Неотложное лечение пароксизмальных тахикардий
»» № 5'98
пропафенон. При антидромной тахикардии можно применять вагусные
и высокой частотой МСЧ №170, г. Королев
Среди всех случаев В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ с широкими желудочковыми пробы, новокаинамид или амиодарон входа (reentry). Существует два варианта РАВТ:
пароксизмальных наджелудочковых тахикардий ВРАЧУ Олишевко С.В., Быкова Е.К., Мишуровский Э.Э., Масляк Л.И., Шевченко Н.М.Отделение скорой помощи
2. РАВТ с участием дополнительного пути проведения, при которой антероградное 1. Реципрокная АВ - узловая тахикардия, при которой циркуляция (НЖТ) примерно 90% составляют реципрокные атриовентрикулярные тахикардии (РАВТ). Реципрокная - значит, обусловленная механизмом повторного предсердные тахикардии, при которых источник находится в миокарде проведение осуществляется через
импульса ("повторный вход") происходит в пределах |
АВ узла, иАТФ.
А - ЭКГ во время предсердий.
АВ-узел, а ретроградное - через дополнительный путь. Намного реже, не более, чем в 10% случаев в клинической практике встречаются пароксизмальные ST в отведениях V-V;
синусового ритма;AРис. 1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением зкстрасистолы и появление признаков преждевременного возбуждения В - Купирование НЖТ после
Б - ЭКГ во время
пароксизма НЖТ (р - ретроградные зубцы Р). Выраженная депрессия сегмента с применением вагусных воздействий. Наиболее часто используют желудочков - ограничено стрелками).в/в введения АТФ (отмечаются частые желудочковые называемый рефлекс ныряния - погружение лица в пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной Лечение пароксизмальных тахикардийКупирование пароксизмальных РАВТ более высокой эффективности рефлекса ныряния - до 90%).
холодную воду. Эффективность вагусных воздействий артерии. Кроме этих приемов можно использовать так представить в следующем виде:
С учетом вышеизложенного, примерную последовательность введения при купировании РАВТ достигает 50% (есть сообщения о 1-5 с);
2) новокаинамид - в/в 1 г 1) верапамил (финоптин) - в/в 5-10 мг или
препаратов для купирования
пароксизмальных РАВТ можно РАВТ очень эффективно использование электрокардиостимуляции (в т.ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).
(или гилуритмал, ритмилен);АТФ - в/в 10 мг (очень быстро за
1. лидокаин - в/в 100 мг;
2. новокаинамид - в/в 1 г;
Последовательность введения антиаритмических
3) амиодарон (кордарон) - в/в 300- 460 мг.Для купирования пароксизмальных
1. Больная Н., 40 лет, приступы сердцебиения возникают 3. амиодарон (кордарон) - в/в 300 - 460 мг.препаратов для купирования желудочковой тахикардии:в 1-2 месяца. Во время приступов на ЭКГ регистрируются в течение 8 Клинические примеры неотложного лечения пароксизмальных тахикардий в отведении V, (сравните с ЭКГ во время синусового НЖТ с частотой лет с частотой примерно один раз горизонтальная депрессия сегмента ST, достигающая 4 мм. Следует подчеркнуть, что во время ритма). Диагноз: пароксизмальная НЖТ, наиболее вероятно РАВТ 215 в мин. (рис. 1Б), предсердные комплексы (р) расположены позади желудочковых и хорошо заметны ST (иногда достигающая 5 мм и более), даже при отсутствии приступов РАВТ часто
с участием дополнительного пути проведения. В отведениях V-V отмечается выраженная желудочковых экстрасистол. Кроме того, на фоне действия этих двух препаратов ишемии миокарда.регистрируются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ЭКГ появляются признаки преждевременной деполяризации: дельта-волна, уширение комплекса QRS у больных с Введение АТФ (также как и
введение верапамила) нередко сопровождается возникновением АТФ.3. Больная К., 39 лет, приступы сердцебиения беспокоят и укорочение интервала латентным синдромом преждевременного возбуждения желудочков на или верапамила. На ЭКГ во время приступов регистрируется около года, возникают примерно один PR ("Р-дельта").Рис. 2. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Купирование внутривенным введением по типу блокады левой ножки пучка тахикардия с уширенными раз в месяц, иногда прекращаются самостоятельно, в остальных случаях купировались в/в введением новокаинамида Р, т.е. имеется АВ-диссоциация. Значит, тахикардия - желудочковая. Однако, врач, оказывающий неотложную помощь, предположил, что это наджелудочковая тахикардия с тахизависимой Гиса, ширина комплексов 0,13 с (рис. 3 и 4). Перед третьим комплексом желудочковыми комплексами с частотой 210-250 в мин. Комплексы QRS изменены по схеме купирования НЖТ.
блокадой левой ножки QRS в 1 отведении регистрируется зубец наблюдался точно такой же эффект, как и при При проведении пробы пучка Гиса и лечебные мероприятия провел возникновением синусовой брадикардии и далеко зашедшей пробе Вальсальвы (рис. 4А). После в/в введения 10 Вальсальвы отмечено кратковременное прерывание тахикардии (рис. 3Б). После в/в введения верапамила г новокаинамида не оказало эффекта. Приступ был купирован АВ-блокады II степени мг АТФ отмечено
прерывание тахикардии с тахикардия напоминает редкий вариант пароксизмальной желудочковой в/в введением кордарона с последующим быстрым рецидивированием тахикардии (рис. 4Б). Внутривенное введение 1
A |
Pис. 3. Желудочковая тахикардия.
тахикардии, описанный Lerman с (450 мг).В этом случае отведении регистрируется зубец Р (АВ-диссоциация);
A - ЭКГ во время соавт. в 1986 г, который прерывается или
купируется вагусными приемами, верапамилом, аденозином и бета-блокаторами. |
Pис. 4. Желудочковая тахикардия.
А - Кратковременное прерывание тахикардии Б - Кратковременное прерывание тахикардии
тахикардии. Перед третьим комплексом QRS в 1
Выраженная синусовая брадикардия, АВ-блокада II степени (QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).
с проведением 2:1 и 3:1, рецидивирование тахикардии.после в/в введения верапамила.
после пробы Вальсальвы. A
РУ)
П1 июля 1999 Б - Кратковременное прерывание тахикардии после в/в введения АТФ.разновидностей по данным ЭКГ. Основные виды этих Для успешного купирования г.(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ
таблице 1.Магнерот, содержащего в своем аритмий, разделенные по принципу пароксизмальных аритмий необходима точная идентификация их (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается составе 500 мг дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ признаки представлены в участвует в процессе обмена веществ в у пациентов при оротата магния. Оротат магния не усугубляет внутриклеточный ацидоз проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение миокарде и фиксирует сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав
Магнерота оротовая кислота При выборе антиаритмического препарата важное значение 7 дней, затем по 1 магний на АТФ назначаемому лечению. Оценка всех этих в клетке, что необходимо для данных играет важную роль в подборе может иметь учет т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения 4–6 недель.существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более эффективной терапии и результатов предшествующей терапии, а также субъективного отношения пациента к мин (р<0,001).серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным уменьшении риска побочных эффектов. Последнее обстоятельство особенно внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы этим следует тщательно , при проведении экстренной медикаментозной антиаритмической терапии в случае успеха госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо взвешивать целесообразность попыток быстро купировать аритмию пациента в таком состоянии представляет высокий расстройства гемодинамики или переносится, вероятность восстановления нормального – на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным ритма высока и больного позволяет его госпитализировать с учетом
риск. В последнем варианте, который встречается довольно высока вероятность развития фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка Учитывая все перечисленные факторы, при определении тактики того, что антиаритмическая терапия
редко, допустимо использование электроимпульсной
терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние аритмии.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардиялечения необходимо иметь в условиях стационара менее рискована.тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная Этот собирательный термин в виду, что одним из основных является характер
реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике
реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при обобщает различные виды предсердной и атриовентрикулярной При умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной купирования.скрытом или явном синдроме WPW и внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения гемодинамике) в случае неэффективности
При атриовентрикулярной реципрокной и ортодромной тахикардииЭИТ.У больных с состояния, если ритм не вагусных проб и АТФ можно ввести
является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях тяжелыми формами СССУ восстановился, прибегнуть к плановой пероральной терапии или при купировании приступов тахикардии (в том числе блока интенсивной терапии.(синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при купировании пароксизмов тахикардии гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с с узкими комплексами У больных с типичным синдромом WPW переходом в трепетание желудочков. В таких случаях широкими комплексами QRS QRS) не следует использовать купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена также аймалин и верапамил, АТФ и сердечные высокая эффективность нибентана при купировании трепетания
предсердий.Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
через пищеводный электрод или посредством ЭИТ.Пароксизмальная желудочковая тахикардияТактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения – 84,3±4,5 в 1мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1
все шире входит использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмической терапии является не экстренная антиаритмическая терапия не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью назначаемых внутрь антиаритмических препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по 200 мг через 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в сутки или дигоксин в сочетании с
препаратами калия и магния (МагнеротИмеется ряд состояний, при которых попытки экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два
раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе пациентов значительное увеличение
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
QTдолж на ЭКГ профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.В последние годы в клиническую практику требуют не экстренной, а плановой терапии.Пароксизмальное мерцание предсердийЭтим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 суток с возможностью спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться заметным ухудшением состояния
и самочувствия больного. При этих обстоятельствах или дигоксина.При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует назначать антитромботические средства, которые являются важной
составной частью плановой
терапии таких больных.Пароксизмальное трепетание предсердийТрепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки
представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая
терапия необходима вне зависимости от частоты приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных
эффектов и привыкания
возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при для урежения сердечного <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чаще При персистирующей и постоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков и имеет целью урежение последнего, улучшение состояния и самочувствия больного. Это обычно достигается внутривенным введением верапамила приобретенное удлинение интервала QT. Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час в течение первых 1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный приемвнутривенно, могут быть эффективны комплексами эффективны те же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии представлен на рисунке 1.При пароксизмах предсердной реципрокной тахикардии для купирования атак и 2.При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.
типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT использование этих препаратов допустимо. Различают врожденное и
Профилактика пароксизмальных аритмий
При пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной желудочковой тахикардии.
Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых доз.
ритма с возможным относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы представлен на рисунке зависит от степени
выраженности гемодинамических расстройствДля купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием
статистически достоверной разницы после лечения между QTизм и QTдолж только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.
Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.
6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
10. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–287
11. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–451
12. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144