Общие сведения
Пируэтная тахикардия
Причины
Отличительная черта пируэтной тахикардии – увеличение продолжительности интервала QT. Патология возникает как на фоне врожденного удлинения QT (синдромы Романо-Уорда, Джервелла-Ланге-Нильсена), так и вследствие приобретенных состояний, которые провоцируют развитие этой аномалии. Этиологически и предрасполагающие факторы тахиаритмии типа «пируэт» объединяют в следующие группы:
• Прием медикаментов. Побочные эффекты лекарств – самая распространенная причина приобретенной аритмии Torsades de pointes. Состояние возникает при приеме кардиологических препаратов: симпатомиметиков, антиаритмиков классов IC и III, сердечных гликозидов. Патологию вызывают трициклические антидепрессанты, нейролептики, некоторые противомикробные лекарства.
• Хронические заболевания сердца
• Аритмии. Приступ пируэтной тахикардии возникает у пациентов с брадикардией вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярной блокады. Более редкие причины патологии – синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия и дисплазия правого желудочка.
Симптомы пируэтной тахикардии
Приступ тахиаритмии возникает внезапно, зачастую он развивается на фоне физической нагрузки, стресса либо вскоре после приема потенциально токсичных медикаментов. Пируэтная тахикардия вызывает сильное сердцебиение, чувство стеснения в груди, потемнение в глазах и головокружение. Во время пароксизма ограничивается приток крови к головному мозгу, вследствие чего возможна потеря сознания (синкопальное состояние).
При пируэтной тахикардии кожа пациента становится бледной, выступает холодный пот. Яремные вены набухают и пульсируют синхронно пульсу на периферических артериях. Наблюдается учащенное дыхание, подсчет пульса затруднен из-за его высокой частоты и слабого наполнения. Аускультативно определяют «хлопающий» первый тон и приглушенный второй тон сердца. Систолическое артериальное давление падает, диастолическое остается нормальным или немного снижено.
Приступ тахикардии «пируэт» продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Поскольку при учащении сердцебиения интервал QT постепенно уменьшается до стандартных значений, возможно самостоятельное завершение пароксизма. После нормализации ритма самочувствие приходит в норму. Без лечения Torsades de pointes характеризуется частым повторением эпизодов тахиаритмии с повторными обмороками.
Диагностика
Пароксизм пируэтной тахикардии требует неотложной помощи, поэтому диагностика проводится одновременно с мероприятиями по поддержанию жизненно важных функций. Диагноз ставится по результатам ЭКГ и ЭхоКГ. Патогномоничные признаки: частота сердечных сокращений более 200 в минуту, чередование расширенных и узких желудочковых комплексов, вариабельный интервал RR и феномен «R на T». Также на электрокардиограмме возможны признаки ишемии миокарда.
Комплексное обследование проводится после стабилизации состояния пациента и находится в компетенции врача-кардиолога. Расширенная диагностическая программа направлена на выяснение причин и предрасполагающих факторов тахикардии «пируэт», что позволяет подобрать эффективные меры профилактики повторных приступов. Используются такие методы исследования:
Дифференциальная диагностика
Torsades de pointes дифференцируют с другими видами пароксизмальных аритмий: суправернтрикулярной предсердной тахикардией, в том числе при синдроме WPW, тахисистолической формой мерцания предсердий, классическим и атипичным мерцанием предсердий. Необходимо исключить мономорфную желудочковую тахикардию, при которой все эктопические комплексы QRS имеют одинаковую форму и длительность.
Электрокардиография
Неотложная помощь
Для купирования приступа вводят 20% раствор магния сульфата под контролем артериального давления и ЧСС. Одновременно проводят коррекцию гипокалиемии раствором калия хлорида. Из антиаритмических препаратов используют лидокаин, бета-блокаторы. Если состояние вызвано лекарственными осложнениями, «виновный» медикамент немедленно отменяют. По показаниям проводят электрическую кардиоверсию/дефибрилляцию, установку водителя ритма в режиме Overdrive pacing.
Лечение в межприступном периоде
После окончания приступа есть риск развития посттахикардиального синдрома, который чаще всего регистрируется у больных с атеросклерозом. Он проявляется изменениями на электрокардиограмме: отрицательные зубцы T, небольшое смещение сегмента ST. Интервал QT постоянно удлинен (более 0,48с), что является отличительным признаком пируэтной тахикардии. Такие пациенты нуждаются в наблюдении в течение нескольких дней, чтобы исключить безболевой инфаркт миокарда.
При пируэтной тахикардии существует вероятность трансформации в устойчивую мономорфную тахикардию или фибрилляцию, поэтому для профилактики жизнеугрожающих осложнений показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Около 70% пациентов после этой процедуры нуждаются в дополнительном назначении антиаритмических препаратов. При наличии сопутствующих сердечных патологий также показаны антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ.
Прогноз и профилактика
Без лечения прогноз серьезный ввиду риска внезапной смерти. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора удается стабилизировать сердечный ритм и предупредить осложнения. Профилактика тахикардии «пируэт» предполагает своевременное лечение атеросклероза, ИБС и других состояний, провоцирующих аритмию. Также необходим рациональный подход к применению антиаритмиков и ограничение тех препаратов, которое способны удлинять QT.
ЭКГ при тахикардии типа пируэт и ее лечение
Тахикардией типа «пируэт» называется такая полиморфная ЖТ, возникновению которой предшествует удлинение интервала QT. Распознавание этого типа тахикардии является крайне важной задачей, поскольку в таких случаях требуется коррекция интервала QT и/или устранение причины его удлинения, а не применение антиаритмических препаратов, которые могут только усугубить тяжесть течения тахикардии.
Как правило, аритмия имеет неустойчивый и рецидивирующий характер, однако она может трансформироваться в ФЖ. Обычно тахикардия начинается после паузы в ритме сердца, обусловленной брадикардией или возникающей после экстрасистолы.
Тахикардия типа «пируэт»
Психотропные средства как причина тахикардии типа пируэт
Психотропные средства являются важной причиной удлинения интервала QT и тахикардии типа «пируэт». В крупном исследовании было показано, что хлорпромазин, галоперидол, пимозид и тиоридазин в 3 раза увеличивают риск внезапной сердечной смерти.
Риск наиболее высок среди женщин
Недавно дозозависимое увеличение продолжительности интервала QT было показано для циталопрама и эсциталопрама. Назначения этих препаратов следует избегать при наличии исходно удлиненного интервала QT или в случае врожденного синдрома удлиненного интервала QT, а также если пациент получает другие препараты, способные вызвать удлинение интервала QT.
а - желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», которой предшествует удлинение интервала QT.б - Два коротких эпизода тахикардии типа «пируэт» на фоне синусовой брадикардии.
Имеется значительное увеличение продолжительности интервала QT, предшествующее возникновению аритмии.
Взаимодействия лекарственных средств как причина тахикардии типа пируэт
Риск тахикардии типа «пируэт» может увеличиться, если взаимодействие между лекарственными средствами приводит к повышению содержания в крови потенциально аритмогенного препарата. Например, эритромицин метаболизируется в печени при помощи системы цитохрома Р450 3А.
Часто используемые препараты (такие как дилтиазем и верапамил, а также ряд антигрибковых средств) подавляют активность данной ферментной системы и, как было показано, увеличивают риск внезапной смерти при совместном использовании с эритромицином или кларитромицином.
Тактика лечения пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт»
Лечение заключается в устранении причины аритмии (если это возможно) и ЭКС. Может оказаться эффективным внутривенное введение сульфата магния, даже при нормальном содержании магния в сыворотке крови (8 ммоль струйно, затем в виде инфузии со скоростью 2,5 ммоль/ч). Прием антиаритмических средств следует прекратить.
Часто рецидивирование тахикардии можно предотвратить путем временной ЭКС с частотой 100 уд./мин, которая проводится до тех пор, пока лекарственные средства не будут выведены из организма или не подвергнутся метаболизму.
Полная АВ-блокада, приводящая к значительному увеличению продолжительности интервала QT (а) и возникновению эпизода тахикардии типа «пируэт» (б).Причины удлинения интервала QT и тахикардии типа пируэт:
- Врожденные синдромы удлиненного интервала QT
- Брадикардия вследствие дисфункции синусового узла или АВ-блокады
- Гипокальциемия, гипомагниемия, гипотиреоз
- Антиаритмические средства (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, соталол, амиодарон, ибутилид, дофетилид, дронедарон)
- Антибактериальные средства (эритромицин, кларитромицин, ципрофлоксацин, флуконазол, кетоконазол, хлорохин, пентамидин)
- Психотропные средства (тиоридазин, хлорпромазин, пимозид, галоперидол, дроперидол, трициклические антидепрессанты, метадон, циталопрам)
- Лекарственные средства других групп (фениламин, бепридил, цизаприд, терфенадин, пробукол, домперидон, тамоксифен, ондансетрон)
- Нервная анорексия
Непосредственно перед началом аритмии наблюдается альтернация зубцов Т.
Удлиненный интервал QT, ответственный за пируэтную желудочковую тахикардию (TdeP VT), может быть приобретенным, врожденным или сочетанным.
Патофизиология пируэтной желудочковой тахикардии
Пируэтная тахикардия может быть результатом следующего:
• Потери функции реполяризации калиевых токовых каналов ИЛИ
• Усиления функции деполяризации натриевых или кальциевых токовых каналов
Каждый из этих факторов предрасполагает к пируэтной тахикардии, продлевая реполяризацию, которая индуцирует раннюю пост-деполяризацию (вторичную деполяризацию во время плато потенциала действия) и пространственную дисперсию желудочковой рефрактерности. Дисперсия рефрактерности разрешает распространение ранней постдеполяризации и инициацию пируэтной желудочковой тахикардии.
Предрасполагающие факторы
Наиболее распространенным фактором для возникновения приобретенной пируэтной тахикардии является
К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).
Симптомы и признаки пируэтной желудочковой тахикардии (Torsades de Pointes)
Пируэтная тахикардия часто становится причиной синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200–250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Поскольку интервал QT укорачивается с увеличением частоты желудочковых сокращений, пируэтная ЖТ часто самопроизвольно прекращается. Тем не менее, она вместо этого может перейти в фибрилляцию желудочков и вызвать внезапную смерть. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.
Диагностика пируэтной желудочковой тахикардии
• Электрокардиография (ЭКГ)
0,48 с для женщин. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.
ЭКГ-признаки угрожающей пируэтной ЖТ, отличной от удлинения интервала QT, включают:
• Слияние зубцов Т и U (иногда с гигантскими волнами TU)
• Постэкстрасистолические изменения в схеме реполяризации
• Макроскопическую альтернацию зубца Т (видимое чередование двух различных возникающих зубцов Т)
• Частые полиморфные желудочковые экстрасистолы, представляющие собой единичные удары TdeP (часто при бигемии)
• Повторяющиеся короткие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия типа "пируэт" (TdeP VT) — это быстрая полиморфная ЖТ, которая имеет тенденцию к исчезновению. Начинается приступ обычно после появления чередования короткого-длинного-короткого интервалов RR (хотя эта последовательность не является специфической для пируэтной ЖТ): первый короткий RR-интервал возникает между базовым сокращением (обычно нормальным) и преждевременным (обычно преждевременным сокращением желудочков). Удлиненный интервал RR является постэкстрасистолической паузой и заканчивается базальным сердечным сокращением (как правило, нормальным). Пауза еще больше удлиняет интервал QT этого базового ритма, после чего появляется короткий интервал RR, когда начинается пируэтная ЖТ. Хотя в другое время у пациентов может быть нормальный интервал QTc, во время пируэтной ЖТ интервал QTc обычно значительно удлиняется, а интервал QT последнего комплекса QRS перед пируэтной ЖТ должен быть длинным (часто с гигантской волной TU).
Здравый смысл и предостережения
Желудочковая тахикардия Torsades de pointes
Клинический калькулятор
Лечение пируэтной желудочковой тахикардии
• Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков
• Магния сульфат (MgSO4) в/в
• Лечение для увеличения фоновой частоты сердечных сокращений, включая кардиостимуляцию или внутривенное введение изопротеренола
• Лечение причины заболевания
Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными. Увеличение частоты сердечных сокращений также сокращает «длинный» интервал до интервалов «короткий-длинный-короткий» пируэтной тахикардии.
Долгосрочное лечение состоит в избегании состояний, которые удлиняют интервал QT. Некоторые пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT имеют предрасполагающий субклинический врожденный синдром удлиненного интервала QT, который предполагают при стойком удлинении интервала QTc после удаления экзогенных факторов, влияющих на удлинение QTc.
Основные положения
• Удлиненный интервал QT является причиной пируэтной желудочковой тахикардии и может быть врожденным или приобретенным.
• Желудочковая тахикардия типа "пируэт", как правило, проходит сама по себе, но часто рецидивирует.
• Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует фибрилляцию желудочков.
• Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade de pointes) лечится сульфатом магния 2 г внутривенно в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту сердечных сокращений и устраняет причину ее возникновения.