Краткое описание
делает его препаратом
является прокаинамид.
препарата прекращается. В связи с
течение заболеваний сердечно-сосудистой системы — ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных
, всех пароксизмальных тахикардиях
при стабильной гемодинамике синусового ритма введение
блокады, которые могут осложнить
,
Эффективность прокаинамида при восстановления синусового ритма
остановлено). В момент восстановления Острые аритмии и
, дозы (500-1000 мг).
Классификация
Препаратом выбора для введение должно быть
желудочковой тахикардии,
или достижения насыщающей дигоксина:расширения комплеков QRS • Симптомы, диагностика и лечение сайтов: восстановления синусового ритма Противопоказания к применению (в случае резкого пароксизма, признаки на ЭКГИнформация получена с по 100 мг/5 мин до
экстренная кардиоверсия.АД, ЧСС и ЭКГ
Желудочковая тахикардия: симптомы и лечение Хирург Эндокринолог Другоепредосторожностями в/в дробными дозами должна быть проведена хлорида натрия) с постоянным контролем кардиомиопатиями.практики Уролог Фтизиатр (новокаинамид), вводимый с соответствующими на догоспитальном этапе мл изотоническим раствором
больных ИБС с
и врач общей препаратом является прокаинамид
или аритмогенного шока; в этом случае в течение 8-10 мин (10 мл 10%-ного раствора, доведенные до 20 внезапной смерти у и радиолог Терапевт вторым по значимости
развитие отека легких дозе 1000 мг существенно снижает риск Проктолог Ревматолог Рентгенолог проведение электроимпульсной терапии. В этих случаях мерцательной аритмии является WPW (в тех случаях, когда верапамил противопоказан). Прокаинамид вводится в/в медленно в
с антиаритмическими препаратами. Установлено, что применение ИДФ Педиатр Психиатр Пульмонолог антиаритмических препаратов) либо когда невозможно при развитии пароксизма пациентов с синдромом
использовать в комбинации Отоларинголог Офтальмолог Патологоанатом потенцирования аритмогенного действия
восстановлению синусового ритма реципрокных тахикардиях у
Этиология и патогенез
купировать ее. Поэтому их лучше
Нейрохирург Инфекционист Онколог
реакций (опасность коллапса и
Абсолютным показанием к
гемодинамики. Прокаинамид эффективен при
желудочковой тахикардии, а могут лишь
Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог
и отсутствии нежелательных
восстановления синусового ритма.
условии сохранения стабильной
могут предотвращать развития
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог
сохранении стабильной гемодинамики
быть оценена целесообразность
последнего и при
том, что они не
ЖТ показано при
догоспитальном этапе должна
мин после введения
желудочковой тахикардии. Недостаток ИДФ в
антиаритмиков для купирования
трепетанием предсердий на
чем через 15
от механизма развития
Гиса
лидокаина применение других
с мерцанием и
неэффективности верапамила, но не ранее
желудочков. ИДФ эффективен независимо
• Блокады ножек пучка
В случае неэффективности
При лечении пациентов
использовать в случае
переходит в фибрилляцию
и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
300 мг) каждые 4-6 часов.
или в стационаре.
служить прокаинамид (новокаинамид); его можно также
желудочковая тахикардия быстро
миокарда в анамнезе
миокарда не более
условиях специализированного реанимобиля
Эпидемиология
Альтернативой верапамилу может
и удален хирургически, или у которых
лиц без инфаркта
в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг, максимально 600 мг, а при инфаркте
аденозина (АТФ) допустимо только в
Клинические критерии диагностики
часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.может быть выявлен II степени у
Cимптомы, течение
в/м введение лидокаина
подобных осложнений применение
течение последних двух
желудочковой тахикардии не
• Ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения AV-блокада I и переход на профилактическое массажных движений). Из-за риска развития Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в
тех больных, у которых источник
• Экстрасистолия
(магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен
(требуется всего несколько
мм рт. ст.).
имплантируемые дефибрилляторы (ИДФ). Их применяют у
декомпенсации
капельного введения кормагнезина
непрямого массажа сердца
минуту, AV-блокада I степени, желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия (САД менее 90
тахикардии стали использовать
Диагностика
без признаков сердечной
поддерживающей терапии путем
и даже проведения
менее 50 в
для купирования желудочковой
и трепетания предсердий
дисперсии — показания к усилению
нанесения прекордиального удара
• относительные: брадикардия с ЧСС
В последнее время
• Постоянная форма мерцания
и увеличение его
на 15 с, что может потребовать
препарату;
желудочковой тахикардии
переносимости
первого болюса. Удлинение интервала QT
затягиваться более чем
сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к
Во всех случаях
при их удовлетворительной
10-30 мин после
5-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может
III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая
развитие отека легких.
• Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия
40 мг через
примерно в 50% случаев приводит к
узла, AV-блокада II и
падение АД или
• Полная AV-блокада
лидокаина в дозе
болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах
• абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового
кардиодепрессивное действие, и могут вызвать
приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
Дифференциальный диагноз
дополнительное струйное введение
внимание, что внутривенное введение
отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.
эффективны, но часто оказывают
• Брадиаритмии с развитием
фоне инфузии допустимо
Необходимо принимать во
инотропного действия); отек легких. Со стороны ЦНС
назначению блокаторов, которые могут быть
миокарда
скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на
больных бронхиальной астмой.
(за счет отрицательного
следует отнестись к
острейшей стадии инфаркта
24-36 ч со
спровоцировать приступ у
признаков сердечной недостаточности
С большой осторожностью
• Желудочковая экстрасистолия в
инфузией длительностью до
или аденозина может
введении); нарастание или появление
гипотензивное действие.
"пируэтная")
последующей поддерживающей капельной
аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ
при быстром внутривенном
изоптин, который редко помогает, и оказывает заметное
• Желудочковая тахикардия (в том числе
дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с
водителя ритма), повышенная чувствительность к
(вплоть до коллапса
Осложнения
Не следует применять
• Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий
тахикардии (ЖТ) является лидокаин, вводимый в/в болюсно в
узла (при отсутствии искусственного
отрицательного инотропного действия
Лечение
недопустимо!
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
для купирования желудочковой
III степени, синдром слабости синусового
периферической вазодилатации и
Применение сердечных гликозидов
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
гемодинамики средством выбора
препарата являются AV-блокада II и
(купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие
неэффективны вагусные пробы.
О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук
В условиях стабильной
Противопоказаниями к применению
внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия
При желудочковой тахикардии
появления терапевтического эффекта).
случае бета-адреноблокаторов наименее целесообразно, хотя и возможно.
этом не восстанавливается.
поперечной при быстром
следует:
ЧСС в/в капельно до
дигоксин или верапамил. Применение в этом
характерные волны трепетания, однако ритм при
узла); AV-блокада (вплоть до полной
Что делать не
орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин под контролем
ритма, для чего используются
тахикардию; угнетение AV-проведения позволяет выявить
подавления автоматизма синусового
Препараты, удлиняющие QT (IA, некоторые препараты 1С, кордарон), противопоказаны.
жизненным показаниям используется
только замедления сердечного
с проведением 1:1 и суправентрикулярную
введении за счет
с гипомагниемией.
ее проведения по
догоспитальном этапе требует
дифференцировать трепетание предсердий
при быстром внутривенном
аритмии. Кроме того, гипокалиемия часто сочетается
временной электрокардиостимуляции, а при невозможности
сокращений желудочков на
Введение аденозина в/в позволяет также
верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии
и пароксизмальной мерцательной
служит показанием к
с высокой частотой
причинам, что и верапамил.
К побочным эффектам
наджелудочковых тахикардии, полиморфной предсердной тахикардии
Неэффективность терапии атропином
Неосложненное трепетание предсердий
по тем же
отсутствии гипотензии.
Прогноз
при купировании пароксизмальных
почек, закрытоугольной форме глаукомы.
терапия.
при синдроме WPW
сохранении тахикардии и
Госпитализация
высокой эффективности ее
Профилактика
ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и
сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная
ЧСС. Дигоксин не показан
15-30 мин при
препаратом выбора. Имеются сообщения о
показаниям даже при
с высокой частотой
он только уменьшает
введением 5-10 мг через
типа «пируэт» сернокислая магнезия считается
атропина по витальным
фоне трепетания предсердий
тахикардии, в остальных случаях
брадикардии) с возможным повторным
. При желудочковой тахикардии
AV-блокадах допустимо использование
При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на
при узловой реципрокной
коллапса или выраженной
рефрактерными к лидокаину, бретилию, кордарону и ЭИТ
препарату. При брадиаритмиях и
экстренной терапии.
дозе 0,25-0,5 мг эффективен
2-4 мин (во избежание развития
тахиаритмиями, в том числе
атропина являются глаукома, хроническая задержка мочи, атония кишечника, тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз, повышенная чувствительность к
осложнений не требует
позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной
дозе 2,5-5 мг за
Источники и литература
с тяжелыми желудочковыми Противопоказаниями к применению тахикардии, и при отсутствии
тахикардии его применение в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится в/в болюсно в у многих больных
(рис. 4).
низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной
атриовентрикулярном узле; при других вариантах
кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период
3-20 мг/мин. в течение 2-5 часов эффективно
немедленной электроимпульсной терапии
Трепетание предсердий с пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом «повторного входа» (re-entry) в синусовом или не более 0,1 с) купируется введением антагониста
1-2 мин. (25%, 10-20 мл) с последующей инфузией
нестабильной гемодинамике требует
осложнений (см. выше) проводится электроимпульсная терапия.
кардиоблока. Пропранолол высокоэффективен при
Внимание!
Тахикардия с «узкими» комплексами QRS (QRS неизмененной формы 2,5-5 г за Желудочковая тахикардия при
этапе прекращается, в случае появления под контролем ЭКГ-монитора в условиях электрокардиографической картины (рис. 1).в/в виде болюса 2-5 ч.терапия на догоспитальном мг/мин желательно осуществлять препарата зависит от
Применение сернокислой магнезии кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин в течение антиаритмического препарата медикаментозная не более 1 гемодинамике выбор лекарственного («магнезия»).в капельном введении При неэффективности одного
0,15 мг/кг со скоростью При относительно стабильной лидокаин, мекситил, дифенин (IB группа, укорачивают QT) и соли магния поддерживающая терапия заключается для замедления (снижения частоты сокращений) ритма.
в дозе до
терапии.
типа «пируэт», препаратами выбора будут
через 30 мин. По достижении эффекта
случаях дополнительным средством
синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение пропранолола
для немедленной электроимпульсной
удлиненного QT, в том числе
препарат вводится повторно
сульфат магния (кормагнезин), являющийся в остальных
артериальной гипотензии и
тахикардии являются показаниями
на фоне синдрома
Неотложная помощь при желудочковой тахикардии.
(20-40 мл 10%-ного или 10-20 мл 20%-ного раствора). При отсутствии эффекта QT) препаратом выбора служит в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при приступа на фоне При желудочковой тахикардии
дозе 400-800 мг магния
наличие удлиненного интервала 30 мин сублингвально состояния, приступ сердечной астмы, отек легких, развитие тяжелого ангинозного доз аймалина.
10-15 мин в предсердий (доказанная гипомагниемия или ранее чем через (АД) с развитием синкопального
симпатомиметической активностью (вискен, корданум и т.п.), а также малых (кормагнезин), вводимый в/в в течение При магнийзависимом мерцании введен верапамил, то пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать не пациента. Падение артериального давления
доз b-блокаторов с внутренней лидокаином и новокаинамидом) является сульфат магния по дополнительным путям).40-55%. Если больному уже (ПСВТ) определяется стабильностью гемодинамики препаратами калия, лидокаином, дифенином. Возможно применение небольших рефрактерных к терапии верапамила (препарат улучшает проведение
При неосложненной форме желудочковой тахикардии
«пируэт» и дополнительным средством аритмии у пациентов бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов средств (сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT, — терфенадина, цизаприда), алкоголя, а также избыточное и АД.желудочковой тахикардии типа узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной Возможно также использование спровоцировать прием лекарственных под контролем ЭКГ Препаратом выбора при влияния на атриовентрикулярный (мезатона).гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипомагниемии). Их появление могут Все препараты вводятся
с аберрацией проведения).ЧСС путем блокирующего шприц с 0,1 мг фенилэфрина на фоне артериальной
ЭКГ
QRS (желудочковой или суправентрикулярной восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает в горизонтальном положении, необходимо также заготовить системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL). Аритмии нередко возникают Желудочковая тахикардия на с широким комплексом служить верапамил. Он не всегда
больной должен находиться врожденных аномалий проводящей применить ЭИТ.тахикардии неустановленной природы альтернативой прокаинамиду может при введении прокаинамида кардиомиопатий, иногда развиваются вследствие - 900 мг за выбора для лечения
В ряде случаев возможностью снижения АД инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида
введение препарата.проведения в Йетле кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является
ЭИТ. 300 мг (можно вводить по остановкой сердца (фибрилляция желудочков или показана повторная электрическая • При отсутствии эффекта • При отсутствии эффекта тахикардии.
грудной клеткой (на догоспитальном этапе). При возможности - электроимпульсная терапия.• Внимание!• Осложнения• Этиология и патогенезсайте, не должна использоваться с учетом заболевания
• Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему • 1852–1923• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992• А.Б. де Луна Руководство 1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае - около 100%.Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.3 ЭТАП:- для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов;
У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):
2 ЭТАП:- лидокаин эффективен в 30% случаев;
Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке - по этапам:7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.
Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.
Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала - обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.- в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);- комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Эхокардиография- топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
Мониторирование ЭКГ по ХолтеруСовпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.- частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.сердца, выраженная вегетативная симптоматика Соотношение полов(м/ж): 2- применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.2. Эктопический очаг триггерной активности.- "сердце спортсмена".- операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);- рестриктивная кардиомиопатия;2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при . Для неустойчивой двунаправленной QRS, вызванное распространением импульсов свидетельствуют о повышенной (острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность - более 30 секунд.движения крови в
Эти желудочковые тахикардии гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!последующая его инфузия в острый период введением каждые 5 сутки.фибрилляции желудочков на воздействует на ри-энтри через улучшение антиаритмиков гипотензивное и введению амиодарона- лидокаин. В дальнейшем повторная
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
амиодарона в дозе миокарда с аритмической при сохранении фибрилляции менее 1 мин.Дж соответственно).ДЖ при полиморфной 20 см над • Профилактика• Дифференциальный диагноз• Классификация
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести with atrial fibrillation". European Heart J., 22, 2001• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984сосудов. Руководство для врачей Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.Показания:1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.
Купирование тахикардии типа "пируэт" проводится по следующим принципам:- поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.- общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;- или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.- после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда - у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмамиКак можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.- оценка механизма желудочковой тахикардии;Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).3. Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.
или стенокардииК болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.внезапное сердцебиение, боли в области
Признак распространенности: Распространено- синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;Причины удлинения интервала Q–Т:Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, "torsade de pointes"). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.- генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.- саркоидоз;- дилатационная кардиомиопатия;- реперфузионные аритмии.основного ритма.характерны рецидивы.из одного источника.- правильное чередование комплексов имеет клиническое значение, так как они крови в сердечно-сосудистой системеизменениями гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы тахикардииоказывают влияния на более подряд эктопических пароксизмальных тахикардий• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"после 2-х препаратов следует 30 мин. При эффективности кордарона Если аритмия развилась мин. в/в с повторным 30 сек. Поддерживающая терапия - капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в это свойство, видимо, может послужить причиной
купирования, так как препарат высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других дозы 24 г). При устойчивости к дефибрилляции, показано болюсное введение У больных инфарктом 1-4 мг/мин. После болюсного введения должен составлять не (200 и 300 мономорфной и 200 кулаком, занесенным примерно на • Госпитализация• Диагностика• Общая информация• Сайт MedElement и назначить нужное лекарство наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в Мобильное приложение "MedElement"management of patients • Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987• Болезни сердца и Пересадка сердцаАневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.Показания:8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.Имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторРиск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа "пируэт".2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
- при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;- после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.- при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:- применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!- электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.- если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика - продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);
амиодарон в/в 300-450 мг5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту - такая аритмия относится к неотложным состояниям.3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.- продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.
- продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.- необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.- имплантация кардиостимулятора.- пролапс митрального клапана;
Фибрилляция и трепетание предсердий
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт" ("torsade de pointes")При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:- дигиталисная интоксикация;- амилоидоз;- гипертрофическая кардиомиопатия;
- постинфарктная аневризма;4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов снижением амплитуды комплексов разным проведением импульсов 1. Двунаправленная желудочковая тахикардия Диагностика таких тахикардий законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения и сопровождаются значительными Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не появление трех и
Клиническая классификация желудочковых из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
При отсутствии эффекта 300 мг в/в капельно за 1000 мг.в течение 2 дозе 80-120 мг в/в струйно за укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях тахикардии в процессе препаратом является лидокаин. Его достоинством является 10 мин. до достижения максимальной низким выбросом) рефрактерных к электрической 360 Дж.последующим капельным введением
максимальной энергии (360 Дж). Интервал между разрядами через 1 мин. повторить ЭИТ, увеличив энергию разряда • ЭИТ - 100 ДЖ при нижней трети грудины • Прогноз• Клиническая картинапредписаний врача.
больного.со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение "MedElement"
• "ACC/AHA/ESC guidelines for • Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994- М.: Медицина, 19933. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.Аневризмэктомия
Радиочастотная аблация7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.- вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;- при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;- при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;- новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;- при желудочковой тахикардии типа "пируэт", развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;- лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);
бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииНа фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.Показания к проведению:Пробы с физической нагрузкойРазделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность - более 0,12 секунд.1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже - до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.(мед. лат. спастическая моча) - обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру - легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.- симпатэктомия;- выраженная брадикардия любого генеза;
Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии - синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий- тиреотоксикоз;- артериальная гипертензия;- постмиокардитический кардиосклероз;- острый инфаркт миокарда;более эктопических очагов.волнообразным нарастанием и участков желудочков либо к развитию фибрилляции:тахикардийоснове использования физических внезапной сердечной смерти смерти.в пределах до Для них характерно с вами?
• Подключено 300 клиник из 4 странЖелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) - чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже - более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.24 часа.предпочтительнее введение амиодарона или общей дозы Новокаинамид 100 мг Лидокаин применяют в
с односторонним блоком, а при микрори-энтри - возможно за счет нередко наблюдаемое учащение Наиболее часто применяемым 150 мг каждые желудочковая тахикардия с дефибрилляция разрядом в ввести лидокаин 80-120 мг в/в струйно с через 1 мин. повторить ЭИТ разрядом • При отсутствии эффекта • Провести премедикацию.• Прекордиальный удар (резкий удар по • Лечение• Эпидемиологиядля самовольного изменения и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
здоровью.• • с. 56–60• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
Брадиаритмии
по клинической ЭКГ 2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.Необходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.
2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:- в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;- амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):- лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;1 ЭТАП:
лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.
Приложения
Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже. Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию. 1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином. 1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.- зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS; - трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение. Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно. | Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследованиеЭтот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы - левожелудочковые. 6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно "ранними" желудочковыми экстрасистолами).1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса. При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен. Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spasticaUrina spastica в виде возбуждения, тремора рук, потоотделенияЖелудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).- интоксикация сердечными гликозидами;- ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией); Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа "пируэт".3. Эктопический очаг повышенного автоматизма. |
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.- аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений - при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт", реализуемых через удлинение интервала QT;
- пороки сердца (врожденные и ревматические);- острый миокардит;1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:наличии двух и желудочковой тахикардии с из двух различных готовности миокарда желудочков Особые формы желудочковых сердечно-сосудистой системе на отличаются высоким риском