Антибиотики при ХОБЛ

при ведении больного с ХОБЛ. Среди основных причин

обострений ХОБЛ удельный больного вследствие превышения на первый план Инфекционное обострение ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса жизни.заболевания достигает 80%, из них 50% бактериальной этиологии.

бронхиальной слизистой, что проявляется усугублением клинической симптоматики, усилением бронхиальной обструкции и ухудшением качества чрезвычайно важно для порога бактериальной нагрузки этиологии наряду с умением своевременно диагностировать инфекционное обострение ХОБЛ представлен алгоритм ведения

Понимание сущности и стратегии и тактики ведения больного.На рисунке 1 ХОБЛ. Критерии диагностики инфекционного практического врача, занимающегося выработкой рациональной обострением ХОБЛ.Рисунок 1. Алгоритм ведения больных

с инфекционным обострением остаются на сегодняшний больного с инфекционным Предложенные в свое

для диагностики инфекционных обострений ХОБЛ, поскольку не требуют от врача каких-либо дополнительных исследований критериев представляется возможность день незыблемыми и клинического течения заболевания, данных объективного исследования по сравнению с исходным (предшествующим) статусом. Более того, с помощью этих Поставленный выше вопрос на тщательном анализе верифицировать инфекционное обострение, но и ориентировочно определить его тяжесть (табл. 1).и без назначения не только клинически был отнюдь не риторическим. Дело в том, что многие обострения ХОБЛ могут стихать

Лечить или не лечить?

купирования обострения ХОБЛ. Однако в дальнейшем до недавнего времени нетяжелых обострений, не требующих госпитализации и назначения дополнительной (неантибактериальной) терапии с целью с плацебо [2, 3]. Следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность антибактериальной терапии (АТ). Особенно это касается медицины, свидетельствовали о преимуществах АТ инфекционных обострений ХОБЛ по сравнению обострениям заболевания.результаты исследований, отвечающих принципам доказательной больных с типом I обострений хронического бронхита по N. Anthonisen, т. е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным (GOLD) — документе, подготовленном экспертами ВОЗ. Эти положения изложены АТ отмечалась у ХОБЛ подчеркивается в Глобальной инициативе по обструктивной болезни легких • лечение обострений ХОБЛ

Оправданность АТ обострений • причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (уровень доказательности «В»);изменение цвета мокроты в следующей редакции:

при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и

сущности данного патологического антибиотиками бывает успешным Обоснование АТ инфекционных обострений ХОБЛ логически вытекает из понимания этиологически значимых микроорганизмов, что в конечном и/или лихорадка) (уровень доказательности «В»).

основная роль принадлежит превышению порога бактериальной нагрузки бронхиальных слизистых, т. е. накоплению большого количества основной целью лечения процесса, в развитии которого клинической манифестации обострения ХОБЛ.Таким образом, с современных позиций и клинический эффект итоге приводит к является эрадикация этиологически значимых микроорганизмов. Подобный подход позволяет

обеспечить максимальный бактериологический тяжести обострения (прогностических факторов), является основанием для инфекционных обострений ХОБЛ антибактериального препарата.Верификация инфекционного характера обострения ХОБЛ, наряду с определением с обострением ХОБЛ при выборе оптимального назначении АТ. После получения убедительных

Как лечить?

доказательств о преимуществах АТ у больных проблему выбора оптимального принятия решения о и оправданности АТ у данной категории пациентов трансформировались в становятся более очевидными дискуссии о пользе арсенала современных антимикробных средств, эффективность которых имеет различную степень доказательности. Трудности выбора препарата обстоятельства следует придерживаться препарата среди широкого расширением современного арсенала антибактериальных средств, обладающих различной антимикробной активностью, переносимостью, фармакокинетическими свойствами, стоимостью и т. д. С учетом данного препарата основными ориентирами в связи с антибиотик, назначаемый больному с инфекционным обострением ХОБЛ.При выборе оптимального • фармакокинетика/фармакодинамика;определенных критериев выбора, которым должен отвечать являются:• спектр антимикробной активности

препарата;различных антибактериальных препаратов для практического врача микроорганизмов;

• тяжесть обострения ХОБЛ;• данные об эффективности

с обострением ХОБЛ

• уровень региональной резистентности медицины и адекватной

оценки.

Назначение АТ больным равных условиях от с позиций доказательной идентификации возбудителя. Следует иметь в виду, что результаты лечения

зависят при прочих Основными этиологически значимыми осуществляется эмпирически без назначается, тем быстрее купируется обострение, снижается риск госпитализаций .обладать достаточной активностью своевременности начатой АТ: чем раньше она ХОБЛ являются Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis, реже — Staphylococcus (S.) aureus, бактерии семейства Enterobacteriаcеae. C учетом этого выбранный препарат должен

выраженной бронхиальной обструкцией микроорганизмами инфекционных обострений ситуации при обострениях ХОБЛ возможно ориентировочное определение микробного спектра. Так, у больных с , что позволяет обосновать против указанных возбудителей. На основании клинической за 1 с (ОФВ) ниже 50%) более вероятна этиологическая роль грамотрицательной флоры характер, при выборе оптимального (объем форсированного выдоха препарата.Поскольку АТ обострений ХОБЛ носит эмпирический значимыми микроорганизмами являются выбор соответствующего антибактериального пациентов в зависимости

от тяжести обострения. При легком обострении наиболее распространенными клинически (выраженная бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии препарата целесообразна стратификация формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях и наличии неблагоприятных прогностических факторов увеличивается доля H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы, грамотрицательных бактерий, в частности различных H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и прогностических факторов и и др.), требующих нередко госпитализации Рекомендации, которыми следует руководствоваться при выборе антибиотика при обострениях ХОБЛ, в зависимости от менее четырех, нет сопутствующих заболеваний представителей семейства Enterobacteriacеae.

иного этиологически значимого патогена, следующие.— респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины II поколения (И. А. Гучев, С. В. Сидоренко, 2003).вероятности того или H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, то препараты выбора — это амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, а альтернативные препараты

являются H. Influenzae (чаще резистентные штаммы), S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, то препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины III поколения и возбудителями являются более трех, имеются тяжелые сопутствующие заболевания и возбудителями приобретают биодоступность препарата при приеме внутрь, накопление в бронхиальной

(И. А. Гучев, С. В. Сидоренко, 2003).Среди фармакокинетических параметров особое практическое значение ХОБЛ проводится амбулаторно, то предпочтительнее назначение препаратов внутрь, причем они должны слизистой, период полувыведения, минимальное взаимодействие с

другими медикаментами. Поскольку в большинстве случаев лечение обострений низкой биодоступностью, в связи с чем назначение его иметь высокую биодоступность. К таковым относятся макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гемифлоксацин). В то же время ампициллин обладает препарату, назначаемому больным при обострении ХОБЛ, является минимальный уровень внутрь при инфекционных обострениях ХОБЛ неоправдано.Важным требованием к резистентность приобретает у больных с факторами резистентности к нему основных этиологически значимых

микроорганизмов. Особое значение микробная и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу . Если разрушительное действие риска (пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна проблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам S. pneumoniae оказываются нечувствительными к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую эффективны в отношении S. pneumoniae с низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена эффект выражен при использовании амоксициллин + клавулановая кислота в минимальную подавляющую концентрацию для резистентных штаммов S. pneumoniae. Особенно отчетливо данный время к респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин), в связи с дозе 875/125 мг.Невысокий уровень резистентности регистрируется в настоящее ХОБЛ, особенно в ситуациях, когда высока вероятность В таблице 2 чем назначение этих

препаратов следует считать оправданным при обострениях обострений ХОБЛ выходят приводятся минимальные подавляющие Практические аспекты антибактериальной терапииОчевидно, что своевременная диагностика, купирование и профилактика вес инфекционных обострений антибиотикорезистентности.

концентрации основных респираторных фторхинолонов относительно основных возбудителей ХОБЛ. Эти данные характеризуют фармакодинамическую активность препаратов группы «новых» фторхинолонов.Таблица 2. МПК 90 различных микроорганизмов к «новым» фторхинолонам

длительность АТ. По результатам рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования, клиническая бактериологическая эффективность 5- и 7-дневного курсов лечения левофлоксацином (500 мг в сутки однократно) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия хронических обструктивных болезней легких и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы одинакова .Существенное значение при ведении больных с

Как оценить эффективность лечения?

обострением ХОБЛ приобретает методология оценки эффективности терапии. В большинстве клинических исследований эффективность препарата при обострении ХОБЛ оценивается на основании динамики клинических симптомов обострения заболевания, в частности на основании следующих критериев: интенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мокроты и ее гнойности.Однако наиболее важным результатом АТ является

не столько наступление ремиссии, которая при обострениях ХОБЛ может, как известно, возникать спонтанно, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни пациента. Поэтому истинная эффективность того или иного антибиотика при обострении ХОБЛ в конечном счете должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения заболевания. При этом основными критериями эффективности АТ следует считать следующие параметры:• сроки наступления и частота последующих обострений

ХОБЛ;• тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и

т. д.);• потребность в назначении антибактериального препарата;

• качество жизни больных после купирования обострения

ХОБЛ;• затраты на лечение, связанное с наступившим обострением.

Недавно было проведено многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование

в двух параллельных группах, посвященное оценке сравнительной эффективности моксифлоксацина (400 мг в сутки в течение 5 дней) и стандартных антибактериальных Если ОФВ > 50%, обострений в год препаратов (амоксициллин — 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, цефуроксим — 250 мг дважды в сутки в течение 7 дней и кларитромицин — 500 мг дважды в день в течение 7 дней) при обострении хронического бронхита (MOSAIC) .В данном исследовании

моксифлоксацин оказывал более выраженный непосредственный клинический эффект, в том числе у больных с неблагоприятными прогностическими факторами, а также бактериологическое воздействие (более эффективная микробная эрадикация). Выявлены большая продолжительность и качество ремиссии после лечения моксифлоксацином, меньшая потребность в назначении антибиотиков при последующих обострениях по сравнению с препаратами сравнения.В другом исследовании, посвященном отдаленным результатам

сравнительной эффективности лечения обострений ХОБЛ левофлоксацином и кларитромицином при длительном мониторинге больных (свыше года), была показана одинаковая продолжительность безрецидивного периода — независимо от прогностических факторов .При оценке продолжительности

безрецидивного периода у больных с обострением ХОБЛ, прошедших курс лечения различными антибактериальными препаратами (амоксициллин + клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин) было выявлено, что левофлоксацин и амоксициллин + клавулановая кислота улучшают долговременный прогноз при ХОБЛ по сравнению с макролидами и увеличивают длительность безрецидивного периода заболевания. Клиническая эффективность амоксициллин + клавулановая кислота обусловлена более высокой эрадикационной способностью указанных препаратов по сравнении с макролидами .В шести публикациях

приведены результаты применения спарфлоксацина при инфекциях дыхательных путей по основной схеме в течение 7–14 дней всего у 1878 больных, в том числе у 752 старше 65 лет, включая группы риска с сопутствующими заболеваниями и госпитализированными в связи с неэффективностью предшествующей терапии (12–17). Клиническая эффективность спарфлоксацина составляла 80–92%, препаратов сравнения — от 70 до 91–92%. Данные бактериологических исследований показывают преимущество спарфлоксацина при инфекции, вызванной H. influenzae, и сопоставимость с препаратами сравнения при пневмококковой инфекции. Преимущества спарфлоксацина — меньшие суточные дозы, удобство назначения — 1 раз в сутки .Можно отметить на

фоне препаратов сравнения несколько более высокий или сопоставимый эффект спарфлоксацина с учетом его преимуществ по дозовому режиму, элиминации возбудителя (в том числе микоплазм), сокращению частоты рецидивов. Препарат целесообразно применять как средство эмпирической терапии при внебольничных инфекциях дыхательных путей .В настоящее время

спарфлоксацин выпускается в лекарственной форме для применения внутрь, он является одним из трех фторхинолонов наиболее длительного действия (Т1/2 – 20 ч и выше) и применяется в международной клинической практике уже более 10 лет. Другие фторхинолоны с такими же высокими значениями Т1/2 пока не нашли широкого применения в практике .Таким образом, эффективность антибактериального препарата

при обострениях ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Имеется зависимость между степенью микробной эрадикации и длительностью безрецидивного периода заболевания. При полной эрадикации возбудителя период, требующийся для достижения в дальнейшем количества микроорганизмов, которое бы превышало порог клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более продолжительную ремиссию. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение препарата лишь уменьшает микробную нагрузку, которая оказывается ниже порога клинической манифестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. С учетом вышеизложенного назначение адекватного препарата следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и в качестве профилактики последующих обострений ХОБЛ (рис. 2).В таблице 3

приведены основные препараты, рекомендованные к использованию при лечении инфекционных обострений ХОБЛ, а также показания к их назначению, режимы дозирования.Литература

• Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P., Hershfield E. S., Harding G. K., Nelson N. A. Antibiotic therapy in

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease// Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196–204.• Allegra L., Grassi C., Grossi E., Pozzi E. Ruolo degli antidiotici

nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital. J. Chest Dis. 1991; 45: 138–148.• Saint S., Bent S., Vittinghof E., Grady D. Antibiotics in chronic

obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis// JAMA. 1995; 273: 957–960.• Wilkinson, Tom M. A Donaldson, Gavin C. Hurst, John R. et al. Early Therapy Improves

Outcomes of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease// Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2004; 169: 1298–1303.• Miravilles M., Espinosa C., Fernandes-Laso E., Martos J. A., Maldonaldo J. A., Galego M. Relationship between bacterial

flora in sputum and functional impairtment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD// Chest. 1999; 116: 40–46.• Niederman M. S. personal communication. 13th ERS Annual

Congress, Vienna, 2003.• Masterton R. G., Burley C. J. Randomized, Double-Blind Study Comparing

5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis// International Journal of Antimicrobial Agents. 2001; 18: 503–513.• Wilson R., Allegra L., Huchon G. et al. Short-term and long-term outcomes of

moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations Если ОФВ < 50%, обострений в год of chronic dronchitis// Chest. 2004; 125: 953–964.

• Lode Н., Eller J., Linnhoff A. et al. Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation: focus on exacerbation-free interval// Eur Respir J. 2004; 24: 947–953.

• Дворецкий Л. И., Дубровская Н. В., Грудинина и др. Клинико-микробиологический мониторинг больных с обострением хронического бронхита, леченных антибактериальными препаратами// Тер. архив. 2006. № 3. С. 25–35.

• Падейская Е. Н. Спарфлоксацин — антибактериальный препарат широкого спектра действия// РМЖ. 2002. Т. 10. № 3. Инфекции. Иммунология. Аллергология.

• Niki Y., Tamada S., Nakabayashi M. et al. Sparfloxacin, a new generation fluoroquinolone against Streptococcus pneumoniae respiratory infections. Drugs. 1995; 49 (Supp. l.2): 420–422.

• Portier H., Masy T., Proust A. et al. Comparative efficacy of sparfloxacin in comparison with amoxycillin plus ofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia// J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. A): 83–91.

• Frassi C., Brumpt I., Matteo I. Efficacy and safety of sparfloxacin in patients with community-acquired pneumonia, who have failed on previous antibiotic treatment. — 20th Intern. Congr. Chemother, Sydney. 1997; Abstracts: 4282.

• Lode H., Auber M., Proust A. et al. Efficacy and safety of sparfloxacin in S.pneumoniae bacteriemic community-acquired pneumonias. Ibid.: 4283.

• Veyssier P., Brumpt I. Efficacy and safety of sparfloxacin in elderly patients with a community-acquired pneumonia. Ibid: 4284.

• Allegra L., Konietzko N., Leophonte P. et al. Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, randomized, parallel, multicentre study. J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37 (Suppl. A): 93–104.

• Цой А. Н., Архипов В. В. Выбор фторхинолона для эффективной терапии инфекционных заболеваний// Лечащий Врач. 2006. № 8. С. 74–75.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

---

Информация получена с сайтов:

,