Основные факты
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает третье место среди ведущих причин смерти в мире и в 2019 г. унесла жизни 3,23 миллиона человек.
• Почти 90% случаев смерти от ХОБЛ среди людей в возрасте до 70 лет происходит в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД).
• ХОБЛ стоит на седьмом месте среди причин нездоровья в мире (измеряемого в годах жизни, скорректированных на инвалидность).
• В странах с высоким уровнем дохода более 70% случаев ХОБЛ связаны с табакокурением. В СНСД табакокурение является причиной 30–40% случаев ХОБЛ, а одним из ведущих факторов риска является загрязнение воздуха в помещениях.
Общая информация
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание легких, которое вызывает ограничение потока воздуха в дыхательных путях и затрудняет дыхание. Ее иногда называют эмфиземой или хроническим бронхитом.
ХОБЛ может поражать легкие и приводить к их забиванию мокротой. К симптомам заболевания относятся кашель, иногда с мокротой, затрудненное, свистящее дыхание и утомляемость.
Наиболее частыми причинами ХОБЛ являются курение и загрязнение воздуха. Люди, страдающие ХОБЛ, подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем.
ХОБЛ неизлечима, но ее симптомы можно облегчить, отказавшись от курения, исключив воздействие загрязненного воздуха и пройдя вакцинацию для предупреждения инфекций. ХОБЛ можно также лечить при помощи лекарственных препаратов, кислородной терапии и легочной реабилитации.
Симптомы
Наиболее распространенными симптомами ХОБЛ являются затрудненное дыхание, хронический кашель (иногда с отделением мокроты) и чувство усталости.
Иногда симптомы ХОБЛ резко усиливаются. Это так называемые эпизоды обострения болезни. Обычно они продолжаются несколько дней и нередко требуют дополнительной лекарственной терапии.
Люди, страдающие ХОБЛ, также подвергаются повышенному риску возникновения других проблем со здоровьем. К ним относятся:
• легочные инфекции, такие как грипп и пневмония;
• рак легких;
• проблемы с сердцем;
• мышечная слабость и ломкость костей;
• депрессия и тревожное расстройство.
Типичные симптомы ХОБЛ начинают развиваться в среднем возрасте. По мере прогрессирования ХОБЛ больному становится труднее выполнять обычные повседневные действия, часто вследствие одышки. В результате снижения производительности труда и бытовых ограничений, а также необходимости оплачивать медицинскую помощь у больного могут возникнуть серьезные финансовые проблемы.
ХОБЛ иногда называют эмфиземой или хроническим бронхитом. Понятие «эмфизема» обычно означает разрушение мелких воздушных полостей легкого, которыми заканчиваются дыхательные пути. Хронический бронхит – это хронический кашель с выделением мокроты, вызванный воспалением дыхательных путей. У ХОБЛ и астмы есть ряд общих симптомов (кашель, свистящее дыхание и одышка), и оба заболевания могут протекать параллельно.
Причины
Сужение просвета дыхательных путей и развитие ХОБЛ может быть вызвано несколькими процессами. Это частичное разрушение тканей легкого, облитерация дыхательных путей мокротой, воспалительный процесс и отек слизистой оболочки дыхательных путей.
ХОБЛ развивается постепенно с течением времени, нередко под воздействием комбинации факторов риска, таких как:
• вдыхание табачного дыма в процессе активного или пассивного курения;
• ингаляционное воздействие пыли, дыма или химических веществ на производстве;
• загрязнение воздуха в помещениях: в странах с низким и средним уровнем дохода при приготовлении пищи или для отопления часто применяется топливо на основе биомассы (древесина, навоз, пожнивные остатки) или уголь, выделяющие значительное количество дыма;
• астма в детском возрасте; и/или
Подозрения на ХОБЛ должны возникать при наличии характерных симптомов заболевания, а для подтверждения диагноза производятся функциональные дыхательные пробы, называемые спирометрией, которые позволяют количественно оценить работу легких. В странах с низким и средним уровнем дохода возможности для проведения спирометрии зачастую отсутствуют, в результате чего заболевание может остаться недиагностированным.
Лечение
ХОБЛ неизлечима, однако ее течение можно облегчить, отказавшись от курения, исключив воздействие загрязненного воздуха и пройдя вакцинацию. Болезнь можно лечить при помощи лекарственных препаратов, кислородной терапии и легочной реабилитации.
Существует несколько методов лечения ХОБЛ.
В основном для этого применяются ингаляционные препараты, которые расширяют просвет дыхательных путей и уменьшают отек.
Самыми важными препаратами для лечения ХОБЛ являются ингаляционные бронходилататоры. Они расслабляют мышцы дыхательных путей, позволяя им пропускать воздух.
При применении короткодействующих бронходилататоров эффект наступает через несколько секунд и длится 4–6 часов. Ими часто пользуются во время обострений.
При применении длительно действующих бронходилататоров эффект наступает позже, но дольше сохраняется. Их принимают ежедневно, иногда в сочетании с ингаляционными стероидами.
Могут использоваться другие методы лечения.
• Для купирования обострений часто применяются стероиды в таблетках и антибиотики.
• Пациентам, страдающим ХОБЛ в течение длительного времени, и имеющим тяжелую форму ХОБЛ, назначается кислородная терапия.
• Легочная реабилитация позволяет научить пациента упражнениям, которые облегчают дыхание и повышают способность к физическим нагрузкам.
• Хирургическое вмешательство может облегчить симптомы у некоторых пациентов с тяжелой ХОБЛ.
Некоторые ингаляционные препараты расширяют дыхательные пути и могут использоваться регулярно для предупреждения симптомов или снижения их интенсивности, а также для облегчения симптомов во время тяжелых обострений. Иногда для уменьшения воспалительных явлений в легких они применяются в сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
Использование ингаляционных препаратов требует правильной техники, и в некоторых случаях применяются так называемые спейсерные устройства, позволяющие более эффективно доставлять препарат в дыхательные пути. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода доступ к ингаляционным препаратам ограничен; так, в 2021 г. ингаляционный сальбутамол имелся в наличии в лечебных учреждениях первичного звена только в половине стран с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего.
Нередко обострения бывают спровоцированы респираторной инфекцией, и в таких случаях в дополнение к ингаляционным препаратам или небулайзерам по мере необходимости могут назначаться антибиотики и/или пероральные стероидные препараты.
Жизнь с ХОБЛ
Изменение образа жизни помогает облегчить симптомы ХОБЛ.
Откажитесь от курения и вейпинга. Это самый важный шаг. Отказ от табака помогает даже людям, которые курили много лет.
Избегайте вдыхания вторичного табачного дыма и дыма, исходящего от источников огня, которые применяются для приготовления пищи в помещениях.
Поддерживайте физическую активность.
Защитите себя от легочных инфекций:
Людям, живущим с ХОБЛ, следует предоставлять информацию об их заболевании, необходимом лечении и правилам оказания самопомощи, что поможет им вести максимально активную и здоровую жизнь.
Деятельность ВОЗ
Проблема ХОБЛ отражена в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними и в Повестке дня Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г.
ВОЗ предпринимает усилия для расширения диагностики и лечения ХОБЛ.
Для содействия борьбе с НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов ВОЗ разработала комплекс основных мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями (PEN). Он включает в себя протоколы для оценки, диагностики и ведения хронических респираторных заболеваний (астмы и хронической обструктивной болезни легких), а также модули, касающиеся консультирования по вопросам здорового образа жизни, включая отказ от курения и самопомощь.
«Реабилитация 2030» – новый стратегический подход, призванный способствовать приоритетному развитию и укреплению реабилитационных услуг в рамках систем здравоохранения. В настоящее время в рамках этой инициативы ВОЗ разрабатывает комплекс мероприятий по реабилитации, который, помимо прочего, включает в себя легочную реабилитацию при ХОБЛ.
Снижение воздействия табачного дыма имеет важное значение как для первичной профилактики ХОБЛ, так и для оказания помощи больным. Прогрессу в этой области способствует Рамочная конвенция по борьбе против табака, а также такие инициативы ВОЗ, как MPOWER и mTobacco Cessation.
К числу других направлений профилактической работы относится создание Набора инструментов для обеспечения чистой энергии в быту (CHEST), который направлен на продвижение чистых и безопасных бытовых энергетических технологий и способствует выработке политики по внедрению чистых источников энергии в быту на местном и национальном уровнях, а также посредством специальных программ.
Общие сведения
Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.). Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности и 4 место среди причин летальности активной и трудоспособной части населения.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Причины ХОБЛ
Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците альфа1–антитрипсина, образующегося в тканях печени и защищающего легкие от повреждений ферментом эластазой.
Патогенез
Течение ХОБЛ усугубляется расстройством газообмена, проявляющимся снижением О2 и задержкой СО2 в артериальной крови, повышением давления в русле легочной артерии и ведущим к формированию легочного сердца. Хроническое легочное сердце вызывает недостаточность кровообращения и летальный исход у 30% пациентов с ХОБЛ.
Симптомы ХОБЛ
На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ.
Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой. На ранних стадиях беспокоит эпизодический кашель с выделением слизистой мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным, одышка ощущается в покое. С присоединением инфекции течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится гнойным, ее количество увеличивается. Течение ХОБЛ может развиваться по двум типам клинических форм:
• Бронхитическому типу. У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ преобладающими проявлениями служат гнойные воспалительные процессы в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена значительно, легочная эмфизема - слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных покровов. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте.
• Эмфизематозному типу. При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу на первый план в симптоматике выходит экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого возраста.
Осложнения
Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких может осложняться пневмонией, острой или хронической дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом, пневмосклерозом, вторичной полицитемией (эритроцитозом), застойной сердечной недостаточностью и т. д. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце. Прогрессирующее течение ХОБЛ ведет к изменениям бытовой активности пациентов и снижению качества их жизни.
Диагностика
Медленное и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких ставит вопрос о своевременной диагностике заболевания, способствующей улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. При сборе анамнестических данных необходимо обратить внимание на наличие вредных привычек (табакокурения) и производственных факторов.
• Исследование ФВД. Важнейшим методом функциональной диагностики служит спирометрия, выявляющая первые признаки ХОБЛ. Обязательным является измерение скоростных и объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) и др. в постбронходилатационной пробе. Суммирование и соотношение этих показателей позволяет диагностировать ХОБЛ.
• Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Вне обострения характер мокроты слизистый с преобладанием макрофагов. В фазу обострения ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.
• Анализ крови. Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.
• Рентгенография грудной клетки. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. У пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.
Изменения, определяемые при на ЭКГ, характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета.
КТ ОГК. Парасептальная и центрилобулярная эмфизема, наиболее выраженная в области верхушек, у пациента с ХОБЛ (хронического курильщика).
В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни.