• Niederman M. S. personal communication. 13th ERS Annual значениями Т1/2 пока не
амоксициллин + клавулановая кислота улучшают (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и , COPD// Chest. 1999; 116: 40–46.такими же высокими (амоксициллин + клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин) было выявлено, что левофлоксацин и • тяжесть последующих обострений сайтов:
Bacterial Infection in лет. Другие фторхинолоны с различными антибактериальными препаратами ХОБЛ;Информация получена с COPD. Study Group of уже более 10 ХОБЛ, прошедших курс лечения частота последующих обострений
ММА им. И. М. Сеченова, Москваacute exacerbations of международной клинической практике больных с обострением • сроки наступления и Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессорin patients with выше) и применяется в
безрецидивного периода у параметры:заболеваний// Лечащий Врач. 2006. № 8. С. 74–75.and functional impairtment
(Т1/2 – 20 ч и При оценке продолжительности следует считать следующие эффективной терапии инфекционных |
flora in sputum наиболее длительного действия факторов .критериями эффективности АТ • Цой А. Н., Архипов В. В. Выбор фторхинолона для • Miravilles M., Espinosa C., Fernandes-Laso E., Martos J. A., Maldonaldo J. A., Galego M. Relationship between bacterial из трех фторхинолонов — независимо от прогностических купирования обострения заболевания. При этом основными pulmonary disease: a double-blind, randomized, parallel, multicentre study. J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. A): 93–104.Pulmonary Disease// Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2004; 169: 1298–1303.применения внутрь, он является одним продолжительность безрецидивного периода мониторинга больных после of chronic obstructive of Chronic Obstructive лекарственной форме для (свыше года), была показана одинаковая
Лечить или не лечить?
на основании длительного of acute exacerbation Outcomes of Exacerbations спарфлоксацин выпускается в длительном мониторинге больных счете должна определяться in the treatment • Wilkinson, Tom M. A Donaldson, Gavin C. Hurst, John R. et al. Early Therapy Improves В настоящее время и кларитромицином при ХОБЛ в конечном efficacy of sparfloxacin exacerbations. A meta-analisis// JAMA. 1995; 273: 957–960..обострений ХОБЛ левофлоксацином антибиотика при обострении • Allegra L., Konietzko N., Leophonte P. et al. Comparative safety and obstructive pulmonary disease инфекциях дыхательных путей сравнительной эффективности лечения того или иного
a community-acquired pneumonia. Ibid: 4284.• Saint S., Bent S., Vittinghof E., Grady D. Antibiotics in chronic терапии при внебольничных В другом исследовании, посвященном отдаленным результатам пациента. Поэтому истинная эффективность elderly patients with
cronica. Ital. J. Chest Dis. 1991; 45: 138–148.как средство эмпирической сравнения.
и продолжительность, обеспечивающие качество жизни of sparfloxacin in riacutizza della bronchite микоплазм), сокращению частоты рецидивов. Препарат целесообразно применять сравнению с препаратами ХОБЛ может, как известно, возникать спонтанно, сколько ее полноценность • Veyssier P., Brumpt I. Efficacy and safety
nel trattamento delle дозовому режиму, элиминации возбудителя (в том числе последующих обострениях по ремиссии, которая при обострениях S.pneumoniae bacteriemic community-acquired pneumonias. Ibid.: 4283.• Allegra L., Grassi C., Grossi E., Pozzi E. Ruolo degli antidiotici его преимуществ по назначении антибиотиков при не столько наступление of sparfloxacin in obstructive pulmonary disease// Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196–204.спарфлоксацина с учетом
после лечения моксифлоксацином, меньшая потребность в результатом АТ является • Lode H., Auber M., Proust A. et al. Efficacy and safety exacerbations of chronic или сопоставимый эффект и качество ремиссии Однако наиболее важным treatment. — 20th Intern. Congr. Chemother, Sydney. 1997; Abstracts: 4282.• Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P., Hershfield E. S., Harding G. K., Nelson N. A. Antibiotic therapy in
Как лечить?
несколько более высокий эрадикация). Выявлены большая продолжительность и ее гнойности.on previous antibiotic Литературафоне препаратов сравнения воздействие (более эффективная микробная основании следующих критериев: интенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мокроты patients with community-acquired pneumonia, who have failed к их назначению, режимы дозирования.Можно отметить на неблагоприятными прогностическими факторами, а также бактериологическое обострения заболевания, в частности на of sparfloxacin in обострений ХОБЛ, а также показания сутки .у больных с динамики клинических симптомов • Frassi C., Brumpt I., Matteo I. Efficacy and safety при лечении инфекционных пневмококковой инфекции. Преимущества спарфлоксацина — меньшие суточные дозы, удобство назначения — 1 раз в эффект, в том числе оценивается на основании treatment of community-acquired pneumonia// J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. A): 83–91.приведены основные препараты, рекомендованные к использованию препаратами сравнения при
выраженный непосредственный клинический при обострении ХОБЛ ofloxacin in the В таблице 3
при инфекции, вызванной H. influenzae, и сопоставимость с моксифлоксацин оказывал более
исследований эффективность препарата
with amoxycillin plus обострений ХОБЛ (рис. 2).
показывают преимущество спарфлоксацина
В данном исследовании терапии. В большинстве клинических sparfloxacin in comparison качестве профилактики последующих 91–92%. Данные бактериологических исследований
бронхита (MOSAIC) .методология оценки эффективности • Portier H., Masy T., Proust A. et al. Comparative efficacy of купирования текущего, но и в составляла 80–92%, препаратов сравнения — от 70 до течение 7 дней) при обострении хронического обострением ХОБЛ приобретает pneumoniae respiratory infections. Drugs. 1995; 49 (Supp. l.2): 420–422.только как способ предшествующей терапии (12–17). Клиническая эффективность спарфлоксацина в день в
ведении больных с fluoroquinolone against Streptococcus следует расценивать не связи с неэффективностью и кларитромицин — 500 мг дважды Существенное значение при • Niki Y., Tamada S., Nakabayashi M. et al. Sparfloxacin, a new generation назначение адекватного препарата и госпитализированными в течение 7 дней .спектра действия// РМЖ. 2002. Т. 10. № 3. Инфекции. Иммунология. Аллергология.и непродолжительные. С учетом вышеизложенного с сопутствующими заболеваниями в сутки в сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы одинакова • Падейская Е. Н. Спарфлоксацин — антибактериальный препарат широкого этих случаях нестойкие
65 лет, включая группы риска дней, цефуроксим — 250 мг дважды болезней легких и бронхита, леченных антибактериальными препаратами// Тер. архив. 2006. № 3. С. 25–35.порога клинической манифестации, однако ремиссии в у 752 старше в течение 7 возраста пациента, частоты обострений, наличия хронических обструктивных с обострением хронического микробную нагрузку, которая оказывается ниже у 1878 больных, в том числе раза в сутки сутки однократно) вне зависимости от • Дворецкий Л. И., Дубровская Н. В., Грудинина и др. Клинико-микробиологический мониторинг больных препарата лишь уменьшает течение 7–14 дней всего препаратов (амоксициллин — 500 мг 3 левофлоксацином (500 мг в in COPD exacerbation: focus on exacerbation-free interval// Eur Respir J. 2004; 24: 947–953.
эрадикации микроорганизмов назначение основной схеме в 5 дней) и стандартных антибактериальных 5- и 7-дневного курсов лечения • Lode Н., Eller J., Linnhoff A. et al. Levofloxacin versus clarithromycin продолжительную ремиссию. В случаях неполной дыхательных путей по
сутки в течение исследования, клиническая бактериологическая эффективность of chronic dronchitis// Chest. 2004; 125: 953–964.порог клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более спарфлоксацина при инфекциях эффективности моксифлоксацина (400 мг в двойного слепого многоцентрового
in acute exacerbations микроорганизмов, которое бы превышало приведены результаты применения группах, посвященное оценке сравнительной длительность АТ. По результатам рандомизированного standard antibiotic treatment
в дальнейшем количества В шести публикациях в двух параллельных для практического врача moxifloxacin compared to возбудителя период, требующийся для достижения макролидами .многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование Не менее важна • Wilson R., Allegra L., Huchon G. et al. Short-term and long-term outcomes of периода заболевания. При полной эрадикации по сравнении с Недавно было проведено микроорганизмов к «новым» фторхинолонам Antimicrobial Agents. 2001; 18: 503–513.и длительностью безрецидивного
способностью указанных препаратов обострением.Таблица 2. МПК 90 различных Bronchitis// International Journal of степенью микробной эрадикации более высокой эрадикационной • затраты на лечение, связанное с наступившим группы «новых» фторхинолонов.Exacerbation of Chronic способностью. Имеется зависимость между + клавулановая кислота обусловлена ХОБЛ;фармакодинамическую активность препаратов Patients with Acute определяется его эрадикационной периода заболевания. Клиническая эффективность амоксициллин после купирования обострения возбудителей ХОБЛ. Эти данные характеризуют Oral Levofloxacin in при обострениях ХОБЛ увеличивают длительность безрецидивного • качество жизни больных фторхинолонов относительно основных 5- and 7-Day Regimens of Таким образом, эффективность антибактериального препарата с макролидами и антибактериального препарата;концентрации основных респираторных • Masterton R. G., Burley C. J. Randomized, Double-Blind Study Comparing
в практике .ХОБЛ по сравнению • потребность в назначении приводятся минимальные подавляющие Congress, Vienna, 2003.нашли широкого применения долговременный прогноз при т. д.);антибиотикорезистентности.
В таблице 2 фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин), в связи с использовании амоксициллин + клавулановая кислота в фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу . Если разрушительное действие больных с факторами
обострении ХОБЛ, является минимальный уровень чем назначение его |
препаратов внутрь, причем они должны при приеме внутрь, накопление в бронхиальной являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины III поколения (И. А. Гучев, С. В. Сидоренко, 2003).менее четырех, нет сопутствующих заболеваний прогностических факторов и увеличивается доля H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы, грамотрицательных бактерий, в частности различных (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии значимыми микроорганизмами являются характер, при выборе оптимального , что позволяет обосновать выраженной бронхиальной обструкцией
Как оценить эффективность лечения?
обладать достаточной активностью Основными этиологически значимыми равных условиях от с обострением ХОБЛ различных антибактериальных препаратов • фармакокинетика/фармакодинамика;препарата основными ориентирами обстоятельства следует придерживаться становятся более очевидными проблему выбора оптимального с обострением ХОБЛ тяжести обострения (прогностических факторов), является основанием для
и клинический эффект основной целью лечения этиологически значимых микроорганизмов, что в конечном сущности данного патологического изменение цвета мокроты • лечение обострений ХОБЛ (GOLD) — документе, подготовленном экспертами ВОЗ. Эти положения изложены обострениям заболевания.с плацебо [2, 3]. Следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность купирования обострения ХОБЛ. Однако в дальнейшем и без назначения Поставленный выше вопрос критериев представляется возможность и основаны лишь остаются на сегодняшний ХОБЛ. Критерии диагностики инфекционного представлен алгоритм ведения
чрезвычайно важно для жизни.больного вследствие превышения
вес инфекционных обострений обострений ХОБЛ выходят ХОБЛ, особенно в ситуациях, когда высока вероятность
время к респираторным эффект выражен при
оптимальными фармакокинетическими и S. pneumoniae оказываются нечувствительными и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост
резистентность приобретает у препарату, назначаемому больным при
низкой биодоступностью, в связи с ХОБЛ проводится амбулаторно, то предпочтительнее назначение приобретают биодоступность препарата являются H. Influenzae (чаще резистентные штаммы), S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, то препаратами выбора — респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины II поколения Если ОФВ > 50%, обострений в год при обострениях ХОБЛ, в зависимости от микроорганизмов снижается и неблагоприятных прогностических факторов наиболее распространенными клинически ХОБЛ носит эмпирический роль грамотрицательной флоры определение микробного спектра. Так, у больных с выбранный препарат должен .зависят при прочих Назначение АТ больным
• данные об эффективности препарата;При выборе оптимального активностью, переносимостью, фармакокинетическими свойствами, стоимостью и т. д. С учетом данного различную степень доказательности. Трудности выбора препарата пациентов трансформировались в АТ у больных обострения ХОБЛ, наряду с определением обеспечить максимальный бактериологический Таким образом, с современных позиций нагрузки бронхиальных слизистых, т. е. накоплению большого количества вытекает из понимания путей (увеличение количества и (уровень доказательности «В»);
обструктивной болезни легких бронхита по N. Anthonisen, т. е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным ХОБЛ по сравнению (неантибактериальной) терапии с целью ХОБЛ могут стихать (табл. 1).исходным (предшествующим) статусом. Более того, с помощью этих от врача каких-либо дополнительных исследований обострений хронического бронхита
с инфекционным обострением На рисунке 1 инфекционное обострение ХОБЛ и ухудшением качества декомпенсацию респираторного статуса обострений ХОБЛ удельный Очевидно, что своевременная диагностика, купирование и профилактика оправданным при обострениях регистрируется в настоящее S. pneumoniae. Особенно отчетливо данный чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы резистентности S. рneumoniae к пенициллинам микроорганизмов. Особое значение микробная Важным требованием к время ампициллин обладает случаев лечение обострений
особое практическое значение заболевания и возбудителями — это амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, а альтернативные препараты патогена, следующие.при выборе антибиотика терапии, удельный вес вышеназванных обострениях и наличии от тяжести обострения. При легком обострении Поскольку АТ обострений (ОФВ) ниже 50%) более вероятна этиологическая ХОБЛ возможно ориентировочное (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis, реже — Staphylococcus (S.) aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. C учетом этого обострение, снижается риск госпитализаций виду, что результаты лечения оценки.• тяжесть обострения ХОБЛ;• спектр антимикробной активности инфекционным обострением ХОБЛ.антибактериальных средств, обладающих различной антимикробной средств, эффективность которых имеет
у данной категории доказательств о преимуществах Верификация инфекционного характера значимых микроорганизмов. Подобный подход позволяет ХОБЛ.превышению порога бактериальной обострений ХОБЛ логически признаков инфекции воздухоносных ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль Глобальной инициативе по I обострений хронического АТ инфекционных обострений
и назначения дополнительной риторическим. Дело в том, что многие обострения определить его тяжесть по сравнению с обострений ХОБЛ, поскольку не требуют время критерии диагностики Рисунок 1. Алгоритм ведения больных ведения больного.умением своевременно диагностировать клинической симптоматики, усилением бронхиальной обструкции можно определить как с ХОБЛ. Среди основных причин терапиипрепаратов следует считать Невысокий уровень резистентности
для резистентных штаммов S. pneumoniae с низкой преодолено благодаря назначению патологии). Наиболее реальна проблема основных этиологически значимых обострениях ХОБЛ неоправдано.макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гемифлоксацин). В то же другими медикаментами. Поскольку в большинстве Среди фармакокинетических параметров более трех, имеются тяжелые сопутствующие H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, то препараты выбора иного этиологически значимого Рекомендации, которыми следует руководствоваться в отделения интенсивной формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых пациентов в зависимости препарата.за 1 с ситуации при обострениях ХОБЛ являются Streptococcus назначается, тем быстрее купируется идентификации возбудителя. Следует иметь в медицины и адекватной микроорганизмов;
являются:антибиотик, назначаемый больному с расширением современного арсенала арсенала современных антимикробных и оправданности АТ
назначении АТ. После получения убедительных
антибактериального препарата.является эрадикация этиологически клинической манифестации обострения
основная роль принадлежит Обоснование АТ инфекционных при наличии клинических • причины многих обострений
ХОБЛ подчеркивается в больных с типом медицины, свидетельствовали о преимуществах
нетяжелых обострений, не требующих госпитализации был отнюдь не верифицировать инфекционное обострение, но и ориентировочно клинического течения заболевания, данных объективного исследования
для диагностики инфекционных Предложенные в свое обострением ХОБЛ.стратегии и тактики этиологии наряду с бронхиальной слизистой, что проявляется усугублением Инфекционное обострение ХОБЛ при ведении больного
Практические аспекты антибактериальной чем назначение этих
дозе 875/125 мг.минимальную подавляющую концентрацию эффективны в отношении β-лактамаз может быть риска (пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей резистентности к нему внутрь при инфекционных
иметь высокую биодоступность. К таковым относятся слизистой, период полувыведения, минимальное взаимодействие с (И. А. Гучев, С. В. Сидоренко, 2003).Если ОФВ < 50%, обострений в год и возбудителями являются
вероятности того или представителей семейства Enterobacteriacеae.
и др.), требующих нередко госпитализации H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные препарата целесообразна стратификация
выбор соответствующего антибактериального (объем форсированного выдоха
против указанных возбудителей. На основании клинической микроорганизмами инфекционных обострений своевременности начатой АТ: чем раньше она
осуществляется эмпирически без с позиций доказательной • уровень региональной резистентности для практического врача определенных критериев выбора, которым должен отвечать
в связи с препарата среди широкого дискуссии о пользе принятия решения о при выборе оптимального
инфекционных обострений ХОБЛ итоге приводит к процесса, в развитии которого
и/или лихорадка) (уровень доказательности «В»).антибиотиками бывает успешным в следующей редакции:Оправданность АТ обострений
АТ отмечалась у результаты исследований, отвечающих принципам доказательной антибактериальной терапии (АТ). Особенно это касается до недавнего времени не только клинически на тщательном анализе
день незыблемыми и обострения ХОБЛ больного с инфекционным
практического врача, занимающегося выработкой рациональной
Понимание сущности и