Дозы препаратов рассчитаны для взрослого со средней массой тела.
*Относится к группе аритмий, “предшествующих остановке сердца”, которые, оставаясь нераспознанными и неустраненными, могут в ближайшее время (в течение 30 – 60 мин) привести к прекращению сердечной деятельности. Включает в себя пароксизмы желудочковой тахикардии (чаще всего), суправентрикулярные тахиаритмии с аберрантным проведением, а также тахиаритмии при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта с антеградным проведением по дополнительному проводящему пучку.
**Концентрация калия в плазме ниже 3,6 ммоль/л
Общий подход к лечению тахикардии с широкими желудочковыми комплексами – рассматривать ее как устойчивую желудочковую тахикардию
Применение верапамила противопоказано:
• может устранить суправентрикулярную тахикардию с широкими комплексами, но опасен при желудочковой тахикардии и синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта;
• разграничение этих видов аритмии в неотложной ситуации следует считать невозможным.
Особенности лечения:
• при остановке кровообращения тактика, как при фибрилляции желудочков;
• при нестабильности гемодинамики или других неблагоприятных признаках синхронизированная электрическая кардиоверсия (отсутствие синхронизации допускается при быстрой тахикардии – ЧСС выше 150 – 160 в 1 мин – в сочетании с нестабильным клиническим состоянием);
• при стабильном состоянии можно прибегнуть к медикаментозному лечению.
Способы медикаментозного лечения:
• препарат первого ряда – лидокаин (внутривенно струйно 1 – 1,5 мг, повторно по 0,5 – 0,75 мг/кг каждые 5 – 10 мин до общей дозы 3 мг/кг; при успешном подавлении аритмии следует продолжить инфузию со скоростью 2 – 4 мг/мин);
• препарат второго ряда – прокаинамид (внутривенная инфузия со скоростью 20 – 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг, до развития гипотонии или расширения комплекса QRS более 50% от исходного; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 4 мг/мин);
• препарат третьего ряда – бретилий (5 – 10 мг/кг внутривенно в виде инфузии за 5 – 10 мин; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 2 мг/мин);
• при неэффективности лидокаина можно оценить эффект внутривенного введения аденозина (6 мг за 1 – 3 с, затем 12 мг через 1 – 2 мин и, возможно, еще 12 мг через 1 – 2 мин).
Особенности лечения желудочковой тахикардии типа “пируэт”:
• лидокаин, прокаинамид и бретилий неэффективны;
• подавление желудочкового ритма с помощью электрической стимуляции сердца (иногда с частотой до 180 импульсов в 1 мин), внутривенной инфузии изопретеринола (2-10 мкг/мин);
• внутривенное введение 1 – 2 г сульфата магния за 1 – 2 мин с последующей инфузией такой же дозы в течение 1 ч;
• при устойчивом эпизоде – электрическая кардиоверсия;
• препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.
Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов проводится посредством кардиоверсии или антиаритмиков, в зависимости от симптомов. При необходимости проводится долгосрочное лечение посредством имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии у пациентов клинической симптоматики.
Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения
Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.
Симптомы и признаки желудочковой тахикардии
Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.
Диагностика желудочковой тахикардии
Диагноз желудочковой тахикардии устанавливается по ЭКГ (см. рисунок Желудочковая тахикардия с широкими QRS Желудочковая тахикардия с широкими QRS. ). Любая тахикардия с фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ЖТ пока не
Здравый смысл и предостережения
доказана другая тахикардия.Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях (конкордантности) с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится с наджелудочковой тахикардией Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного... Прочитайте дополнительные сведения и блокадой ножек пучка Гиса или через дополнительный путь проведения (см. рисунок ). Однако по причине того, что некоторые пациенты переносят ЖТ удивительно хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический
Здравый смысл и предостережения
коллапс и смерть.• По причине того, что некоторые пациенты переносят желудочковую тахикардию удивительно хорошо, ошибочным является заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими |
Желудочковая тахикардия с широкими QRS.
комплексами, вероятно, является суправентрикулярной.Длительность QRS 160 миллисекунд. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси |
Острая
влево.Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности
ЖТ.Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов (см. таблицу ). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида или внутривенно амиодарона является показанием к
кардиоверсии.Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении
Длительная
устойчивых ЖТ.Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) Прочитайте дополнительные сведения (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и Вальсальвы отмечено кратковременное вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца
прерывание тахикардии (рис. 3Б). После в/в введения верапамила наблюдался точно такой же эффект, как и при пробе Вальсальвы (рис. 4А). После в/в введения 10 мг АТФ отмечено прерывание тахикардии с возникновением синусовой брадикардии и далеко зашедшей АВ-блокады II степени с последующим быстрым
рецидивированием тахикардии (рис. 4Б). Внутривенное введение 1 г новокаинамида не оказало эффекта. Приступ был купирован в/в введением кордарона (450 мг).В этом случае имплантировать ИКД.
В случае важности профилактики ЖТ (обычно у пациентов с ИКД и частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия или транскатетерная или хирургическая абляция Абляция при сердечной аритмии Прочитайте дополнительные сведения аритмогенного субстрата. Может быть использован любой – Ia, Ib, Ic, II или III – класс антиаритмических препаратов Антиаритмические средства Прочитайте дополнительные сведения . По причине своей безопасности бета-блокаторы являются препаратами выбора №1 при отсутствии противопоказаний. При необходимости использования дополнительных препаратов обычно используют соталол, затем амиодарон.
Транскатетерная абляция Абляция при сердечной аритмии Прочитайте дополнительные сведения применяется наиболее часто у пациентов с ЖТ с хорошо известными синдромами (например, ЖТ из выходного тракта правого желудочка или левожелудочковая септальная тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном имеющих здоровое сердце.
Ключевые моменты
• Любая тахикардия с зависит от предполагаемой При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой
ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием
сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для
профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного
риска внезапной смерти
Неотложное лечение пароксизмальных тахикардий
пациентов со структурной
патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с ВРАЧУ Олишевко С.В., Быкова Е.К., Мишуровский Э.Э., Масляк Л.И., Шевченко Н.М.
Отделение скорой помощи МСЧ №170, г. Королев
Среди всех случаев пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (НЖТ) примерно 90% составляют реципрокные атриовентрикулярные тахикардии (РАВТ). Реципрокная - значит, обусловленная механизмом повторного входа (reentry). Существует два варианта РАВТ:
1. Реципрокная АВ - узловая тахикардия, при которой циркуляция импульса ("повторный вход") происходит в пределах АВ узла, и
2. РАВТ с участием дополнительного пути проведения, при которой антероградное проведение осуществляется через АВ-узел, а ретроградное - через дополнительный путь. Намного реже, не более, чем в 10% случаев в клинической практике встречаются пароксизмальные предсердные тахикардии, при которых источник находится в миокарде предсердий.
A |
Рис. 1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.
А - ЭКГ во время синусового ритма;
Б - ЭКГ во время пароксизма НЖТ (р - ретроградные зубцы Р). Выраженная депрессия сегмента ST в отведениях V-V;
В - Купирование НЖТ после в/в введения АТФ (отмечаются частые желудочковые (см. таблицу ).широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано
другое.
• Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию с помощью кардиовертера.• Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.• У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, обычно требуется имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).Вид»» № 5'98В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ
С учетом вышеизложенного, примерную последовательность введения препаратов для купирования пароксизмальных РАВТ можно представить в следующем виде:
1) верапамил (финоптин) - в/в 5-10 мг или АТФ - в/в 10 мг (очень быстро за 1-5 с);
2) новокаинамид - в/в 1 г (или гилуритмал, ритмилен);
3) амиодарон (кордарон) - в/в 300- 460 мг.
Для купирования пароксизмальных РАВТ очень эффективно использование электрокардиостимуляции (в т.ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).
Последовательность введения антиаритмических препаратов для купирования желудочковой тахикардии:
1. лидокаин - в/в 100 мг;
2. новокаинамид - в/в 1 г;
3. амиодарон (кордарон) - в/в 300 - 460 мг.
Клинические примеры неотложного лечения пароксизмальных тахикардий
1. Больная Н., 40 лет, приступы сердцебиения возникают в течение 8 лет с частотой примерно один раз в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются НЖТ с частотой 215 в мин. (рис. 1Б), предсердные комплексы (р) расположены позади желудочковых зкстрасистолы и появление признаков преждевременного возбуждения желудочков - ограничено стрелками).Лечение пароксизмальных тахикардийКупирование пароксизмальных РАВТ с применением вагусных воздействий. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной артерии. Кроме этих приемов можно использовать так называемый рефлекс ныряния - погружение лица в холодную воду. Эффективность вагусных воздействий при купировании РАВТ
достигает 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния - до 90%).этих двух препаратов у больных с латентным синдромом преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ появляются признаки преждевременной деполяризации: дельта-волна, уширение комплекса QRS и укорочение интервала PR ("Р-дельта").
Рис. 2. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением АТФ.3. Больная К., 39 лет, приступы сердцебиения беспокоят около года, возникают примерно один раз в месяц, иногда прекращаются самостоятельно, в остальных случаях купировались в/в введением новокаинамида или верапамила. На ЭКГ во время приступов регистрируется тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами с частотой 210-250 в мин. Комплексы QRS изменены по типу блокады левой ножки пучка Гиса, ширина комплексов 0,13 с (рис. 3 и 4). Перед третьим комплексом QRS в 1 отведении регистрируется зубец Р, т.е. имеется АВ-диссоциация. Значит, тахикардия - желудочковая. Однако, врач, оказывающий неотложную помощь, предположил, что это наджелудочковая тахикардия с тахизависимой блокадой левой ножки пучка Гиса и лечебные мероприятия провел по схеме купирования НЖТ.
При проведении пробы и хорошо заметны в отведении V, (сравните с ЭКГ во время синусового ритма). Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V-V отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время приступов РАВТ часто регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии ишемии миокарда.Введение АТФ (также как и введение верапамила) нередко сопровождается возникновением
желудочковых экстрасистол. Кроме того, на фоне действия тахикардия напоминает редкий вариант пароксизмальной желудочковой тахикардии, описанный Lerman с соавт. в 1986 г, который прерывается или купируется вагусными приемами, верапамилом, аденозином и бета-блокаторами.
A |
Pис. 3. Желудочковая тахикардия.
A - ЭКГ во время тахикардии. Перед третьим комплексом QRS в 1 отведении регистрируется зубец Р (АВ-диссоциация);
Б - Кратковременное прерывание тахикардии после пробы Вальсальвы.
A |
Pис. 4. Желудочковая тахикардия.
А - Кратковременное прерывание тахикардии после в/в введения верапамила.
Б - Кратковременное прерывание тахикардии после в/в введения АТФ.
Выраженная синусовая брадикардия, АВ-блокада II степени с проведением 2:1 и 3:1, рецидивирование тахикардии.
1 июля 1999 г.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)