Фосфатурия
Разрешенные продукты при фосфатурии
Во время приготовления блюд желательно не использовать соль и прочие специи, лучше приправлять пищу разными ингредиентами, например, мясо отваривать на пару с овощами, гречку готовить с мясом и т. д.
Все блюда и напитки должны быть приготовлены без молока. К примеру, чай и кофе с молоком исключены.
К полезным продуктам следует отнести рыбий жир, масло сливочное и дрожжи. Последние можно употреблять в виде дрожжевого напитка: живые дрожжи разводят в воде с добавлением сахара и выдерживают 1-1, 5 часа, дожидаясь легкого брожения.
Развитие кристаллурий (гипероксалатурия, гиперуратурия, гиперфосфатурия и др.) обусловлено различными причинами, при этом общими факторами чаще всего являются:
• ограниченный прием жидкости и, соответственно, выделение малого количества мочи;
• перенасыщение мочи солями;
• инфекции мочевых путей; отсутствие в моче ингибиторов кристаллизации.
Наиболее важной причиной появления тех или иных кристаллов солей является перенасыщение мочи в результате сложных физико-химических процессов с образованием центров кристаллизации.
Перенасыщение мочи бывает транзиторным или постоянным и может наступить после приема в вечернее время продуктов, богатых фосфатами, пуринами, кальцием (Са) или витамином С, а также при недостаточном потреблении жидкости. В моче кристаллы солей осаждаются на поверхности эпителиальных клеток, мочевых цилиндров, эритроцитов. При употреблении достаточного количества жидкости ядрышки, образовавшиеся в моче, становятся подвижными, отталкиваются друг от друга, свободно плавают и обычно вымываются потоком мочи. Однако при малом приеме жидкости, продолжающемся процессе перенасыщения мочи и осаждения солей ядрышки кристаллов объединяются под действием силы электрохимической связи и образуют мелкие конкременты, размер которых постепенно увеличивается.
Моча представляет собой комплексный электролит, содержащий ионы, которые постоянно взаимодействуют с солями Са и фосфора (Р). Нефролитиаз развивается в случаях, когда моча при определенной температуре и рН больше не в состоянии поддерживать соль в растворенном виде. Поскольку температура тела является более или менее постоянной величиной, то для процесса кристаллообразования большое клиническое значение имеет рН (кислотность) мочи.
При повышении рН мочи до 6,0 и выше (щелочная реакция) в моче определяются ионы фосфатов (чаще нерастворимых фосфатов Са), а при снижении рН мочи ниже 5,5 (кислая реакция) чаще выпадают в осадок соли уратов (соли мочевой кислоты). Оксалаты Са определяются в моче при слабощелочной или слабокислой реакции.
Почечные конкременты диаметром менее 5 мм, как правило, вымываются мочой без медикаментозного вмешательства, за исключением назначения болеутоляющих средств в период прохождения камней через мочевыводящие пути. Почечные камни размером более 5 мм редко выходят самостоятельно и со временем увеличиваются в размерах. Камни диаметром более 10 мм следует удалять хирургически либо проводить литотрипсию.
Частота рецидивов камнеобразования
У 60% больных с кристаллуриями, имевших клинико-урологическое подтверждение мочекаменной болезни, возможен рецидив камнеобразования в течение последующих 7 лет. Опыт показывает, что чем моложе ребенок, тем выше вероятность повторного образования камней.
Характеристика различных видов кристаллурий
В последние годы установлена прямая связь между развитием гипероксалатурии и снижением количества колоний бактерий Oxalobacter formigines в ЖКТ ребенка. Сокращение числа этих бактерий пропорционально продолжительности проводимой антибактериальной терапии по поводу различных заболеваний мочевой системы. В связи с этим назначение длительных профилактических курсов лечения уросептиками в поддерживающей дозе по поводу пиелонефрита или инфекции мочевых путей следует проводить на фоне гипооксалатной диеты.
Гиперуратурия (гиперурикозурия) – повышение экскреции с мочой уратов или мочевой кислоты при рН мочи 5,5 и ниже. Избыточное количество мочевой кислоты является эндотелиальным «ядом», приводящим к снижению уровня урокиназы в моче с локальным угнетением почечных процессов фибринолиза. В отличие от гиперуратурии, гиперурикемия длительное время может протекать бессимптомно, однако приводит в последующем к стойкому снижению почечных функций и формированию интерстициального нефрита.
Своевременное выявление урикозурии - до повышения уровня мочевой кислоты в крови - позволяет назначить адекватные диетические мероприятия в ранние сроки.
Гиперфосфатурия – повышение экскреции с мочой солей фосфатов (фосфаты магния, аммония и кальция), которое происходит при щелочной реакции мочи (выше 6,0). Образование солей фосфатов натрия и калия происходит редко, они могут формироваться при любой реакции мочи, но эти соли хорошо растворимы, их выведение не требует специальной терапии. Наряду с алиментарным фактором, повышенная экскреция солей фосфатов усугубляется наслоением инфекции мочевыводящих путей, обусловленной микроорганизмом Proteus mirabilis, который вырабатывает уреазу и значительно влияет на реакцию мочи путем ее ощелачивания.
Клинические проявления при кристаллуриях
Данные клинические проявления часто сочетаются с изменениями со стороны слизистых вульвы и уретры в виде вульвита, вульвовагинита, уретрита различной степени выраженности, которые имеют затяжное течение и трудно поддаются лечению.
Лечение кристаллурий
Все мероприятия при этой патологии должны быть направлены на предупреждение прогрессирования заболевания и включать диетическую коррекцию, достаточный питьевой режим в сочетании с медикаментозной терапией.
В настоящее время широко используется растительный препарат канефрон (раствор или драже), назначаемый по 15 капель (детям до 5 лет) и по 30 капель (детям старше 5 лет) 3 раза в день, или по 1 драже 3 раза в день детям старшего школьного возраста. Длительность терапии составляет не менее 2-3 мес. по 2 курса в год, затем назначается метаболитный комплекс: витамин В6 (пиридоксин) по 0,02 г в день и «Аевит» (комплекс витаминов А и Е) по 1-й капсуле (0,2 г) в день в течение 1 мес.
Особое внимание уделяется санации очагов инфекции в ЖКТ и лечению дисбактериоза кишечника с использованием пробиотиков: бифидумбактерина (5 доз 1-2 раза в день), линекса (детям до 2 лет – по 1 капсуле 3 раза в день, от 2 до 12 лет – по 1-2 капсулы 3 раза в день, старше 12 лет – 2 капсулы 3 раза в день), нормофлоринов В, L, D (по 15-30 мл в 1 прием 2-3 раза в день), кисломолочных продуктов. Это особенно актуально в период длительной поддерживающей терапии уросептиками (фуразидин (фурагин) в объеме 1/2 терапевтической дозы на ночь в течение 3-6 мес.).
Примечание 1. Терапевтическая доза препарата колеблется: детям препарат назначают в суточной дозе 5-7 мг/кг массы тела, при длительном лечении - в суточной дозе 1-2 мг/кг. В профилактических целях препарат назначают по 50 мг (1 таб.) 1 раз/сут. (предпочтительно вечером).
При наличии у ребенка конкрементов в почках и признаков ренального тубулярного ацидоза (ацидоз, стойкая щелочная моча, деформация нижних конечностей) на длительное время (не менее 1 года) назначается цитратная смесь, эквивалентом которой является блемарен (½-1 чайная ложка в день, в зависимости от возраста).
Примечание 2. Доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от состава конкрементов. Лечение проводится под контродем рН мочи. Назначается в 3 приема.
Общие принципы построения диет при кристаллуриях
• Ограничение поступления пищевых веществ (белок, оксалаты, ураты, фосфаты), продукты обмена которых выделяются почками.
• Исключение из рациона продуктов, способствующих увеличению сенсибилизации организма ребенка.
• Ограничение потребления животного белка на ночь, что способствует снижению кислых валентностей и кислотности мочи.
• Соблюдение питьевого режима (с учетом вида кристаллурии), контроль потребленной и выделенной жидкости.
• Кулинарная обработка пищи предусматривает приготовление на пару, отваривание, тушение, запекание. Первые блюда – вегетарианские.
• Поваренная соль не ограничивается (разрешается в соответствии возрастными потребностями, возможно ее употребление как в натуральном виде, так и в виде соленых продуктов).
• При расширении диеты (стойкое снижение экскреции солей с мочой) исключаемые и ограничиваемые продукты и блюда даются через день в первую половину дня.
Больным назначается дополнительное питье в виде минеральных вод, преимущественно щелочных, сладких компотов, отвара из кожуры яблок и груш - не менее 1 л/сут. для детей до 10 лет, и не менее 1,5-2 л/сут. для детей старшего возраста; при этом необходимо учитывать выделенную за день жидкость (соблюдать режим принудительных мочеиспусканий).
Для детей с гиперуратурией разработана диета №5 – гипоуратная, которая предусматривает исключение из диеты №5 продуктов, богатых животным белком (все виды мяса, птицы, колбасные изделия, а также мясные, рыбные, грибные бульоны, сливочное масло, бобовые). Доказано, что высокое потребление белка животного происхождения приводит к изменению рН мочи в кислую сторону, вызывает у больных нарастание урикозурии. Кроме того, животные белки по сравнению с растительными содержат большее количество оксипролина и ароматических аминокислот, являющихся предшественниками оксалатов, приводящих к развитию гипероксалатурии. Из рациона элиминируются кислые сорта ягод, фруктов и напитки из них. В качестве питья, как и при гипероксалатурии и в таких же количествах, широко используются щелочные минеральные воды, а также напитки из сладких сортов ягод и фруктов.
Применение диеты №5 – гипоуратной приводит к снижению урикозурии, уменьшению образования оксипролина и ароматических аминокислот. При уменьшении экскреции уратов с мочой и улучшении состояния ребенка рекомендуется постепенно (2-3 раза в нед.) в первую половину дня вводить в рацион исключаемые продукты (под контролем анализов мочи). В условиях стойкой ремиссии заболевания ребенок переводится на диету №5, однако питьевой режим следует соблюдать в течение 6 мес., особенно в период интеркуррентных заболеваний и в жаркое время года.
Диета №5 – гипофосфатная разработана для детей с гиперфосфатурией. Из набора продуктов диеты №5 исключают все сладкие сорта ягод, фруктов и напитки, приготовленные из них, а также ограничивают молоко, творог, яйца, сыр, рыбу, грибы, орехи, т.к. эти продукты способствуют стойкому сохранению щелочной реакции мочи с последующим образованием фосфатных солей. Широко используются кислые сорта фруктов и ягод, напитки из них, а также настой шиповника в количествах, как и при других кристаллуриях.
Своевременное выявление кристаллурий и назначение в ранние сроки заболевания патогенетической диетотерапии в сочетании с лекарственными препаратами позволяют предотвратить прогрессирование заболевания у детей и развитие впоследствии нефролитиаза.
Разрешается:
• супы на разрешённых овощах и фруктах;
• жиры: растительное масло;
• мясо: не более 150 г в сутки, рыба: не более 150 г в сутки, птица: в отварном виде. Употреблять в первую половину дня;
• молоко, молочные продукты (ограничить в период обострения);
• хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки грубого помола с пшеничными отрубями;
• продукты, богатые витамином В6: пшено, гречка, перловка, ячневая крупа;
• продукты богатые магнием: бананы, урюк, пшеничные отруби, овсянка, морская капуста, чернослив, пшено;
• разнообразные овощи, богатые растительной клетчаткой и пектинами: картофель, белокочанная капуста, брюссельская капуста, цветная капуста, баклажаны, огурцы, салат;
• различные фрукты, помогающие выведению оксалатов из мочевых путей: кизил, груши, яблоки (кроме антоновки), айва, слива, персики, абрикосы, все бахчевые культуры (арбузы, дыни, кабачки, патиссоны, тыквы);
• напитки: некрепкий чай, некрепкий кофе с молоком, компот из сухофруктов, пшеничных отрубей, морсы, слабощелочные слабоминерализованные минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Нафруся).
Ограничивается:
• говядина, курица;
• яйца в любой обработке;
• треска;
• жиры: сливочное масло;
• помидоры, лук, морковь, кукуруза, черника, чёрная смородина, земляника, клубника, крыжовник, антоновские яблоки, цикорий.
Запрещается:
• изделия из сдобного теста, проросшая пшеница;
• наваристые мясные и грибные супы и бульоны (а также из рыбы и птицы);
• продукты, содержащие желатин (студни, заливные и т. д.);
• субпродукты (печень, почки, язык);
• солёная рыба, икра, консервы, копчености;
• всё, что содержит в большом количестве щавелевую кислоту и витамин С: бобовые, свёкла, редька, редис, портулак, ревень, шпинат, щавель, петрушка, укроп, цитрусовые, инжир;
• сыр, творог;
• жирные продукты;
• все соления, копчёности, маринады, пряности, острые приправы и блюда (перец, горчица, хрен);
• крепкий чай, кофе, какао, шоколад, хлебный квас;
• конфеты, варенье, кондитерские изделия.
На время диеты рекомендуется снизить потребление поваренной соли и углеводов, а также добавить поливитаминные препараты. Желательно включить в рацион ка можно больше разрешённых овощей и фруктов — природных источников витаминов. Можно отваривать плоды шиповника и включать в меню овощные и фруктовые соки (если нет противопоказаний).
Калорийность рациона на один день составляет примерно 3500 ккал, суточное количество белков — 100 граммов, углеводов — до 550 граммов, на долю жирных кислот приходится 70 граммов.
Режим питания должен быть дробным — до шести раз с обильным количеством выпиваемой жидкости (при отсутствии противопоказаний), составляющей до 2,5 литров в сутки.
ДИЕТА ПРИ ФОСФАТАХ
Выпадение малорастворимых соединений фосфата кальция связано со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза. В связи с этим диетическое лечение фосфатурии связано со снижением pH мочи.
Разрешается:
• хлеб: различные виды. Мучные изделия с ограничением молока и желтков;
• различные каши и макаронные изделия;
• жиры: масло сливочное, масло растительное;
• мясо (нежирное) и рыба;
• зелёный горошек, огурцы, кабачок, тыква, белокочанная капуста, брюссельская капуста, спаржа, морковь, свёкла, томаты, грибы;
• кислые ягоды и фрукты: яблоки, клюква, брусника, красная смородина, слива, виноград, клубника, инжир;
• сахар, мёд, фруктовое мороженное.
Ограничивается:
• яйца;
• сметана (в небольшом количестве в блюдах);
• говядина;
• колбасы;
• слабощелочные минеральные воды.
Запрещается:
• молоко, кисломолочные продукты (ряженка, кефир, йогурт), сыр, творог;
• различные маринады, соления, копчёности, консервы, мясные закуски, солёная рыба, рыбные закуски, икра;
• картофель, петрушка, овощные закуски;
• жиры: животные и кулинарные;
• шоколад, какао, конфеты;
• алкогольные напитки высокой и низкой крепости.
Калорийность рациона на один день составляет примерно 2500 ккал, суточное количество белков — 70 граммов, углеводов — около 400 граммов, на долю жиров — 80 граммов.
Режим питания должен быть дробным — небольшие порции 5-6 раз в день. Количество выпиваемой жидкости составляет примерно 2,5 литра в сутки.
Разрешается:
• подсушенный чёрный и белый хлеб (вчерашней выпечки);
• молоко и продукты на его основе (творог, несолёный сыр, сметана, йогурт, ряженка, простокваша);
• вегетарианские супы с разрешёнными овощами;
• различные крупы;
• жиры: сливочное и растительное масло;
• овощи: любые, кроме бобовых;
• сладкие фрукты (малина, земляника, клубника и т. п.), орехи;
• продукты богатые магнием: курага, чернослив, морская капуста, пшеничные отруби;
• напитки: чай с лимоном, молоком; некрепкий кофе с молоком; фруктовые и овощные соки, морсы, квас; отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов.
Ограничивается:
• изделия из сдобного теста;
• горох, бобы;
• нежирные сорта мяса (говядина, курица, кролик) до 3-х раз в неделю в отварном или запечённом виде;
• треска, судак, щука;
• грибы.
Запрещается:
• все субпродукты (почки, печень, мозги, сердце, желудок), а также мясо молодняка (телятина, ягнятина, цыплята, поросята и т. п.), солёная рыба, икра;
• мясные, грибные и рыбные наваристые бульоны;
• жаренная, копчёная и солёная пища (колбасы, сосиски, солёные сыры);
• жиры: говяжий, бараний и кулинарный жиры;
• овощи солёные и маринованные, бобовые;
• шоколад, кофе, какао, крепкий чай, газированные напитки;
• алкогольные и слабоалкогольные напитки.
Калорийность рациона на один день составляет до 3500 ккал, суточное количество белков — 100 граммов, углеводов — до 500-550 граммов, жиров — 70 граммов.
Режим питания должен быть дробным — 4-6 раз в день. В промежутках и натощак обязательно принимать жидкость до 2,5-3-х литров жидкости в сутки (преимущественно фруктовые и овощные соки). Температура пищи обычная, исключить очень холодные блюда.
ДИЕТА ПРИ ЦИСТИНОВЫХ КАМНЯХ И ЦИСТИНУРИИ
Продукты, которые подщелачивают мочу (повышают pH): морковь, яблоки, картофель, дыня, груша, помидор, арбуз.
Продукты, которые подкисляют мочу (понижают pH): мясо, яйца, творог, йогурт, сыр, овсяная крупа, грецкий орех, арахис, брусника, клюква.