Сайт издательства «Медиа Сфера»
Журнал
Год
Очистить поле
Результаты поиска:
Фетисов В.А.
ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва
Кулинкович К.Ю.
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
МРТ-диагностика отека костного мозга и его значение в судебно-медицинской оценке повреждений костей и суставов
Фетисов В.А., Кулинкович К.Ю.
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60: 50‑56
Загрузок: 202
Как цитировать:
Читать метаданные
Фетисов В.А.
ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва
Кулинкович К.Ю.
ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284
Закрыть метаданные
Механическая травма традиционно занимает ведущее место в травматизме, при этом в большинстве случаев подобные повреждения сопровождаются повреждениями костей и суставов. Современная судебно-медицинская травматология не обходится без использования результатов специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики. К последним прежде всего относятся лучевые методы исследования, которые прекрасно зарекомендовали себя в иллюстрации морфологической картины различных травм и патологических состояний.
За последние 20—25 лет лучевая диагностика значительно обогатилась большим числом новых методов получения изображения внутренних органов и целых систем организма. В медицинской практике широкое распространение получили такие высокотехнологические методы, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая биолокация. Постепенно расширяются возможности нового метода радионуклидной диагностики — позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Получают распространение цифровые методы рентгенологической визуализации: цифровая рентгенография, флюорография, маммография. В практику отечественного и мирового здравоохранения входят современные электронные средства передачи и хранения лучевых изображений: телерадиология, радиологические информационные системы, системы передачи и архивирования лучевых данных1. При этом использование новых способов получения изображения представляет лучевому диагносту принципиально новый вид образов органов в виде трехмерной графики, виртуальной эндоскопии, искусственного моделирования изображений .
Изучение отечественной и зарубежной литературы по современным методам лучевой диагностики травм костей и суставов показало, что, помимо классических признаков в виде визуализации костных отломков, плоскости перелома и костных полостей, патоморфологических изменений замыкательных пластинок (дефекты, субхондральный склероз), эпифизеолиз и др., относительно «новым» признаком таких повреждений является отек костного мозга (ОКМ)2.
По данным зарубежных и отечественных специалистов в области лучевой диагностики, ОКМ имеет не только травматическое происхождение (при 100% травм), но также встречается и при некоторых заболеваниях костей и главным образом суставов [2—7]. Данный признак может одновременно наблюдаться в одной или нескольких костях одного сустава. Помимо травм, ОКМ встречается и при некоторых заболеваниях (нейроартропатия, артрит и др.), однако отличается от последних своей локализацией и клинико-анамнестическими данными. В источниках литературы нет публикаций отечественных судебных медиков об ОКМ и пока эта проблема целенаправленно не изучалась3.
Рис. 1. МРТ левого коленного сустава больного П., 42 года.
Рис. 2. МРТ левого коленного сустава больного Б., 51 год.
Изменения, выявленные с помощью МРТ, при свежих и несвежих переломах костей коленного сустава (по И.Р. Кузиной и соавт. )
Таким образом, значение данных публикаций для судебных медиков состоит в подтверждении факта травмы, достоверном установлении объема (площадь) поражения костных структур (сустав) и, самое главное, давности выявленных повреждений с возможной дифференциальной диагностикой обстоятельств (механизма) причинения травмы.
Рис. 3. МРТ (сагиттальная плоскость, Т1-ВИ с подавлением жира) правого голеностопного сустава мужчины 63 лет с диффузным ОКМ таранной кости (стрелки) в виде сигнала повышенной интенсивности .
Мультифокальный отек костного мозга
Рис. 4. МРТ правого голеностопного сустава 12-летней девочки (сагиттальное STIR-изображение с коротким временем инверсии Т1 и подавлением сигнала от жировой ткани). Визуализируется мультифокальный ОКМ в костях ГСС .
Исследования D. Weishaupt и соавт. показали, что часто возможны инфаркты нескольких костей ГСС, но от ОКМ они, как правило, отличаются характерным извилистым «географическим» рисунком и признаком двойной линии.
D. Chatha и соавт. и M. Ahmadi и соавт. наблюдали вариант мультифокального околосуставного ОКМ преимущественно в среднем отделе стопы у пациентов с сахарным диабетом в острой фазе начала нейроартропатии. Если МРТ выполняется до начала соответствующих костных изменений, клиническая картина и анамнез болезни могут потребоваться для отличия их от начала воспалительного артрита.
Локальный отек костного мозга
Очаговый (локальный) ОКМ, изолированно протекающий в одной кости, по своей природе часто является посттравматическим, а по механизму образования возникает или в результате отрывного перелома (непрямое воздействие), или от непосредственного удара (ушиб) в область ГСС. Кроме травм к локальному ОКМ могут приводить такие заболевания (патологические состояния), как остеоартроз, воспалительные артриты, импиджмент-синдром8. Уточнению МРТ-диагностики данного вида ОКМ помогает анамнез болезни (травмы) и расположение отека по отношению к соседним костям, суставам, капсулам, связкам, сухожилиям и фасциям.
ОКМ дистального отдела ББК
Возникновение ОКМ в ББК, особенно в ее дистальном отделе, чаще обусловлено такими травмами и осложнениями, как скрытые («усталостные») переломы, разрывы удерживателя мышц — сгибателей стопы, дистального межберцового синдесмоза и дельтовидных связок. Кроме того, в указанной области ББК может встречаться реактивный ОКМ, связанный с дисфункцией заднего большеберцового сухожилия и вторичный околосуставной ОКМ при артропатиях.
Варианты диффузного распределения ОКМ в ББК могут отражать физическое напряжение в указанной области или скрытый перелом в области передней и/или переднемедиальной поверхности ББК, при этом остеоартриты чаще формируют центральное расположение ОКМ.
ОКМ дистального отдела МБК
МБК является небольшой костью, в связи с этим различные травмы и патологические процессы могут привести к формированию диффузного ОКМ. Возникновение очаговых зон ОКМ в МБК, как и в ББК, и отличие их друг от друга обусловлены прилегающими (соседними) костными и мягкотканными структурами (прикрепления связок и сухожилий). Близость (по форме) дистального отдела МКБ к спирали часто создает артифициальное увеличение сигнала на МРТ-изображениях. В связи с этим подавление сигнала от прилегающей подкожной жировой основы помогает устранить этот артефакт и определить истинные границы ОКМ.
Рис. 5. Схематическое изображение, иллюстрирующее различные причины возникновения ОКМ в дистальных отделах берцовых костей ГСС (аксиальный срез).
Исследования X. Wang и соавт. и D. Weishaupt и соавт. продемонстрировали, что расположение ОКМ в боковом и заднебоковом секторе МБК может быть результатом травмы верхнего малоберцового удерживателя или следствием повреждений сухожилий малоберцовых мышц.
Таким образом, МРТ-диагностика ОКМ в случаях травм или заболеваний костей и суставов является рутинным исследованием в работе специалистов по лучевым методам диагностики. Наиболее частыми причинами возникновения ОКМ являются травмы, имеющие различную природу и механизм образования (локальные удары, растяжения, вывихи, скручивание и т. д.), а также ряд патологических состояний (заболеваний) непосредственно не связанных с травмирующими воздействиями (артриты, артрозы, остеопороз и др.).
Заключение
В настоящее время отечественные судебные медики достаточно широко используют в своей работе результаты традиционных методов лучевой диагностики, некоторые из которых приобрели статус обязательных исследований.
На примерах изучения многочисленных исследований травм костей и суставов рентгенологами в нашей стране и за рубежом показано, что чувствительность и специфичность классической рентгенографии в диагностике повреждений костно-суставной системы значительно уступает аналогичным показателям высокоинформативных методов КТ- и особенно МРТ-исследований. Широкое использование МРТ в клинической диагностике повреждений и заболеваний костей (суставов) позволяет своевременно выявлять более тонкие изменения во всех структурные элементах указанных анатомических образований, значительно расширяя тактические возможности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Одним из таких диагностических признаков, выявляемых при МРТ-обследованиях больных и пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, является ОКМ. Его появление, локализация и распределение в поврежденных костях (суставах) имеют строгую закономерность, хорошо известную отечественным и зарубежным специалистам в области лучевой диагностики, а также травматологии и ортопедии.
Судебно-медицинское значение визуализации ОКМ в ряде случаев является неоспоримым подтверждением факта травмы, а его распространение и локализация в костных структурах — доказательством конкретного механизма травмы (удар, удар с элементами скручивания, растяжение и др.). Характер и распространение гиперинтенсивного сигнала от отека на Т2-ВИ позволяют проводить дифференциальную диагностику давности повреждений сроком до 1,5 мес.
Таким образом, знание судебными медиками причин и условий (время, место, распределение) возникновения ОКМ в конкретных участках (зонах) поврежденных анатомических образований в совокупности с другими клинико-морфологическими данными позволит решать сложные вопросы в области судебной травматологии. Безусловно, такая работа потребует творческого взаимодействия и научно-практического сотрудничества судебных медиков со специалистами в области лучевой диагностики.
По данным Медицинской совещательной комиссии по ценообразованию США (MedPAC), за 3-летний период (с 1999 по 2002 г.) ежегодный прирост лучевых исследований составил 10,1%, в то время как число других методов диагностики возросло на 5,2%. За этот же период среди всех лучевых исследований высокотехнологические методы выросли на 15—20% .
В ряде источников литературы ОКМ также называется трабекулярный отек.
Краткие и отрывочные сведения об ОКМ представлены в диссертационном исследовании Т.К. Осипенковой .
МРТ-диагностиа проведена 12 пациентам на томографе мощностью 1,5 Тл.
Критерии границ «свежих» и «несвежих» повреждений коленного сустава авторами в своей работе не указаны.
МРТ проводилась на МРТ-томографе Vectra-2 фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл на коленной катушке Surf 76.
Impingement— от англ. столкновение, удар, толчок. P. Robinson в 2002 г. сформулировал понятия импинджмет-синдрома ГСС как патологического процесса, вызывающего хронический болевой синдром и ограничение объема движений в суставе, морфологически проявляющийся гипертрофией мягкотканых и костных структур, а в некоторых случаях наличием дополнительных костных структур или связок в полости сустава.
Связаться с$nbsp;автором
Сообщение
Обратная связь
Если у вас возникли вопросы, жалобы или предложения, — воспользуйтесь формой обратной связи.
Сообщение
Подать заявку
Вы можете стать автором одного из наших журналов, отправьте заявку и мы рассмотрим ее в течении дня.
Имя
Телефон
Сообщение
Вход
ВойтиВход
Войдите на сайт, используя вашу учетную запись в одном из сервисов
Войти
Фамилия
Имя
Отчество
Телефон
Адрес
Страна
Индекс
Город
Край
Улица
Дом
Квартира
Название юридического лица
ИНН
КПП
Сохранить Отмена