Неселективные НПВП
Assessment of SpondyloArthritis
• При развитии осложнений
недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе
,
даD, Landewe R, et al. The development of
операции, рекомендуется назначение НПВП;
> 2,1), периферическим артритом и сайтов:
да
• Rudwaleit M, van der Heijde
послеоперационном периоде, начиная со дня активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS
Информация получена с
даappraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.
гетеротопической оссификации в АС с высокой
суставы полностью анкилозированы
да
opinion including uncertainty
• Учитывая риск развития всем пациентам с
суставных поверхностей. В нижней половине
да
patients by expert
конечностей;• При отсутствии противопоказаний
нечетко выраженные участки
ПарацетамолAxial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper таза и нижних
назначению ГИБП.суставов могут определяться у мужчин, планирующих отцовство(ASAS) Classification Criteria for
функции органов малого абсолютные противопоказания к
суставов; в верхней половине при лактации
D. et al. SpondyloArthritis international Society
предотвращения необратимой потери
учитывать относительные и суставные поверхности: полный костный анкилоз
в II/III триместре
• Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde
часов с целью
изменений на МРТ, но также должен
– суставная щель и в I триместреNew York criteria)
в течение 48
во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных
щелей КПС;
при планировании беременностиmodification of the для проведения декомпрессии ГИБП. Ревматолог может принимать
в проекции суставных
Возможен прием
Анкилозирующий спондилит
spondylitis: a proposal for хвоста является показанием |
соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение
на отдельных участках Препараты
criteria for ankylosing
канала. Наличие синдрома конского
пациента есть благоприятное
Список сокращений
– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен
месяца.
criteria 1984 (Evaluation of diagnostic
к стенозу позвоночного
убедиться в том, что у конкретного
4 ст - выраженные (терминальные) изменения;на протяжении последнего
S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York хвоста, вторичного по отношению
заболевания ревматолог должен щели чаще сужены, реже расширенывыполнять указанные действия
• Van der Linden
исключения синдрома конского
определению высокой активности
суставов), а сохраненные суставные
Оцените Вашу способность
assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.
- исследование с целью
для назначения ГИБП.В дополнение к
или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз
в позвоночнике;(ASAS) handbook: a guide to
немедленно проведено МРТ является дополнительным основанием
костей), могут появляться единичные
• Беспокоят ночные боли
SpondyloArthritis international Society
промежности должно быть
• положительное мнение эксперта
крестца, так и подвздошных
увеличивать постепенно;
• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of
мочевого пузыря, онемение в области
ГИБП;
(со стороны как
• Объем движений, количество упражнений нужно спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.
дисфункция кишечника или при назначении любого выраженность субхондрального остеосклероза
ноября 2012 г. № 900н);• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего • Пациентам, у которых развивается
быть определяющими принципами остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и РФ от 12
этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.нестабильности;
экономическая целесообразность должны на конечных этапах
ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения
Термины и определения
и HLA-B27 в некоторых боль и нарастание лечения, а не только этой стадии СИ помощи по профилю • Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная • эффективность и безопасность – в процессе эволюции
• Порядок оказания медицинской Аляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.при отсутствии неврологической функциональном статусе;субхондральном отделе КПС;следующих нормативно-правовых документов:жителей Чукотки и может понадобиться даже длительности заболевания и крупные кисты в
разработаны с учетом спондилоартропатий среди коренных суставе хирургическое лечение АС при любой – иногда могут выявляться
Данные клинические рекомендации • Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии атлантоаксиальном и атлантозатылочном назначены пациентам с
стороны подвздошных костей;3 года.and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.• При подвывихе в ГИБП могут быть
крестца, так и со 1 раза в Spondyloarthritis: A Systematic Review неврологического дефицита;–I)поверхностей, как со стороны обновляться не реже • Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of перелома и предотвращения – А (уровень достоверности доказательств большом протяжении суставных
регулярно пересматриваться и genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.понадобиться для стабилизации Уровень убедительности рекомендаций отделах КПС на
Клинические рекомендации будут spondylitis. Briefings in functional переломах позвонков может назначение ГИБП [36,52].
1.1 Определение
– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних Порядок обновления рекомендацийgenetics of ankylosing • Хирургическое вмешательство при менее 4-х недель рекомендуется с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;Экономический анализ:• Brown MA. Progress in the оригинальных ГИБП.в целом не всем протяжении), часто неровность сочетается разработке настоящих Рекомендаций.spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.от соответствующих показателей
с длительностью применения неровные контуры на рабочей группы по • Pham T. Pathophisiology of ankylosing заболеваниях может отличаться полной терапевтической дозе (проявлением которых служат клиническом опыте экспертов parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. биоаналогов при разных (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в – суставные поверхности: выявляются множественные эрозии
1.2 Этиология и патогенез
GPPs базируется на monozygotic twins: studies on immunological и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность > 2,1) и недостаточной эффективностью единый костный блок;(GoodPracticePoints– GPPs):• Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in медицины (доказанная терапевтическая эффективность активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS не сливается в Индикаторы доброкачественной практики genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.• основополагающих принципов доказательной АС с высокой нижней части сустава (GIN).in twins: the role of • мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;всем пациентам с тазового кольца в – Guidelines International Network to ankylosing spondylitis динамике;• При отсутствие противопоказаний определяться, но замыкательная пластина сети разработчиков КР • Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility вирусной нагрузки в прогрессирования АС.суставов могут не и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.функции печени и
с высоким риском субхондральном остеосклерозе щели / Опросник по Экспертизе in a nationwide наблюдением, включающим обязательную оценку могут получить пациенты при резко выраженном Research and Evaluation of ankylosing spondylitis (анти-HBс), то можно ограничиться иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП изменениях в суставах), в отдельных случаях AGREE (Appraisal of Guidelines • Järvinen P Occurrence вирусного гепатита В пользу от применения о выраженных деструктивных международным стандартам, изложенным в опроснике
1.3 Эпидемиология
2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.к ядерному антигену с АС. При этом наибольшую расширение щели говорит Разработка КР соответствует selection. Ann Rheum Dis В не выявляются, но обнаружены антитела иФНО-α всем пациентам
на всем протяжении доказательств:spondyloarthritis (part II): validation and final ДНК вируса гепатита линии наряду с сужения (значительное частичное или Описание методов, используемых для анализа criteria for axial • Если HBsAg и иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой – суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками практике.international Society classification
12 мес.;этим возможно рекомендовать в суставах;системы доказательств, используемых в клинической Assessment of SpondyloArthritis аналогов в течение
показателям, в связи с выраженным эрозивным процессом допускает адекватного применения D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of превентивное назначение нуклеотидных препарата по фармакоэкономическим выраженного остеосклероза, но с обязательным
обсуждаемая тема не • Rudwaleit M, van der Heijde ГИБП носителямHBsAg показано прогрессирования АС, а также преимущество сторон суставной щели, возможен вариант не смысл исследователя-эксперта или когда Уровень В, во время лечения иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих рекомендации укладывается здравый DДНК вируса гепатита была продемонстрирована эффективность 3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный в тех случаях, когда в основу результативныйгепатита В. Независимо от уровня • в клинических исследованиях
1.4 Кодирование по МКБ 10
стороны подвздошных костей.
1.5 Классификация
Данный уровень применяется или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровняуровень ДНК вируса (УЗИ, КТ);крестца, так и со
(НГ)
Снижение индекса BASDAI
ГИБП, должен быть определен визуализационных методов исследования
поверхностей, как со стороны
«Нет градации»Уровень 1В (HBsAg), которым планируется лечение проводиться под контролем большом протяжении суставных
данного пациента
D
антигена вируса гепатита область КПС должно отделах КПС на ценностям и предпочтениям
временной• У носителей поверхностного • из-за сложности доступа, введение ГК в
центральных и нижних
и принятии решения, которое будет соответствовать противопоказаний)(1-10% случаев активации инфекции).вида терапии;– распространенность патологических изменений: изменения определяются в помощь в выборе при отсутствии медицинских реактивации вирусного гепатита к проведению данного протяжении;
варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима медицинских показаний и препаратам умеренного риска при отсутствии противопоказаний и нечеткостью (размытостью) контуров на всем следует подбирать различные (в зависимости от ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к местного противовоспалительного эффекта участки с неровностью
Для разных пациентов
ЛП и/или группы иммунодепрессанты –II)
для достижения быстрого
– суставные поверхности: различные по протяженности «Эксперты полагают»
кислоты и аналогичными
–D (уровень достоверности доказательств может быть использовано
сужения;Уровень 2
антиметаболитов и/или группы аминосалициловой Уровень убедительности рекомендаций
Локальное введение ГК выраженным, чередующиеся с участками клинических ситуаций
кислоты из группы
не рекомендуется–II)
незначительным или умеренно персонала в большинстве
группы НПВП и/или антагонистом фолиевой вирусном гепатите В
2.1 Жалобы и анамнез
–B (уровень достоверности доказательств
– суставная щель: отдельные участки с стандарта действия медицинского Проведена терапия ЛП
В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при Уровень убедительности рекомендаций сторон суставной щели;принята в качестве Уровень 1выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита
3 месяца [36,41].выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих Рекомендация может быть D
• В качестве препарата 1 раза в 2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно этим путемвременной–II)ГК не чаще КПС.рекомендовать следовать именно поступления в стационар–D (уровень достоверности доказательств
рекомендуется локальное введение и нижних отделах пациентов врач будет позже 3-х суток от Уровень убедительности рекомендаций при отсутствие противопоказаний стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных
Подавляющему большинству своих Осмотр ревматологом не –II)внеаксиальных проявлений и участках суставов со Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»Уровень 1–D (уровень достоверности доказательств
АС при наличии ограниченных, незначительных по протяженности дальнейшее направление использованияDУровень убедительности рекомендаций • Всем пациентам с – распространенность патологических изменений: изменения определяются на
со стороны врачасобытийный.побочных действий;поверхностей костей;со стороны пациентов24 мес)) без вирусного гепатита
высокого риска развития – суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных спине* (ВБС) рекомендуется всех больных Уровеньранее (не более чем алгоритму лечения пациентов из-за неэффективности и всем протяжении;KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).таза (если не проводилось
противовирусной терапии, рекомендуется проводить по суставов не рекомендуется – суставная щель: обычно равномерная на
с клиническими рекомендациями Обзорная рентгенография костей адекватной и эффективной и артрите периферических подвздошных костей;1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии Уровень 1С, получивших полный курс при поражении позвоночника суставов, больше со стороны (указана как уровень D
с вирусным гепатитом системное применение ГК на отдельных участках РКИ – рандомизированные клинические испытаниясобытийный
• Лечение ГИБП пациентов –II)центральных отделах или Мнение экспертов.эритроцитов
–II)–D (уровень достоверности доказательств 1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в Неконтролируемое исследование илиУровень 1–D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций выявляется.илиD
Уровень убедительности рекомендаций Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]ровный контур. Субхондральный остеосклероз не
Описание серии случаев событийныйрецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .
–II)кортикальной кости, имеющая четкий и Неопределенная достоверностьметодом отдавать предпочтение растворимым –D (уровень достоверности доказательств определяется узкая полоска Dсыворотке крови количественным с АС рекомендуется Уровень убедительности рекомендаций
с двух сторон популяцию.Определение С-реактивного белка в
инфекции у пациента АС, чем НПВП;суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели
на соответствующую российскую Уровень 1риска реактивации туберкулезной боль у больных 0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина могут быть распространены D• При наличии высокого слабее влияют на
Вероятно, безопасно.риском систематической ошибки, результаты которого не событийный
тяжелое;выраженном болевом синдроме, однако даже они I триместре, вероятно, неопасно.низким или невысоким (симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)течения болезни Крона, в некоторых случаях дополнительного обезболивания при Непреднамеренное лечение в РКИ с очень Уровень 1исследованиях наблюдалось усугубление или в качестве
предполагаемой даты зачатияилиD
болезни Крона, поскольку в клинических качестве альтернативы НПВП за 3месяца до соответствующую российскую популяцию событийныйсекукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением быть использованы в повышена отменой ССЗ быть распространены на
энтезисов при назначении препарата опиоидные анальгетики могут
Фертильность может быть уровнем систематической ошибки, результаты которого могут Уровень 1течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность купирования боли, чем НПВП;доношенных младенцев
2.2 Физикальное обследование
с не высоким Dрецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение менее эффективны для Только для здоровых исследование без рандомизации событийный. Антитела к растворимым При АС анальгетики Данные ограничены
исследование случай-контроль или контролируемое из 44 –II)
–II)нет данныхКогортное исследование или и припухших суставов –B (уровень достоверности доказательств –B (уровень достоверности доказательств нет данныхОграниченная достоверностьУровень 1Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций нетСD
отмене ГИБП;.нет
соответствующую российскую популяцию.событийныйявляются поводом к парацетамол или трамадол нетбыть распространены на (C-РБ) Рецидивирующие серьезные инфекции переносимость рекомендуется назначать Абатацептриском систематической ошибки, результаты которого могут BASDAI и ASDAS –II)
назначения НПВП и/или их плохую нет данныхРКИ с невысоким
с использованием индексов –B (уровень достоверности доказательств АС, имеющим противопоказания для нет данныхошибки илиСила рекомендацийУровень убедительности рекомендаций • Всем пациентам с нетнизким уровнем систематической Уровень достоверности доказательствпредшествующей терапии [36,52,54].–II)
нетили исследование случай-контроль с очень Вид критерия (событийный, временной, результативный)
пациента, а также успехом –B (уровень достоверности доказательств отменить за 3мес
Высококачественное когортное исследование Критерийзаболеваний у конкретного Уровень убедительности рекомендаций Тоцилизумабслучай-контроль илиоказания медицинской помощи;
основного и сопутствующего –II)нет данных
: Оценка внешнего вида исследований или исследований
соответствии со стандартами профиля его безопасности, клинических особенностей течения –B (уровень достоверности доказательств нет данныхсистематический обзор когортных коррекции терапии в проводить с учетом Уровень убедительности рекомендаций нетВысококачественный обзор или и умеренной активности, требующего инициации или • Выбор ГИБП рекомендуется группы НПВП;нетУмеренная достоверность• наличие АС высокой недели;другой препарат из месВ
Г15.раз в 4 замене его на отменить за 6 соответствующую российскую популяцию.период лактации, суммированы в приложение мг подкожно 1 является показанием к Ритуксимаббыть распространены на время беременности, так же в недели или 400 эффективность назначенного НПВП нет данныхвероятностью систематической ошибки, результаты которых могут планировании и во раз в 2 • неэффективность или неполная нет данныхс очень низкой Рекомендации, касающиеся терапии при мг подкожно 1 не влияет;
нет данныхили крупное РКИ – I)0–2–4 неделе, далее по 200 как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически нет данныхВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ – A (уровень достоверности доказательств мг подкожно на болезни, в то время нет данныхВысокая достоверностьУровень убедительности рекомендаций дозе по 400 значительно замедляет прогрессирование ГолимумабАнеизмененном виде.сначала в индукционной
Непрерывный прием НПВП нет данныхХарактеристикабарьер почти в • цертолизумаб пэгол используют –II)даУровень достоверностидействия, проникают через фетоплацентарный
той же частотой;–D (уровень достоверности доказательств даУровень доказательности• Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного мг подкожно с Уровень убедительности рекомендаций да(табл.4)
у плода.в дозе 100 терапевтической дозе какого-либо НПВП;дадоказательств:появление врожденных аномалий кг голимумаб применяют использовании в максимальной Цертолизумаб пеголкачества и силы
2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]
незначительном количестве, и не вызывают весом более 100
противовоспалительному эффекту при даМетоды, используемые для оценки
кровоток в очень 28 дней подкожно. У пациентов с
по обезболивающему и даЦелевая аудиторияв плаценте, проникая в плодный 1 раз в • не показано преимущество IIIорганизации «Ассоциация ревматологов России»
средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются • голимумаб 50 мг клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;
В II, но не в Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и неделю подкожно;возможна после достижения
даорганизации «Ассоциация ревматологов России» ГК короткого действия 1 раз в НПВП, или отмена препарата да
Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной – I)• этанерцепт 50 мг
Уменьшение суточной дозы Адаоимумаборганизации «Ассоциация ревматологов России» – A (уровень достоверности доказательств
продолжить;–II)даРебров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной Уровень убедительности рекомендаций
достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует –C (уровень достоверности доказательств даорганизации «Ассоциация ревматологов России»
[88-91].12 нед. терапии ГИБП пациент Уровень убедительности рекомендаций III<
Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной
течение всей беременности • если в течение .
В II, но не в организации «Ассоциация ревматологов России» применять ГК в
первичной неэффективности;полной терапевтической дозе даЛапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной контроля активности заболевания из-за потери эффективности, а не вследствие рекомендуется назначать в даорганизации «Ассоциация ревматологов России» • Рекомендуется при необходимости выше, если первый отменен отсутствии противопоказаний НПВП Этанерцепт
Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной – НГ)второго ГИБП будет
(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при даорганизации «Ассоциация ревматологов России» – D (уровень достоверности доказательств из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность • Пациентам с высокой даДубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной Уровень убедительности рекомендаций на другой препарат терапию.отменить с 16-й недели
организации «Ассоциация ревматологов России» – I)ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести
хорошего ответа на да
2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]
Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной – A (уровень достоверности доказательств не достигает уменьшения и/или наличием предикторов даcome. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.Уровень убедительности рекомендаций 12 нед. терапии ГИБП пациент развития осложнений АС
Инфликсимабin spondyloarthritis: the time has – I)
• если в течение прогрессирования заболевания, с высоким риском да
• Miedany, Y.E., Treat to target – A (уровень достоверности доказательств данным МРТ;наличием факторов риска нет данныхinternational task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.Уровень убедительности рекомендаций активного воспаления по рекомендован пациентам с нетand psoriatic arthritis, to target: recommendations of an – I)и наличие признаков Непрерывный прием НПВП нет• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis – A (уровень достоверности доказательств недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена –II)нет. Отмывание холестираминомLV). Не рекомендуются* для диагностики АС терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.Уровень убедительности рекомендаций
на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной –D (уровень достоверности доказательств Лефлуномид
• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной – II)Предикторами хорошего ответа Уровень убедительности рекомендаций да2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.– C (уровень достоверности доказательств –II)согласно:даover 1 and Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств должно быть индивидуальным даin ankylosing spondylitis. Reliability and change – II)Уровень убедительности рекомендаций Лечение больных АС
даS, et al. Radiological scoring methods – C (уровень достоверности доказательств другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].методов лечения.да• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden Уровень убедительности рекомендаций одного из иФНО-α рекомендуется назначать нефармакологических и фармакологических Сульфасалазинalph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.время беременности:• При потере эффективности базируется на комбинации
даtumour necrosis factor до и во
–II)• Оптимальная терапия АС нетspondyloarthritis treated with больных с АС –D (уровень достоверности доказательств больных АС [37-41]:нетpatients with axial Лекарственная терапия у Уровень убедительности рекомендаций Основные методы ведения нет
a 1-year follow-up study of – II)–II)– НГ)месяцаdisease activity in – D (уровень достоверности доказательств
–D (уровень достоверности доказательств –D (уровень достоверности доказательств отменить за 3 MRI measures of Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)Activity Score (ASDAS) and clinical and планируемой.др.);лечению пациента;даAnkylosing spondylitis Disease
АC должна быть туберкулезной инфекции, мнение эксперта и решений по дальнейшему да• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the
и проводимой терапией, беременность у больных (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации целью выработки совместных даанкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.определяются активностью болезни отдельных клинических ситуациях или беременным с да• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных в значительной степени быть назначены в
АС планирующим беременность даспондилоартритамии исходы последней противопоказаны и могут • акушер-гинеколог – всем пациенткам с Аминохинолиновые -ГХу больных ранними на фоне гестации и АС не инфекции;да
в диагностике сакроилиита Поскольку течение АС с передним увеитом
или активной туберкулезной да• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов на наличие латентной дамагнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.иФНО-α, увеличения летальности, в том числе увеита при СпА. Антитела к растворимым в случае подозрения даспондилитом по данным АС, снижения эффективности лечения встречаемости новых случаев
• фтизиатр – при назначении ГИБП дау больных анкилозирующим
Курение – фактор риска прогрессирования (этанерцепт) ассоциируется с повышением назначения ГИБП;Метилпреднизолон• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника –II)
растворимым рецепторам ФНОα сердечно-сосудистой недостаточности до да
терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.–B (уровень достоверности доказательств к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к
пациентов с признаками датерапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и
Уровень убедительности рекомендаций применения моноклональных антител и гипотензивной терапии, а также для
дав оценке эффективности больного.предпочтительно начинать с уже проводимой кардиопротективной
да• Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника • Улучшение общего самочувствия
Лечение переднего увеита со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции да// Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.повседневной жизнедеятельности;–II)у пациента жалоб Преднизолон
the ASAS/ OMERACT MRI Group АС рекомендуется* не реже 1 недостатках терапии, физической активности в –D (уровень достоверности доказательств заболеваний при наличии да
Consensual Approach by исходах, достоинствах и потенциальных Уровень убедительности рекомендаций
• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных даAxial spondyloarthritis a
заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и назначение иФНО-α .пациента;
даImaging (MRI) for Classification of информацией о характере активности заболевания рекомендуется по дальнейшему лечению даon Magnetic Resonance • Пациента необходимо обеспечить вне зависимости от выработки совместных решений даal. Defining Active Sacroiliitis пациентов с АС;или хроническим увеитом псориазом с целью кислоты• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et компонентом комплексного лечения АС с рецидивирующим с АС и Низкие дозы ацетилсалициловой 10.инвалидность являются дополнительным всем пациентам с • дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов
2.5 Иная диагностика
нет данныхActivity Score: Results from OMERACT болью и снизить • При отсутствии противопоказаний лечению пациента;нетAnkylosing Spondylitis Disease статуса, помогающие справиться с –I)решений по дальнейшему
нетScores for the трудоспособности и функционального
– А (уровень достоверности доказательств целью выработки совместных нетStates and Improvement Образовательные программы, направленные на поддержание Уровень убедительности рекомендаций и ВЗК с нетof Disease Activity
–II)[36,52].пациентами с АС
Ингибиторы ЦОГ-2Heijde D. Endorsement of Definitions –B (уровень достоверности доказательств (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП динамического наблюдения за да• Machado P, Landewe R, and van der Уровень убедительности рекомендаций внутрисуставных инъекций ГК
диагностики ВЗК и даselection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.
имплантация кардиостимулятора;чем 3-х месяцев и гастропротективной терапии, а также для
32-й неделиspondyloarthritis (part II): validation and final аортального клапана или течение не менее необходимости в назначении отменить не позднее criteria for axial
может потребоваться замена гр. в сутки в НПВП-индуцированной гастропатии и осторожноinternational Society classification со стороны сердца
не менее 2 длительном приеме НПВП дажелудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска увеитом с целью сопутствующих заболеваний, которые могут оказать –II)Уровень убедительности рекомендаций и эффективности терапии –II)оценивать индексы BASDAI с низкой активностью месяца .и эффективности терапии
передней митральной створки.феномен при АС и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают длительности заболевания, достигая 50% и более при (аортит) на ранних стадиях, в том числе –II)
• рекомендуется проводить ЭхоКГ целью исключения поражения 1 раза в риска развития НПВП-гастропатии на фоне исключения НПВП-гастропатии .–I)Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств коксита рекомендуется проводить
Уровень убедительности рекомендаций шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с бедренной кости и УЗИ ТБС информативный на костный мозг
контрастным усилением в • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в кровеносных сосудов). STIR режим не подавлением сигнала от другие признаки воспалительного гипоинтенсивный сигнал в
вероятностью он отражает томограммах в STIR–режиме или T1 области КПС, или по одному
3. Лечение
достаточным для его суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита
на ранних стадиях [21,28-30].Т1 и Т2 достоверных признаков СИ
увеличиваетсякостей, в разных отделах суставные щели идут
КПС, поскольку диагностические признаки -D (уровень достоверности доказательств боковых углах тел
к крыльям подвздошных входит во все проекции. На полученных рентгенограммах при АС используется костей таза [21,23].ВБС, появившуюся в возрасте СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса пациентам с АС
высокой и умеренной • Рекомендуется определение С-РБ для оценки пациентам с АС и умеренной активностью для оценки эффективности –II)
назначением терапии и и С-РБ, более чем у сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее
: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и АС или подозрением этого заболевания;–I)
воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных • Рекомендуется проводить анализ • Для АС нет грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставах с определением
должна быть не определяется как разница с помощью гониометра, и в норме
• Для оценки степени стена и для ленты измеряется расстояние просят прижать к попытки;
разница должна составлять наклон вбок и ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой позвоночника во фронтальной расстояние становится больше вперед, не сгибая колен, и в этом
на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных отделе в сагиттальной –B (уровень достоверности доказательств
рекомендуется проводить общетерапевтический –B (уровень достоверности доказательств припухших суставов [21,26].
при проведении общего заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить оценку терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств
и ТБС, используя функциональные тесты подозрением на это • С целью диагностики
проводить оценку внешнего терапии у всех дополнительных диагностических мероприятий
прошлом;трудоспособность, наличие ограничений функциональных спине в прошлом: следует установить тип в тазобедренных суставах.развивается у пациентов АС является коксит в ТБС .опрашивать с целью –B (уровень достоверности доказательств
анамнеза по СпА;диагностике может оказать • Артрит в дебюте
–B (уровень достоверности доказательств
боли и припухание проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных клинической картине АС
срок, когда появился первый первых двух лет на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный – А (уровень достоверности доказательств до 45 лет Для выявления воспалительного бедра, которая может имитировать
временем стойкой и • Одним из ранних обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение появления и провоцирующие • Характерно постепенное (в течение нескольких быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные у больных АС • АС не оказывает
различий в клинической • Появление боли: острое или постепенное;диагнозов:
• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и деятельность7. Функциональный класс:позвоночнике в виде и выше или СИ по данным стадии и выше
Г6наличии рентгенологического критерия покое (в течение более согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:эксперты рекомендуют использовать
органов - сердца, почек и других.в популяции в инвалидизации вследствие поражения примерно одинаковая [5,20]. У существенной части соотношению 2:1 и даже, при ранних формах Мужчины в 3-6 раз чаще приходится на возрастной России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных данным в России популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].частоты HLAB27 в заболевания и формирования только в тех капсул к костям). В основе заболевания Предполагается, что первичное повреждение развития заболевания у
АС. Однако, как и любое в предрасположенность к этого заболевания . К другим дополнительным [6-9]. Ряд генов предрасположенности семейных и близнецовых и отсутствие ревматоидного СпА. Этим заболеваниям свойственны АС относится к с пролиферацией костной в анкилоз, с частым вовлечением цитокина ИЛ-17.
белки, блокирующие активность провоспалительного и взаимодействие иммунокомпетентных развития хронического воспаления
биологические БПВП.(с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.признаков достоверного сакроилиита изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis на две клинические
энтезисов и периферических (СпА), характеризующееся обязательным поражением HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген BASDAI (Bath AS Disease International Society) - международное общество по ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа
РА – ревматоидный артритпрепаратыМРТ - магнитно-резонансная томографияИЛ –интерлейкинВЗК – воспалительные заболевания кишечника БПВП - базисные противовоспалительные препаратыПрофессиональные ассоциацииМКБ 10: M45лактации [88-91].• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)• Приложение Г.• Приложение А2. Методология разработки клинических медицинской помощи• 7.2 В качестве
беременность [86-89][69-73][3, 23, 28-37]анамнез• 1.4 Кодирование по • 1. Краткая информация• гастроэнтеролог – при назначении и с АС и проявлений АС и –B (уровень достоверности доказательств 3 месяца .определения функциональных возможностей –B (уровень достоверности доказательств
эффективности терапии рекомендуется • У всех пациентов раза в 3
определения активности заболевания и базальной частью клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника по мере увеличения обнаруживать поражение аорты –D (уровень достоверности доказательств
–II)проводить ЭКГ с ЭГДС не реже
В следствие высоко ЭГДС с целью –D (уровень достоверности доказательств – НГ)Уровень убедительности рекомендаций АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки превышает 7 мм) считается признаком коксита.является наличие асимметрии расстояние между шейкой –II)суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться жировой ткани и сустава;(аналогичный сигналу от Т1-взвешенном режиме с можно выявить и ликвора). Остеит выглядит как
сигнал, тем с большей • МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на участков остеита в
диагнозом активного СИ, но не является в прилежащих к Для диагностики СИ
более 4 мм обязательным использованием режимов ВБС и отсутствием
снимков лучевая нагрузка крестца и подвздошных анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что
раздельные косые снимки Уровень убедительности рекомендаций (определение синдесмофитов на бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок установления диагноза и таза в прямой
Рентгенография костной системы проводить обзорную рентгенографию наличием жалоб на –II)6 месяцев всем у пациентов с –II)6 месяцев всем пациентов с высокой • Рекомендуется определение СОЭ
–B (уровень достоверности доказательств оценки безопасности перед • При АС СОЭ • С-РБ - классический острофазовый белок
–I)у всех пациентов специфическим тестом для
– А (уровень достоверности доказательств боль в спине для постановки диагнозаисследования используются для:44 суставов (правый и левый объема движений в на уровне 4-го межреберья. В норме она -Экскурсия грудной клетки
шейном отделе позвоночника попытки;для расстояния затылок этом голову назад. С помощью сантиметровой к стене и сторон. Записывается результат наилучшей расстоянием после наклона. В норме эта и полом, затем пациентом выполняется с прижатыми к в поясничном отделе точками. В норме это
пациента нагнуться максимально спины отмечается точка движений в поясничном Уровень убедительности рекомендаций на это заболевание Уровень убедительности рекомендаций количества болезненных и
заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения год [21,26].
при проведении общего заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций
движений в позвоночнике больных АС или –II)
проведении общего осмотра заболевания и эффективности влияние на выбор внескелетных проявлений в повседневную активность и Характер боли в боль (в паховой области) и ограничение движений носит двусторонний характер. Особенно часто коксит Характерным аксиальным проявлением
паховую область и/или ограничение движений с АС рекомендуется Уровень убедительности рекомендаций в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной характерны для АС;
Уровень убедительности рекомендаций выявлять жалобы на • Для выявления внеаксиальных
• Центральное место в • Дебютом заболевания называется установлен в течение ранним, если он установлен Уровень убедительности рекомендаций 3-х месяцев, появившейся в возрасте преимущественно выше колена;по задней поверхности
стороны, иногда становясь со НПВП;после длительного периода
указания на момент обострения;заболевания боль может
• Боль в спине среди мужчин;Нет существенных половых (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.Примеры формулировки клинических
и т.д.III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная –HLAB27
структурные изменения в достоверный СИ (двусторонний второй стадии (синдесмофиты), однако имеется достоверный (СИ двусторонний второй
представлена в приложении Диагноз устанавливается при упражнений, но сохраняющаяся в а) Диагноз АС устанавливается ежедневной клинической практике со стороны внутренних отличается от такового функциональной недостаточности и артрите (РА), хотя частота инвалидизации больше приближается к не более 5-7% больных.Пик заболеваемости АС
статистических данных, согласно которым в в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим практически 0%, а в приарктических в основном от необходимы для прогрессирования модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных стрессы.среды являются триггерами могут вызвать развитие
АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов
16-23% всего генетического риска и средовыми факторами не ясной. По данным многочисленных увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 язвенный колит), а также недифференцированные позвоночника и суставов.первую очередь связано
потенциальным исходом их антитела, блокирующие активность провоспалительного антитела и гибридные провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов на определенные механизмы
(с-БПВП), таргетные синтетические и эффектами. Подразделяются на селективные при отсутствии рентгенологических 2009 г. международной группы по периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется в патологический процесс из группы спондилоартритов АС
АСASAS (Аssessment of SpondyloArthritis ТБС – тазобедренные суставыОКМ - отек костного мозган-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные ЛФК – лечебная физкультураГК - глюкокортикоидыспинеАСТ – аспартатаминотрансферазаURLРоссии. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.во время беременности, и в период • Приложение Г2. Индекс активности АС(BASDAI)• Приложение В. Информация для пациентов• Приложение А1. Состав рабочей группы• Критерии оценки качества следует рассматривать:• • 6.1 АС и
• 3.2 Хирургическое лечение • 2.4 Инструментальная диагностика • 2.1 Жалобы и • 1.3 Эпидемиология
• Термины и определенияпациента;• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов для диагностики внескелетных Уровень убедительности рекомендаций
1 раза в активностью заболевания для Уровень убедительности рекомендаций
активности заболевания и –II)не реже 1 активностью заболевания для створками аортального клапана и митрального клапанов, регургитацию крови через не связаны с
частота сердечно-сосудистой патологии нарастает АС,так как позволяет Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств раза в год АС необходимо проводить
–II)в год проводить
Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств в год.
• Всем пациентам с этом шеечно-капсулярное пространство не исследовании контрлатеральных суставов ТБС диагностируется если
6.1 АС и беременность [86-89]
-D, (уровень достоверности доказательств кости, включая область за подавлением сигнала от жидкости в полости синовиальной части КПС • Синовит - гиперинтенсивный сигнала в • При МР обследовании кровеносных сосудов или
(fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный МР срезах;МР обследовании – не менее двух
костного мозга/остеита согласуется с МР исследовании остеит –I)толщиной среза не
МРТ КПС с наличием жалоб на основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных
субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны снижает их выявляемость. Связано это с диагностики СИ проводить
снимки КПС .в прямой проекции проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций
(СИ) является важным для используют обзорную рентгенографию –I)
данного заболевания рекомендуется всем пациентам с –B (уровень достоверности доказательств
- 1 раз в в 3 месяца –B (уровень достоверности доказательств
- 1 раз в 3 месяца у –II)Уровень убедительности рекомендаций 2.3.2. Лабораторные обследования для
повреждения;СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;– А (уровень достоверности доказательств
(СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности АС, он не является Уровень убедительности рекомендаций с жалобами на 2.3.1 Лабораторные обследования Результаты лабораторных методов с использованием счета -Осмотр, пальпация и определение
и полном выдохе 70 градусов;измеряется ротация в козелок-стена. Записывается результат наилучшей
до стены. Измерение проводится дважды приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной
для каждой из исходным расстоянием и среднего пальца руки этом отделе. У пациента, стоящего у стены • Для оценки подвижности
7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:
расстояние между двумя см. выше первой. После чего просят пациента стоя прямо: по средней линии • Для выявления ограничения систем .
Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)
АС или подозрением | –I) | суставах с определением | подозрением на это | |
Оценка активности болезни • С целью диагностики 1 раза в заболевание настоятельно рекомендуется | или оценки течения | [3, 21,26]. | осмотра проводить оценку | |
Оценка числа болезненных терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств | заболевание рекомендуется при | или оценки течения | и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать | |
Оценка количества болезненных • Наличие внеаксиальных и | провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на | –II) | коксита являются ингвинальная | |
Оценка внескелетных проявлений суставов при АС | –II) | суставах (ТБС) с иррадиацией в | коксита всех больных | |
–II)внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора поражаются суставы нижних | суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и | и грудино-реберных сочленениях . | диагнозом АС рекомендуется | |
Оценка скорости оседания суставы); | или СпА; | с дебютом болезни); | стадия по Келлгрену), либо если он | |
диагноз АС считается (консенсус экспертов) (Приложение Г1) .спине длительностью больше выявляет патологических изменений, а боль локализуется | отмечается иррадиация боли | в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой | приема суточной дозы | |
и скованности происходит бы исподволь, часто без четкого момента окончания предыдущего | месяцев. Однако в начале | родов; | тяжелых форм выше | |
–II)• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями • Перелом синдесмофита• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика Келлгрена), но отсутствуют четкие костей таза определяется Келлгрена) и в позвоночнике изменения в КПС | б) Развернутая характеристика сакроилиита | • Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4). | части спины, уменьшающаяся после физических | |
• Анкилозирующий спондилит (М 45)не существует, для использования в | или развиваются осложнения | АС практически не | постепенно прогрессирует, приводя к выраженной |
Список литературы
АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном учения о спондилоартритах, это соотношение все 50 лет заболевает случаев .отличаются от официальных рас, распространенность АС колеблется стран, его распространенность составляет Распространенность АС зависит
деструкция межпозвонковых дисков синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной локализуется в энтезисах факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные
внешних факторов. Многие факторы внешней отдельности они не вклад в наследуемость них занимает HLAB27. Его вклад составляет
наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими настоящего времени остается других отделов позвоночника, а также передний
заболеваниях кишечника (болезнь Крона и синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования
суставов . Прогрессирование заболевания в КПС и/или позвоночника с (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные
иммунокомпетентным клеткам или синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические
(НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным картину с АС основании классификационных критериев поражением позвоночника и
в анкилоз, с частым вовлечением Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс
Score) – счет индекса активности Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого риска
С-РБ - C-реактивный белокНЧС - нижняя часть спиныпрепаратыКТ - компьютерная томография
ГИБП - генно-инженерные биологические препаратыВБС – воспалительная боль в АС - анкилозирующий спондилитID: КР252Клинические рекомендации Минздрава при планировании и (консенсус экспертов)
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Список литературырассматриватьпоказаний к госпитализации • 5. Профилактика• 3.1 Консервативное лечение[3, 27]
• 2. Диагностикапатогенез• Список сокращенийпо дальнейшему лечению терапии АС :перечисленных ниже специалистов –II)
BASFI не реже с очень высокой, высокой и умеренной 6 месяцев.ремиссией для определения –B (уровень достоверности доказательств BASDAI и ASDAS с очень высокой, высокой и умеренной в желобке между
повышенную жесткость, утолщение створок аортального аорты и сердца аортита. По данным ЭХОКГ методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных поражения сердца .Уровень убедительности рекомендаций Всем пациентам с бессимптомной, всем пациентам с
–D (уровень достоверности доказательств АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз – НГ)Уровень убедительности рекомендаций
таза 1 раз –II)чем 1,5 мм (даже если при 7 мм.Важным моментом при
поражения сустава.Наличие выпота в Уровень убедительности рекомендаций и сухожилий к в T1-взвешенном изображении с
синовиальной оболочки от контрастным усилением в
и энтезит:мозга расположены периартикулярно;аналогична таковому у от жировой ткани и более последовательных • Достоверный СИ при без субхондрального отека имеет выявляемый при –A (уровень достоверности доказательств полукоронарной плоскости с
таза рекомендуется проведение всем пациентам с рентгенограмме и составляет центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии переднезадней проекции, а косая проекция
Не рекомендуются для проводить раздельные косые
вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника таза в прямой оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов
• Для диагностики заболевания –B (уровень достоверности доказательств и внескелетных проявлений
Приложение А1. Состав рабочей группы
• Для диагностики АС Уровень убедительности рекомендаций
активности и ремиссии реже 1 раза
Уровень убедительности рекомендаций активности и ремиссии
1 раза в –B (уровень достоверности доказательств
• тест на беременность.клинической активности заболевания.
воспаления, инфекции и тканевого воспаления. На результаты определения
Уровень убедительности рекомендаций скорости оседания эритроцитов
роль в диагностике данного заболевания .
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
однократно у пациентов
тестов;10 плюснефаланговых суставов);припухших суставов проводится
• Оценка силы рекомендаций попытки;
при глубоком вдохе | быть не менее | шейном отделе позвоночника |
|---|---|---|
при измерении расстояния | стены и козелка | обычном уровне. Пациент пытается максимально выраженности шейного кифоза см. Измерение проводится дважды расстояние. Оценивается разница между расстояние между кончиком бокового сгибания в |
попытки; | сантиметровой ленты измеряют | точка на 10 тест Шобера. Выполняется в положении (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной • У всех больных –B (уровень достоверности доказательств объема движений в больных АС или –I)клетки не реже подозрением на это • С целью диагностики |
раза в год | при проведении общего | заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций подозрением на это • С целью диагностики систем (возможность применения НПВП позвоночнике и суставах);3-х месяцев), причину возникновения и –B (уровень достоверности доказательств АС. Характерными клиническими проявлениями структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных –B (уровень достоверности доказательств боль в тазобедренных • С целью диагностики –B (уровень достоверности доказательств |
патологии в спине, других внеаксиальных и | моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев | Воспалительные поражения периферических кистей и стоп, боли в пятках больных с установленным скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные |
с диагнозом АС
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций картины (которую можно соотнести (2-ая и более В настоящее время критериев ВБС ASAS
с болью в | Оценка рекомендаций | ||
неврологическое обследование не | • У некоторых больных | области КПС, является перемежающаяся боль | |
или через 24-48 часов после | • Усиление интенсивности боли в спине, начало ее как 6 месяцев от 3 и более | фертильность, течение беременности и изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его –B (уровень достоверности доказательств (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.и возраста | |
деятельность деятельность | 5. Внескелетные проявления:и выше, оцениваемый по методу • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме стадии и выше, оцениваемый по методу • Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические одного клинического критерия.Рентгенологический критерий: | ||
• Боль в нижней 1. Основной диагноз: | Специальной классификации АС, в настоящее время тяжелое течение болезни очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов хронический характер и Исходы у больных годы с развитием 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 4-6 тысяч новых |
0,1-0,2%. Эти цифры значительно широт и европеоидных
взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных .воспаление, доказывая, что воспаление и процесса - воспаление и образование АС в частности быть травма, различного рода стрессовые только генетической предрасположенностью, но и влиянием мал и по гены кластера IL1
идентифицированы. Основное место среди мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с
Этиология заболевания до воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных при ревматоидном артрите), что проявляется ростом
энтезисов и периферических
из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением
Ингибиторы интерлейкина 17 Ингибиторы фактора некроза моноклональные антитела к (ГИБП) – принятый в России (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и
Приложение А3. Связанные документы
Нестероидные противовоспалительные препараты Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую и АС . Диагноз устанавливается на
Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным потенциальным исходом их KDIGO - Kidney Disease: Improving Global OutcomesАСASDAS (AS Disease Activity
Шкала SCORE (Systematic COronary Risk СИ - сакроилиит
нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритс-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные
Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
КПС - крестцово-подвздошные суставыболезнь Крона)препаратыАЛТ – аланинаминотрансфераза
Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].
в 3 года) | Клинические рекомендации | ||||
• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов | в спине ASAS | • Приложение А3. Связанные документы | медицинской помощи (стационар) | из стационара следует | |
• 7.1 В качестве | • 4. Реабилитация | • 3. Лечение | • 2.3 Лабораторная диагностика | • 1.5 Классификация | • 1.2 Этиология и |
• Анкилозирующий спондилит | для оценки состояния | выработки совместных решений | влияние на выбор • Рекомендуется проведение консультаций | –B (уровень достоверности доказательств | рекомендуется оценивать индекс |
• У всех пациентов | и ASDAS - 1 раз в | заболевания или его | Уровень убедительности рекомендаций | рекомендуется оценивать индексы | • У всех пациентов |
– локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и | продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны | при бессимптомном течении | ЭХОКГ является высокочувствительным | с целью исключения | сердца . |
год | длительного приема НПВП, в том числе | Уровень убедительности рекомендаций | • Всем пациентам с | –D (уровень достоверности доказательств | – НГ) |
обзорную рентгенографию костей | –D (уровень достоверности доказательств | 2-х сторон более | суставной капсулой превышает | метод выявления воспалительного | и мягкие ткани; |
местах прикрепления связок | STIR режиме или | позволяет отличить воспаление | жировой ткани и | поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит | T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного |
активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала | с подавлением сигнала участку, но на двух | постановки; | КПС, капсулита или энтезита | АС основное значение | Уровень убедительности рекомендаций |
FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в | на рентгенограмме костей | • Для диагностики АС | сустава суммируется, что отражается на | под углом к | СИ описаны для |
–II) | позвонков LIV и | костей, большим и малым | критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме | в первую очередь | для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования. |
Уровень убедительности рекомендаций | до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных | активности АС. | . | активностью заболевания, при достижении низкой | эффективности терапии не |
. | заболевания, при достижении низкой | терапии не реже | Уровень убедительности рекомендаций на фоне лечения, оценки эффективности терапии | 50% больных не соответствуют | чувствительный лабораторный биомаркер |
нестабильный маркер системного | на это заболевание | • Рекомендуется определять уровень | : ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную и внескелетных проявлений | крови на HLAB27 | специфических диагностических лабораторных |
суставов кистей и | количества болезненных и | менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей | между ее окружностью | угол поворота должен | выраженности подвижности в |
каждой из сторон | от затылка до | ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на | • Для оценки степени | не менее 10 | снова измеряется это |
ленты сначала определяется | плоскости используется измерение 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей | положении с помощью | костей. Затем отмечается вторая | плоскости используется модифицированный | –II) |
осмотр, для выявления патологии | –I) | Уровень убедительности рекомендаций | осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение | терапии у всех | –B (уровень достоверности доказательств |
дыхательной экскурсии грудной | больных АС или | –I) | (индекс BASMI) не реже 1 | заболевание настоятельно рекомендуется | или оценки течения |
вида, осанки, походки .
больных АС или и терапевтическую тактику.
• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой возможностей (ограничение движений в боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше Уровень убедительности рекомендаций
с ювенильным началом – воспаление, локализующееся в различных
Уровень убедительности рекомендаций
Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
выявления жалоб на –II)Уровень убедительности рекомендаций выявление характерных симптомов АС обычно носит –II)суставов, диффузное припухание пальцев
с ВБС и занимает поражение аксиального клинический признак, который можно соотнести от начала клинической СИ на рентгенограммах
– 1)опрашивать с использованием
характера боли в радикулярную боль, но при этом
двусторонней;симптомов, характеризующим воспаление в - после физической активности факторы;недель или месяцев) нарастание интенсивности боли интервалы времени, обычно не более
имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет отрицательного влияния на картине или рентгенографических
Уровень убедительности рекомендаций • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность др. с учетом пола IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная синдесмофитов.односторонний третьей стадии магнитно-резонансной томографии (МРТ).
или односторонний третьей 2. Клиническая стадия:и хотя бы 3 месяцев)Клинические критерии:временную клиническую классификацию:М45 - Анкилозирующий спондилит
целом, за исключением больных, у которых имеется осевого скелета и, не в последнюю пациентов заболевание носит - к 1:1.болеют, чем женщины . Однако в последние интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в
АС (0,034%) при ежегодном выявлении распространенность болезни составляет Среди жителей средних конкретной популяции, и составляет среди новой, патологической костной ткани местах, где раньше имелось лежат два патофизиологических при СпА и генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не развитию болезни очень генам предрасположенности относятся к АС уже исследований, АС относится к
фактора [4,5].следующие общие черты: боль в позвоночнике группе СпА, куда включены также ткани (в противоположность эрозированию в патологический процесс
АС – хроническое воспалительное заболевание цитокина ФНО-α. клеток .и представляющая собой Генно-инженерные биологические препараты Базисные противовоспалительные препараты
(СИ) .international Society) для аксСпА .категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит
суставов . крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с В27Activity Index) – Батский индекс активности изучению спондилоартритови-ФНО-α – ингибиторы ФНО-аСпА – спондилоартритыНР – нежелательные реакцииНПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыиИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17(язвенный колит или
c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные
аксСпА - аксиальный спондилоартритГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз • Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли рекомендаций• Критерии оценки качества показаний к выписке • 7. Организация медицинской помощи• 3.3 Иное лечение• 2.5 Иная диагностика