Затруднение носового дыхания, или «назальная обструкция», является ведущим синдромом в ринологии. Несмотря на многообразие причин, стереотипность мышления нередко ставит на первое место в структуре причин затруднения носового дыхания у детей аденоиды. В то же время перечень заболеваний, сопровождающихся заложенностью носа, неизмеримо шире (табл. 1).
Хроническое затруднение носового дыхания, являясь проявлением различных заболеваний, может вызывать в организме сходные изменения вне зависимости от своей причины. Затрудненное носовое дыхание может рассматриваться в контексте диагностики синдрома храпа, ночного апноэ, деформации прикуса и лицевого скелета, энуреза, дневной гиперсомнии.
К системным изменениям, сопровождающим назальную обструкцию, можно отнести легочное сердце — cor pulmonale.
С конца XIX века затруднение носового дыхания, связанное с аденоидами, трактовалось как причина энуреза, задержки развития. Этим фактам можно дать современную трактовку: после удаления аденоидов и восстановления носового дыхания ребенок начинал дышать носом, переставал храпеть, редко болел, набирал вес, улучшался аппетит. Нормальное носовое дыхание и отсутствие апноэ нормализовали структуру сна и контроль над мочеиспусканием. Улучшение слуха у детей после аденотомии давало возможность ребенку быстро развиваться.
Обследование ребенка с затрудненным носовым дыханием имеет целью не только установить причину («уровень поражения»), но и уточнить степень обструкции и вызываемые сопряженные заболевания и проблемы.
Методы обследования ребенка с синдромом хронического затруднения носового дыхания
Анамнез.
Важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, например, носовых кровотечений, характерных для такого новообразования, как ювенильная ангиофиброма носоглотки.
Беседуя с родителями ребенка, важно уточнить семейный анамнез и наличие аллергических заболеваний у родственников. Пассивное курение, посещение бассейна с хлорированной водой могут быть причинами хронического отека слизистой оболочки носовых раковин и являться «функциональной», а не анатомической причиной назальной обструкции. Нередко родителям и врачу-педиатру известны соматические заболевания ребенка, но они не связывают плохое носовое дыхание с ними и лечат их по отдельности.
Наружный осмотр. Типичное лицо ребенка с затруднением носового дыхания говорит только о самом факте наличия обструкции, но никак не указывает на причину, если, конечно, это не деформация наружного носа.
Передняя риноскопия как наиболее доступный метод не всегда позволяет выявить анатомические изменения задних отделов полости носа и перегородки носа, изменения латеральной стенки полости носа.
Задняя риноскопия не всегда выполнима технически, так как ребенок может не позволить осматривать носоглоточным зеркалом, введенным через рот, задние отделы полости носа и носоглотку. Кроме того, даже у старших детей может быть повышен глоточный рефлекс, и осмотр не удается.
Не рекомендуется проводить пальцевое исследование носоглотки из-за высокой травматичности метода и низкой информативности.
Метод боковой рентгенографии носоглотки хорошо зарекомендовал себя из-за относительно высокой информативности и высокой доступности на амбулаторном этапе при дифференциальной диагностике заболеваний носоглотки — аденоидов.
Компьютерная томографии придаточных пазух носа позволяет детально рассмотреть как саму полость носа и носоглотки, так и все стенки пазух носа и выявить полипоз, хронический синусит, новообразования, пороки развития носа и пазух.
Эндоскопия, безусловно, является золотым стандартом в диагностике заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся синдромом обструкции носового дыхания. У ребенка она выполнима с момента рождения фиброскопом 2,7 мм. У более старших детей используется также жесткая оптика. К преимуществам относится и возможность видеодокументации.
Ринофлоуметрия — количественная оценка затруднения носового дыхания.
Полисомнография
Осмотр врачей-консультантов — челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, педиатра, невролога, аллерголога.
Аллерготесты (радиоаллергосорбентный тест (RAST), риноцитограмма, исследование уровня общего и специфических IgE).
Общие принципы терапии
Поскольку назальная обструкция не является заболеванием и имеет множество причин, то прежде всего нужно определиться с тактикой — консервативное лечение, операция или сочетанное лечение (например, терапия топическими кортикостероидами в сочетании с эндоскопическим удалением полипов при полипозном риносинусите). Также следует предостеречь от чрезмерного применения деконгестантов или сосудосуживающих капель в нос, которые являются симптоматическим средством и не решают проблему в глобальном масштабе. Кроме того, иногда наблюдается синдром отмены, «рикошета» после окончания приема деконгестантов, и нос перестает дышать.
Ирригационная терапия является исторически наиболее ранней в применении при заболеваниях носа и пазух. Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании коммерческими растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела — 36,6 °С, так как функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки носа 28–33 °С и прекращается при температуре 7–10 °С. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5–6,5. Если рН больше 6,5, активность ресничек снижается. Среди положительных эффектов промывания полости носа необходимо отметить не только механическое удаление пыли, аллергенов, патогенов, но и положительное рефлекторное воздействие гидротерапии. Зачастую простое промывание и увлажнение слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините приводит к улучшению носового дыхания.
Деконгестанты (congestion — закупорка, застой) — группа препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки. Механизм действия связан со стимуляцией альфа-адреномиметических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.
История применения данного класса препаратов уходит в далекое прошлое. Еще 5000 лет назад китайцы использовали травы, содержащие эфедрин, для лечения насморка. В 1887 г. был выделен алкалоид эфедрин из травы махуанг, в 1902 г. — получен фенилэфрин и в 1941 г. — его дериват, нафазолин. Таким образом, менее чем за 100 лет победное шествие капель, облегчающих носовое дыхание (табл. 2–4), привело к необходимости предупреждать врачей о том, что, как писал Кали в 1945 г. , «ни один класс лекарств не используется так широко и не представлен так обширно, как сосудосуживающие».
Современные деконгестанты должны отвечать следующим требованиям: быть эффективными, безопасными и не вызывать побочных эффектов. Этим требованиям полностью отвечает Отривин® — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами.
Общеизвестно, что применение деконгестантов может сопровождаться сухостью слизистой оболочки носа, что снижает ее защитные свойства. Поэтому перспективным является использование тех средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты.
Отривин® содержит сорбитол, который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой оболочке, не допуская ее пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, и метилгидроксипропилцеллюлозу, которая усиливает увлажняющий эффект за счет повышения вязкости раствора.
Преимуществами препарата Отривин® является высокая эффективность, продолжительное (до 10 ч) действие, наличие различных форм. Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в день в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%) рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по одному дозированному впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход. К преимуществам cпрея относят равномерное орошение слизистой оболочки носа, возможность достигать верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.
Топические кортикостероиды являются мощными противовоспалительными и противоаллергическими средствами, без которых немыслима современная ринология. Лечение аллергического ринита, полипозного синусита базируется на применении местных препаратов — кортикостероидов.
Хирургическая коррекция
По поводу возраста ребенка и его соотношения с операцией аденотомией: есть ли оптимум и возрастные ограничения? Нет. Возраст не может быть показанием или противопоказанием к операциям при затруднении носового дыхания.
Согласно сообщению коллег, были успешно прооперированы 24 ребенка в возрасте до 1 года с верифицированной гипертрофией глоточной миндалины, обструктивным апноэ, после выполнения эндоскопии носоглотки, полисомнографии, эхокардиографии и рН-метрии. Выздоровление сопровождалось исчезновением всех симптомов обструкции .
Литература
• Tomes С. V. On the developmental origin of the v-shaped contracted maxilla // Tlie Monthly Review of Dental Surgery. 1872, 1: 2–5.
• Kingsley N. W. A treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery. D Appleton Co., New York, 1888, p. 10.
• Malm L., Anggard A. Vasoconstrictors. Mygind N., Naclerio R. M., editors. Allergic and Non-allergic Rhinitis: Clinical Aspects. W. B. Saunders Co, Philadelphia. 1993. 95–100.
• Hartsook J. L. Mouth breathing as a primary etiologic factor in the production of malocclusion // Journal of Dentistry for Children. 1946, 13: 91–94.
• Schwartz A. R., Patil S. P., Laffan A. M., Polotsky V., Schneider H., Smith P. L. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches // Proceedings of the American Thoracic Society. 2008, 5: 185–192.
• Engstrom I., Karlberg P., Klackenberg G., Klackenberg-Larsson I., Lichtenstein H., Svennberg I., Taranger J. Tillvaxtdiagram for langd, vikt och huvudomfang fran fodelsen till 18 ar // Lakartidningen. 1973, 70: 2960–2968.
И. А. Тихомирова, доктор медицинских наук
Международная клиника «Медем», Санкт-Петербург
STADA запустила масштабную благотворительную акцию с фондом «Подари жизнь»
Какие симптомы у синдрома назальной обструкции
Синдром назальной обструкции включает целый комплекс симптомов:
Симптомы сильно схожи с обыкновенным ОРВИ. Но если при ОРВИ они проходят через несколько дней, то при хроническом синдроме назальной обструкции они могут наблюдаться несколько месяцев и даже лет. Не всегда болезнь поддается лечению таблетками, спреями или солевыми растворами. Помочь пациенту может помочь только операция.
Что вызывает болезнь
У детей возникновение синдрома назальной обструкции чаще всего связывают с патологическим увеличением глоточной миндалины, но бывают и другие причины.
Чем опасен
О том, какие последствия может вызывать синдром назальной обструкции, рассказала заведующая отделением оториноларингологии ММЦ «СОГАЗ» в Санкт-Петербурге, кандидат медицинских наук Ольга Владиславовна Плоткина.
«Если человек много лет живет с таким состоянием, ничего не предпринимает или занимается самолечением, ситуация постепенно ухудшается. Наличие хронического воспаления может приводить к ухудшению самочувствия, снижению работоспособности, синдрому хронической усталости. Отсутствие носового дыхания провоцирует головные боли, значительно снижает качество жизни. При обострении хронических синуситов воспалительные явления могут провоцировать внутричерепные и орбитальные осложнения», — сказала она.
Нередко последствия длительного отсутствия лечения приводят к появлению храпа во сне и синдрому обструктивного апноэ, добавила эксперт. В таком случае есть риск остановки дыхания и дефицита кислорода во время сна.
Как лечить
Без хирургического вмешательства порой не обойтись. При этом практикующие хирурги уверены: в операции нет ничего опасного, современные методы лечения и диагностики позволяют выполнять все манипуляции с организмом максимально щадящим образом.
«Для практикующего хирурга крайне важно выявлять причину заболевания. Современные методы и комплексный подход к диагностике синдрома назальной обструкции обеспечивают возможность тщательного планирования хирургического лечения. Все манипуляции на труднодоступных областях полости носа и околоносовых пазух должны выполняться максимально щадящий образом. Сделать это позволяет FESS — метод функциональной эндоскопической синус-хирургии. Благодаря тому, что операция проводится внутри полости носа под надежным визуальным контролем, травматизация тканей минимальна. Применение функциональных органосохраняющих методик позволяет достигать хороших результатов в лечении, сокращая сроки реабилитации и значительно уменьшая период нетрудоспособности», — заверил ведущий оперирующий врач-оториноларинголог ММЦ «СОГАЗ» в Санкт-Петербурге Алексей Николаевич Аксенов.
Методы лечения болезни стали ключевой темой конференции «Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS)», которая прошла на площадках ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА». Более 450 медиков из 44 регионов России, а также Казахстана, Армении, Грузии, Украины, Белоруссии и других стран поделились своим опытом и подходами к оперативному лечению патологии носа и околоносовых пазух.
Эксперты конференции подчеркнули, что задача операции — предотвратить развитие тяжелых осложнений назальной обструкции, а заодно улучшить качество жизни пациента. Специалисты советуют: не стоит откладывать обращение к врачу и заниматься самолечением.
Синдром назальной обструкции и коронавирус
Самолечение может быть особенно опасно для пациентов, заразившихся COVID-19.
«Люди, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями пазух, в том числе с затруднением носового дыхания, более подвержены осложнениям, которые могут развиться при присоединении другой инфекции. В случае с коронавирусом это могут быть сосудистые патологии, в частности, тромбообразование, что заметно осложняет оперативное лечение. Поэтому сейчас очень важно особенно тщательно заботиться о своем здоровье и при возникновении любых проблем с носовым дыханием, сразу же обращаться к ЛОР-врачу», — рассказал кандидат руководитель и заведующий отделением заболеваний носа и глотки НМИЦ оториноларингологии ФМБА, медицинских наук Владимир Авербух.
Прошедшая конференция в «СОГАЗ МЕДИЦИНА» стала продолжением научно-образовательного проекта, реализуемого компанией с 2018 года. Создание бесплатной образовательной площадки позволяет врачам из разных регионов России знакомиться с последними достижениями в разных областях медицины, а пациентам — получать высокотехнологичную помощь в своем регионе.
На последней встрече у медиков была возможность познакомиться не только с российским, но и с европейским взглядом на проблему лечения синдрома назальной обструкции. В онлайн-формате к конференции присоединился главный консультант отделения оториноларингологии, хирургии головы и шеи Университетской клиники Гейдельберга Фрэнк Воллнер. Он прочитал лекцию о предотвращении возможных осложнений FESS.
Чем опасны хронический насморк и длительная заложенность носа
1/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
2/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
3/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
4/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
5/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
6/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
7/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
8/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
9/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА
10/10
Пресс-служба СОГАЗ МЕДИЦИНА