Дозы препаратов рассчитаны для взрослого со средней массой тела.
*Относится к группе аритмий, “предшествующих остановке сердца”, которые, оставаясь нераспознанными и неустраненными, могут в ближайшее время (в течение 30 – 60 мин) привести к прекращению сердечной деятельности. Включает в себя пароксизмы желудочковой тахикардии (чаще всего), суправентрикулярные тахиаритмии с аберрантным проведением, а также тахиаритмии при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта с антеградным проведением по дополнительному проводящему пучку.
**Концентрация калия в плазме ниже 3,6 ммоль/л
Общий подход к лечению тахикардии с широкими желудочковыми комплексами – рассматривать ее как устойчивую желудочковую тахикардию
Применение верапамила противопоказано:
• может устранить суправентрикулярную тахикардию с широкими комплексами, но опасен при желудочковой тахикардии и синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта;
• разграничение этих видов аритмии в неотложной ситуации следует считать невозможным.
Особенности лечения:
• при остановке кровообращения тактика, как при фибрилляции желудочков;
• при нестабильности гемодинамики или других неблагоприятных признаках синхронизированная электрическая кардиоверсия (отсутствие синхронизации допускается при быстрой тахикардии – ЧСС выше 150 – 160 в 1 мин – в сочетании с нестабильным клиническим состоянием);
• при стабильном состоянии можно прибегнуть к медикаментозному лечению.
Способы медикаментозного лечения:
• препарат первого ряда – лидокаин (внутривенно струйно 1 – 1,5 мг, повторно по 0,5 – 0,75 мг/кг каждые 5 – 10 мин до общей дозы 3 мг/кг; при успешном подавлении аритмии следует продолжить инфузию со скоростью 2 – 4 мг/мин);
• препарат второго ряда – прокаинамид (внутривенная инфузия со скоростью 20 – 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг, до развития гипотонии или расширения комплекса QRS более 50% от исходного; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 4 мг/мин);
• препарат третьего ряда – бретилий (5 – 10 мг/кг внутривенно в виде инфузии за 5 – 10 мин; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 2 мг/мин);
• при неэффективности лидокаина можно оценить эффект внутривенного введения аденозина (6 мг за 1 – 3 с, затем 12 мг через 1 – 2 мин и, возможно, еще 12 мг через 1 – 2 мин).
Особенности лечения желудочковой тахикардии типа “пируэт”:
• лидокаин, прокаинамид и бретилий неэффективны;
• подавление желудочкового ритма с помощью электрической стимуляции сердца (иногда с частотой до 180 импульсов в 1 мин), внутривенной инфузии изопретеринола (2-10 мкг/мин);
• внутривенное введение 1 – 2 г сульфата магния за 1 – 2 мин с последующей инфузией такой же дозы в течение 1 ч;
• при устойчивом эпизоде – электрическая кардиоверсия;
• препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.
ЭКГ при тахикардии типа пируэт и ее лечение
Тахикардией типа «пируэт» называется такая полиморфная ЖТ, возникновению которой предшествует удлинение интервала QT. Распознавание этого типа тахикардии является крайне важной задачей, поскольку в таких случаях требуется коррекция интервала QT и/или устранение причины его удлинения, а не применение антиаритмических препаратов, которые могут только усугубить тяжесть течения тахикардии.
Как правило, аритмия имеет неустойчивый и рецидивирующий характер, однако она может трансформироваться в ФЖ. Обычно тахикардия начинается после паузы в ритме сердца, обусловленной брадикардией или возникающей после экстрасистолы.
Тахикардия типа «пируэт»
Психотропные средства как причина тахикардии типа пируэт
Психотропные средства являются важной причиной удлинения интервала QT и тахикардии типа «пируэт». В крупном исследовании было показано, что хлорпромазин, галоперидол, пимозид и тиоридазин в 3 раза увеличивают риск внезапной сердечной смерти.
Риск наиболее высок среди женщин
Недавно дозозависимое увеличение продолжительности интервала QT было показано для циталопрама и эсциталопрама. Назначения этих препаратов следует избегать при наличии исходно удлиненного интервала QT или в случае врожденного синдрома удлиненного интервала QT, а также если пациент получает другие препараты, способные вызвать удлинение интервала QT.
а - желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», которой предшествует удлинение интервала QT.б - Два коротких эпизода тахикардии типа «пируэт» на фоне синусовой брадикардии.
Имеется значительное увеличение продолжительности интервала QT, предшествующее возникновению аритмии.
Взаимодействия лекарственных средств как причина тахикардии типа пируэт
Риск тахикардии типа «пируэт» может увеличиться, если взаимодействие между лекарственными средствами приводит к повышению содержания в крови потенциально аритмогенного препарата. Например, эритромицин метаболизируется в печени при помощи системы цитохрома Р450 3А.
Часто используемые препараты (такие как дилтиазем и верапамил, а также ряд антигрибковых средств) подавляют активность данной ферментной системы и, как было показано, увеличивают риск внезапной смерти при совместном использовании с эритромицином или кларитромицином.
Тактика лечения пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт»
Лечение заключается в устранении причины аритмии (если это возможно) и ЭКС. Может оказаться эффективным внутривенное введение сульфата магния, даже при нормальном содержании магния в сыворотке крови (8 ммоль струйно, затем в виде инфузии со скоростью 2,5 ммоль/ч). Прием антиаритмических средств следует прекратить.
Часто рецидивирование тахикардии можно предотвратить путем временной ЭКС с частотой 100 уд./мин, которая проводится до тех пор, пока лекарственные средства не будут выведены из организма или не подвергнутся метаболизму.
Полная АВ-блокада, приводящая к значительному увеличению продолжительности интервала QT (а) и возникновению эпизода тахикардии типа «пируэт» (б).Причины удлинения интервала QT и тахикардии типа пируэт:
- Врожденные синдромы удлиненного интервала QT
- Брадикардия вследствие дисфункции синусового узла или АВ-блокады
- Гипокальциемия, гипомагниемия, гипотиреоз
- Антиаритмические средства (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, соталол, амиодарон, ибутилид, дофетилид, дронедарон)
- Антибактериальные средства (эритромицин, кларитромицин, ципрофлоксацин, флуконазол, кетоконазол, хлорохин, пентамидин)
- Психотропные средства (тиоридазин, хлорпромазин, пимозид, галоперидол, дроперидол, трициклические антидепрессанты, метадон, циталопрам)
- Лекарственные средства других групп (фениламин, бепридил, цизаприд, терфенадин, пробукол, домперидон, тамоксифен, ондансетрон)
- Нервная анорексия
Непосредственно перед началом аритмии наблюдается альтернация зубцов Т.
Общие сведения
Пируэтная тахикардия
Причины
Отличительная черта пируэтной тахикардии – увеличение продолжительности интервала QT. Патология возникает как на фоне врожденного удлинения QT (синдромы Романо-Уорда, Джервелла-Ланге-Нильсена), так и вследствие приобретенных состояний, которые провоцируют развитие этой аномалии. Этиологически и предрасполагающие факторы тахиаритмии типа «пируэт» объединяют в следующие группы:
• Прием медикаментов. Побочные эффекты лекарств – самая распространенная причина приобретенной аритмии Torsades de pointes. Состояние возникает при приеме кардиологических препаратов: симпатомиметиков, антиаритмиков классов IC и III, сердечных гликозидов. Патологию вызывают трициклические антидепрессанты, нейролептики, некоторые противомикробные лекарства.
• Хронические заболевания сердца
• Аритмии. Приступ пируэтной тахикардии возникает у пациентов с брадикардией вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярной блокады. Более редкие причины патологии – синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия и дисплазия правого желудочка.
Симптомы пируэтной тахикардии
Приступ тахиаритмии возникает внезапно, зачастую он развивается на фоне физической нагрузки, стресса либо вскоре после приема потенциально токсичных медикаментов. Пируэтная тахикардия вызывает сильное сердцебиение, чувство стеснения в груди, потемнение в глазах и головокружение. Во время пароксизма ограничивается приток крови к головному мозгу, вследствие чего возможна потеря сознания (синкопальное состояние).
При пируэтной тахикардии кожа пациента становится бледной, выступает холодный пот. Яремные вены набухают и пульсируют синхронно пульсу на периферических артериях. Наблюдается учащенное дыхание, подсчет пульса затруднен из-за его высокой частоты и слабого наполнения. Аускультативно определяют «хлопающий» первый тон и приглушенный второй тон сердца. Систолическое артериальное давление падает, диастолическое остается нормальным или немного снижено.
Приступ тахикардии «пируэт» продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Поскольку при учащении сердцебиения интервал QT постепенно уменьшается до стандартных значений, возможно самостоятельное завершение пароксизма. После нормализации ритма самочувствие приходит в норму. Без лечения Torsades de pointes характеризуется частым повторением эпизодов тахиаритмии с повторными обмороками.
Диагностика
Пароксизм пируэтной тахикардии требует неотложной помощи, поэтому диагностика проводится одновременно с мероприятиями по поддержанию жизненно важных функций. Диагноз ставится по результатам ЭКГ и ЭхоКГ. Патогномоничные признаки: частота сердечных сокращений более 200 в минуту, чередование расширенных и узких желудочковых комплексов, вариабельный интервал RR и феномен «R на T». Также на электрокардиограмме возможны признаки ишемии миокарда.
Комплексное обследование проводится после стабилизации состояния пациента и находится в компетенции врача-кардиолога. Расширенная диагностическая программа направлена на выяснение причин и предрасполагающих факторов тахикардии «пируэт», что позволяет подобрать эффективные меры профилактики повторных приступов. Используются такие методы исследования:
Дифференциальная диагностика
Torsades de pointes дифференцируют с другими видами пароксизмальных аритмий: суправернтрикулярной предсердной тахикардией, в том числе при синдроме WPW, тахисистолической формой мерцания предсердий, классическим и атипичным мерцанием предсердий. Необходимо исключить мономорфную желудочковую тахикардию, при которой все эктопические комплексы QRS имеют одинаковую форму и длительность.
Электрокардиография
Неотложная помощь
Для купирования приступа вводят 20% раствор магния сульфата под контролем артериального давления и ЧСС. Одновременно проводят коррекцию гипокалиемии раствором калия хлорида. Из антиаритмических препаратов используют лидокаин, бета-блокаторы. Если состояние вызвано лекарственными осложнениями, «виновный» медикамент немедленно отменяют. По показаниям проводят электрическую кардиоверсию/дефибрилляцию, установку водителя ритма в режиме Overdrive pacing.
Лечение в межприступном периоде
После окончания приступа есть риск развития посттахикардиального синдрома, который чаще всего регистрируется у больных с атеросклерозом. Он проявляется изменениями на электрокардиограмме: отрицательные зубцы T, небольшое смещение сегмента ST. Интервал QT постоянно удлинен (более 0,48с), что является отличительным признаком пируэтной тахикардии. Такие пациенты нуждаются в наблюдении в течение нескольких дней, чтобы исключить безболевой инфаркт миокарда.
При пируэтной тахикардии существует вероятность трансформации в устойчивую мономорфную тахикардию или фибрилляцию, поэтому для профилактики жизнеугрожающих осложнений показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Около 70% пациентов после этой процедуры нуждаются в дополнительном назначении антиаритмических препаратов. При наличии сопутствующих сердечных патологий также показаны антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ.
Прогноз и профилактика
Без лечения прогноз серьезный ввиду риска внезапной смерти. После имплантации постоянного электрокардиостимулятора удается стабилизировать сердечный ритм и предупредить осложнения. Профилактика тахикардии «пируэт» предполагает своевременное лечение атеросклероза, ИБС и других состояний, провоцирующих аритмию. Также необходим рациональный подход к применению антиаритмиков и ограничение тех препаратов, которое способны удлинять QT.