Корешковый синдром — симптомокомплекс, формирующийся в результате различных по своей этиологии поражений спинального корешка и проявляющийся симптомами раздражения (боль, мышечное напряжение, анталгическая поза, парестезии) и выпадения (парезы, снижение чувствительности, мышечные гипотрофии, гипорефлексия, трофические расстройства). Диагностируется корешковый синдром клинически, его причина устанавливается по результатам рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Лечение чаще консервативное, по показаниям проводится хирургическое устранение фактора компрессии корешка.
МКБ-10
G54 Поражения нервных корешков и сплетений
• Причины
• Симптомы
• Симптомы поражения отдельных корешков
• Диагностика
• Лечение корешкового синдрома
• Прогноз
• Цены на лечение
Общие сведения
Корешковый синдром — распространенный вертеброгенный симптомокомплекс, имеющий вариабельную этиологию. Ранее в отношении корешкового синдрома использовался термин «радикулит» — воспаление корешка. Однако он не совсем соответствует действительности. Последние исследования показали, что воспалительный процесс в корешке зачастую отсутствует, имеют место рефлекторные и компрессионные механизмы его поражения. В связи с этим в клинической практике стал употребляться термин «радикулопатия» — поражение корешка. Наиболее часто корешковый синдром наблюдается в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба и связан с поражением 5-го поясничного (L5) и 1-го крестцового (S1) позвонков. Реже встречается шейная радикулопатия, еще реже — грудная. Пик заболеваемости приходится на среднюю возрастную категорию — от 40 до 60 лет. Задачами современной неврологии и вертебрологии является своевременное выявление и устранение фактора, вызывающего компрессию корешка, поскольку длительное сдавление влечет за собой дегенеративные процессы в корешке с развитием стойкой инвалидизирующей неврологической дисфункции.
Корешковый синдром
Причины
С двух сторон от позвоночного столба человека отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые берут свое начало в спинальных корешках. Каждый спинальный (спинномозговой) корешок образован выходящими из спинного мозга задней (сенсорной) и передней (моторной) ветвью. Из позвоночного канала он выходит через межпозвоночное отверстие. Это наиболее узкое место, где чаще всего и происходит сдавление корешка. Корешковый синдром может быть обусловлен, как первичной механической компрессией самого корешка, так и его вторичным сдавлением вследствие отека, развивающегося в результате компрессии корешковых вен. Сдавление корешковых сосудов и расстройство микроциркуляции, возникающее при отеке в свою очередь становятся дополнительными факторами поражения корешка.
Симптомы
Клиника корешкового синдрома складывается из различных сочетаний симптомов раздражения спинального корешка и выпадения его функций. Выраженность признаков раздражения и выпадения определяется степенью сдавления корешка, индивидуальными особенностями расположения, формы и толщины спинальных корешков, межкорешковыми связями.
Симптомы поражения отдельных корешков
Корешок С3. Боль охватывает затылок, латеральную поверхность шеи, область сосцевидного отростка, иррадиирует в язык, орбиту, лоб. В этих же зонах локализуются парестезии и наблюдается гипестезия. Корешковый синдром включает затруднения наклонов и разгибания головы, болезненность паравертебральных точек и точки над остистым отростком С3.
Корешок С4. Боль в надплечье с переходом на переднюю поверхность груди, доходящая до 4-го ребра. Распространяется по задне-латеральной поверхности шеи до ее средней 1/3. Рефлекторная передача патологической импульсации на диафрагмальный нерв может привести к появлению икоты, расстройству фонации.
Корешок С5. Корешковый синдром этой локализации проявляется болью в надплечье и по латеральной поверхности плеча, где также наблюдаются сенсорные расстройства. Нарушено отведение плеча, отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы, понижен рефлекс с бицепса.
Корешок С6. Боль от шеи распространяется через область бицепса на наружную поверхность предплечья и доходит до большого пальца. Выявляется гипестезия последнего и наружной поверхности нижней 1/3 предплечья. Наблюдается парез бицепса, плечевой мышцы, супинаторов и пронаторов предплечья. Снижен рефлекс с запястья.
Корешок С7. Боль идет от шеи по задней поверхности плеча и предплечья, достигает среднего пальца кисти. Ввиду того, что корешок С7 иннервирует надкостницу, данный корешковый синдром отличается глубинным характером боли. Снижение мышечной силы отмечается в трицепсе, большой грудной и широчайшей мышце, флексорах и экстензорах запястья. Понижен трицепс-рефлекс.
Корешок С8. Корешковый синдром на этом уровне встречается достаточно редко. Боль, гипестезия и парестезии распространяются на внутреннюю поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец. Характерна слабость флексоров и экстензоров запястья, мышц-разгибателей пальцев.
Корешки Т1-Т2. Боль ограничена плечевым суставом и областью подмышки, может распространяться под ключицу и на медиальную поверхность плеча. Сопровождается слабостью и гипотрофией мышц кисти, ее онемением. Типичен синдром Горнера, гомолатеральный пораженному корешку. Возможна дисфагия, перистальтическая дисфункция пищевода.
Корешки Т3-Т6. Боль имеет опоясывающий характер и идет по соответствующему межреберью. Может быть причиной болезненных ощущений в молочной железе, при локализации слева — имитировать приступ стенокардии.
Корешки Т7-Т8. Боль стартует от позвоночника ниже лопатки и по межреберью доходит до эпигастрия. Корешковый синдром может стать причиной диспепсии, гастралгии, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Возможно снижение верхнебрюшного рефлекса.
Корешки Т9-Т10. Боль из межреберья распространяется в верхние отделы живота. Иногда корешковый синдром приходится дифференцировать от острого живота. Бывает ослабление среднебрюшного рефлекса.
Корешки Т11-Т12. Боль может иррадиировать в надлобковую и паховую зоны. Снижен нижнебрюшной рефлекс. Корешковый синдром данного уровня может стать причиной дискинезии кишечника.
Корешок L2. Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра. Отмечается слабость при сгибании бедра.
Корешок L3. Боль идет через подвздошную ость и большой вертел на переднюю поверхность бедра и доходит до нижней 1/3 медиальной части бедра. Гипестезия ограничена расположенной над коленом областью внутренней поверхности бедра. Парез, сопровождающий этот корешковый синдром, локализуется в четырехглавой мышце и аддукторах бедра.
Корешок L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки. Гипотрофия четырехглавой мышцы. Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе. Снижен коленный рефлекс.
Корешок L5. Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы. Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств. Гипотрофия большеберцовой мышцы. Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы.
Корешок S1. Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы. Гип- и парестезии локализуются в области латерального края стопы. Корешковый синдром сопровождает гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы. Понижен ахиллов рефлекс.
Корешок S2. Боль и парестезии начинаются в крестце, охватывает заднюю часть бедра и голени, подошву и большой палец. Зачастую отмечаются судороги в аддукторах бедра. Рефлекс с ахилла обычно не изменен.
Корешки S3-S5. Сакральная каудопатия. Как правило, наблюдается полирадикулярный синдром с поражением сразу 3-х корешков. Боль и анестезия в крестце и промежности. Корешковый синдром протекает с дисфункцией сфинктеров тазовых органов.
Диагностика
В неврологическом статусе обращает на себя внимание наличие триггерных точек над остистыми отростками и паравертебрально, мышечно-тонические изменения на уровне пораженного сегмента позвоночника. Выявляются симптомы натяжения корешков. В шейном отделе они провоцируется быстрым наклоном головы противоположно пораженной стороне, в поясничном — поднятием ноги в горизонтальном положении на спине (симптом Ласега) и на животе (симптомы Мацкевича и Вассермана). По локализации болевого синдрома, зон гипестезии, парезов и мышечных гипотрофий невролог может установить, какой именно корешок поражен. Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография.
Важнейшей диагностической задачей является выявление причины, спровоцировавшей корешковый синдром. С этой целью проводят рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях. Она позволяет диагностировать остеохондроз, спондилоартроз, спондилолистез, болезнь Бехтерева, искривления и аномалии позвоночного столба. Более информативным методом диагностики является КТ позвоночника. Для визуализации мягкотканных структур и образований применяют МРТ позвоночника. МРТ дает возможность диагностировать межпозвоночную грыжу, экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга, гематому, менингорадикулит. Грудной корешковый синдром с соматической симптоматикой требует дополнительного обследования соответствующих внутренних органов для исключения их патологии.
Лечение корешкового синдрома
В случаях, когда корешковый синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, используют преимущественно консервативную терапию. При интенсивном болевом синдроме показан покой, обезболивающая терапия (диклофенак, мелоксикам, ибупрофен, кеторолак, лидокаино-гидрокортизоновые паравертебральные блокады), купирование мышечно-тонического синдрома (метилликаконитин, толперизон, баклофен, диазепам), противоотечное лечение (фуросемид, этакриновая кислота), нейрометаболические средства (витамины гр. В). С целью улучшения кровообращения и венозного оттока назначают эуфиллин, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, троксерутин, экстракт каштана конского. По показаниям дополнительно используют хондропротекторы (экстракт хряшей и мозга телят с витамином С, хондроитинсульфат), рассасывающее лечение (гиалуронидазу), препараты для облегчения нейрональной передачи (неостигмин).
Вопрос о хирургическом лечении возникает при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании симптомов выпадения, наличии спинальной опухоли. Операция проводится нейрохирургом и имеет целью устранение компрессии корешка, а также удаление ее причины. При грыжах межпозвонковых дисков возможна дискэктомия, микродискэктомия, при опухолях — их удаление. Если причиной корешкового синдрома является нестабильность, то производится фиксация позвоночника.
Термин «онемение» может использоваться пациентами для описания различных симптомов, включая снижение или изменение чувствительности и слабость или полное отсутствие движений. Однако онемение в клиническом контексте означает потерю чувствительности, либо частичную (гипестезия), либо полную (анестезия). Клиницисты должны точно определить, что пациент подразумевает под термином "слабость".
Онемение в той или иной степени может затрагивать некоторые или все три сенсорные модальности:
• Легкое прикосновение
• Болевая и температурная чувствительность
• Положение в пространстве и вибрационная чувствительность
Побочные эффекты хронического онемения включают:
• Сложности при ходьбе и вождении
• Повышенный риск падений
• Трудности со сном
Кроме того, могут оставаться невыявленными инфекции, диабетические изменения стопы и травмы, что приводит к задержке оказания помощи.
Анатомия
Области, отвечающие за чувствительность в головном мозге, связаны с черепными нервами или спинным мозгом с помощью проводящих чувствительных путей. Сенсорные волокна, выходящие из спинного мозга, соединяются сразу же после выхода из него и формируют задние корешки спинномозговых нервов (кроме C1—см. рисунок Спинномозговые нервы). Эти 30 задних чувствительных корешков соединяются с соответствующими передними моторными корешками и образуют спинномозговые нервы. Ветви шейных и пояснично-крестцовых спинномозговых нервов далее соединяются и формируют сплетения, ветви которых образуют нервные стволы. Межреберные нервы не образуют сплетений и соответствуют сегментам спинного мозга, из которых они исходят. Термин «периферический нерв» относится к нервам, находящимся дистальнее корешков и сплетений.
Спинномозговой нерв
Корешки, исходящие из наиболее дистальных отделов спинного мозга, покидают позвоночный столб ниже уровня окончания спинного мозга и формируют конский хвост. Конский хвост (cauda equina) обеспечивает чувствительность ног, лобка, промежности и крестцовой области (области «седла»).
Спинной мозг подразделяется на функциональные сегменты (уровни), которые приблизительно соответствуют отхождению пар корешков. Участок кожи, иннервируемый, в основном, определенным спинномозговым нервом, представляет собой дерматом, соответствующий этому сегменту позвоночника (см. рисунок Сенсорные дерматомы).
Дерматомы
Этиология онемения
Существует много причин, приводящих к развитию онемения. Несмотря на то, что имеются частичные перекрывания зон иннервации, может быть полезным разделение причин в зависимости от характера онемения (см. таблицу Некоторые причины онемения [Some Causes of Numbness]).
Таблица
Некоторые причины онемения
Обследование при онемении
Поскольку онемение может развиться при большом количестве заболеваний, то необходимо проводить последовательное обследование.
• Во-первых, для определения того, какой отдел нервной системы поражен, необходимо установить локализацию онемения.
• Затем другие клинические признаки, в частности, скорость начала заболевания, регулярность симптомов (периодические или постоянные), сопутствующие неврологические симптомы и признаки, симметричность, еще больше сужают дифференциальный диагноз и, таким образом, направляют дальнейшие вопросы и тесты для диагностики специфических причин заболеваний.
Анамнез
Анамнез заболевания должен собираться с использованием таких вопросов, чтобы пациент самостоятельно описал имеющиеся у него симптомы. Необходимо уточнить характер появления симптомов, их длительность и изменение во времени. Наиболее важные моменты:
• Локализация онемения
Следует установить факторы, усугубляющие имеющиеся симптомы (например, сдавление конечности, травма, недавно перенесенная интоксикация, сон в неудобной позе, симптомы инфекции).
При осмотре органов и систем следует выявлять симптомы причинных заболеваний. Некоторыми примерами являются:
• Боли в спине и/или шее, вызванная остеоартритом грыжа межпозвоночного диска или компрессия спинного мозга
• Лихорадка и/или сыпь: инфекционные нейропатии, инфекционные радикулопатии, инфекции головного мозга или системные ревматические заболевания
• Головная боль: опухоль головного мозга, инсульт или энцефалопатия
• Боли в суставах: системные ревматические заболевания
• Недостаточное питание: дефицит витамина B12
• Употребление алкоголя в анамнезе
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выявить состояния, которые могут вызывать онемение, из них наиболее важны следующие:
• Диабет, хроническая болезнь почек, болезнь печени или щитовидной железы: полинейропатия
• Инфекции, такие как ВИЧ, сифилис, болезнь Лайма: инфекционная периферическая невропатия или инфекция головного мозга
• Ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, атеросклероз, или курение: инсульт
• Рак (в частности, рак легкого): паранеопластическая подострая сенсорная или моторная нейропатия с анти-Hu антителами
• Остеоартрит или ревматоидный артрит: радикулопатия
При сборе семейного анамнеза следует уточнить информацию о всех семейных неврологических заболеваниях. В анамнезе приема лекарств и употребления алкоголя должны быть указаны использование всех лекарств и веществ, а также профессиональное воздействие токсинов. Например, добавки витамина B6 (пиридоксин), если их принимать в избытке, могут привести к серьезному снижению чувствительности в теле.
Локализация онемения
Лечение направлено на заболевание, которое привело к развитию онемения. Помочь облегчить симптомы могут другие методы и препараты (например, те, которые используются для лечения нейропатической боли).
Основные положения
• При опросе пациента следует так формулировать вопросы, чтобы он сам мог описать имеющееся у него онемение.
• При онемении части конечности причиной этого может быть поражение периферического нерва, сплетения или корешка.
• Если онемение отмечается на обеих конечностях с двух сторон, как с вовлечением туловища на этой же стороне, так и без него, можно заподозрить поражение головного мозга.
• При наличии онемения с двух сторон ниже уровня определенного сегмента спинного мозга, особенно при наличии двигательного дефицита и снижения рефлексов, причиной может быть поперечная миелопатия.
• Если имеющееся двустороннее онемение не соответствует зоне сегмента спинного мозга, следует заподозрить полинейропатию, множественную мононейропатию или многоочаговое поражение спинного или головного мозга.
• Если онемение распределяется по типу «перчаток» и «носков», то его причиной может быть аксональная полинейропатия.
• При онемении, появившемся практически внезапно и не связанным с травмой, следует заподозрить острое ишемическое событие.
• Рассмотрите возможность проведения нейрофизиологических тестов при подозрении на заболевания периферической нервной системы, а при предполагаемом поражении ЦНС – МРТ.