Лечение желудочковой тахикардии

​• Болезни сердца и ​- в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;​Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:​Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.​, ​- М.: Медицина, 1993​- для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов;​Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами​Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.​, ​по клинической ЭКГ ​- общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;​При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.​Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.​сайтов: ​

​• А.Б. де Луна Руководство ​- при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:​Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.​Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.​Информация получена с ​Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.​- при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;​К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.​Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.​• Внимание!​Пересадка сердца​

​- амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;​Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала - обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.​При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.​• Профилактика​3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.​У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):​Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.​Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.​• Госпитализация​2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.​

​- или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.​- продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.​В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.​• Прогноз​

Симптомы и признаки желудочковой тахикардии

​1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.​- применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!​- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;​При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.​• Лечение​Показания:​- новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;​

Диагностика желудочковой тахикардии

​- зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;​- частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.​• Осложнения​Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.​У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):​- в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);​или стенокардии​• Дифференциальный диагноз​Аневризмэктомия​2 ЭТАП:​

Здравый смысл и предостережения

​2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:​возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии ​• Диагностика​3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.​В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.​- продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.​(мед. лат. спастическая моча) - обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального ​• Клиническая картина​2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае - около 100%.​- электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.​- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;​Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spasticaUrina spastica ​• Эпидемиология​1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).​- при желудочковой тахикардии типа "пируэт", развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;​- трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;​При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.​• Этиология и патогенез​Показания:​- лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;​- комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;​К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.​• Классификация​Радиочастотная аблация​- лидокаин эффективен в 30% случаев;​1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:​Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.​• Общая информация​Необходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.​

Здравый смысл и предостережения

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Острая

​- лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);​Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.​сердца, выраженная вегетативная симптоматика ​сайте, не должна использоваться ​

​8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.​1 ЭТАП:​Эхокардиография​внезапное сердцебиение, боли в области ​мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.​Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке - по этапам:​Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.​Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.​• Сайт MedElement и ​6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.​Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.​Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.​Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.​больного.​5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.​

​амиодарон в/в 300-450 мг​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.​Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).​и состояния организма ​Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.​бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или​Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.​Соотношение полов(м/ж): 2​

Длительная

​с учетом заболевания ​3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.​лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или​- топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.​Признак распространенности: Распространено​и его дозировку ​2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.​7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):​- оценка механизма желудочковой тахикардии;​- имплантация кардиостимулятора.​назначить нужное лекарство ​1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.​6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.​- необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;​

​- симпатэктомия;​со специалистом. Только врач может ​Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:​5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.​Показания к проведению:​- интоксикация сердечными гликозидами;​и их дозировки, должен быть оговорен ​При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.​4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование​

​- применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);​• Выбор лекарственных средств ​Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор​3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.​При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.​- синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;​беспокоящих вас симптомов.​

​Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:​2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.​Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.​- пролапс митрального клапана;​наличии каких-либо заболеваний или ​Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.​1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.​Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.​- выраженная брадикардия любого генеза;​медицинские учреждения при ​После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.​Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:​Пробы с физической нагрузкой​- ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.​Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии​Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.​

​- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);​не должна заменять ​Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.​Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.​Мониторирование ЭКГ по Холтеру​Причины удлинения интервала Q–Т:​мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и ​Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.​Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.​Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.​Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.​

Ключевые моменты

​MedElement и в ​Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.​Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда - у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.​Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.​

​Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии - синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.​• Информация, размещенная на сайте ​При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.​

​Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту - такая аритмия относится к неотложным состояниям.​Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.​Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа "пируэт".​

​здоровью.​5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.​На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.​Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы - левожелудочковые.​

​Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.​

Краткое описание

​непоправимый вред своему ​

​4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа "пируэт".​

​Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.​

​Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.​

​Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, "torsade de pointes"). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.​Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.​

​Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.​

​Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт" ("torsade de pointes")​

​Мобильное приложение "MedElement"​2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.​

​4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.​Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.​

​Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).​Мобильное приложение "MedElement"​

Классификация

​1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.​3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.​

​7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.​3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.​

​• • с. 56–60​Купирование тахикардии типа "пируэт" проводится по следующим принципам:​2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.​6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно "ранними" желудочковыми экстрасистолами).​2. Эктопический очаг триггерной активности.​• 1852–1923​2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).​1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.​5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.​1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.​with atrial fibrillation". European Heart J., 22, 2001​

​1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.​Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:​

​4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).​При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:​management of patients ​Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:​5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.​3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).​Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий​• "ACC/AHA/ESC guidelines for ​После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.​4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.​
​2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность - более 0,12 секунд.​

​Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.​• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984​

​- поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.​3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.​1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.​- "сердце спортсмена".​• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991​

​- при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;​2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.​ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:​- генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.​• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984​- вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;​1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.​

​3. Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).​- дигиталисная интоксикация;​• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987​У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:​Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:​

​2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.​- тиреотоксикоз;​• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994​

​3 ЭТАП:​3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).​

Этиология и патогенез

​1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже - до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.​

​- аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений - при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт", реализуемых через удлинение интервала QT;​
​• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003​

​Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.​

​2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.​

​ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:​

​- операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);​

​в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992​

​- после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.​

​1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.​

​При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.​

​- пороки сердца (врожденные и ревматические);​

​сосудов. Руководство для врачей ​

​- при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;​

​- саркоидоз;​

​- острый миокардит;​

​1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:​

​наличии двух и ​

​желудочковой тахикардии с ​

​из двух различных ​

​готовности миокарда желудочков ​

​Особые формы желудочковых ​

​сердечно-сосудистой системе на ​

​отличаются высоким риском ​

​фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной ​

​мониторной записи ЭКГ ​

​тахикардии ​

​Как удобнее связаться ​

​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​

​- Подключено 300 клиник ​

​Вид​

​антиаритмические препараты.​

​• Пациентам, у которых нет ​

​имеющих здоровое сердце.​

​ЖТ с хорошо ​

​Транскатетерная абляция Абляция ​

​безопасности бета-блокаторы являются препаратами ​

​аритмогенного субстрата. Может быть использован ​

​частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия ​

​фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо ​

​Вследствие того, что неустойчивая ЖТ ​

​сердца должны также ​

​При отсутствии транзиторной ​

​зависит от предполагаемой ​

Эпидемиология

​достигается использованием имплантируемого ​

​устойчивых ЖТ.​

​до тех пор, пока ее пробежки ​

​или внутривенно амиодарона ​

​прокаинамид, но ожидание его ​

Клинические критерии диагностики

​препаратами I или ​симптомов и продолжительности ​миллисекунд. Независимая Р-волна видна во ​

Cимптомы, течение

​удивительно хорошо, ошибочным является заключение ​

​суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ​
​того, что некоторые пациенты ​
​эпизоды внезапного... Прочитайте дополнительные сведения ​
​(СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта В возникновении ​Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси ​наличии на ЭКГ ​широкими QRS комплексами ​
​устанавливается по ЭКГ ​

​может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти ​
​полиморфной, а также неустойчивой ​

​обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний ​

​заболевание сердца, в частности перенесенный ​
​лечения при отсутствии ​

​минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы ​

​долгосрочное лечение посредством ​

​ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и ​

​≥ 120 ударов в ​
​- рестриктивная кардиомиопатия;​

Диагностика

​2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:​

​Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий​

​3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при ​

​. Для неустойчивой двунаправленной ​

​QRS, вызванное распространением импульсов ​

​свидетельствуют о повышенной ​

​(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность - более 30 секунд.​

​движения крови в ​

​Эти желудочковые тахикардии ​

​гемодинамику, но повышают риск ​

​комплексов QRS, которые регистрируются при ​

​Пароксизмальные неустойчивые желудочковые ​

​месяц​

​Облачная МИС "МедЭлемент"​

​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​

​имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).​

​синхронизированная кардиоверсия или ​

​другое.​

​тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном ​

​у пациентов с ​

​используют соталол, затем амиодарон.​

​дополнительные сведения . По причине своей ​

​Прочитайте дополнительные сведения ​

​с ИКД и ​

​патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с ​

​может быть амиодарон.​

​значимым структурным заболеванием ​

​(см. таблицу ).​

​образом, является комплексным и ​

​аритмии. Наилучшим образом она ​

​используются антиаритмики, применяемые при лечении ​

​требует немедленного лечения ​

​действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида ​

​препарат IV класса ​

​купирована внутривенно антиаритмическими ​

​тахикардии зависит от ​

Дифференциальный диагноз

​Длительность QRS 160 ​

​переносят желудочковую тахикардию ​

​комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения ​

​проведения (см. рисунок ). Однако по причине ​

​пучка Гиса. У пациентов возникают ​

​Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия ​

​(конкордантности) с дискордантным вектором ​

​Диагноз подтверждается при ​

​широкими QRS. ). Любая тахикардия с ​

​Диагноз желудочковой тахикардии ​

​частотой желудочковая тахикардия ​

​быть мономорфной и ​

​в результате резкой ​

​ЖТ имеют значимое ​

​и не требуют ​

​тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в ​

​симптомов. При необходимости проводится ​

​полного отсутствия до ​

​комплексов с частотой ​

​- дилатационная кардиомиопатия;​

​- реперфузионные аритмии.​

​основного ритма.​

​характерны рецидивы.​

​из одного источника.​

​- правильное чередование комплексов ​

​имеет клиническое значение, так как они ​

​крови в сердечно-сосудистой системе​

​изменениями гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы ​

​тахикардии​

​оказывают влияния на ​

​более подряд эктопических ​

​пароксизмальных тахикардий​

​• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в ​

Осложнения

​в месяц​

​Облачная МИС "МедЭлемент"​

​или обратимой причины, обычно требуется имплантация ​

​• Если пациент стабилен, могут быть опробованы ​

​желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано ​

Лечение

​или левожелудочковая септальная ​

​применяется наиболее часто ​

​дополнительных препаратов обычно ​

​Антиаритмические средства Прочитайте ​

​при сердечной аритмии ​

​профилактики ЖТ (обычно у пациентов ​

​пациентов со структурной ​

​профилактики внезапной смерти ​

​устойчивой ЖТ и ​

​фоновых заболеваний сердца ​

​том, кого лечить подобным ​

​смерти, чем просто подавление ​

​для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях ​

​Неустойчивая ЖТ не ​

​часто, но обычно не ​

​может быть использован ​

​может быть также ​

​Лечение острой желудочковой ​

​комплексами, вероятно, является суправентрикулярной.​

​• По причине того, что некоторые пациенты ​

​тахикардия с широкими ​

​через дополнительный путь ​

​пути, расположенные выше бифуркации ​

​с наджелудочковой тахикардией ​

​в грудных отведениях ​

​доказана другая тахикардия.​

​Желудочковая тахикардия с ​

​смерть.​

​или с медленной ​

​Желудочковая тахикардия может ​

​- это миокардиальный некроз ​

​Большинство пациентов с ​

​ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными ​

​для верификации желудочковой ​

​или антиаритмиков, в зависимости от ​

​варьировать от их ​

​≥ 3 последовательных желудочковых ​

​- амилоидоз;​

​- гипертрофическая кардиомиопатия;​

​- постинфарктная аневризма;​

​4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов ​

​снижением амплитуды комплексов ​
​разным проведением импульсов ​

​1. Двунаправленная желудочковая тахикардия ​

​Диагностика таких тахикардий ​

​законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения ​

​и сопровождаются значительными ​

​Пароксизмальные устойчивые желудочковые ​

​30 секунд. Такие пароксизмы не ​

​появление трех и ​

​Клиническая классификация желудочковых ​

​из 4 стран​

​- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место ​

​Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.​

​ЖТ без транзиторной ​

Прогноз

​с помощью кардиовертера.​

​широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как ​

​тракта правого желудочка ​

​Прочитайте дополнительные сведения ​

​противопоказаний. При необходимости использования ​

Госпитализация

​– класс антиаритмических препаратов ​

Профилактика

​хирургическая абляция Абляция ​

​В случае важности ​

​риска внезапной смерти ​

​использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для ​

​ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с ​

​ЖТ и тяжести ​

​(ИКД). Однако решение о ​

​скорее профилактика внезапной ​

​или достаточно длинными ​

​кардиоверсии.​

​до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется ​

​действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина ​

​Стабильная устойчивая ЖТ ​

​влево.​

​тахикардия с широкими ​

​коллапс и смерть.​

​хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая ​

​пучка Гиса или ​

​механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие ​

​плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится ​

​наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS ​

​ЖТ пока не ​

​с широкими QRS ​

​или внезапную сердечную ​

​Короткая по длительности ​

​грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения​

​инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда ​

​симптоматики.​

​называются ускоренными идиовентрикулярными ​

Источники и литература

​Некоторые эксперты используют ​проводится посредством кардиоверсии ​длительности и могут ​

​Желудочковая тахикардия это ​- артериальная гипертензия;​- постмиокардитический кардиосклероз;​

​- острый инфаркт миокарда;​

​более эктопических очагов.​

​волнообразным нарастанием и ​

​участков желудочков либо ​

​к развитию фибрилляции:​

​тахикардий​

​основе использования физических ​внезапной сердечной смерти ​смерти.​

​в пределах до ​

​Для них характерно ​

​с вами?​

​• Подключено 300 клиник ​

Внимание!

​из 4 стран​Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) - чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже - более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.​• У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ​

​пульса, необходимо провести дефибрилляцию ​• Любая тахикардия с ​известными синдромами (например, ЖТ из выходного ​при сердечной аритмии ​выбора №1 при отсутствии ​любой – Ia, Ib, Ic, II или III ​или транскатетерная или ​имплантировать ИКД.​

​является маркером повышенного ​получать бета-блокаторы. В случае невозможности ​или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ​вероятности угрожающих жизни ​кардиовертера-дефибриллятора Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) Прочитайте дополнительные сведения ​Первичной целью является ​не станут частыми ​является показанием к ​

​эффекта может занять ​III классов (см. таблицу ). Лидокаин оказывает быстрое ​ЖТ.​II отведении (стрелки). Смещение электрической оси ​о том, что хорошо переносимая ​

​ЖТ, может вызвать гемодинамический ​

​переносят ЖТ удивительно ​

​и блокадой ножек ​

​наджелудочковых тахикардий по ​

​QRS во фронтальной ​

​диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или ​

​(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ​

​(см. рисунок Желудочковая тахикардия ​

​всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики ​

​и устойчивой.​

​включает дискомфорт в ​

​инфаркт миокарда Острый ​

​у пациентов клинической ​

---

​с меньшей частотой ​имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.​

​смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов ​​минуту. Симптомы зависят от ​