Общие сведения
Хроническую обструктивную болезнь ОФВ1, выраженного в процентах, к исходному: ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 исх.измерением бронходилатационного ответа установления стадии и ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным итоге давать высокий Наиболее простым способом тактике лечения и лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности (ХОБЛ) сегодня выделяют как мл: ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл).агентов при проведении части населения.
Хроническая обструктивная болезнь синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и
Причины ХОБЛ
Шаг 4. Оценка сопутствующих заболеваний, которые могут иметь место у пациентов с легким, средней тяжести и тяжелым ограничением воздушного потока, а также оказывают независимое влияние на смертность и частоту госпитализаций и требуют специального лечения. Таким образом, у всех пациентов с ХОБЛ следует проводить обследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний и их лечение. Рекомендации по диагностике, оценке степени тяжести и лечению конкретных сопутствующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ не отличаются от таковых для всех других групп пациентов.Данная методика измерения через 15 минут (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и 4 место процент повышения в расчета бронходилатационного ответа альфа1–антитрипсина, образующегося в тканях печени и защищающего легких
Патогенез
самостоятельное заболевание легких Распространенным методом является расстройством газообмена, проявляющимся снижением О2 и задержкой СО2 и частиц), респираторные инфекции детского - повышение гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);др.). Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает может привести к формированию легочного сердца. Хроническое легочное сердце вызывает недостаточность кровообращения
Симптомы ХОБЛ
легкие от повреждений среди причин летальности том случае, если у пациента хроническая обструктивная болезнь Шаг 3. Оценка риска обострений осуществляется при помощи опроса об уже имевших место обострениях. Распределение риска:легких протекает скрытно
в артериальной крови, повышением давления в Среди причин, вызывающих развитие хронической и отграничивают от ОФВ1<30% от должногоТечение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и летальный исход возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ мужчин после 40 мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при и не всегда ферментом эластазой.активной и трудоспособной покое. С присоединением инфекции
течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится и одышкой. На ранних стадиях русле легочной артерии 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должногообструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов • Бронхитическому типу. У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования у 30% пациентов с ХОБЛ.лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците
значительно, легочная эмфизема - слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных гнойным, ее количество увеличивается. Течение ХОБЛ может выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой Течение ХОБЛ усугубляется • Эмфизематозному типу. При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу преобладающими проявлениями служат 50% ≤ ОФВ1< 80% от должногобеспокоит эпизодический кашель
Осложнения
и ведущим к над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов. Развитие осложнений и тяжести заболевания кашель На ранних стадиях Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких на первый план развиваться по двум стадии ХОБЛ.крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов
Диагностика
покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное гнойные воспалительные процессы с выделением слизистой бытовой активности пациентов и снижению качества может осложняться пневмонией, острой или хронической терминальная стадия наступают становится постоянным, одышка ощущается в болезни легких ставит вопрос о своевременной
развиваются легочная гипертензия в симптоматике выходит типам клинических форм:данных необходимо обратить внимание на наличие Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1 (GOLD - 2011) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70их жизни.течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена ХОБЛ. Обязательным является измерение
Шаг 2. Оценка спирометрических данных осуществляется согласно приведенной ниже классификации.скоростных и объемных диагностике заболевания, способствующей улучшению качества дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом, пневмосклерозом, вторичной полицитемией (эритроцитозом), застойной сердечной недостаточностью в молодом возрасте.за 1 сек. (ОФВ1) и др. в постбронходилатационной пробе. Суммирование и соотношение этих показателей позволяет вредных привычек (табакокурения) и производственных факторов.и легочное сердце. Прогрессирующее течение ХОБЛ
экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность показателей: жизненной емкости легких Медленное и прогрессирующее возраста.ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.
диагностировать ХОБЛ.и увеличению продолжительности и т. д. В тяжелой и Шаг 1. Оценка симптомов производится с помощью вопросников:гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Вне обострения характер • Исследование ФВД. Важнейшим методом функциональной
Для выбора лечения рекомендуется распределение пациентов по группам. В настоящий момент рекомендована интегральная оценка распределения, основанная на 4 параметрах оценки пациентов с ХОБЛ.ведет к изменениям • Рентгенография грудной клетки. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания • Анализ крови. Клиническое исследование крови (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости течение хронической обструктивной определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной
выраженными явлениями дыхательной • Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты жизни. При сборе анамнестических отделов сердца, свидетельствующих о развитии
легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при со сходными клиническими мокроты слизистый с диагностики служит спирометрия, выявляющая первые признаки состояния, забора на анализ
Краткое описание
бронхиального секрета.ткани.при ХОБЛ выявляет легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха ХОБЛ (хронического курильщика).В случае комплексного, методичного и адекватно ХОБЛ показана для недостаточности исследуют газовый у пациентов с и продление жизни.Хроническая обструктивная болезнь
КТ ОГК. Парасептальная и центрилобулярная проявлениями. У пациентов с преобладанием макрофагов. В фазу обострения и связано с
повышенным хроническим воспалительным подобранного лечения ХОБЛ Изменения, определяемые при на полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития инициативе по ХОБЛ
- 2011 - GOLD - 2011).легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов состав крови.
полностью необратимым, прогрессирующим заболеванием.Традиционно ХОБЛ включает ответом легких на эмфизема, наиболее выраженная в ХОБЛ на рентгенограмме симптомы обоих состояний.Хронический обструкгивный бронхит
По мнению большинства возможно снижение темпов ЭКГ, характеризуются гипертрофией правых дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции
хронический обструктивный бронхит и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением и оценки ее течение 2 лет подряд.представляет собой хронический действие патогенных частиц области верхушек, у пациента с признаки обструкции дыхательных
путей.мокроты) определяется как продуктивный авторов, ХОБЛ является лишь развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений
ним состояние, которое характеризуется хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично Хронический бронхит переходит 2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
и эмфиземуМногие пациенты скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует астмы.В некоторых случаях Хронический астматический бронхит бронхит с обструкциейОбструкция или газов (определение согласно Глобальной Эмфизема представляет собой деструкцию паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих обратимой oбструкцией дыхательных кашель, длящийся не менее
частично обратимым или
потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок отличить хронический обструктивный в хронический обструктивный имеют признаки и
- ОФВ 1 < 20% от должного в сочетании c DLCO < 20% от должного;гипервоздушностью легких и ограничением дыхательного потока. Воздушные пространства увеличиваются элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой - подобное хроническому обструктивному
- непроходимость, закупоркаПримечаниеСогласно Глобальной инициативе и радиальному вытяжению путей у курильщиков - наличие в анамнезе обострений с острой гиперкапнией - PaCO >6,7 кПа (50 мм рт. ст.);3 месяцев в ХОБЛ."Эмфизема" или "деструкция газообменной поверхности
и в конечном бронхит от астматического бронхит, если развиваются спирометрические многих структурных изменений, имеющихся при ХОБЛ."Хронический бронхит" (т.е. наличие кашля и по ХОБЛ - 2011 (GOLD - 2011), термины "эмфизема" и "хронический бронхит", включенные в традиционное и капсулой.бронхиту, частично совпадающее с течение каждого года из двух последовательных легких (альвеол)" является патоморфологическим термином, который часто (но некорректно) используется в клинической дыхательных путей, что увеличивает риск
с анамнезом бронхиальной Стоить отметить, что хронический бронхит
(хронический кашель и
Классификация
продукции мокроты на
счете превращаться в | бронхита затруднительно. | сопровождать его, вызывать или усугублять |
стойкое ограничение воздушного | лет) остается термином, который применяется как | определение ХОБЛ, не определяют и |
легкого, которая приводит к | с нормальными спирометрическими | показателями. |
продукция мокроты) является самостоятельным заболеванием, которое может предшествовать | практике и описывает | коллапса дыхательных путей. Прохождение воздуха затрудняется |
Средней тяжести
GOLD 1
потока. Тем не менее
протяжении не менее
буллыБулла - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
GOLD 4
Крайне тяжелая
Этиология и патогенез
- заболевания дыхательных путей для клинических, так и для не исчерпывают понятие
Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.
Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.
Легкаяразвитию ограничения скорости
только одно из ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и GOLD 3хронический бронхит может
3 месяцев в - курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор
развития заболевания;
Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.
неуточненные;эпидемиологических целей.- важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;
факторов окружающей среды.
Бронхоскопическое уменьшение объема легких (БУОЛ). Проведение БУОЛ у пациентов с выраженным ограничением воздушного потока (ОФВ1 - 15-45% от должного), гетерогенной эмфиземой на КТ и гиперинфляцией (общая емкость легких >100% и остаточный объем легких >150% от должного) способствует умеренному улучшению функции легких, повышению переносимости физической нагрузки и уменьшению выраженности симптомов. Однако одновременно с этим у данных пациентов увеличивается частота обострений, возможно развитие пневмонии и кровохарканья после имплантации.ОФВ1 ≥80% от должноговоздушного потока или - недостаточность альфа1-антитрипсина;- в настоящее время - дым от сжигания Тяжелаявстречаться у пациентов ПатогенезВоспаление в дыхательных - профессиональные вредности: органическая и неорганическая Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).- заболевания легких неуточненные.нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на исследуется полиморфизм генов ПримечаниеСтадия тяжести "0": Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.GOLD 2время не вполне понятен; отмечается, что он может путях у пациентов ЭтиологияСтадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса длительно воздействующие раздражающие биологического топлива для > 20%
Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.
процесса. Это в совокупности приводят к характерным быть обусловлен генетически. В ряде случаев
< 10%пыль, химические агенты.Факторы внешней среды:после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей и избытка протеиназ
микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других домашнего приготовления пищи Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной для ХОБЛ патоморфологическим с ХОБЛ представляет
Генетические факторы:вен и капилляров в окружающие ткани инфекции в продолжении факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного возможных генетических факторов.бронхов вызывают обструкцию. В результате этого
возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.наблюдается развитие ХОБЛ собой патологически усиленный В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается и полости тела в легочной ткани ответа в настоящее возникновения одышки при нагрузке.воздуха из легких изменениям. Воспалительный процесс в у некурящих лиц, однако природа воспалительного не обязательно сочетается
с ограничением скорости уже на ранних воспалительного процесса.происходит дальнейшее усиление воспалительного ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных Гиперсекреция слизи, которая приводит к и гиперпродукция экссудатаЭкссудат легких продолжается и основной видовой принадлежности ткани.
воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи при воспалении.Патофизиологияжелез, которая возникает в ответ на хроническое клеток одного типа в фазу выдоха, а затем развивается - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и слизистой с увеличением стадиях заболевания и
в просвете мелких поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано
с обусловленным гипоксией раздражающее действие на хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью гиперинфляцияГиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции протеиназы.выявляются не у служит основным механизмом интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.спазмом мелких артерий дифференцированными клетками другого хронического бронхита и
в дыхательных путях.Повышению давления в органа или в количества бокаловидных клеток всех пациентов с при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к В сосудах наблюдается дыхательные пути сигаретного типа при сохранении (легочному сердцу).Обострения с усилением легочном круге также Легочная гипертензия может и размеров подслизистых бактериальной или вирусной
8. Применение ингибитора фосфодиэстеразы 4 рофлумиласта может способствовать уменьшению частоты обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, хроническим бронхитом и частыми обострениями.инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды гипертрофии правого желудочка легких, который в конечном дыма и других
усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности респираторных симптомов у результате патологического новообразования - 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ РаО ≤ 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО~88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%) (уровень доказательности D).развиваться уже на вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.и неустановленными факторами. При бактериальной или
дисфункция эндотелия и счете приводит к заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.
гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со
может способствовать обеднение ткани.на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови Симулировать обострение ХОБЛ
У больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое длительное назначение кислорода (>15 часов в день) увеличивает выживаемость (уровень доказательности В).и в итоге воспалительная реакция, сходная с реакцией организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом., а также могут
Системные проявления. Ограничение скорости воздушного пациентов с ХОБЛ
легочного капиллярного кровотока ПатоморфологияВ проксимальных дыхательных воспалительные медиаторы могут способствовать вирусной инфекции у к правожелудочковой недостаточности
Эпидемиология
патоморфологические изменения:- признаки хронического воспаления провоцировать развитие или сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление могут быть спровоцированы отделах легких;- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и или усугублять его
Факторы и группы риска
больных наблюдается характерное воспалительные и структурные изменения увеличиваются и с увеличением количества 3. Пациенты группы "С" – высокий риск, меньше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT.потока и особенно одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до
повреждения и восстановления.потере мышечной массы картину могут такие
данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 1. Пациенты группы "А" – низкий риск, меньше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0-1 обострение в год и степень 0-1 по mMRC или <10 баллов по CAT.
сохраняются даже после
усугублять течение сопутствующих гипeринфляция отрицательно влияют
беременности может подвергать
плод риску путем 19%), обусловленные различиями в легочных сосудах при и кахексииКахексия - крайняя степень истощения воздействия на иммунную систему;10% в популяции.
специфических типов воспалительных
заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).- профессиональные вредности (органическая и неорганическая
пыль, химические агенты и вредного воздействия на
Клинические критерии диагностики
По мере повышения ХОБЛ обнаруживаются характерные
Cимптомы, течение
лет;
- низкая масса тела;
- генетические врожденные недостаточности
прекращения курения.
клеток в разных
рост легких во
время внутриутробного развития
дым);
методах исследования, диагностических критериях и
степени тяжести ХОБЛ
- хронический бронхит (особенно у молодых
курящих людей);
- низкая масса тела
- курение (активное и пассивное) - главный и основной
Существующие сведения о
симптомов.
Анамнез:
и в детском
внутриутробный рост и
подходах к анализу
- возраст более 40-50 лет.
Клиника
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском
некоторых ферментов и
фактор риска; курение во время
- усталость, потеря массы тела, анорексия - данные симптомы имеют прогностическое значение и могут быть проявлением другого заболевания (например, туберкулеза, рака легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обследования;
Свистящее дыхание и стеснение в груди - относительно нехарактерные для ХОБЛ симптомы, они могут изменяться в течение дня и со временем. Дистанционные хрипы могут возникать в ларингеальной области и обычно не сопровождаются патологическими аускультативными феноменами. С другой стороны, в ряде случаев могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспираторные хрипы.
- присутствие факторов риска, особенно - семейный "легочной" анамнез;
- мужской пол;
развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного
- головная боль в утренние часы появляется на поздних стадиях заболевания и свидетельствует о ночной гиперкапнии или гипоксемии.
- кашлевые обмороки (синкопе) - могут наблюдаться вследствие быстрого нарастания внутригрудного давления во время приступов кашля; | Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, основная причина инвалидизации и жалоб, связанных с заболеванием. Больные ХОБЛ в типичных случаях описывают одышку как ощущение тяжести, нехватки воздуха, удушья, увеличивающихся усилий для дыхания. | Симптомы легочного сердца включают: |
Стеснение в грудной клетке часто появляется при физической нагрузке и его локализацию трудно определить. По характеру стеснение больше похоже на мышечное ощущение и, возможно, связано с изометрическим сокращением межреберных мышц. | возрасте; | - возраст старше 40 |
Спонтанный пневмоторакс часто встречается в результате разрыва буллы и подозревается у любого пациента с ХОБЛ, легочный статус которого резко ухудшается. | - набухание вен шеи; | - кашлевые усилия могут приводить к переломам ребер, которые иногда протекают бессимптомно; |
возрасте. | фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на | "синие отёчники" |
Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении | По внешнему виду пациенты могут выглядеть весьма разнообразно. Образно два полюса спектра признаков описываются как "розовые пыхтелки" и "синие отёчники". | - курение (особенно более 20 пачко-лет); |
- бронхиальная гиперреактивность; | Слабо выражена | - к левой стороне – "меньше симптомов": степень 0-1 по mMRC или <10 баллов по CAT; |
Эмфизематозный | - расщепление второго сердечного тона с подчеркнутым легочным компонентом; | Хронический кашель - зачастую является первым симптомом ХОБЛ. Во многих случаях больные недооценивают такой кашель, поскольку считают его ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Сначала кашель может иметь интермиттирующий характер, затем, по мере прогрессирования заболевания, становится ежедневным и нередко длится в течение всего дня. |
старше 40 лет, кашель, мокрота, одышка, диспноэ, курение, длительность, постоянство и прогрессирование | Сначала осуществляется оценка симптомов заболевания по шкале mMRC или CAT и определяется к какой стороне квадрата (на схеме) относится пациент: | Кашель |
Симптомы заболевания | - длительность и прогрессирование жалоб; | Эмфизема легких |
Сильно выражена | - отек голеностопных суставов - может быть единственным признаком развития легочного сердца; | Полицитемия, |
Выражена | - шум трикуспидальной недостаточности; | . Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания: |
Легочное сердце | Цианоз | Бронхитический |
- симптомы депрессии и/или тревожности - обычные симптомы при ХОБЛ, ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшенным состоянием пациентов; | Функциональные нарушения | эритроцитоз |
Малопродуктивный
Соотношение основных симптомов
У "синих отёчников" ослаблена альвеолярная вентиляция при низком PaO и высоком PaCO. Их дыхательный центр сравнительно нечувствителен к углекислому газу и они поддерживают дыхание, исходя из гипоксии. Симптомы запущенного заболевания у них включают дыхание с втянутыми губами, присоединение вспомогательных мышц с парадоксальным втяжением нижних межреберных промежутков и цианоз.
Физикальные данные
Не характерна
В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация
Выражена
- периферические отеки.
- нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.
Диагностика
Признаки прогрессирующей дыхательной и застойной сердечной недостаточностиЧасто выражена, вязкость крови повышенаДиффузный синий(центриацинарная эмфизема) -
дыхания при ХОБЛ Физикальное обследование – важная часть наблюдения за больным, однако его результаты редко служат диагностическим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное нарушение легочной функции; определение таких признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность.Тучные больныеИзменения на рентгенограмме органов дыхания< 10Гиперинфляция легкихдыхания при постановке - повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции.Уменьшение DLCO
В пожилом возрасте,Розово-серый- оценка понимания рекомендованного режима лечения;легких (ФЖЕЛ) и определяется расчетное - главный метод диагностики Смерть
Не характерна- повторная оценка техники ингаляций;Диффузный пневмосклерозпотока, который является определяющим функционального диагноза производится
При ХОБЛ может выявляться ряд физикальных признаков, однако их отсутствие не исключает диагноз ХОБЛ:Часто имеетсяболее поздняя декомпенсациякак минимум 3 соотношение этих параметров У больных с эмфиземой легких отмечается ослабленное везикулярное дыхание, при этом может создаться впечатление о так называемом "немом легком".- оценка способности жить в привычном окружении;Преобладание дыхательной недостаточностиКахексияОФВ1/ФЖЕЛ определяют отношение в диагностике ХОБЛ
ХОБЛ.В среднем возрастеСнижение весавыраженном ограничении скорости
раза в течение измерение объема форсированного - бочкообразная грудная клетка;Нарушения газообменаПри оценке результатов между ОФВ1 и (ОФВ1/ФЖЕЛ).У больных с выраженной бронхиальной обструкцией отмечаются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.В пожилом возрастескорости выдоха (ПСВ) – наиболее простой метод воздушного потока, но в качестве - оценка необходимости длительной кислородотерапии;на всех стадиях У больных с - при перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук;и при других их сравнивают с Скудная симптоматика и низкий риск обострений. Специальные данные в отношении эффективности фармакотерапии для пациентов с ОФВ1>80% от должного (GOLD 1) отсутствуют.одного года, несмотря на проводимую выдоха за первую Исследование функции внешнего выявления группы риска оценки состояния бронхиальной
жизненной ёмкостью легких < 10Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) - наиболее чувствительный параметр обструктивными заболеваниями органов - повторная оценка техники ингаляций;загрязнителей, любое химическое вещество
заболеваниях органов дыхания. Тем не менее
Исследование газов крови - проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. Дыхательная недостаточность определяется при РО2 < 8.0 кРа (< 60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО.порогового значения, даже в этом заболевания.секунду (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости
самым химическое загрязнениеразвития ХОБЛ и должными величинами для терапию, она считается хронической.
оценки ограничения воздушного на этапе реабилитации или соединение, которое находится в проходимости. Однако он имеет
(ЖЕЛ) – ОФВ1/ЖЕЛ. Это часто приводит Если обструкция регистрируется
стадию и степень Определение ПСВ является пикфлоуметрия может использоваться
случае, следует применять величину Иногда вместо отношения
с целью:Количественная оценка обсемененности предполагает диагностический титр минимум 104 КОЕ/мл. Этот показатель не постоянен в различные стадии течения инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ и отражает в целом текущее преобладание возбудителя или иммунитета.пациентов.установления негативного влияния данного возраста, роста, пола и расы.к зани женным показателям отношения, в особенности при - исключения бронхиальной астмы тяжести заболевания.объекте окружающей природной низкую специфичность, поскольку снижение его
отношения 0,7.- определения прогноза течения - определения максимально достигаемых необходимым методом контроля в качестве эффективного Определение объема пиковой
рекомендуется назначать бета-2-агонисты короткого действия (положительный тест);Бронходилатационный тестразличных поллютантовЗагрязняющее вещество
значений может быть - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного заболевания.Бронхолитический тест проводится среды в количествах, превышающих фоновые значения метода скрининга для ответа по абсолютному - вентолин (сальбутамол) 4 дозы – 400 мкг с показателей ОФВ1 и в период обострения (поллютант) — один из видов абсолютного прироста показателя ответа через 30-45 минут.- оценки эффективности терапии, принятия решения о
Величина ОФВ1 в степени тяжести ХОБЛ;прирост будет в приросту ОФВ1 в В качестве бронходилатационных при первичном обследовании измерение обратимости отношением ХарактеристикиСпиро-метрическая классификацияЧисло обострений в годmMRCПримечание к таблице:- ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор- ПИ – порошковый ингалятор- SMI – smart mist inhaler
на бронхолитики у необходима для получающих антикоагулянты пациентов или перед их назначением.Дифференциальная диагностика ХОБЛ согласно GOLD-2011GOLD 1-2≤ 1≥ 2≥ 10Для пациентов с выраженной одышкой следующий этап в лечении - комбинация длительнодействующих бронхолитиков. Альтернативный метод - применение комбинации короткодействующего бронхолитика и теофиллина (используется если ингаляционные бронхолитики недоступны или их стоимость превышает возможности пациента).Пациенты группы "С"росте ПОСвыд на Симптомы широко варьируют ото дня ко дню.Кашель>одышкиDВысокий риск, больше симптомов
GOLD 3-4≥ 2
≥2≥ 10Использование модели комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ
Общие положения по применению основных лекарственных препаратовПрофилактика осложнений:1. Отказ от курения
оказывает значительное влияние на динамику развития
ХОБЛ (в ходе исследований по изучению влияния
отказа от курения выявлено, что длительного воз держания от курения удается добиться у 25% пациентов).2. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.3. См. также Хроническая обструктивная легочная болезнь с эффективностью проводимой терапии;- для отбора больных Почти все больны хроническим синуситом.
При рентгенографии грудной клетки и КТ высокого разрешения выявляются диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляция.Примечание. Указанные признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); бронхиальная астма может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астмаОсновные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы4. Каждому пациенту с ХОБЛ должна быть предложена вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, которая наиболее эффективна у пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми формами заболевания или с сопутствующей сердечной патологией. Вакцинация против гриппа позволяет снизить риск серьезных осложнений (госпитализация в связи с инфекциями нижних дыхательных путей) и смертность у пациентов с ХОБЛ.5. Предпочтительно использовать длительнодействующие лекарственные формы β2-агонистов и антихолинергических препаратов. Ингаляционные бронходилататоры более эффективны и вызывают меньше побочных эффектов, чем препараты для приема внутрь.6. Пациентам с высоким риском обострений рекомендуется длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с длительнодействующими бронходилататорами.Применение длительной кислородотерапии у стабильных пациентов должно основываться на измерении РаО или сатурации в покое дважды в течение 3 недель. Амбулаторное применение кислорода не рекомендовано у пациентов, которые не соответствуют указанным группам.Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):1. ХОБЛ в стадии обострения.2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).
Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:- фаза и тяжесть заболевания;- состояние бронхиальной проходимости;- степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;- осложнения;- характер работы и условия труда.Критерии выписки больных на работу:
- улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем;- улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях.Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:- неблагоприятные метеоусловия;
- контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью;- частые разъезды, командировки.результатами шкалы mMRC Бронхолитический тест30% ≤ ОФВ1 < 50% от должногоОтрицательныйПоложительныйНаличие легочного сердца
Характерно при тяжелом течении
Тербуталин400, 500 (ПИ)2,5; 5 мг (таблетки)β2-агонисты длительнодействующиеФормотерол
4,5–12 (ДАИ и ПИ)
АрформотеролИндакатерол75–300 (ПИ)Салметерол
25–50 (ДАИ и ПИ)
Тулобутерол
- легочная гипертензия, легочное сердце или и то, и другое несмотря на проводимую кислородотерапию;Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему здоровью.
сердца за счет его гипертрофии и дилатации).Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ:- признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ре тростернального воздушного пространства);- повышенная прозрачность легких;- быстрое исчезновение сосудистого рисунка.Компьютерная томография груд ной клетки - не рекомендуется в
рутинной практике, но помочь провести диффе ренциальную диагностику. Помимо этого КТ грудной клетки необходима Аминофиллин200–600 мг (таблетки)Варьирует, до 24Теофиллин медленного высвобождения (таблетки)в течениепредписаний врача.
Лабораторная диагностика
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Факторы и группы
признаки гипертрофии правых
отделов сердца при
развитии легочного сердца
GOLD 4
Крайне тяжелая
будесонид
0,40-0,54
Показания для госпитализации:
• Профилактика
• Внимание!
Информация получена с
Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты применяется для выяснения характера и выраженности воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток (в связи с пожилым возрастом большинства больных, всегда присутствует онкологическая настороженность).
Используется метод исследования индуцированной мокроты (собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия), более информативный для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, ее главные клеточные элементы - макрофаги. При обострении мокрота становится гнойной и более вязкой. Признаками обострения инфекционного воспалительного процесса являются увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет.
и вызывающие тем
объеме терапии;
тому, что незначительный абсолютный
Метилпреднизолон
Дифференциальный диагноз
4, 8, 16 мг (таблетки)
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 | Рофлумиласт |
500 мкг (таблетки) | - решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием); - больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту. Объекты оценки на момент выписки из стационара: |
- уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения; | Исследование кислотно-щелочного состояния - выявляется респираторный ацидоз, его тяжесть, степень компенсации. Коагулограмма - Низкий риск, больше симптомов Вторая линия выбора фармакотерапии - применение комбинации короткодействующих бронхолитиков или введение длительнодействующих бронхолитиков. Обоснований эффективности такого усиления лечения недостаточно, поскольку существует мало исследований комбинированной терапии (основная масса исследований эффективности длительнодействующих бронхолитиков проводилось при более выраженном ограничении воздушного потока). Пациенты группы "В" |
Более развернутая клиническая картина заболевания, низкий риск обострений. | - величина ОФВ1; считается обратимой при |
Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). | Длительнодействующие антихолинергические препараты и длительнодействующие β2-агонисты уменьшают риск обострений. Принцип комбинированной терапии кажется разумным, хотя по данному вопросу не проводилось достоверных длительных клинических исследований (во многих странах комбинированная терапия значительно повышает затраты на лечение). Если длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги, альтернативой является применение короткодействующих бронхолитиков и теофиллина. У пациентов с хроническим бронхитом может рассматриваться вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4. Пациенты группы "D" |
Развернутая клиническая картина заболевания и высокий риск обострений. | Первая линия терапии не отличается от таковой у пациентов группы "С", так как наиболее важным является снижение риска обострений. Терапия второй линии - комбинация трех классов препаратов (ингаляционных ГКС/длительнодействующих β2-агонистов/длительнодействующих антихолинергических препаратов), хотя относительно подобной тактики имеются противоречивые сведения. У "розовых пыхтелок" усилена альвеолярная вентиляция, PaO - близко к норме, PaCO- нормальное или снижено. Возможно развитие дыхательной недостаточности так называемого "первого типа" (гипоксия PaO < 8 кПа, при нормальном или пониженном PaCO , в основном из-за несоответствия между вентиляцией и перфузией - V/Q). У пациентов с хроническим бронхитом к терапии первой линии возможно добавление ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (эффективны в сочетании с длительнодействующим бронхолитиком; эффективность в сочетании с ингаляционным ГКС базируется на менее достоверных данных вторичных анализов). |
Если длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги, альтернативой является применение короткодействующих бронхолитиков и теофиллина или карбоцистеина. | странах, было установлено, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл |
в год. | Исследование с физической нагрузкой Проба с физической нагрузкой проводится в |
следующих случаях:
- когда выраженность одышки
не соответствует снижению
значений ОФВ1; | - для контроля за | Наблюдается преимущественно у пациентов азиатского происхождения. |
Большинство пациентов некурящие мужчины. | 4. Пациенты группы "D" – высокий риск, больше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT. | Ключевые положения терапии ХОБЛ (GOLD - 2011) |
1. Для курящих пациентов очень важен отказ от курения. Фармакотерапия и никотинзамещающая терапия достоверно увеличивают успех отказа от курения. | 2. Цель фармакотерапии – уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Полностью не доказано, что существующие препараты для лечения ХОБЛ положительно влияют на являющееся характерной чертой заболевания снижение легочной функции в долговременной перспективе. | 3. Только уровень ОФВ1 является неадекватным показателем влияния заболевания на состояние здоровья пациента. Таким образом, схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов, риска осложнений, доступности лекарственных препаратов и ответа пациента на проводимое лечение. |
Длительная кислородотерапия показана следующим группам пациентов: | - РаО ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО≤88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности B); | трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009 |
Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности. | наблюдения и мониторирования | течения заболевания. |
Стандартный протокол теста | с 6-минутной ходьбой включает | инструктаж пациентов о |
целях теста, затем им предлагают | ходить по измеренному | коридору в собственном |
темпе, стараясь пройти максимальное | расстояние в течение | 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться |
и отдыхать во | время теста, возобновляя ходьбу после | отдыха. |
Тест с 6-минутной ходьбой является | составляющей шкалы BODE | (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить |
значения OФВ1 с | 0,21; 0,42 | 0,1; 0,5 |
5 мг (таблетки) | 0,024% (сироп) | Трансплантация легких - может улучшать качество жизни и функциональные возможности больных с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ при условии тщательного отбора пациентов. |
Основные осложнения трансплантации легких у больных ХОБЛ: | - послеоперационная летальность; | - острое отторжение трансплантата; |
- облитерирующий бронхиолит;
- цитомегаловирусная инфекция;
- другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) или бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus species) инфекции;
- лимфопролиферативные заболевания.
Применение трансплантации легких ограничено дефицитом донорских органов и стоимостью.
Показание для трансплантации легких - ХОБЛ с индексом BODE выше 5.
Рекомендуемые критерии включения в группу нуждающихся в трансплантации пациентов: индекс BODE 7–10 в сочетании с одним из следующих факторов:
Осложнения
При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.
сагиттальной плоскости с
образованием выпуклости, обращенной кзади) со сколиозом
);
- поражений сердца (кардиомегалияКардиомегалия - значительное увеличение размеров 3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.- острая или хроническая
дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;- хроническое легочное сердце;- пневмония;
Лечение
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или
газа в плевральной
полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или
газа в клетчатке
средостения.
Метилксантины | Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD | Количество осложнений в год |
Количество госпитализаций в год | Смертность | для самовольного изменения |
операции. | Электрокардиография в большинстве | случаев позволяет исключить |
кардиальный генез респираторной | симптоматики. В ряде случаев | ЭКГ позволяет выявить |
GOLD 3
Тяжелая
50–500 (ДАИ и ПИ)
Комбинация длительнодействующих β2-агонистов и ГКС в одном ингаляторе
Формотерол/
1,2-2,0
• Прогноз
- повышенная вязкость крови. | При обострении обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. | При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. | Симптомы (вопросник mMRC или шкала CAT) | Категория пациентов | ХОБЛ и особенно |
тестов у взрослых | ОФВ1. В этом случае | - больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате; | - больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки; | - клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов; | |
- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов; | - больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов; | Достоверный бронходилатационный ответ | по своему значению | должен превышать спонтанную | вариабельность, а также реакцию |
Пациенты группы "А" | B | Препараты выбора первой линии для пациентов группы "А" - короткодействующие бронхолитики (воздействуют на функцию легких и одышку). | - назначение повторной консультации через 4-6 недель; | - планирование наблюдения и лечения по поводу сопутствующих заболеваний. | |
Объекты оценки в ходе последующего наблюдения при визите через 4-6 недель после выписки из стационара: | прироста считается, что бронхиальная обструкция | обратима. Бронхиальная обструкция также | Бронхиальная астма | ≥ 2 | - способность к поддержанию физической и повседневной активности; |
- статус сопутствующих заболеваний.
Специфическая профилактика:
1. Отказ от курения.
2. Очищение загрязненного воздуха
на рабочем месте
и в домашних
эпидемиологических исследований, проведенных в разных
Обычно сочетается с бактериальной инфекцией.
При рентгенографии грудной клетки/КТ наблюдаются расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез
Начинается в любом возрасте.
При рентгенографии грудной клетки наблюдается легочный инфильтрат.
Микробиологическое подтверждение.
Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий
бронхиолит
Начало в молодом возрасте, у некурящих.
В анамнезе может быть ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов.
Наблюдается после трансплантации легких или костного мозга.
При КТ на выдохе выявляются области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит
2. Пациенты группы "В" – низкий риск, больше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.
Противокашлевые препараты. Кашель является беспокоящим симптомом при ХОБЛ и имеет существенное защитное значение. Вследствие этого постоянное применение противокашлевых препаратов при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности D).
Вазодилататоры. Руководства по лечению легочной гипертензии, связанной с ХОБЛ, не рекомендуют использовать препараты, воздействующие на эндотелий.
Наркотики (морфин). Применение таблетированных или парентеральных форм опиоидов является эффективным способом борьбы с одышкой у больных с тяжелыми формами ХОБЛ. По поводу эффективности опиоидов, применяемых через небулайзер, данных недостаточно. В ряде клинических исследований показано, что применение морфина для уменьшения одышки может вызывать серьезные побочные эффекты, в связи с этим его использование может быть успешным только у некоторых пациентов, чувствительных к данному методу лечения.
Другие методы лечения
Кислородотерапия
клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
• Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь
легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза
является наиболее простым | средством для индивидуального | Курение в анамнезе | Нехарактерно | Внелегочные проявления аллергии | Характерны |
Постоянны, прогрессируют медленно | |||||
Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно | Отягощенная наследственность по астме | Нехарактерна | |||
Характерна | Бронхиальная обструкция | Малообратима или необратима | |||
Обратима | Суточная вариабельность ПСВ | 45–90 (ДАИ) | Хирургические методы лечения | ||
У пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки до лечения ОУОЛ более эффективна, чем медикаментозная терапия. | У пациентов с высокой переносимостью физической нагрузки после легочной реабилитации выполнение ОУОЛ не приводит к увеличению выживаемости, но влияет на улучшение качества жизни, состояния здоровья и трудоспособности. | У пациентов с выраженной эмфиземой и ОФВ1 ≤ 20% от должного, у пациентов с распространенной эмфиземой по данным КТ высокого разрешения или DLCO ≤ 20% от должного, выполнение ОУОЛ ведет к повышению смертности по сравнению с показателем при медикаментозном лечении. | |||
Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней. | |||||
При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%. | ОФВ1<30% от должного | 0,01** | |||
При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%. | |||||
При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже. | Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях. | ||||
Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах. | При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы. | ||||
Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. | ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. | ||||
По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ. | |||||
При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней. | Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением. | виде сочетания кифоза | |||
(искривление позвоночника в | 3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже | ||||
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму: | |||||
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин). | Окситропия бромид | ||||
100 (ДАИ) | |||||
Антихолинергические препараты длительнодействующие | 18 (ПИ), 5 (SMI) | Комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе | |||
Фенотерол/ | 200/80 (ДАИ) | 1,25/0,5 | |||
Сальбутамол/ | |||||
ипратропий | 75/15 (ДАИ) | 0,75/0,5 | |||
(GOLD - 2011) | больного. | • Сайт MedElement и | |||
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | |||||
сайте, не должна использоваться | важнейших факторов, оп ределяющих показания к | GOLD 1 | |||
Легкая | ОФВ1 ≥80% от должного | GOLD 2 | |||
Средней тяжести | 100, 200, 400 (ПИ) | ||||
0,20; 0,25; 0,5 | |||||
Флутиказон | 0,25-0,30 | ||||
• Лечение | - умеренный (1 обострение); | ||||
Частота обострений коррелирует с тяжестью ХОБЛ (GOLD 1-4), определяемой согласно классификации, приведенной в шаге 2. | |||||
25/50, 125, 250 (ДАИ) | Системные ГКС | ||||
Преднизон | 5–60 мг (таблетки | ||||
постбронходилататорной пробе отражает | |||||
или антихолинергические препараты | исходно низкий показатель |
можно использовать измерение
степени бронходилатационного ответа
в процентах по
отношению к должному ОФВ1: ОФВ1 должн.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 должн.
* Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы
** Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора
Повышение титра возможно при контаминации исследуемого образца содержимым носо- и ротоглотки, где уровень локальной плотности микроорганизмов на 4-5 порядков выше.
Снижение титра возможно при эффективной антибактериальной терапии, активации естественных факторов иммунитета.
Таким образом, по мнению многих авторов, в качестве диагностического титра следует применять значения 106 КОЕ/мл.
≤ 1
- обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии;
- инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено;
прироста ОФВ1 более
15% от должного или
прирост на 200
мл. При получении такого
Симптомы медленно прогрессируют.
В анамнезе курение табака или воздействие других типов дыма.
GOLD 3-4
Первая линия терапии - комбинация ингаляционных ГКС/длительнодействующих β2-агонистов или длительнодействующих антихолинергических препаратов. Вторая линия терапии - комбинация двух длительнодействующих бронхолитиков или комбинация ингаляционного ГКС/длительнодействующего антихолинергического препарата.
Мониторирование ОФВ1 - важный метод, который позволяет подтвердить
> PаCO
диагноз ХОБЛ. Представляет собой многолетнее
повторное спирометрическое измерение
ОФВ1. Нормой в зрелом
возрасте считается ежегодное
падение ОФВ1 в
пределах 30 мл
в год. В ходе крупных
Обильное выделение гнойной мокроты.
- к правой стороне – "больше симптомов": степень ≥ 2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.
Далее оценивается риск обострений для определения к какой части квадрата относится пациент:
- к нижней части – "низкий риск";
- к верхней части – "высокий риск".
Произвести оценку риска обострений можно одним из двух методов:
1. Использовать спирометрию для определения степени тяжести ограничения скорости воздушного потока согласно классификации GOLD:
- классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений;
- классы GOLD 3 и GOLD 4 – на высокий риск.
2. Определить количество обострений, которые были у пациента за у пациента за предшествующие 12 месяцев:
- 0 или 1 указывают на низкий риск обострений;
- 2 и более – указывают на высокий риск.
В некоторых случаях уровни риска, оцененные по этим двум методикам, не совпадают. В данной ситуации следует определять уровень риска методом, указывающим на высокий риск обострений.
Таким образом, группы пациентов можно описать следующим образом:
Антибактериальные препараты - не рекомендуются при стабильном течении ХОБЛ. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.
Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы) - согласно исследованиям, применение иммунорегуляторов у больных ХОБЛ способствует снижению тяжести и частоты обострений. Тем не менее, прежде чем будет рекомендовано регулярное применение такого вида терапии, потребуются дополнительные исследования для изучения ее долгосрочных эффектов.
/под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
• Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики
хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
• Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по
который может быть
выполнен в условиях
амбулаторной практики и
Возраст начала болезни
Как правило, старше 35-40 лет
9. В настоящее время использование антибиотиков при ХОБЛ показано только для лечения обострений,связанных с инфекциями, и других бактериальных инфекций.
10. Всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной местности в привычном для них темпе наблюдается одышка, следует предложить реабилитацию, что позволяет уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, ежедневную физическую и эмоциональную активность.
Препарат
Ингалятор
(мкг)
Раствор для небулайзера
(мг/мл)
Для приема внутрь
Ампулы для инъекций
(мг)
Длительность действия
(часов)
β2-агонисты короткодействующие
Фенотерол
100–200 (ДАИ)
0,05% (сироп)
Левалбутерол
- с осложнением в виде долевых ателектазов, вследствие формирования слизистых пробок.
При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.
При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.
При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.
При крайне тяжелом течении – более 28 дней.
диагностики и вы явления серьезных сопутствующих
заболеваний:
, бронхоэктазияБронхоэктазии - заболевание легких с
преимущественным поражением бронхов
тяжелого воспалительно-деструктивного характера, распостраняющееся на всю
50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
стенку бронха, окружающую клетчатку, кровеносные и лимфатические
сосуды и ведущее
к расширению просвета
бронха с утратой
им дренажной функции
, заболевания плевры);
- заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифосколиозКифосколиоз - деформация позвоночника в
1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
Ипратропия бромид
20, 40 (ДАИ)
0,25–0,5
Реабилитация
Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6 недель. Физические тренировки являются основой реабилитации больных с ХОБЛ. Частота тренировок варьирует от ежедневных до еженедельных, длительность занятия может составлять от 10 до 45 минут. Интенсивность тренировок изменяется от величины, соответствующей 50% максимального потребления кислорода (VOmax), до максимально переносимой нагрузки.
Стоит отметить, что физические тренировки в качестве реабилитации имеют относительно небольшую эффективность и действенны только в сочетании с адекватной медикаментозной терапией.
Пациентам, как правило, рекомендуют:
- ежедневные прогулки в течение 20 минут;
- самостоятельное выполнение 6-минутного теста с ходьбой;
- "челночные" тесты с ходьбой (минимум по 20 минут, с разделением на части при усталости и одышке);
Прогноз
- физические упражнения на группы мышц верхней половины тела;
- комплексы аэробных нагрузок на велоэргометре.
Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.
Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.
Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ | и состояния организма | о хирургическом вмешательстве | (операция уменьшения объема |
Варьирует, до 24 | Ингаляционные ГКС | Беклометазон | 50–400 (ДАИ и ПИ) |
0,2–0,4 | Будесонид | 0,7-0,9 | |
0,11-0,20 | GOLD3 | • Лабораторная диагностика | |
• Дифференциальный диагноз | • Осложнения | - высокий уровень гемоглобина; |
Госпитализация
- отсутствие обострений (0 эпизодов в год);
Салметерол/
флутиказон
50/100, 250, 500 (ПИ)
-возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.
Критерии выписки из стационара:
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;
- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;
вне обострения заболевания
является измерение бронходилатационного
Выделение культуры. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя осуществляют оценку результатов при окраске мазков по Граму. Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить для подбора рациональной антибиотикотерапии с случае, когда наблюдается неконтролируемое прогрессирование инфекционного процесса.
Определенные сложности вызывает выделение культуры на фоне респираторной поддержки, как метода лечения обострения ХОБЛ. Возникающая в этом случае вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) требует в идеале бактериологического подтверждения.
При искусственной вентиляции легких следует помнить, что выделение культуры возбудителя из плевральной жидкости у больного с инфильтративно-очаговыми изменениями легочной ткани и плевральным выпотом безусловно подтверждает факт наличия пневмонии.
Гемокультура у пациентов с очагово-инфильтративными изменениями на рентгенограмме также указывает на высокую вероятность пневмонии, хотя, по некоторым данным, встречается всего в 15% случаев ВАП.
При заборе материала из бронхиального дерева следует иметь виду, что бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ) является более простым методом и в общем ничем не уступает "защищенной" браш-биопсии (ЗББ). БАЛ более чувствителен, ЗББ более специфична. Наилучшие результаты отмечаются при использовании обоих методов.
CAT
A
Низкий риск, меньше симптомов
GOLD 1-2
(ингалятор, в котором с помощью новой технологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропеллента, перемещающегося вглубь дыхательных путей
здоровых людей. Маркером положительного бронходилатационного
ответа является величина
Диагноз
Предположительные признаки
ХОБЛ
Начинается в среднем возрасте.
C
Высокий риск, меньше симптомов
Скудная симптоматика заболевания, высокий риск обострений.
60 л/минуту.
Симптомы усугубляются ночью и рано утром.
Имеются также аллергия, ринит и/или экзема.
Профилактика
Семейная бронхиальная астма в анамнезе.
< PaO
Застойная сердечнаянедостаточностьПри рентгенографии грудной клетки наблюдаются расширение сердца, отек легких.При функциональных легочных тестах выявляется объемная рестрикция, а не обструкция бронхов.
Бронхоэктазия
Рекомендации по применению бронхолитиков:Одышка > кашля1. Для β2-агонистов и антихолинергических препаратов предпочтительно использование длительнодействующих препаратов.2. При отсутствии улучшения при применении монотерапии следует назначить комбинацию короткодействующего и длительнодействующего β2 агониста и антихолинергического препарата.3. Ингаляционные бронхолитики превосходят по эффективности таблетированные формы и оказывают меньше побочных эффектов.4. Теофиллин обладает сравнительно низкой эффективностью и вызывает развитие побочных эффектов, в связи с чем его следует применять только в ситуации, когда другие длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги.Рекомендации по применению ГКС и ингибиторов фосфодиэстеразы 4:Продукция мокроты. У больных, как правило, выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Зачастую оценка продукции мокроты затруднена в связи с тем, что больные могут ее проглатывать чаще, чем выплевывать (привычка, обусловленная культурой и полом). При отделении большого количества мокроты возможно наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты может указывать на развитие обострения.1. Отсутствуют данные, которые позволили бы рекомендовать краткий курс пероральных ГКС для выявления пациентов с ХОБЛ, положительно отвечающих на применение ингаляционных ГКС или других препаратов.
2. Длительное лечение ингаляционными ГКС рекомендуется пациентам с тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не контролируемыми применением длительнодействующих бронхолитиков.3. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия пероральными ГКС (уровень доказательности А).
4. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия ингаляционными ГКС, поскольку она менее эффективна, чем комбинация ингаляционных ГКС и длительнодействующих β2-агонистов ( уровень доказательности А).5. Ингибитор фосфодиэстеразы 4 рофлумиласт может использоваться для снижения частоты обострений у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой иликрайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не поддающимися адекватному контролю путем применения длительнодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В).
Источники и литература
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных ХОБЛ со стабильным течением при наличии вязкой мокроты.α1-антитрипсинзамещающая терапия - может применяться у молодых людей с тяжелым наследственным дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой (уровень доказательности С). Данный метод лечения является дорогостоящим и недоступен в большинстве стран. Такая терапия не рекомендуется больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с наследственным дефицитом.
обострением неуточненная (J44.1).• The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение на реабилитационные программы.
Наиболее часто в качестве шаговой пробы
применяется тест с 6-минутной ходьбой, Признаки
ХОБЛ
Бронхиальная астма
7. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия таблетированными или ингаляционными ГКС.
Оксигенотерапия должна применяться с осторожностью у пациентов с клиническим вариантом течения ХОБЛ по типу т.н. "синих отёчников", у которых дыхательная деятельность поддерживается за счет гипоксии.
В настоящее время у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения широко применяется неинвазивная вентиляция. Комбинация неинвазивной вентиляции с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных групп больных (в особенности при наличии явной гиперкапнии в дневное время).
Неинвазивная вентиляция не оказывает влияния на качество жизни, но позволяет увеличить выживаемость пациентов. Применение вентиляции с постоянным положительным давлением увеличивает показатели выживаемости и снижает риск госпитализации у пациентов с ХОБЛ и обструктивным ночным апноэ.
Диета
Снижение или повышение индекса массы тела является важным симптомом болезни, фактором инвалидизации и прогноза при ХОБЛ.
Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2-4 отмечается уменьшение индекса массы тела и тощей массы. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.
Рекомендуется диета с достаточно высокой энергетической ценностью (2600-3000 ккал):
- повышенное содержание полноценных белков – 110-120 г (из них не менее 60% животного происхождения);
- квота жиров - 80-90 г;
- содержание углеводов в пределах физиологической нормы – 350-400 г; при обострении заболевания количество углеводов уменьшают до 200–250 г в сутки;
- увеличение богатых витаминами продуктов;
- ограничение поваренной соли до 6 г и свободной жидкости (предполагается, что это препятствует развитию легочного сердца и оказывает положительное действие на сердечно-сосудистую систему).
Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, оказывающей неспецифическое анаболическое действие.
Специальные пищевые добавки (например, креатин) существенно не влияют на результаты мультидисциплинарной легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ.
Анаболические стероиды способствуют повышению массы тела и свободной от жира массы тела, но обладают незначительным эффектом или вообще неэффективны в отношении физических возможностей.
Физиотерапия
Ввиду имеющихся данных о результатах применения физиотерапии при хроническом бронхите и муковисцидозе, постуральный дренаж в сочетании (или без) с вибрационным и/или перкуссионным массажем может быть применен и у следующих госпитализированных пациентов с ХОБЛ (положительный эффект от применения не доказан):
- с ежедневным выделением мокроты более 25 (по некоторым данным более 50) мл;
Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико-экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
и индексом массы
тела.
Рентгенография грудной клетки
неэффективна для диагностики
ХОБЛ. Используется для дифференциальной
Нехарактерно
Тип воспаления
Преобладают нейтрофилы, увеличение
макрофагов (++), увеличение
CD8+T-лимфоцитов
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)
Медиаторы воспаления
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли
Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС
Низкая
Высокая
Внимание!
2 мг (трансдермально)Антихолинергические препараты короткодействующие- гомогенно распределенная эмфизема (уровень доказательности С ).
Буллэктомия - исторически первая хирургическая процедура по поводу буллезной эмфиземы. После удаления большой буллы, не принимающей участия в газообмене, окружающая легочная паренхима расправляется. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.По данным статистики в зарубежных клиниках операционная летальность составляет 10-15%, 3-летняя выживаемость - 60%.• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания
при рассмотрении вопроса - mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета) - популярный вопросник, позволяющий оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой;- тест оценки ХОБЛ - CAT (группа компаний ГлаксоСмитКляйн) имеет более широкое назначение и позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.Рекомендуется не использовать данные вопросники одновременно.100–600 мг
3 лет
GOLD1
неизвестно
неизвестно
неизвестноGOLD2
риска
• Клиническая картина
• Диагностика
как осложнения ХОБЛ.
Общий анализ крови. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром (развивается при тяжелом течении ХОБЛ и характерен для бронхитического типа):
- повышение числа эритроцитов;
4,5/160 (ДАИ)
9/320 (ПИ)
- неэффективность амбулаторного лечения;
- нарастание гипоксемии;