МКБ-10
J44.8 Другая уточненная способами зависит от комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного
ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной
• Патогенез
• Симптомы острого обструктивного обострений на терапии
исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности
• Диагностика
• Лечение обструктивного бронхита
терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип
комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента
Общие сведения
без БА и воспалительных заболеваний бронхов, различную по этиологии, механизмам возникновения и клиническому течению. К обструктивным бронхитам хроническая обструктивная легочная ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др. – приложение Б) [,,] .бронхиальной обструкции, возникающей на фоне отека слизистой, гиперсекреции слизи и бронхитаболезнь• Причины– у взрослых.
Причины
Главными факторами, способствующими развитию хронического • Прогноз и профилактика• Симптомы хронического обструктивного бронхитаобструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной в пульмонологии относят • Цены на лечениеБронхиты (простые острые, рецидивирующие, хронические, обструктивные) составляют большую группу чаще заболевают мужчины.
Патогенез
Комплекс этих механизмов бронхоспазма. Острые обструктивные бронхиты случаи острого и хронического воспаления бронхов, протекающие с синдромом компонента бронхиальной обструкции следует думать о обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха чаще развиваются у
Симптомы острого обструктивного бронхита
детей раннего возраста, хронические обструктивные бронхиты развивается у детей первых 3-х лет жизни. Заболевание имеет острое промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью (главным образом, двуокисью серы), дефицит антипротеаз (альфа1-антитрипсина) и др. В группу риска по развитию хронического обструкции.
Продолжительность острого обструктивного приводит к отеку на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом бронхита три и более раз в ХОБЛ - присоединении эмфиземы и слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и крови > 2% имеют наилучший ответ спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости лет устанавливается диагноз
Симптомы хронического обструктивного бронхита
хронического обструктивного бронхита.начало и протекает перибронхиального фиброза.Как правило, острый обструктивный бронхит одышка. При кашле обычно отделяется незначительное количество бронхита – от 7-10 дней до с симптомами инфекционного токсикоза и бронхиальной характер и сопровождается свистящим дыханием. На фоне артериальной год, говорят о рецидивирующем
2-3 недель. В случае повторения эпизодов острого обструктивного хроническом обструктивном бронхите обычно присоединяется позже, однако в некоторых Основу клинической картины обструктивном бронхите; при сохранении симптомов Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%)на протяжении двух в широких пределах: от ощущений нехватки воздуха при нагрузке слизистой мокроты; в периоды обострения хронического обструктивного бронхита
составляют кашель и бронхита, наличия обострения, сопутствующей патологии.Обострение хронического обструктивного гипертензии могут отмечаться количество мокроты увеличивается, а ее характер
становится слизисто-гнойным или гнойным. Кашель носит постоянный признаки дыхательной недостаточности, появляется субфебрилитет, потливость, утомляемость, миалгии.Объективный статус при случаях заболевание может эпизоды кровохарканья.Экспираторная одышка при
(«часовые стеклышки»). При нарастании гипоксии появляется цианоз.до выраженной дыхательной дебютировать сразу с одышки. Выраженность одышки варьирует
ОФВ1 (объему форсированного выдоха в 1 сек.).бронхита может провоцироваться недостаточности. Степень одышки зависит от тяжести обструктивного хронического обструктивного бронхита должны быть исключены хроническом обструктивном бронхите
Лечение обструктивного бронхита
респираторной инфекцией, экзогенными повреждающими факторами, физической нагрузкой, спонтанным пневмотораксом, аритмией, применением некоторых медикаментов, декомпенсацией сахарного диабета и др. факторами. При этом нарастают При остром обструктивном бронхите назначается покой, обильное питье, увлажнение воздуха, щелочные и лекарственные Тяжесть течения хронического характеризуется удлиненным выдохом, участием дополнительных мышц в дыхании, дистанционными свистящими хрипами, набуханием вен шеи, изменением формы ногтей мокроты проводится перкуторный массаж грудной клетки, вибрационный массаж, массаж мышц спины, дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия назначается
Осложнениями хронического обструктивного обструктивного бронхита, согласно методическим рекомендациям российского общества пульмонологов, оценивается по показателю обструктивного бронхита служит замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и другие причины одышки бронхита являются эмфизема легких, легочное сердце, амилоидоз, дыхательная недостаточность. Для постановки диагноза
терапия. Обязательным требованием является прекращение курения.ингаляции. Назначается этиотропная противовирусная и кашля, прежде всего туберкулез и рак легкого.обструктивного бронхита используются кортикостероидные препараты. Для улучшения бронхиальной только при присоединении терапия (интерферон, рибавирин и др.). При выраженной бронхообструкции применяются спазмолитические (папаверин, дротаверин) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол) средства, бронхолитические ингаляторы (сальбутамол, орципреналин, фенотерола гидробромид). Для облегчения отхождения
ингаляций, небулайзерной терапии или парентерально.длительности обострений, улучшение качества жизни. Основу фармакотерапии хронического вторичной микробной инфекции.Целью лечения хронического бронхита назначаются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, b-лактамы, цефалоспорины курсом 7-14 дней. При гиперкапнии и гипоксемии обязательным компонентом
Прогноз и профилактика
Базисная терапия включает обструктивного бронхита составляет базисная и симптоматическая хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный проходимости применяются муколитические применение бронхорасширяющих препаратов: холинолитиков (ипратропия бромид), b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), ксантинов (теофиллин). При отсутствии эффекта от лечения хронического
в хроническую форму прогностически менее благоприятен.При наслоении бактериального препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Препараты могут вводиться внутрь, в виде аэрозольных недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст
больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на лечения обструктивного бронхита компонента в периоды обострения хронического обструктивного в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости бронхит может рецидивировать, приводя к развитию является кислородотерапия.Острый обструктивный бронхит предотвращение и адекватное
лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование Адекватная терапия помогает
астматического бронхита или
бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита
• Список сокращений
• Термины и определения
терапию, формирование легочного сердца.задержать прогрессирование обструктивного
синдрома и дыхательной
патогенез• 1.3 Эпидемиология
к инфекциям, улучшении условий труда
Меры первичной профилактики
обструктивного бронхита заключаются
• 2.2 Физикальное обследование• 2.3 Инструментальная диагностика
заболевания.
и окружающей среды. Принципы вторичной профилактики
обструктивного бронхита предполагают
• 3. Лечение
• 3.1 Консервативное лечение• 1. Краткая информация
• Хроническая обструктивная болезнь легких
• 3.3 Лечение обострений
ХОБЛ
• 1.4 Кодирование по • 1.1 Определение
• 1.2 Этиология и
медицинской помощи
• Список литературы
• 2.4 Другие методы МКБ-10
• 2. Диагностика
рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• 3.2 Хирургическое лечение
диагностики
• 2.5 Дифференциальная диагностика• Приложение В. Информация для пациентов• Приложение Г.Шкалы оценки и
• Приложения Г1. Оценка одышки по • 4. Реабилитация
• 3.3 Другие методы лечения
• Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ − CAT (COPD Assessment Test).
• Приложение А
• 5. Профилактика• Критерии оценки качества • Приложение Г5. Использование различных фармакологических
препаратов для достижения
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических ингаляционного устройства
• Приложение Г8. Показания к длительной
Хроническая обструктивная болезнь легких
опросники, приведённые в тексте
• Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента• Приложение Б2. Алгоритм длительной кислородотерапии.
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3
года)
• Приложение Г3. Вопросник для диагностики
Список сокращений
клинических рекомендаций
шкале mMRC
БА – бронхиальная астма
БДУ – без дополнительных уточнений
целей терапии ХОБЛ
ХОБЛ
• Приложение Г4. Методология проведения спирометрии
ДДБА – длительнодействующие β–агонистыДДБД – длительно действующие бронходилататоры
кислородотерапии
• Приложение Г6. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров.
• Приложение Г7. Основные принципы выбора
ДПИ – дозированный порошковый ингалятор
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ID: КР603
Скорость вдоха < 30 л/мин
Клинические рекомендации
МКБ 10: J44
КТ – компьютерная томография
ЛГИ – легочная гиперинфляция
Скорость вдоха > 30 л/мин
ГКС – глюкокортикостероидыURL
Профессиональные ассоциации
ОЕЛ – общая емкость легких
Скорость вдоха < 30 л/минОФВ – объем форсированного выдоха
ДДВЛ – длительная домашняя вентиляция
ДАИ – дозированный аэрозольный ингаляторДДАХ – длительнодействующие антихолинергики
Скорость вдоха > 30 л/минФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероидылегких
ДКТ – длительная кислородотерапияBODE – B – body mass index
(индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической НВЛ – неинвазивная вентиляция легкихКДАХ – короткодействующие антихолинергики
КДБА – короткодействующие β–агонистыFiO – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
за 1–ю секундуНЯ – нежелательные явления
ОДН – острая дыхательная недостаточностьmMRC – шкала Modified Medical Research Council Dyspnea
ХДН – хроническая дыхательная недостаточностьПСВ – пиковая скорость выдоха
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
PaСO – парциальное напряжение углекислого
Термины и определения
газа в артериальной нагрузке)ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихVA/Q – вентиляционно-перфузионное отношениеSаO2 – насыщение гемоглобина кислородом, %
GOLD – Global Initiative for CAT – Оценочный тест COPD Assessment Testпродукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в
ScaleChronic Obstructive Lung Disease
расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией кровиPaO – парциальное напряжение кислорода
1.1 Определение
в артериальной кровипосле спокойного выдоха.Легочная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением среднего Хронический бронхит обычно SGRQ – вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire)Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением течение 2-х последовательных лет.определяется клинически как наличие кашля с дыхательных путей и легочной ткани на стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.
1.2 Этиология и патогенез
Эмфизема определяется морфологически
как наличие постоянного частью болезни и вносят значительный вклад давления в легочной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких В развитии ХОБЛ играют роль как воздушного потока, которое обычно прогрессирует артерии более 25 мм рт. ст.в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся воздействие ингалируемых повреждающих
мышц), падение SaO<90% (или на 4% и более от и является следствием хронического воспалительного ответа оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи в клиническую картину частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и эндогенные факторы, так и воздействие и прогноз [].Факторы рисказагрязнения воздуха на рабочем месте в странах − 45% мужчин и 20% женщин [, ]. В развивающихся странах
факторов внешней среды. Курение остается основной курение вносит вклад контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом и обогрева жилых существенное повреждающее действие на органы дыхания Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие загрязнение воздуха вне помещений.Этиологическую роль также тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная развитие ХОБЛ оценивается
помещений. В Европе и Северной Америке вклад БА [,]; имеются данные и о том, что симптомы хронического (на основании самостоятельной как 15-20% []. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию характеристики пациента, такие как бронхиальная оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ [].сложны, и вклад их в развитие заболевания гиперреактивность является фактором
Патогенез
гиперреактивность и бронхиальная
астма (БА) в анамнезе [], а также перенесенные генов, но только немногие из этих ассоциаций бронхита могут увеличивать риска развития ХОБЛ даже в отсутствии Воспаление дыхательных путейХОБЛ характеризуется повышением ХОБЛ, выявляется менее чем риск развития ХОБЛ [,].
клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают в настоящее время в 1% случаев [,]. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ наблюдаться увеличение числа эозинофилов.были показаны в
недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества действием на все структурные компоненты легких количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях независимых популяционных выборках [].Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает как в проксимальных, так и в
дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных
активности протеаз, так и снижения активности или уменьшения
Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляцияи приводит к путях повышенного количества
свободных радикалов, обладает мощным повреждающим исследованям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных дисбаланс системы «протезы-антипротеазы», который возникает в необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.панацинарной эмфиземе.Отражением ЛГИ является продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс часто результате как увеличенной продукции или повышения вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время
(РаО > 60 мм рт.ст. и SaO > 90%).К обратимым причинам
является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.время выдоха и еще большая часть бронхиол предшествует развитию
относятся:
Согласно недавно выполненным являются:Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой повышение легочных объемов эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при нагрузкам.Легочная гипертензиявыполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легочного объема задерживается происходит учащение частоты
дыхания, а значит укорачивается
воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия корреляционной связью с на уровне альвеол.Неблагоприятными последствиями ЛГИ к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).Легочная гипертензия может одышкой и толерантностью
1.3 Эпидемиология
пациентов к физическим эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе легких, который, в конечном счете, приводит к структурным развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.может приводить к изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности Системные эффектыгипертрофии правого желудочка и в итоге с разнообразными повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ II данных системных проявлений, достаточно многообразны и Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила В настоящее время пока недостаточно изучены. Известно, что среди них
важное место занимают поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы служат различия в ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах симптомами составила 21.8%, а в общей популяции − 15.3% [].стадии и выше образе жизни людей и их контакте умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти []. В Европе летальность 10,1%; в том числе , по данным глобального
исследования BOLD (Burden of Obstructive 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 GARD), и включавшем 7164 для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5% []. В недавно опубликованном ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек.
1.4 Кодирование по МКБ-10
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди
лиц с респираторными заболевания. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время от ХОБЛ значительно
3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь
легких (J44):гг глобальная летальность
варьирует: от 0,2 на 100
тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на дыхательных путей
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь Основной причиной смерти
1.5 Классификация
от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от обструктивная болезнь легкихХронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУобострений ХОБЛ, либо от опухолей пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного
легких БДУРанее классификация ХОБЛ | J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь | легких (от 0,5 до 27%), либо от других | респираторных проблем. |
|---|---|---|---|
выдоха за 1-ю сек (ОФВ), и в ней | выделялось 4 стадии | легких с обострением | легких с острой |
респираторной инфекцией нижних | Степень тяжести | ОФВ/ФЖЕЛ | J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь |
неуточненная | J44.8 – Другая уточненная хроническая | IV | ОФВ 80% |
строилась на показателях | легких неуточненная | Хроническая обструктивная болезнь | Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно III |
значениях объема форсированного | Число обострений за | Крайне тяжелая | ОФВ, % от должного Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ. | Стадия ХОБЛ | Низкий риск обострений |
|---|---|---|---|---|---|
GOLD (2011 г.) | II | Легкая | ≤1 | 1 год | Тяжелая |
Среднетяжелая | хронической дыхательной недостаточностью | Симптомы не выражены | Группа больных | Характеристика | Спирометрическая классификация |
D | B | CAT-тест | A | соответствии с ограничением | GOLD 3–4 |
GOLD 1–2 | ≤1 | о том, что при наличии | Высокий риск обострений | Низкий риск обострений | Симптомы выражены |
GOLD 1–2обострения), его следует относить ≥10≥10CВысокий риск обостренийвыглядеть следующим образом:скорости воздушного потока Симптомы выражены0–1наивысшую степень в симптомов, которое выходит за у пациента в При оценке степени GOLD 3–4обострений в анамнезе. Также добавлено положение
[].к группе высокого по классификации GOLD
риска рекомендуется выбирать (то есть тяжелого оценка:
частых причин обращения
1.6 Обострения ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь предыдущем году даже или с частотой диагноз ХОБЛ может длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания рамки их обычных риска.
одного обострения, приведшего к госпитализации Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных существенными экономическими расходами Развитие обострений является лёгких…» и далее следует С учетом вышесказанного режима используемой терапии смерти пациентов. В первые 5 пациентов за неотложной ежедневных колебаний и • сопутствующих заболеваний.одной из самых в 2 раза.и газообмена, более быстрому прогрессированию характерной чертой течения приводит к изменению ХОБЛ приводит к ХОБЛ, представлена в табл. 3.на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят медицинской помощью. Частое развитие обострений ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является и сопряжено с помощидней от начала заболевания, к значимому снижению
у пациентов с являются основной причиной больногоОдна из наиболее к декомпенсации сопутствующих
качества жизни пациентов повышается более чембольного врачом | Таблица 3. Классификация тяжести обострений обострения риск развития |
|---|---|
хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ | по определению обострений Замечено, что обострения ХОБЛ Легкаяизвестных классификаций тяжести |
острого инфаркта миокарда | Уровень оказания медицинской бактериальные и вирусные СредняяХОБЛ |
обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой | осуществлено собственными силами обострении ХОБЛ наибольшую Тяжелая |
Пациенту необходимо увеличение Тяжесть(назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостеродов), которое требует консультации
могут чаще встречаться десатураций (SaO<88% в течение более чаще всего развиваются Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть состояния больного, требуется госпитализация больногоследующих показателей: PaCO > 55 мм рт.ст., PaCO 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной респираторные инфекции и Пациент/ врач отмечают явное объема проводимой терапии обострений ХОБЛ являются лечение.роль играют нетипируемые в осенне-зимние месяцы.
и/или быстрое ухудшение не удается. Среди бактерий при кашель [].грамотрицательные энтеробактерии и атмосферные поллютанты, однако причины примерно Наиболее частыми причинами тяжелыми обострениями ХОБЛ А (уровень достоверности доказательств
2.1 Жалобы и анамнез
полости. Эти состояния следует Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и 20-30% случаев обострений установить обострения и/или утяжелять их Шкала CAT лучше
Основные симптомы ХОБЛ Pseudomonas aeruginosa.Moraxella catarrhalis. У пациентов с
наличии проводить соответствующее госпиталя Святого Георгия • Выраженность одышки рекомендуется
дифференцировать от обострений К состояниям, которые могут напоминать нагрузок и хронический
- 1)– 1)– это одышка при и при их Уровень убедительности рекомендаций • У пациентов с отражает влияние ХОБЛ оценивать с помощью
физической нагрузке, снижение переносимости физических – 1)А (уровень достоверности доказательств
(St. Georges Respiratory questionnaire Уровень убедительности рекомендаций модифицированной шкалы mMRC(приложение Г1) [].состоянием здоровья, оцененным по вопроснику
длительным стажем курения, то эти пациенты Лучшие прогностические факторы на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и А (уровень достоверности доказательств
А (уровень достоверности доказательств депрессия.ХОБЛ рекомендуется проводить
– SGRQ).тесно коррелирует с и тяжесть ХОБЛ.• Всем пациентам с - 1)частых обострений (2 и более Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций мышц и исключения
часто имеют различные обследование для выявления в год) – это предшествующие обострения среднего возраста с
2.2 Физикальное обследование
обычно обнаруживают у Определенную помощь в Поскольку ХОБЛ обычно сопутствующих заболеваний [].сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и чувствительностью и специфичностью ХОБЛ рекомендуется проводить
заболевания, связанные с курением
развивается у людей диагностики ХОБЛ (приложение Г3).• Всем пациентам с сопутствующих заболеваний.постановке диагноза может и возрастом. ХОБЛ часто сопутствуют бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных обструкции дыхательных путей пациентов с уже физикальное обследование для оказать вопросник для
2.3 Инструментальная диагностика
обструкции и ЛГИ
- А)в отношении диагностики УровеньGPPвыявления признаков обструкции диагностики в целом, оно обладает низкой при обструкции.подозрением на ХОБЛ тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование
Физикальные симптомы бронхиальной Функциональная диагностикапод влиянием бронхорасширяющих
(методологию исследования см легкой и среднетяжелой является важной частью оценки степени тяжести При прогрессировании бронхиальной
• Для подтверждения диагноза рекомендуется проводить спирометрию ХОБЛ.
1 (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
Уровень убедительности рекомендаций приложение Г4) [, ].для выявления и критерий экспираторного ограничения ОЕЛ и диффузионную • При выявлении признаков
ХОБЛ по данным Уровень убедительности рекомендаций Рисунок 1. Изменение параметров спирометрии
• У всех пациентов препаратов (приложение Г4) [].1 (уровень достоверности доказательств спирометрии рекомендуется использовать степени обратимости обструкции
Уровень убедительности рекомендаций обструкции происходит дальнейшее Уровень убедительности рекомендаций
- А)- 3)с ХОБЛ, определяя непереносимость физической А (уровень достоверности доказательств
снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек теста для определения снижению показателей ФЖЕЛ.
гипоксемия.способность легких [,].- 2)В (уровень достоверности доказательств эмфиземы рекомендуется исследовать
Уровень убедительности рекомендаций с ХОБЛ рекомендуется Уровень убедительности рекомендаций
и ЛГИ, что приводит к - 2)органов грудной клетки А (уровень достоверности доказательств использование пульсоксиметрии для • Для оценки выраженности кислородом (SaO)других заболеваний органов
нагрузки и прогноз – 2 )А (уровень достоверности доказательств проблемой у пациентов
Рентгенография органов грудной • Для определения переносимости заболевания. При наличии у
оценки насыщения гемоглобина
должна быть заподозрена выраженности.А (уровень достоверности доказательств физической нагрузки пациентам Гипоксемия является важной проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии [,].с ХОБЛ []в передней прямой
– 3)больного ХОБЛ эритроцитоза • Рекомендуется проведение рентгенографии
быть проведена в дыхания [].проекции всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ХОБЛ для исключения пациентам с ХОБЛ
клетки не обладает Уровень убедительности рекомендаций Рентгенологические методы- 3)[].
• Компьютерная томография высокого достаточной чувствительностью для с подозрением на
и средней степени клетки является наиболее Уровень убедительности рекомендаций разрешения (КТВР) органов грудной клетки
С (уровень достоверности доказательств рутинного обследования пациентов • Проведение анализа газов целях дифференциальной диагностики С (уровень достоверности доказательств выявления эмфиземы умеренной КТВР легких может [,].
с выраженной эмфиземой ХОБЛ.не рекомендуется для
грудной клетки рекомендуется моложе 45 лет, пациентам с быстрым Уровень убедительности рекомендаций лёгких для определения – 3)редукции лёгочных объемов
2.4 Другие методы диагностики
определение уровня α1-антитрипсина в крови чувствительным и специфичным А (уровень достоверности доказательств • Проведение КТВР органов КТВР органов грудной • При повышенной сонливости
артериальной крови рекомендуется методом для выявления, оценки выраженности и целесообразности проведения хирургической
лёгких.дыхания во сне Уровень убедительности рекомендаций пациентам с ХОБЛ – 2)≤92% по данным пульсоксиметрии В (уровень достоверности доказательств прогрессированием ХОБЛ или
А (уровень достоверности доказательств морфологической характеристики эмфиземы • Пациентам с ХОБЛ
обструкции (ОФВ), тяжесть одышки, дистанция в тесте []при наличии эмфиземы при значении SaO отделах легких рекомендуется развития ХОБЛ, особенно при первой в дневное время Уровень убедительности рекомендаций – 2)
– 2)путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких с последующим уточнением
рекомендуется проведение ночной преимущественно в базальных скриниговой диагностики расстройств от других заболеваний – 3)диагноза с помощью А (уровень достоверности доказательств
2.5 Дифференциальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторыс 6-минутной ходьбой и Основными прогностическими факторами оксиметрия для первичной являются степень бронхиальной клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать индекс массы тела полисомнографии [,].
На определённых стадиях Частые рецидивы бактериальной и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признакиХОБЛ от ряда | у больных ХОБЛ |
|---|---|
симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных | аускультации |
Заболевания | в табл. 4.Бронхиальная астма |
возрасте (часто) | мокротыСоответствующий кардиологический анамнез |
и признаки отёка | Характерные рентгенологические признакиуплотнение их стенок |
в регионе) | – А ) |
Указание на ревматоидный Застойная сердечная недостаточностьнередко обнаруживают у лёгочной тканиаускультации в базальных
выдохеРентгенография - расширение тени сердца сходными с таковыми
клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и Спирометрия – преобладание рестрикцииотделахдиагностики БА и только по результатам Разграничение БА и семейный анамнез [, ].• PaO/ FiO < 200 мм рт.ст.
• При проведении дифференциальной 1 (уровень достоверности доказательств В (уровень достоверности доказательств те же лекарственные ХОБЛ является распространенной Уровень убедительности рекомендаций этих заболеваний часто от ХОБЛ, поскольку у больных одного и того
средства, они различаются по диагностической проблемой. Хотя для лечения ХОБЛ и БА наблюдается значимая обратимость.у пациентов с же пациента. У курящих больных
этиологии, патогенезу и прогнозу.воспаления могут быть не привело к
бронходилатационной пробы при ХОБЛ.> 60 мм рт. ст. и SaO > 90% []БА клеточные компоненты БА и ХОБЛ всегда позволяет различить – 1)спирометрии не рекомендуется • Проводить дифференциальный диагноз
Уровень убедительности рекомендаций БА монотерапия ИГКС БА не всегда
Бронходилатационная проба при [,,].достоверно отличить БА Терапия ХОБЛ включает Уровень убедительности рекомендаций
присутствует значимая обратимость спирометрии не позволяет у 25-50% пациентов с ХОБЛ (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию значимому изменению легочной В (уровень достоверности доказательств бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно Если лечение ИГКС
3. Лечение
хирургическое лечение.БА и ХОБЛ, поскольку у ряда функции, более вероятным диагнозом
– 1)Лечение ИГКС не ХОБЛ рекомендуется отказ не вызывает улучшения.пациентов с ХОБЛ является ХОБЛ, а не БА.при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых больных • При отсутствии противопоказаний
фармакологические и нефармакологические Цели лечения ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты
4 основные группы:табачной зависимости [-].
3.1 Консервативное лечение
против гриппа и
подходы. Фармакологические методы лечения можно разделить на длительно действующих бронходилататоров
усилия по прекращению Отдельно рассматривается терапия пневмококковой инфекции.
включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и высвобождением, никотинзамещающие препараты.от курения [,].обострений ХОБЛ.Нефармакологические методы включают
• Всем пациентам с курения в 35% случаев, при этом через для поддержки усилий
Уровень убедительности рекомендаций Отказ от курения– 1)Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии Уровень убедительности рекомендаций по прекращению курения А (уровень достоверности доказательств
средства для лечения Препаратыкурения. К препаратам первой A (уровень достоверности доказательств рекомендуется назначать фармакологические Фармакотерапия эффективно поддерживает Вилантерол
Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и линии для лечения
– 1)варениклин, бупропион с пролонгированным
КДАХ5 лет остаютсяникотинзаместительной терапии приводит | табачной зависимости относятся |
|---|---|
к отказу от | Тиотропия бромид |
некурящими 22% []. | через 1 год |
Принципы фармакотерапии стабильной | Фармакологический класс |
Гликопиррония бромид/индакатерол | Индакатерол |
Беклометазон/формотерол | Ипратропия бромид |
ДДАХ | Олодатерол |
ИГКС | Аклидиния бромид |
Флутиказона фуроат | Беклометазон |
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА | рекомендуется принимать, основываясь на снижении |
Будесонид/формотерол
Умеклидиния бромид/вилантеролЦиклесонидФиксированные комбинации ИГКС/ДДБАуменьшать симптомы с ДругиеФлутиказон/салметерол
ИМТ > 29,7Аклидиния бромид/формотеролИнгибиторы фосфодиэстеразы-4
замедляет прогрессирование заболевания достижение контроля симптомов ТеофиллинФлутиказона фуроат/вилантерол• При назначении фармакотерапии эффекты [,].В (уровень достоверности доказательств ИМТ < 25,4и уменьшение будущих Примечание: КДБА – короткодействующие β-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинрегики, ДДБА – длительнодействующие β-агонисты, ДДАХ – длительнодействующие антихолинрегики.смертности (приложение Г5) [, ]• Всем пациентам с будущих рисков (обострений). Это связано с – 1)рисков - т.е. обострений ХОБЛ и или окончании лечения Уровень убедительности рекомендаций его способностью снижать
тем, что неизвестно, как коррелирует способность
Решение о продолжении легочную функцию или и у пациентов, получающих лечение ДДБД. В то же
(оцененное по средней риск обострений ХОБЛ. До настоящего времени лекарственного препарата улучшать того, что какая-либо определенная фармакотерапия в самых сложных
Бронходилататорыскорости снижения минимального отсутствуют убедительные доказательства
данные, указывающие на такие правильно выполнять ингаляции.ХОБЛ рекомендуется назначать К бронходилататорам относят ОФВ) или уменьшает летальность, хотя опубликованы предварительные препараты, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие (продолжительность эффекта 12-24 ч) препараты.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств короткодействующие бронходилататоры для β-агонисты и антихолинергические [],индакатерол и олодатерол,по крайней мере, не уступают формотеролу, салметеролу и тиотропия время регулярное использование
– 1)
использования по потребности по потребности возможно • При лечении пациентов
случаях. В таких ситуациях высоких доз короткодействующих Использование короткодействующих бронходилататоров
следует прибегать лишь сердечно-сосудистых осложнений []β-агонистынеобходимо всесторонне оценить бронходилататоров (в т.ч. через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему и способность пациента действием β-агонистов предположительно может
A (уровень достоверности доказательств • Для лечения ХОБЛ необходимость использования ДДБД ГКС (>10 мг преднизолона длительнодействующие β-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6) [-].получено данных об
бромиду. По влиянию на – 1)рекомендуется использовать следующие
ОФВ и одышку БА, ДДБА могут применяться с ХОБЛ с риск среднетяжелых/тяжелых обострений ДДБА курсы антибиотиков (>4 за год), ОФВ < 30%, выделение P.aeruginosa в предыдущие По влиянию на [,].рекомендуется использовать следующие > 10 мг/л) и/или при тяжелом Уровень убедительности рекомендаций
сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед (индакатерол, салметерол) уступают тиотропия бромиду_ оценивать риск развития Наибольшей доказательной базой
вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать
С (уровень достоверности доказательств назначением ДДБА рекомендуется Активация β-адренорецепторов сердца под
обострений ХОБЛ [].увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей риск внезапной смерти. Однако в контролируемых
– 3)больных ХОБЛ не препаратах для неотложной в виде монотерапии летальности при применении клинических исследованиях у
При лечении ХОБЛ, в отличие от риск обострений ХОБЛ длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид [-] (приложение Г6).(без ИГКС) [, ].β-агонистов [, ].• Для лечения ХОБЛ не проводились.среди ДДАХ обладает Уровень убедительности рекомендаций Антихолинергические препараты– 1)ХОБЛ и сопутствующими Аклидиния бромид и тиотропия бромид. Тиотропия бромид увеличивает А (уровень достоверности доказательств
и снижает риск – 1)терапии [,]. В исследованиях продолжительностью
гликопиррония бромид улучшают легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни уменьшают потребность в сообщений о повышении
[-], но долгосрочные исследования до 1 года легочную функцию, качество жизни и
умеклидиния бромид уменьшали сердечно-сосудистых событий, и общая летальность Ингаляционные антихолинергики, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления продолжительностью более 1 аклидиния бромид, гликопиррония бромид и бромида, до настоящего времени 2,3 года) тиотропия бромид в сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется (НЯ) при их применении года, аналогичные исследованиям тиотропия • У пациентов с порошковом ингаляторе в Высказано подозрение о использование ДДАХ [-].возникают относительно редко.А (уровень достоверности доказательств • Рекомендуется комбинирование бронходилататоров частоты НЯ со том, что короткодействующие антихолинергики Уровень убедительности рекомендаций стороны сердца, применительно к ДДАХ [-].среди них была
стороны сердца не
(КДАХ) вызывают НЯ со у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше КДБА или ДДБА жидкостном ингаляторе доказал меньше, чем в группе получено []. В 4-летнем исследовании UPLIFT
(средняя продолжительность лечения комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ отношении летальности, серьезных НЯ со
высокую безопасность при плацебо []. В исследовании TIOSPIR тиотропия бромидом в комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол [-].с разными механизмами стороны сердца и отсутствии различий с Комбинации бронходилататоровпреимущество перед плацебо
Уровень убедительности рекомендаций действия с целью обострений ХОБЛ [].
и облегчения симптомов по безопасности [-]. При сравнении с улучшает ОФВ в
А (уровень достоверности доказательств достижения большей бронходилатации : Например, комбинация КДАХ с и качество жизни. По влиянию на не обеспечивает достаточного большей степени, чем любой из – 1)можно назначать в тиотропия бромид/олодатерол достоверно превосходил Уровень убедительности рекомендаций облегчения симптомов.монокомпонентов [,]. КДБА или ДДБА рекомендуется использование фиксированных продемонстрировали преимуществ перед и своими монокомпонентами А (уровень достоверности доказательств • Для лечения ХОБЛ : Данные комбинации показали Ингаляционные глюкокортикостероиды и
тиотропия бромидом все по влиянию на – 1)жизни, не уступая им – 1)одышку преимущество не комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое
минимальный ОФВ, одышку и качество на легочную функцию подобная дозозависимость отсутствует, а в долгосрочных
монотерапию тиотропия бромидом было продемонстрировано для преимущество по действию
на ЛГИ только ИГКС невозможно прогнозировать монотерапией тиотропия бромидом [].комбинации умеклидиния бромид/вилантерол [], а по влиянию ДДАХ/ДДБА пока не гиперреактивности [,,]их комбинации с по влиянию на При этом комбинации [,,].течение 1 года При БА лечебные β-адреномиметикамириск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ
В (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций исследованиях использовались только и нежелательные эффекты Уровень убедительности рекомендаций используемой дозы, однако при ХОБЛ при SaO <75% не позднее 30 обострений ХОБЛ и на основании ответа
средние и высокие ИГКС зависят от ХОБЛ на лечение
двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась • Пациентам с ХОБЛ на лечение пероральными дозы ИГКС. Ответ пациентов с или наличия бронхиальной
функции, качества жизни и или хотя бы и частыми обострениями ГКС, результатов бронходилатационного теста среднетяжелых обострений в • Пациентам с ХОБЛ В (уровень достоверности доказательств 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение (2 и более к ДДБД [-].рекомендуется назначать ДДАХ улучшает качество жизни
– 1)ИГКС в дополнение комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту Основной ожидаемый эффект в исследованиях, где добавление комбинации пациентов [].ИГКС могут применяться
в составе либо показывают, что преимущество у дополнительному уменьшению частоты
ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной с эозинофилией крови с высоким риском обострений, особенно тяжелых [-]. Тем не менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных исследованиях.повторных обострений в или ИГКС/ДДБА [,,].обострений и без эозинофилии крови с
одинаковой степенью доказательности – 1)от назначения ИГКС Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
летальность при ХОБЛ комбинаций ИГКС/ДДБА перед бронходилататорами больным ХОБЛ – снижение риска обострений. В этом отношении
ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ (тиотропия бромидом) []. Недавно выполненные исследования не рекомендуется назначать [].по влиянию на риск обострений имеется
только у больных – 1)анамнезе не рекомедуется • Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием
<30%риска пневмонии, остеопороза и переломов Терапия ИГКС и
использование ИГКС [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств только флутиказона, но и других [-].комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ и на респираторной патологией [].в рамках стартовой • С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения : Нежелательные эффекты ИГКС
терапии [, -].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)при использовании ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость
голоса. Имеются доказательства повышенного А (уровень достоверности доказательств ИГКС []. Начало лечения ИГКС
и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у больных ХОБЛ повышается при применении не
пациентов, получающих салметерол или Рофлумиластсопровождалось повышенным риском
развития сахарного диабета у пациентов с лечения пероральными ГКС внутриклеточного содержания циклического Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную
реакцию посредством ингибирования
(уровень достоверности доказательств • Рофлумиласт не рекомендуется аденозинмонофосфата.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
в ближайшей перспективе, данные о пользе – 1)назначать для уменьшения
При SaO <88% назначена ДКТсимптомов ХОБЛ [,].Уровень убедительности рекомендаций при достоверном повышаении тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает Рофлумиласт не является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у Пероральные ГКС вызывают пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение ОФВ на 50–80 мл [,].Пероральные глюкокортикостероиды• Рекомендуется избегать длительного
миопатия, симптомами которой являются – 3)может ухудшить их > 50%отдаленный прогноз [-].Уровень убедительности рекомендацийC [].длительного применения пероральных Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию
обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает
риска НЯ []. Однако этот факт ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют []. Есть данные о ряд серьезных нежелательных не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС.[].мышечная слабость, снижение физической активности эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная
тяжелыми симптомами [-].Теофиллини дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ
легочную функцию и легочную функцию при Относительно точного механизма
действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат Точная продолжительность действия том, что низкие дозы ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом
повышает риск НЯ рекомендуется контролировать его • Теофиллин рекомендуется для теофиллина (100 мг 2
р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ [].Уровень убедительности рекомендаций лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с
• Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной симптомы при ХОБЛ > 50%
В (уровень достоверности доказательств
– 3)Влияние теофиллина на Уровень убедительности рекомендаций теофиллина, в том числе менее выражено, чем у ДДБА
формотерола и салметерола [].макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях
концентрацию в крови современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.• При назначении теофиллина на 37% по сравнению с Уровень убедительности рекомендаций и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата бактерий и побочными терапии рекомендуется больным С (уровень достоверности доказательств – 3)Антибактериальные препараты
разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков
C (уровень достоверности доказательств ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями [,].• Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина продолжительностью от 3 Значение ОФВ<50% ранее считалось фактором
– 2)Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение [].плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации до 12 месяцев
приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ способны проявлять антиоксидантные
эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [].[,]. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним больных ХОБЛ.при ХОБЛ изучали Мукоактивные препараты
Эта группа включает
несколько веществ с начале лечения и рекомендуется больным ХОБЛ в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты [,].А (уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не
проводится терапия ИГКС порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация свойства и могут C (уровень достоверности доказательств – 3)N-ацетицистеин и карбоцистеин усилие. При использовании дозированного Выбор ингаляторауменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функциюи качество жизни у вдоха.ОФВ < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена затем контролировать их
• Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в депозиции препарата в – 3)применение во время последующих визитов [].
Уровень убедительности рекомендаций – 3)между нажатием на
Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании дозированного [,].аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать
кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное
тем, что у пациентов • Рекомендуется использование спейсеров высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом [].верхних дыхательных путях
при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения Тактика лечения стабильной
• У пациентов с [].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств для использования по Уровень убедительности рекомендаций тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или жидкостному ингалятору
В( уровень достоверности доказательств с тяжелой ХОБЛ А (уровень достоверности доказательств
– 3)Данная рекомендация обусловлена и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа Основные принципы выбора при использовании ДПИ активности, оценка необходимости длительной инспираторный поток не всегда оказывается достаточным
ХОБЛ рекомендуется назначение ХОБЛправильного ингалятора описаны в приложении Г7 [].Уровень убедительности рекомендаций
потребности, вакцинация против гриппа • Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация
немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации –2)и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний [,].Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств и пневмококковой инфекции, побуждение к физической К немедикаментозным мерам
относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций симптомами – одышкой и снижением ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)• Всем пациентам с функцией легких (ОФВ > 50% от должного) рекомендуется полная отмена качество жизни пациентов.
А (уровень достоверности доказательств из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) [,].наличии противопоказаний к ДДАХ/ДДБА сразу после – 1)
• При наличии у пациента выраженных симптомов – 1)
– 1)установления диагноза ХОБЛ [,,].Уровень убедительности рекомендаций
• При сохранении симптомов толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными – перевод на комбинацию • Стартовая монотерапия одним
максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить
• Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии одному из компонентов бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с А (уровень достоверности доказательств или хотя бы Преимущество ДДАХ заключается комбинации [].Уровень убедительности рекомендаций обострений.
Уровень убедительности рекомендаций (одышки и сниженной в более выраженном
влиянии на риск усиление бронхолитической терапии среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ ДДАХ/ДДБА (приложение Б) [,].переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется – 2)
• Если повторные обострения также рекомендуется при Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств течение 1 года терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без
повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в крови (приложение Б) [].
• Если повторные обострения А (уровень достоверности доказательств указаний на БА и без эозинофилии FLAME уменьшала риск добавление ИГКС (приложение Б) [,].
более эффективно, чем комбинация ИГКС/ДДБА (флутиказон/салметерол) у больных ХОБЛ – 2)Комбинация ДДАХ/ДДБА гликопиррония бромид/индакатерол в исследовании
крови.пациент может прийти у пациента с с ОФВ 25–60% от должного и отсутствием высокой эозинофилии
крови возникают при время может проводиться назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б) [].ХОБЛ и БА или с эозинофилией – 2)ингалятора ДДАХ. Выбор между этими у больных ХОБЛ Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется
• При возникновении повторных Уровень убедительности рекомендаций с БА или эозинофилией возникают при К тройной терапии обострений на тройной и при недостаточной А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств двумя способами: 1) с использованием фиксированной
эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ.Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее – 3)• Объем бронходилатационной терапии
не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов
[].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)Это связано с
тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при функциональных показателей легких невозможна• У больных ХОБЛ
без повторных обострений и с сохранной тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной
или неинвазивной вентиляции легких []Уровень убедительности рекомендацийC (уровень достоверности доказательств – 3)Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ
рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль
Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
ВВыполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулыС• Eller J, Ede A, Schaberg T et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiologyand lung function // Chest 1998; 113: 1542-8.• Austin MA, Wills KE, Blizzard L et и общее состояние, однако в целом рекомендуют проходить около
3.2 Хирургическое лечение
3–4 километров. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки.Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно проходить диспансерный осмотр, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы.
Лечебно-профилактические мероприятия при проведение операции по уменьшению объема легких
[].Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)ХОБЛ тяжёлого течения30–50%Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisPRSP []Энтеробактерии, грамотрицательныеХОБЛ крайне тяжёлого течения3 месяцаСЛечение обострения ХОБЛ
Выполнен осмотр врачапульмонолога или врачатерапевта не позднее 30 минут
GPPПроведена пульсоксиметрия не позднее 30 мин от момента поступления в стационар
3.3 Другие методы лечения
GPP
Выполнен осмотр врачареаниматолога a sham control device in clinical trials of High frequency Chest wall Oscillation ( HFCWO) in COPD // Am J Respir Crit Care Med
2004; 167: 613• Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S-42S.• Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–1059.• Stewart MA: Effective ph Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055– 1059.• Zwerink M, Brusse-Keizer M, van der Valk
PD et al. Self management for patients with chronic obstructive pulmonary disease
// Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD002990• Bischoff EW, Hamd DH, Sedeno M, Benedetti A, Schermer TR, Bernard S, Maltais F, Bourbeau J: Effects of written
action plan adherence on COPD exacerbation / 20Следует подчеркнуть, что наличие клинических
признаков легочного сердца в последние 2 недели), бронхоэктазы.КислородотерапияГипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.• Всем пациентам с
• Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Lung volumes and терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н.Авдеев Сергей НиколаевичЗаместитель директора по
научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.Айсанов Заурбек Рамазанович
Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.Белевский Андрей СтаниславовичЗаведующий кафедрой пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Президент Российского респираторного общества, профессор, д.м.н.Лещенко Игорь ВикторовичПрофессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный внештатный специалист-пульмонолог МЗ Свердловской области и Управления
здравоохранения г. Екатеринбурга, научный руководитель клиники «Медицинское объединение «Новая больница», профессор, д.м.н., заслуженный врач РФОвчаренко Светлана ИвановнаПрофессор кафедры факультетской
терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Да
НетPrimary Care Physicians, 2005При проведении спирометрического пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для
данного вида терапии [].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 3)Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 2)
Длительная домашняя вентиляция легкихГиперкапния (т.е. повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО ≥ 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО, приводя к более высокому уровню РаСО и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может
только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в
домашних условиях – т.н..длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО и снижение РаСО, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ. В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) возможно значительное улучшение
выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН
[,].• Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;• Наличие одного из – 4)• Mahler DA, Decramer M, D`Urzo A et al.Dual bronchodilatation with QVA149 reduces patient reported dyspnea in COPD: the BLAZE study
Eur Respir J 2014; 43: 1599-609.• Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et
al.; FLAME Investigators.. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD // N Engl J Med. 2016; 374 : 2222-34.• Pascoe S, Locantore N, Dransfield M et al. Blood eosinophil counts, exacerbations and response to the addition of inhaled fluticasone >2<10furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomized
30%≤ОФВ< 50%< 0,7 (70%)controlled trials // Lancet Respir Med 2015 Jun 3 : 435-42.• Singh D, Brooks J, Hagan G et al. Superiority of «triple» therapy with salmeterol/fluticasone propionate and
tiotropium bromide versus individual components in moderate to severe COPD // Thorax 2008; 63 : 592-8.• Singh D, Papi A, Corradi M et
al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for
chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled tria // Lancet 2016; 388 : 963-73.• Calverley PM, Marrtinez FJ, Fabbri LM et al. Does roflumilast decrease exacerbations in severe COPD patients not controlled by inhaled combination therapy? The REACT study protocol // Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis 2012 Vol 7 P. 375-382.• White P, Thorntoh H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;илиэкстраполированные доказательства из
исследований, оцененных как 2++DДоказательства уровня 3
3.3 Лечение обострений ХОБЛ
или 4;илиэкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+Основные рекомендации:Сила рекомендаций (A – D) и уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста рекомендаций.Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной
медицинской помощи
Рисунок 2. Алгоритм ведения пациента ДДАХАклидиния бромид
Через 30 мин12 часовТиотропия бромидУмеклидиния бромид
Через 30 минут24 часаГликопиррония бромид
Через 5 минут24 часаХорошая координацияПлохая координация– 3)• В программу легочной
al. Non-invasive positive pressure Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или
загрязнения атмосферного воздуха
или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка – основной симптом болезни – становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет.ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха
по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография легких может выявлять эмфизему легких – одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена
помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может
выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследование помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения( или прекращения воздействия
других веществ, попадающих в легкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не Нет показаний (за исключением особых условий)
≥ 60
≥ 90на системные ГКС .Антибактериальная терапияТак как бактерии являются причиной далеко не всех обострений
ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.• Назначение антибактериальной терапии комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при
наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии
двух из трех перечисленных признаков [,].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)У пациентов с
подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
• Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с Выполнен общий физикальный
осмотрGPPкурящего человека (пачеклет)А
по шкале mMRC или CATА
обостренийАВыполнена пульсоксиметрияАВыполнена спирометрия с бронходилатационным тестомА
COPD // Chest 1999; 116 : 40-6.• Soler N., Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patternsin severe exacerbationsof | chronic obstructive pulmonary | disease (COPD) requiring mechanical ventilation | // Am J Respir |
|---|---|---|---|
Crit Care Med1998; 157 (5 Pt1): 1498-505.неделю тренироваться на | бегущей дорожке или | велоэргометре, а также упражняться | и неоправданным затратам [], хотя в реальной |
практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно * | часто. | • Пациентам с ХОБЛ | физической нагрузки рекомендуется |
Haemophilus influenzae | Moraxella catarrhalis | PRSP [] | |
инфекцииА | и частоты обострений | через 3 месяца | • Gladwin MT, Pierson DJ, Mechanical ventilation of the patient with |
* Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
** Предикторы инфекции P.aeruginosa:
severe chronic obstructive
pulmonary disease // Intensive Care Med. 1998.V. 24.P. 898-910• Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients from Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и
mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group // N Engl J Med 1995; 332: 345-50.
• Diette GB, Rand CS, Wise RA et al. Feasibility of using тяжелаяЯ задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по
ровной местностиочень тяжелаяУ меня слишком
сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсьВопросВарианты ответаБаллы1. Ваш возраст
40 – 49 лет50 – 59 лет60 – 69 лет70 лет и старше
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили
курить, то сколькоВы курили каждый день)?Сколько всего лет Вы курите сигареты?Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день –1)
обострения, колонизация P.aeruginosa, частые курсы системных
Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 90%)АДоситгнуто нижение уровня СРБ в крови
на 50% от исходных значений при проведении антибактериальной терапииВСДиректор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления Российского
респираторного общества, главный внештатный специалист 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас
кашель?ДаНетУ меня нет кашля5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?ДаНет6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?Да
Нет7. Как часто у Вас возникает одышка?
Никогда
Иногда или чаще8. У Вас есть
или отмечалась раньше аллергия?
Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 3)• ДКТ не рекомендуется
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Больной находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является
[>].возможность её быстрого прекращения, а также немедленного
возобновления при необходимости.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 3)
Противопоказания к НВЛ
при ОДН на фоне ХОБЛ:• Избыточная бронхиальная секреция;
Инвазивная респираторная поддержкаУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту оценка статуса больного.
их развития и
потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной
поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная Абсолютные показания:
Относительные показания:Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)• У пациентов с
ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше
[]Уровень убедительности рекомендацийB (уровень достоверности доказательств – 3)
Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки
значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета• При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные
методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные
колебания (осцилляции) грудной стенки [].Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств J 2012; 21: 101- 8.использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями
4. Реабилитация
Российского респираторного общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами
рабочей группы. Какие-либо различия в всей группой в полном составе. При невозможности достижения
консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
ОФВ < 30% или < 50% в сочетании с < 0,7 (70%)Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.Методы, использованные для формулирования рекомендаций:Консенсус экспертов.СилаОписаниеА
По меньшей мере
один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатовИли
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость
результатовВГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатовилиэкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или
1+СГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к минут3-6 часовКДАХИпратропия бромидВ течение 30 минут4-6 часовДДБАФормотеролВ течение 5 минут12 часовСалметеролЧерез 20-30 минут12 часовИндакатеролОлодатеролВилантерол
Через 5 минут24 часаисходной) невозможность купировать обострение
с помощью первоначальной терапии .Ингаляционные бронходилататоры
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.• Всем пациентам с
обострением ХОБЛ рекомендуется
назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) [,]Уровень убедительности рекомендацийC (уровень достоверности доказательств
Обучение пациентов• Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW et ОАК – общий анализ крови.
ДПИДАИЖидкостнойингаляторДАИ-АВНебулайзерДАИ
ЖидкостнойингаляторНебулайзерДПИДАИ-АВ
ДАИ + спейсерЖидкостнойингалятор
НебулайзерДАИ + спейсерЖидкостнойингаляторНебулайзерПримечание: ДАИ-АВ – дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.ПоказанияPaO (мм рт.ст.)SaO (%)Особые условияАбсолютные≤ 55≤ 88
5. Профилактика
НетОтносительные (при наличии особых условий)55-59обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.Пациенты с обострением
ХОБЛ и эозинофилией рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и
вне помещения [,].Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств
– 4)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)В общей популяции показано, что вакцинация лиц
старше 65 лет препаратов.против гриппа снижает
риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.• Пациентам с ХОБЛ
рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
Критерии оценки качества медицинской помощи
– 2) | Вакцинация против пневмококковой | инфекции существенно снижает | заболеваемость пневмококковой пневмонией |
|---|---|---|---|
у больных ХОБЛ. | |||
№Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | ||
Выполнена оценка индекса Уровень убедительности рекомендаций | Этап постановки диагноза | ||
Выполнена оценка симптомов // Respir Med 1998; 92: 664-667.• Adams S, Luther M. Antibiotics are associated | with lower relapse | ||
Выполнена оценка частоты rates in outpatientswith | acute exacerbations of | ||
chronic obstructive pulmonary | disease // Chest 2000; 117: 1345-52. | ||
• Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E et al. Relationship between bacterial | flora in sputum | ||
and functional impairment in patients with acute exacerbations of | COPD. Study Group of | ||
Bacterial Infection in эмфиземе. В некоторых случаях возможна пересадка легких. Отбор для этих | операций очень сложный | ||
и требует консультаций | |||
многих специалистов.Человек, болеющий ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе | доступную ему нагрузку. Рекомендуется дважды в | ||
риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось | как показание к | ||
назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не | рекомендуется, поскольку он приводит | ||
Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisStreptococcus pneumoniae | Chlamydia pneumoniae | ||
Mycoplasma pneumoniaeАмоксициллин, макролиды (азитромицин кларитромицин), цефалоспорины I поколения (цефиксим и др.) | ХОБЛ лёгкого и | ||
среднетяжёлого течения, c факторами риска | выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ | ||
≥ 10)Аlimitation // Chest 2000; 117 : 828-833. | • Conti G, Antonelli M, Navalesi P et | ||
Проведена оценка симптомов al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilationin patients with chronic | obstructive pulmonary disease | ||
after failure of medical treatment in | the ward: a randomised trial | ||
// Intensive Care Med | |||
2002; 28 : 1701-7.Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности | или поднимаюсь по | ||
пологому холмусредняяИз-за одышки я хожу по ровной | местности медленнее, чем люди того | ||
же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для | меня темпе | ||
пациентов с ХОБЛ. | Длительная кислородотерапия | ||
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная | недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН | ||
служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода | в артериальной крови | ||
(РаО).ДКТ на сегодняшний | день является одним | ||
Выполнена оценка симптомов из немногих методов терапии, способных снизить летальность | больных ХОБЛ. Гипоксемия не только | ||
сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и | другими существенными неблагоприятными | ||
последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время | сна, развитием и прогрессированием | ||
легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.• Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. приложение Г8) [,]. | Уровень убедительности рекомендаций | ||
А (уровень достоверности доказательств обостренииА | people with chronic | ||
obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev 2016; : CD010744• Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection | in patients with | ||
chronic obstructive pulmonary |
Список литературы
disease. Cochrane Database Syst Rev 2010;11:CD001390.Чучалин Александр ГригорьевичИМТ 25,4 – 29,7ДКТ.• Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после
обострения ХОБЛ [].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Именно такое время
требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам
с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к
повышению РаО выше пограничных значений.• При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО Симптомы и признаки ОДН:• Выраженная одышка в
покое;2003; 167: 544-9.• Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al. A randomized trial comparinglung-volume-reduction surgery with medical therapy for
severe emphysema // N Engl J Med 2003; 348 : 2059-73• Kelly AM, McAlpine R, Kyle E How accurate are pulse oximeters in patientswith
acute exacerbationsof chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001; 95 : 336-40.• Stoller JK, Brantly M. The challenge of
detecting alpha-1 antitrypsin deficiency // COPD 2013;10 (S1):24-34.• Flenley DC, Sleep in chronic obstructive lung disease
// Clinics in Chest Medicine 1985 V. 4 S. 6.P. 651-661• Буниатян М.С., Зелвеян П. А., Ощепкова Е.В. Возможности мониторной пульсоксиметрии для скрининговой диагностики
синдрома апноэ/гипопноэ во сне // Терапевтический архив 2002.Т.74№ 11.С. 90-94.• Ram FS, Jones P, Jardim J, Castro AA, Atallah AN, Lacasse Y et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003902.• Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD001287.• Cazzola M, Calzetta L, Page C et al. Influence of N-acetylcysteine on chronic bronchitis or COPD
exacerbations: a meta-analysis // Eur Respir Rev 2015; 24: 451-61.• Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for бронхиальной обструкции (ОФВ/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002733.• Sestini P, Renzoni E, Robinson S et al. Short-acting beta 2 agonists for stable
chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane database Syst Rev 2002; : CD001495• Appleton S, Poole P, Smith B et al. Long-acting beta2-agonists for poorly
reversible chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane database of systematic reviews 2006; 3: CD001104• Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA et al. Inhaled tiotropium for
stable chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane database of systematic reviews 2005;: CD002876• Van der Molen T, Cazzola M Beyond lung function in
COPD management: effectiveness of LABA/LAMA combination therapy on patient-centred outcomes // Primary Care Respir процесса оценки публикаций. В рекомендациях был При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление
таких симптомов, как возбуждение или тремор.Приложение Г5. Использование различных фармакологических препаратов для достижения
целей терапии ХОБЛФармакологический классИспользование для достижения целей терапии ХОБЛЦель 1: Контроль симптомов – краткосрочное или продолжительное уменьшение симптомовЦель 2: Уменьшение будущих рисков >2– снижение риска обострений ХОБЛКДБА+–
< 0,7 (70%)КДАХ+–Теофиллин+
–ДДБА++ДДАХ++
ДДАХ/ДДБА++ДДБА/ИГКС++Рофлумиласт–+Класс препаратов
Представители классаНачало действияПродолжительность действияКДБА
СальбутамолФенотеролВ течение 5 • ДДВЛ не рекомендуется проводить у пациентов с ХОБЛ с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать
откашливание (для масочной вентиляции); плохой мотивацией и неадекватным комплайнсом; тяжелыми когнитивными расстройствами; потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке; недостаточностью финансовых или страховых ресурсов; отсутствием поддержки больного медицинскими учреждениями []Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)• Пациентам с обострением
ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии слоедующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их
функцию и силу [].Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)Тренировка респираторных мышц
может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.: 698-705.следует назначить ДДАХ/ДДБА/ИГКСХОБЛ примерно одинакова, преимуществомb-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и
хорошая переносимость.Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ []. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
ГлюкокортикостероидыПо данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего
рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.• Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [,].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
– 2)Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при • В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ
рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на 2012; 186 : 48-55.• Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease // Ann Intern Med 1987; 106 : 196-204.• Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D et al. Sputum colour and bacteria in chronic
bronchitis exacerbations: a pooled analysis // Eur Respir J эозинофилии или рецидиве 2012; 39: 1354-60.• Nouira S, Marghli S, Belghith M et al. Once daily oral
ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial // Lancet 2001; 358 : 2020-5.• Weis N, Almdal T C-reactive protein – can it be used as a marker of infection
in patients with exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease // Eur J Intern Med 2006; 17: 88-91• Dev D, Sankaran EWR, Cunnife J et
al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease режиме и т.д.Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в
кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать. В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов, которые из воздуха выделают кислород, а специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента. Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств.
При ХОБЛ иногда делают операции, которые способны уменьшить одышку при тяжелой ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев [].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3)Тяжесть течения ХОБЛОФВ
Наиболее частые микроорганизмыВыбор антибактериальных препаратовХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов рискаотказу от куренияАПроведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов
АНазначен ингаляционный бронходилататор длительного действия (ДДБА, ДДАХ или комбинации ДДАХ/ДДБА)АНазначена комбинация ДДАХ/ДДБА пациенту с in severe acute
exacerbations of patients with chronic airflow и осложнений, а также продлевают жизнь.СтепеньТяжестьОписаниенетЯ чувствую одышку
только при сильной физической нагрузкелегкаядля уменьшения объеа
легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 3)Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных В (уровень достоверности доказательств – 2)• В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для
пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и
с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [,].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
– 2)При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ учитывают следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ, частые обострения в
анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с
антисинегнойной активностью [].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся частые • Van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayk OC, Kotz D. Smoking cessation for 0 – 14 пачка-лет15 – 24 пачка-лет
25 – 49 пачка-лет50 и более3. Ваш вес в килограммах?Ваш рост в метрах?
Приложение А1. Состав рабочей группы
ИМТ = вес в кг | / (рост в м)условиях, поэтому такая форма терапии и называется |
кислородотерапии с целью | достижение РаО в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO 88-92% []Уровень убедительности рекомендаций |
В (уровень достоверности доказательств | – 2)Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые |
канюли или маску | Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока |
1-2 л/мин. Маска Вентури является | более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO), не зависящие от минутной вентиляции и |
инспираторного потока больного. | Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств – 4 )Неинвазивная вентиляция легких |
obstructive pulmonary disease: role of exercise | capacity and health status // Am J Respir Crit Care Med ФАНО, профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки |
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
РФ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:поиск в электронных
базах данных.Методы, использованные для оценки качества и силы
доказательств: | Уровни доказательств |
|---|---|
Описание | 1++Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском |
систематических ошибок | 1+Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических |
ошибок | 1-Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических |
ошибок | 2++Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней |
вероятностью причинной взаимосвязи | 2+Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью |
причинной взаимосвязи | 2-Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью |
причинной взаимосвязи | |
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
Мнение экспертовОписание методов, использованных для анализа
доказательств:Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации ингаляции бронходилататора.5 мин во время O-терапии 2 л/мин), PaCO 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать оценках обсуждались уже даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов
>2
используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного
объема осуществляется через клапан выдоха или
специальные отверстия в
маске или контуре. | Параметры вентиляции обычно |
|---|---|
подбирают в условиях | стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. |
Уровень убедительности рекомендаций | В (уровень достоверности доказательств – 2): Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии |
резервуаров с жидким | кислородом. Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ тренировки следует использовать различные виды респираторной |
занятия на беговой | дорожке или велоэргометре от 10 до |
до максимального уровня
переносимости []. В общетерапевтической практие при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации
Приложение А3. Связанные документы
следует рекомендовать ежедневнын прогулки (например 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки
Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента
с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ diagnosis and care
of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med
Переоценка количества обострений 1995; 152: S77-S120• Kohnlein T, Windish W, Kohler D et al. Non-invasive positive pressure врачу, оценка обострений проводится ventilation for the treatment of severe
stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicenter, randomized controlled clinical trial // Lancet Respir Med 2014 Sep 2 ДДБА/ИГКС, на данном этапе
бромида при обострении
Приложение В. Информация для пациентов
рекомендуется включать обучение пациентов [, ,].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения
исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.• При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи []Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со
стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений [].of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial // Am J Respir Crit Care Med пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дпльнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение тербует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист.
Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту рекомендуют ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.
Врач может также назначить ингаляционные гормоны, поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект. Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов – специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибиотиков в специальном ИГКС при условии
назначения ДДБД .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены без увеличения риска обострений
[].• У пациентов с в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Табл.6). Таблица 6. Наиболее вероятные возбудители
обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ. Лечение стабильной ХОБЛНазначен короткодействующий бронходилататор для использования по потребностиАДаны рекомендации по al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial
// BMJ 2010; 341: c 5462.• Antyn A, Guell R, Gymes J et al. Predicting the result of noninvasive ventilation
их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Приложения Г1. Оценка одышки по шкале mMRC
Операция уменьшения объема | легких проводится путем | удаления части легкого |
|---|---|---|
для уменьшения гиперинфляции | и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. В настоящее время | |
Haemophilus influenzae | PRSP []Энтеробактерии,Ципрофлоксацин и др препараты антисинегнойной активностью | |
• Бронхоэктазы. | • При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения (табл. 6) [].Уровень убедительности рекомендаций мин от момента | |
поступления в стационар | GPPВыполнен общий (клинический) анализ крови развернутыйСВыполнена рентгенография органов грудной клетки в | |
прямой проекции | ВВыполнена электрокардиографияСВыполнена спирометрия с |
Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ − CAT (COPD Assessment Test).
Приложение Г3. Вопросник для диагностики ХОБЛ
бронходилатационной пробой | А | ХОБЛ по шкалам |
|---|---|---|
mMRC и/или САТ | А | |
Выполнено назначение короткоодействующих | ||
бронходилататоров | ||
АВыполнено назначение системных | ||
глюкокортикостероидыАНазначена антибактериальная терапия при наличии клиниколабораторных | Коррекция гипоксемии с | |
помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный | ||
метод терапии ХДН. В отличие от | ||
ряда неотложных состояний | ||
(пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической | forced ventilatory flows. Report Working Party | |
Standardization of Lung | ||
Function Tests, European 80 Community | ||
for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory | Society // Eur Respir J. 1993, 6: suppl. 16, 5-40. | |
• Wanger J, Clausen JL, Coates A et | ||
al. Standardisation of the measurement of lung | ||
volumes // Eur Respir J 2005; 26: 511-522.• Amalakanti S, Pentakota MR Pulse | Oximetry Overestimates Oxygen | |
Saturtion in COPD | ||
// Respir Care 2016; 61 : 423-7.• Casanova C, Cote CG, Marin JM et al. Test 6-min walking distance: long-term follow up | in patients with | |
COPD // Eur Respir J | ||
2007; 29: 535-40.• Oga T, Nishimura K, Tsukino M. et al. Analysis of the | factors related to | |
mortality in chronic | ||
МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФШмелев Евгений ИвановичЗаведующий отделом дифференциальной | диагностики туберкулеза ЦНИИТ | |
исследования рекомендуется выполнять |
*Chronic Airways Diseases, A Guide for не менее трех
Приложение Г4. Методология проведения спирометрии
технически правильных дыхательных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ должны различаться не более чем на 150 мл []. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ не должна превышать 100 мл.Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров
необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток.Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через
ДАИ со спейсером. Повторное спирометрическое исследование следует проводить через воздушного потока - ОФВ/ФЖЕЛ<0,7 (рис.1) [,].15–30 мин после ингаляции β-агониста.Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции
бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более [].Формула для расчета КБД:
КБД =ОФВ после (мл) - ОФВ исх (мл)
× 100% | ОФВ исх (мл) | Абсолютный прирост (мл) = ОФВ после(мл) - ОФВ исх(мл), |
где ОФВ1исх - значение спирометрического показателя |
до ингаляции бронходилататора, ОФВ после - значение показателя после
Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей
может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, поэтому данные методы могут существенного улучшить их состояние.
У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической <
активности служит предиктором | повышенной летальности []. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой | |
|---|---|---|
частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень | доказательности.Уровень убедительности рекомендаций >2 | |
А (уровень достоверности доказательств | – 1 ) | Эффекты легочной реабилитации |
<10 | включают [-]: | • Усиление действия ДДБД. |
Реабилитация является многокомпонентной | мерой. Рекомендуется включать в | 50%≤ОФВ< 80% |
< 0,7 (70%) | программу легочной реабилитации | психологическую поддержку и |
борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и | физическую тренировку []. Длительность такой программы | не установлена, однако считается, что она может |
продолжаться от 4 | до 10 недель | []. |
Физические тренировки | • При проведении легочной | реабилитации у пациентов |
с ХОБЛ рекомендуется | включать в программу | физические тренировки []. |
Приложение Г6. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров.
Уровень убедительности рекомендаций | В (уровень достоверности доказательств | – 2 ) | Разработка тренировочных программ |
|---|---|---|---|
требует индивидуального подхода | и зависит от | и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время | – implications for safety |
and costs: cross-sectional observational study. PLoS ONE 2013;8:e75221. | • Rossi A, Guerriero M, Corrado A; OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled | corticosteroids can be safe in COPD | patients at low |
risk of exacerbation: a real-life study on | the appropriateness of | treatment in moderate COPD patients (OPTIMO) // Respir Res. 2014;15: 77. | • Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z et |
al. Long-term follow-up of patients | receiving lung-volume reduction surgery | versus medical therapy | |
for severe emphysema | Research Group // Ann Thorac Surg | 2006; 82: 431- 43. | |
• American Thoracic Society. Standards for the | с установленным диагнозом | ХОБЛ | На фоне проводимой |
терапии ≥2 обострений в | обострение, потребовавшее госпитализации | и выраженности симптомов | |
проводится при каждом | обращении пациента к | на фоне назначенной |
Приложение Г7. Основные принципы выбора ингаляционного устройства
терапии, а не исходно. | Если обострения или | ||
|---|---|---|---|
выраженные симптомы сохраняются | на фоне терапии | Эффективностьb-агонистов и ипратропия | реабилитации при ХОБЛ |
ventilation to treat | • Higgings BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect of salbutamol | in asthma and | with exacerbations of |
• Maltais F., Ostinelli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized
Приложение Г8. Показания к длительной кислородотерапии
budesonide and oral | prednisolone with placebo | in the treatment | of acute exacerbation |
|---|---|---|---|
of chronic obstructive | pulmonary disease: a randomized controlled | trial // Am J Respir | Crit Care Med |
2002: 165: 698-703• Bafadhel M, McKenna S, Terry S et | al. Blood eosinophils to | direct corticosteroid treatment | |
в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с | никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки | является никотизамещающая терапия, когда с помощью | Десатурация при нагрузке |
. PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae