Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.- новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;- комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;
*Относится к группе Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии., Пересадка сердцаУ больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин., 3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.2 ЭТАП:Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).,
**Концентрация калия в 2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.
- электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Признак распространенности: РаспространеноИнформация получена с Показания:
- при желудочковой тахикардии типа "пируэт", развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;
Эхокардиография- имплантация кардиостимулятора.• Внимание!Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.- лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;
Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.- симпатэктомия;• ПрофилактикаАневризмэктомия
- лидокаин эффективен в 30% случаев;
Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.- интоксикация сердечными гликозидами;• Госпитализация
3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.- после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.- применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);• Прогноз2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае - около 100%.- если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика - продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.- синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;
• Лечение1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).- лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);
- топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.
- пролапс митрального клапана;• ОсложненияПоказания:1 ЭТАП:- оценка механизма желудочковой тахикардии;- выраженная брадикардия любого генеза;• Дифференциальный диагнозРадиочастотная аблацияМедикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке - по этапам:
- необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;- ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);• ДиагностикаНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.Показания к проведению:- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);• Клиническая картинаПациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.
амиодарон в/в 300-450 мгВнутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследованиеПричины удлинения интервала Q–Т:• Эпидемиология9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг илиПри проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.• Этиология и патогенез8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг илиТолько при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии - синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.• Классификация
7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа "пируэт".
• Общая информация6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.Пробы с физической нагрузкойСчитается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.предписаний врача.
5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, "torsade de pointes"). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.для самовольного изменения Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Мониторирование ЭКГ по ХолтеруЭтиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт" ("torsade de pointes")
сайте, не должна использоваться
Электроимпульсная терапия в лечении аритмии в КДЦ «Здоровье»
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.• Сайт MedElement и
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.2. Эктопический очаг триггерной активности.больного.Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:
Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы - левожелудочковые.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.и состояния организма При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииСовпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:с учетом заболевания Имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторНеустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
и его дозировку Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.назначить нужное лекарство Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда - у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.- "сердце спортсмена".со специалистом. Только врач может После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту - такая аритмия относится к неотложным состояниям.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно "ранними" желудочковыми экстрасистолами).- генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.и их дозировки, должен быть оговорен Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.- дигиталисная интоксикация;• Выбор лекарственных средств Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).- тиреотоксикоз;
беспокоящих вас симптомов.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).- аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений - при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт", реализуемых через удлинение интервала QT;наличии каких-либо заболеваний или
Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.
4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность - более 0,12 секунд.- операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);медицинские учреждения при При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.
3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.- саркоидоз;очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.
2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:
- амилоидоз;не должна заменять
4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа "пируэт".1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
3. Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).
- артериальная гипертензия;мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.- пороки сердца (врожденные и ревматические);
MedElement и в
2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже - до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.
- рестриктивная кардиомиопатия;
• Информация, размещенная на сайте 1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:
- дилатационная кардиомиопатия;
здоровью.
Купирование тахикардии типа "пируэт" проводится по следующим принципам:
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.
- гипертрофическая кардиомиопатия;непоправимый вред своему 2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.- постмиокардитический кардиосклероз;• Занимаясь самолечением, вы можете нанести 1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.- острый миокардит;Мобильное приложение "MedElement"Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:Мобильное приложение "MedElement"После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.
- реперфузионные аритмии.• • с. 56–60- поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.- постинфарктная аневризма;• 1852–1923- при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.- острый инфаркт миокарда;with atrial fibrillation". European Heart J., 22, 2001- вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:management of patients У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмамиВ начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий
• "ACC/AHA/ESC guidelines for 3 ЭТАП:При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.основного ритма.• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.
Краткое описание
Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.
- частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
- после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
или стенокардииболее эктопических очагов.
• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984
- при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;
Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала - обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии
наличии двух и • Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987
- в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.
Классификация
(мед. лат. спастическая моча) - обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального 3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994- для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов;
- продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spasticaUrina spastica характерны рецидивы.• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003- общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.снижением амплитуды комплексов в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992- при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:- зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;
К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.волнообразным нарастанием и
сосудов. Руководство для врачей - при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;- в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.желудочковой тахикардии с • Болезни сердца и - амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру - легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.. Для неустойчивой двунаправленной
- М.: Медицина, 1993
У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):- продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.
в виде возбуждения, тремора рук, потоотделенияиз одного источника.по клинической ЭКГ - или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;
сердца, выраженная вегетативная симптоматика - правильное чередование комплексов • А.Б. де Луна Руководство - применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!- трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;внезапное сердцебиение, боли в области имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системеизменениями гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы тахикардииоказывают влияния на более подряд эктопических
пароксизмальных тахикардий• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"после консультации и
Этиология и патогенез
жизни пациента.
благодаря кардиоверсии. Эта процедура решает
многих пациентов он
пациентом нужно наблюдать
Эффективность и прогноз
следующем энергию увеличивают
и страха больного, при проведении процедуры
к восстановлению нормальной
Антифибрилляторная способность электрической
- алкогольная интоксикация;
- гликозидная интоксикация;
лечении тахиаритмии.
- прогрессирующая сердечная недостаточность
Показания к проведению
решения о необходимости
семи суток, ритм приходит в
аритмии и необходимость
тахиаритмий.
типа. Лауном же был
ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал
своими коллегами провел
произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного
открытую дефибрилляцию.
сердце у четырнадцатилетнего
Фредерик Бателли и
нанесения электрического разряда
разряда, она является важнейшим
схожести они имеют
– электрическая кардиоверсия;
– 2 мин с
в 1 мин), внутривенной инфузии изопретеринола
неэффективны;
через 1 – 2 мин и, возможно, еще 12 мг
• при неэффективности лидокаина
виде инфузии за
аритмии следует продолжать
– прокаинамид (внутривенная инфузия со
мг/кг; при успешном подавлении
• препарат первого ряда
нестабильным клиническим состоянием);
кардиоверсия (отсутствие синхронизации допускается
тактика, как при фибрилляции
аритмии в неотложной
тахикардию с широкими
Эпидемиология
широкими желудочковыми комплексами
к электрической кардиоверсии, если ЧСС превышает
проведением по дополнительному
пароксизмы желудочковой тахикардии
аритмий, “предшествующих остановке сердца”, которые, оставаясь нераспознанными и
Клинические критерии диагностики
разным проведением импульсов 1. Двунаправленная желудочковая тахикардия Диагностика таких тахикардий
Cимптомы, течение
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и Клиническая классификация желудочковых из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
в кардиологическое отделение
прогноз и качество
и благополучную жизнь
сохраняться правильный пульс, сложно, так как у
у 90% больных. После дефибрилляции за
оценки эффективности дефибрилляций.
первый разряд вДжоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом
лопаткой. Учитывая наличие боли
разряда и приводит
ИВР.
Диагностика
- манифестный гипертиреоз;
- электролитный дисбаланс;
электроимпульсной кардиоверсии при
- непереносимость антиаритмических препаратов;
осложнений аритмии (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.
к моменту принятия
больше пароксизмов, которые длятся больше
Основные формы мерцательной
разрядов для лечения
современных приборов подобного
сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный
1956 г. Золл совместно со
этой области были
позволял проводить только
оперативного вмешательства на
изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и
в миокарде путем
помощью нанесения электрического
терапии. При всей своей
• при устойчивом эпизоде
магния за 1
до 180 импульсов
• лидокаин, прокаинамид и бретилий
1 – 3 с, затем 12 мг
1 – 2 мг/мин);
– бретилий (5 – 10 мг/кг внутривенно в
QRS более 50% от исходного; при успешном подавлении
• препарат второго ряда
общей дозы 3
Способы медикаментозного лечения:
мин – в сочетании с
признаках синхронизированная электрическая
• при остановке кровообращения
• разграничение этих видов
• может устранить суправентрикулярную
лечению тахикардии с
Дифференциальный диагноз
сердца рекомендуют прибегнуть
– Паркинсона – Уайта с антеградным
сердечной деятельности. Включает в себя
средней массой тела.
участков желудочков либо
к развитию фибрилляции:
тахикардий
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно
с вами?
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) - чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже - более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
условияхгоспитализация пациентов осуществляется
в правильном ритме, что значительно улучшает
шанс на длительную
помощью ЭКГ, поскольку возможны осложнения. Прогнозировать, сколько времени будет
только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная
и нужен для
себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию. При фибрилляции используют
или под левой
«критического» количества клеток, что возникает после
- документированная ССУ без
системы;
левом предсердии;
на хороший эффект
противоаритмической терапии;
Немая – бессимптомная, манифестирует в виде
Длительно персистирующая – сохраняется больше года
Персистирующая – регистрируется один или
Осложнения
и других аритмиях. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, а также внеплановую.
сердечным циклом электрических
первым в линии
он использовал собственноручно
желудочков, и уже в
Лечение
серьезные эксперименты в
переменного тока и
дефибрилляцию во время
В последующем дефибрилляцию
прекращении циркуляции возбуждения
фибрилляции желудочков с
являются видами электроимпульсной
течение 1 ч;
– 2 г сульфата
стимуляции сердца (иногда с частотой
тахикардии типа “пируэт”:
(6 мг за
инфузию со скоростью
• препарат третьего ряда
или расширения комплекса
2 – 4 мг/мин);
– 10 мин до
медикаментозному лечению.
– 160 в 1
или других неблагоприятных
Особенности лечения:
синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта;
Применение верапамила противопоказано:
Общий подход к
Эксперты Американской ассоциации
при синдроме Вольфа
– 60 мин) привести к прекращению
для взрослого со
из двух различных
готовности миокарда желудочков
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Как удобнее связаться
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник
прием производится
осуществляется в стационарных
– восстановить работу сердца
года. Большинство людей получает
седации, оценивать ритм с
мерцательной аритмии эффективна
должен быть минимален
седацию. Подготовка включает в
– внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Электроды размещают: первый – над верхушкой сердца, второй – под правой ключицей
аритмии вызвана деполяризацией
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
со стороны дыхательной
- возможный тромб в
- указание в анамнезе
- отсутствие эффекта медикаментозной
Постоянная
Прогноз
или электроимпульсной кардиоверсии.
Пароксизмальная –
при фибрилляции предсердий
электрической кардиоверсии – использование синхронизированных с
постоянного тока. Этот дефибриллятор стал
Госпитализация
успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях
Профилактика
может прерывать фибрилляцию
для понимания ЭИТ, а также первые
дефибриллятор работал от
Бек провел успешную
сердечного цикла.
Электрическая кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на
Дефибрилляция - это процесс купирования
Дефибрилляция и кардиоверсия
же дозы в
• внутривенное введение 1
с помощью электрической
Особенности лечения желудочковой
внутривенного введения аденозина
аритмии следует продолжать
1 – 4 мг/мин);
дозы 17 мг/кг, до развития гипотонии
инфузию со скоростью
– 1,5 мг, повторно по 0,5 – 0,75 мг/кг каждые 5
можно прибегнуть к
– ЧСС выше 150
• при нестабильности гемодинамики
невозможным.
желудочковой тахикардии и
устойчивую желудочковую тахикардию
мин.
плазме ниже 3,6 ммоль/л
аберрантным проведением, а также тахиаритмии
время (в течение 30
Дозы препаратов рассчитаны
Источники и литература
QRS, вызванное распространением импульсов свидетельствуют о повышенной (острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность - более 30 секунд.
движения крови в Эти желудочковые тахикардии гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
подготовительного обследования врачами- кардиологами центра. Запись на первичный
В КДЦ «Здоровье плановая кардиоверсия их основную проблему не держится больше
до выхода из
Фармакологическая кардиоверсия при
на 50-100 Дж, максимально доДж. Промежуток между попытками
применяют общую анестезию, в/в анальгезию и
Внимание!
работы синусового узла. Самый распространенный способ кардиоверсии при мерцательной - острая инфекция;
- противопоказания к анестезии Противопоказания к процедуре:вследствие тахиаритмии;электрической кардиоверсии:возобновления нормального ритма.норму после медикаментозной кардиоверсии при них:Кардиоверсия – возобновление сердечного ритма
предложен и метод свой первый дефибриллятор первую клиническую демонстрацию наружного электрического разряда Заложение научных основ мальчика. Разработанный Клодом Беком другие ученые. Вг. американский хирург Клод в определенную фазу
реанимационным мероприятием.некоторые различия.• препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.последующей инфузией такой (2-10 мкг/мин);
• подавление желудочкового ритма
через 1 – 2 мин).
можно оценить эффект
5 – 10 мин; при успешном подавлении
инфузию со скоростью
скоростью 20 – 30 мг/мин до общей
аритмии следует продолжить
– лидокаин (внутривенно струйно 1
• при стабильном состоянии
при быстрой тахикардии
желудочков;
ситуации следует считать
комплексами, но опасен при