Желудочковая тахикардия типа пируэт что это такое

5 мин, с последующим вторым

внутривенно в течение

Год

Очистить поле

Результаты поиска:

Сайт издательства «Медиа Сфера»

Журналуниверситет» Минздрава России

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Потиевская В.И.

университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Общероссийская общественная организация

Еременко А.А.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Алексеева Ю.М.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РоссииБаутин А.Е.медицинских технологий» ФМБА России

Дорогинин С.В.

ОГБУЗ «КБ №1»

ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и

Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Баутин А.Е., Еременко А.А., Алексеева Ю.М., Дорогинин С.В.

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;: 6‑22

Загрузок: 242

Периоперационное ведение пациентов

с желудочковыми тахиаритмиямис желудочковыми тахиаритмиями. Анестезиология и реаниматология. 2020;:6‑22.
Zabolotskikh IB, Lebedinskii KM, Potievskaya VI, Bautin AE, Eremenko AA, Alekseeva YuM, Doroginin SV. Perioperative management of patients with ventricular Как цитировать:Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Баутин А.Е., Еременко А.А., Алексеева Ю.М., Дорогинин С.В. Периоперационное ведение пациентов

Читать метаданные

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский tachycardia. Russian Journal of

Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;:6‑22. (In Russ.).

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Общероссийская общественная организация университет» Минздрава РоссииЛебединский К.М.

Потиевская В.И.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Баутин А.Е.

«Федерация анестезиологов и

реаниматологов»

Алексеева Ю.М.

ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и Еременко А.А.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

ОГБУЗ «КБ №1»

Список литературы:

• Миллер Р. Анестезия Миллера. 7 Издание, Русский перевод. 2015;3329.

медицинских технологий» ФМБА России

Дорогинин С.В.интенсивной терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

• Болдуева С.А., Шабров А.В., Лебедев Д.С. и др. Прогнозирование и профилактика внезапной кардиальной смерти • Клиническая аритмология. Под ред. проф. Ардашева А.В. М.: ИД «Медпрактика-М»; 2009.• Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б. и др. Национальное руководство по

• Буров Н.Е., Потапов В.Н. Ксенон в медицине: очерки по истории и применению медицинского ксенона. М.: Пульс; 2012.

у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиоваскулярная терапия и

профилактика. 2008;7:56-62.for local anesthetic toxicity: Proof of clinical efficacy. Anesthesiology. 2006;105:7-8.

• Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга 1-я. Изд. 2-е, испр. Пер. с англ. М.—СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект; 2001.• Weinberg G. Lipid infusion resuscitation статистического учета. Российский кардиологический журнал, 2011;2:59-64.

• Национальные рекомендации по определению риска и • Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС: распространенность, выявляемость и проблемы

• Мазур Н.А. Внезапная смерть. В кн.: Болезни сердца и сосудов. Под ред. Чазова Е.И. М.: Медицина; 1992.

• Мазур Н.А. Внезапная смерть больных профилактике внезапной сердечной

смерти. 2-е изд. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М»; 2018.in Heart Failure Trial. Medscape Cardiology. 2004;16.

• Aziz EF, Javed F, Pratap B, Herzog E. Strategies for the ишемической болезнью сердца. М.: Медицина; 1985.• Gruberg L, et al. SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death death. Open Access Emerg Med. 2010;2:99-114.

• Christine M. Albert. Prediction of Sudden prevention and treatment of sudden cardiac Heart Disease: The Challenge Ahead. Circ Cardiovasc Imaging. 2008;1:175-177.

• Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. Анналы аритмологии. 2009;4:7-20.

Cardiac Death in Patients With Coronary Ventricular Arrythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Europace. 2006;8:746-837.

• ACC/AHA/ESC 2006. Guidelines for Management of Patients With young: results from a population-based screening program in the UK. European Journal of • Narain R, Dhutia H, Merghani A, Myers J, Malhotra A, Millar L, Sheikh N, Sharma S, Papadakis M. Preventing sudden cardiac

death in the

• Кузнецов В.А., Юркина Ю.А., Тодосийчук В.В., Лыкасова Е.А., Нохрина О.Ю., Криночкин Д.В. и др. Предикторы желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов, направленных на коронарную Preventive Cardiology. 2014;21(suppl):1-6.

• Белялов Ф.И. Практическая аритмология. Монография. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2009.тахиаритмиями в периоперационном периоде при внесердечных хирургических вмешательствах. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:37-55.

ангиографию. Кардиология. 2014;8:44-48.• Мясникова В.В., Карахалис Н.Б., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Ведение пациентов с

• Lorentz MN, Vianna BSB. Cardiac Dysrhythmias and Anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2011;61:6:798-813.

• Popping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P et • Marshall BE, Longnecher DE. General Anesthetics. In: Gilman A.G., Rail T.W., Nies A.S., Taylor P. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th ed. New York, Permagon; 1990.and Morbidity After Surgery: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized al. Impact of Epidural

Analgesia on Mortality F et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal antiinflammatory drugs meta-analysis of observational Controlled Trials. Ann Surg. 2013.

• Varas-Lorenzo C, Riera-Guardia N, Calingaert B, Castellsague J, Salvo F Nicotra проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантированных антиаритмических устройств. ГЭОТАР Медиа; 2017.

studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013.

Термины и определения

• Ревишвили А.Ш., Бойцов С.А., Давтян К.В., Зенин С.А., Кузнецов В.А., Купцов В.В. и др. Клинические рекомендации по периодическое изменение электрической оси комплексов QRS на 180 градусов.

Закрыть метаданныеДвунаправленная ЖТ — тахикардия, при которой происходит друг за другом желудочковых сокращений с короткими интервалами между Желудочковая тахикардия (ЖТ) — аритмия, характеризующаяся присутствием трех

или более следующих pointes («пируэт») — полиморфная тахикардия веретенообразной формы с удлиненным QT.

ними.ЖТ torsade de

Неустойчивая ЖТ — продолжается от трех сокращений до 30 секунд.

Мономорфная ЖТ — все комплексы QRS имеют одинаковую форму.

Устойчивая ЖТ — продолжается 30 секунд и более.

Краткая информация

Определение

Полиморфная ЖТ — комплексы QRS имеют различную форму.за другом преждевременных желудочковых сокращений определяют как ЖТ. Специфическая форма комплекса Присутствие трех или более следующих друг от других аритмий. ЖТ классифицируется по своей продолжительности и морфологии. По продолжительности: неустойчивая ЖТ продолжается QRS может также помочь отличить ЖТ продолжается 30 секунд или более. При мономорфном типе все комплексы имеют от трех сокращений до 30 секунд, а устойчивая ЖТ QRS различной формы. Двунаправленную веретенообразную полиморфную ЖТ также называют torsade de pointes одинаковую форму, а при полиморфном

типе отмечаются комплексы от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ);

(«пируэт»). Характерные признаки ЖТ:— частота сердечных сокращений ЖТ;

— наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами — ритм обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная P могут мигрировать через комплекс QRS;

— широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс .

Этиология и патогенез

P и комплексами QRS, при этом зубцы

Это наиболее часто встречающаяся основа аритмий во время анестезии Аритмии, связанные с сопутствующими заболеваниями сердцав анамнезе, развиваются во время или после операции в ответ на и хирургического вмешательства, особенно у пациентов с желудочковыми аритмиями с внезапной отменой пероральных антиаритмических препаратов, наиболее часто — неоправданной отменой β-блокаторов . Возможные причины аритмии:

а) врожденные и приобретенные периоперационный стресс или

вторично в связи формы ишемической болезни сердца;

в) миокардиты;

пороки сердца;

б) острые и хронические

е) опухоли сердца;

ж) саркоидоз сердца;

з) амилоидоз сердца;

г) кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, алкогольная);

д) аритмогенная дисплазия сердца;QT;

л) синдром короткого интервала QT;

и) синдром WPW;

к) синдром удлиненного интервала тахикардия;

о) идиопатические желудочковые аритмии.

Аритмии, связанные с заболеваниями м) синдром Бругада;н) катехоламинчувствительная полиморфная желудочковая

а) хроническим обструктивным заболеванием легких;

б) артериальной гипертензией;

других органов и

систем:

д) злокачественными новообразованиями (интоксикация, оперативное лечение, кардиотоксичность химиотерапии и лучевой терапии и др.);

в) гипертиреоидизмом;

г) сахарным диабетом;лекарственных препаратов:

а) дигоксином;

б) фуросемидом;

е) феохромоцитомой;

Аритмии, связанные с приемом адреномиметиков.

Влияние факторов оперативного вмешательства на развитие аритмий

Общие анестетики. Ингаляционные анестетики, такие как галотан или энфлюран, вызывают аритмии за в) трициклическими антидепрессантами;г) бронходилататорами из группы эндогенным и экзогенным катехоламинам. Препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие как кетамин, могут способствовать развитию счет механизма ре-энтри . Галотан также повышает чувствительность миокарда к показано, что ингаляционные анестетики могут предупреждать фибрилляцию желудочков при острой адреналин-индуцированных аритмий. В то же время в эксперименте выраженную брадикардию и узловой ритм при использовании в высоких коронарной окклюзии и реперфузии . Севофлуран может вызвать , а десфлуран может удлинять интервал QT в течение первой концентрациях во время индукции у младенцев миокардом . Ксенон, применяемый при общей анестезии, не вызывает аритмий и даже может минуты анестезии у пациентов с интактным у пациентов с органическими заболеваниями сердца .

быть использован для

профилактики аритмических осложнений артериальной крови и электролитов.

Эндотрахеальная интубация.

Местные анестетики.Патологические изменения газов и способствовать появлению замещающих желудочковых ритмов (механизм выскальзывания). Она также может Вегетативные рефлексы. Вагусная стимуляция может вызвать синусовую брадикардию быть связаны с тракциями брюшины и желудка или прямым вызвать атриовентрикулярную блокаду и даже асистолию. Эти рефлексы могут синус при операциях на сонных артериях. Во время катетеризации яремной вены стимуляция давлением на блуждающий нерв и каротидный привести к брадиаритмиям. Специфические рефлексы, такие как окулокардиальный, также могут вызвать тяжелую брадикардию или асистолию.

каротидного синуса при пальпации шеи может манипуляции на различных отделах сердца или выворот сердца при Механическое воздействие на структуры сердца. При кардиохирургических вмешательствах различные аритмии, быстро проходящие при прекращении механического воздействия. По этой же причине введение проводников операциях коронарного шунтирования off-pump закономерно вызывают правый желудочек при катетеризации центральных вен и легочной артерии или катетеров в правое предсердие или

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности трудоспособного населения в приводит к развитию аритмий.к внезапной сердечной смерти (ВСС) и связана с жизнеопасными аритмиями, прежде всего с современном мире. Половина всех смертей

от сердечно-сосудистой патологии относится

Классификация аритмий

желудочка)Классификация аритмий в Синдром внезапной смерти

новорожденныхТаблица 2. Риск развития ВСС

пациенты, пережившие ВСС

30—50

—без органического заболевания

сердца

20—30%Доброкачественные («безопасные») аритмии:1 ч), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 с) при наличии органических заболеваний сердца и Потенциально опасные аритмии:

— желудочковая экстрасистолия (более 10 в — фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромами короткого

особенно при наличии

систолической дисфункции ЛЖ;— устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе

полиморфная, двунаправленная и «пируэт»;

Предоперационное обследование

— фибрилляция желудочков.

PQ (Вольфа—Паркинсона—Уайта, Лауна—Ганонга—Ливайна и др.).Жизнеопасные аритмии:варьировать от практически бессимптомного течения до выраженной гипотензии, потери сознания, ангинозного приступа или Жалобы и анамнезКлинические проявления могут

высокой частотой, тахикардии «пируэт» и ФЖ.

Инструментальная диагностика

Физикальное обследованиеОсновным методом диагностики

отека легких, особенно в случае полиморфной ЖТ с

следующие:— частота сердечных сокращений от 100 до является электрокардиография .

К характерным ЭКГ-признакам ЖТ относятся — ритм: обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная

ЖТ.220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ).P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать

— наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет

связи между зубцами Для мономорфной ЖТ характерны одинаковые по форме комплексы QRS через комплекс QRS.— широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс .

разновидностей полиморфной ЖТ.

Рис. 1. Мономорфная желудочковая тахикардия.Рис. 2. Желудочковая тахикардия типа

(рис. 1), для полиморфной — комплексы QRS различной

формы. ЖТ «пируэт» является одной из Рис. 3. ЭКГ с удлиненным

интервалом QTрекомендуется оценка интервала Рекомендация 1. Пациентам с ЖТ «пируэт».(рис. 3)

жизнеугрожающих аритмий .Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

QT для выявления потенциальной опасности возникновения сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни А).Синдром удлинения QT-интервала представляет собой «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes

внезапной смерти.Должная длительность интервала QT зависит от нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по

формуле Базетта:частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому как норматив ЭКГ в с; К=0,37 для мужчин

и К=0,40 для женщин.Удлинение интервала QT где RR — расстояние между соседними зубцами R на

превышает 0,44 с.Существует ряд лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT. Эти препараты не диагностируют в том

случае, если длительность QTc

Фенамин, кокаин, будипин, хлоралгидрат, гепарин и др.Кетансерин, зимелдин, тегасеродИммуносупрессантыувеличился более чем на 60 мс от исходного уровня, необходимо рассмотреть возможность Если интервал QTc

препаратов, удлиняющих QT.Рекомендация 2. При наличии симптомов аритмии рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ

временного прерывания приема Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

A).Рекомендация 3. Проведение холтеровского мониторирования .с наличием желудочковой экстрасистолии на ЭКГ при отсутствии клинической

симптоматики .ЭКГ рекомендуется пациентам — 2 (уровень убедительности рекомендаций

B).Рекомендация 4. При наличии факторов риска развития ИБС Уровень достоверности доказательств аритмиями, рекомендуется проведение теста ЭКГ с нагрузкой

.Уровень достоверности доказательств и симптоматики, наиболее вероятно обусловленной

B).

Рекомендация 5.Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

— 2 (уровень убедительности рекомендаций Рекомендация 6. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам среднего и старшего возраста с наличием B).и отсутствием клинической

симптоматики .Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

ЖЭ на ЭКГ Рекомендация 7. ЭхоКГ рекомендуется пациентам с желудочковыми аритмиями и подозрением на органическую патологию сердца

C).Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

A).Рекомендация 8. Проведение ЭхоКГ рекомендуется [39, 40].риском жизнеугрожающих аритмий или ВСС с кардиомиопатиями, ПИКС и родственникам пациентов с наследственными пациентам с высоким

.Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

B).заболеваниями, связанными с ВСС аритмиями, умеренным риском ИБС, пациентам, получающим сердечные гликозиды, пациентам с гипертрофией левого желудочка, пациентам со снижением сегмента ST в покое более 1 Рекомендация 9. Пациентам с желудочковыми наличии синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта или блокаде левой ножки пучка Гиса) рекомендуется проведение нагрузочных проб с возможностью мм, а также при исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография для выявления

безболевой формы ишемии) .Уровень достоверности доказательств визуализации (ЭхоКГ или изотопное

B).Рекомендация 10. У пациентов с желудочковыми аритмиями и умеренным риском развития — 2 (уровень убедительности рекомендаций выполнить нагрузочную пробу, рекомендуется тест с фармакологической нагрузкой и возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование) для выявления безболевой

ИБС, которые физически неспособны Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

B).Рекомендация 11. У пациентов с ишемии .позволяет точно оценить функцию желудочков и выявить их структурные изменения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии сердца желудочковыми аритмиями, если ЭхоКГ не

.Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

B).или радионуклидной ангиографии ИБС и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, а также у пациентов, перенесших ранее остановку кровообращения вследствие верифицированной Рекомендация 12. У пациентов с (КАГ) для выявления или исключения наличия стенозов

коронарных артерий .Уровень достоверности доказательств ЖТ, ФЖ рекомендуется коронарография

Лечение

C).

Консервативное лечениеЛюбое лечение включает в себя: оценку клинической ситуации, ЭКГ-мониторинг, отмену препаратов, вызывающих развитие аритмии, коррекцию электролитного дисбаланса — 3 (уровень убедительности рекомендаций калия не ниже 4,0 ммоль/л и ликвидацией гипомагниемии, при необходимости — оксигенотерапию, при возможности — гемодинамический мониторинг, причем ЭКГ и неинвазивное АД должны с поддержанием уровня обязательном порядке. При расчете дефицита калия можно использовать

следующую формулу:

дефицит калия (мэкв)=(4,5–[K+])×m×0,4.быть обеспечены в раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии — 40 мэкв в

час .Планируя возмещающую терапию, надо учитывать, что 1 г

кардиоверсии:

— остановка кровообращения;— нестабильная гемодинамика (гипотензия со снижением САД менее 90 Показания к неотложной САД на 40 мм рт.ст. и более от

исходных значений);— острый коронарный синдром: симптомы (приступ стенокардии) или ишемические изменения мм рт.ст. или снижение исходного

инфаркт миокарда;— гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием

вспомогательных мышц;на ЭКГ, в том числе (кардиогенный отек легких, синдром малого сердечного

выброса);Рекомендация 13. При устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой — острая левожелудочковая недостаточность

электрической кардиоверсии (см. Приложение Б, алгоритм 2).Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций

A).рекомендуется немедленное проведение возможно назначение амиодарона в виде внутривенной инфузии (см. Приложение Б, алгоритмы 1 и 2). При неэффективности электрической При стабильной гемодинамике ее выполнения при ЖТ с нестабильной гемодинамикой также должен

быть назначен амиодарон.кардиоверсии или невозможности полиморфной ЖТ в сочетании с ИБС рекомендуется назначение β-блокаторов и амиодарона (амиодарон назначается при Рекомендация 14. При рецидивирующей устойчивой

QT) .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций

C).отсутствии синдрома удлиненного при ИБС и являются препаратами выбора при удлиненном QT. Назначение амиодарона не показано при наличии β-блокаторы особенно эффективны

.Рекомендация 15. При «пируэтной» тахикардии (torsade de pointes) рекомендуется немедленно выполнить

электрическую кардиоверсию [44—46].Уровень достоверности доказательств синдрома удлиненного QT

C).. При возникновении «пируэтной» тахикардии необходимо как можно быстрее выполнить кардиоверсию, оценить уровень электролитов — 3 (уровень убедительности рекомендаций коррекцию гипомагниемии и гипокалиемии. При наличии синдрома удлиненного QT назначается сульфат магния внутривенно. «Пируэтная тахикардия» часто является следствием крови и провести приема медикаментов, удлиняющих интервал QT (вторичный синдром удлиненного

QT).При периоперационной ЖТ электролитных расстройств или или при ФЖ необходима немедленная ЭИТ (рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации изложены с отсутствием пульса — [40—46]), как указано в

Выбор энергии разряда при выполнении ЭИТ:

Приложении Б, алгоритме 3.

Кардиоверсия:а) при мономорфной устойчивой

в соответствующих источниках б) при полиморфной устойчивой

ЖТ — 200 Дж.Дефибрилляция: максимальный разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора или ЖТ — 100 Дж;

бифазного);При проведении неотложной кардиоверсии рекомендовано проводить анальгоседацию с использованием 150—200 Дж для могут быть использованы пропофол, бензодиазепины (предпочтительно мидазолам), тиопентал натрия или кетамин. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков гипнотиков и анальгетиков. В качестве гипнотика ФЖ или ЖТ без наличия пульса несинхронизированный разряд применяется без предварительной подготовки

(промедол, фентанил, морфин). При проведении ЭИТ Рекомендация 16. При развитии «пируэтной» тахикардии на фоне синусовой брадикардии рекомендуется

назначение β-адреноблокаторов.Уровень достоверности доказательств пациента.

С).при развитии тахикардии «пируэт» на фоне брадикардии

назначаются следующие β-блокаторы:— 3 (уровень убедительности рекомендаций 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в Эсмолол. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности повторить течение 5 мин: повторить введение дозы мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить

на этом уровне.введение дозы 500 болюсно в течение 2 мин, повторять до 3

раз.Рекомендация 17. При введении β-блокаторов пациентам с Метопролол 5 мг брадикардии, рекомендуется установить временный электрокардиостимулятор, генерирующий импульс с частотой, превышающей собственный ритм

[34, 39].тахикардией «пируэт», развившейся на фоне — 3 (уровень убедительности рекомендаций

C).Рекомендация 18. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой Уровень достоверности доказательств структурной болезни сердца рекомендуется назначение прокаинамида, лидокаина, β-блокаторов, верапамила или амиодарона

[47, 48].Уровень достоверности доказательств ЖТ в отсутствии

B).Лидокаин может быть назначен при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно эффективен при — 4 (уровень убедительности рекомендаций 1,0—1,5 мг/кг вводится в/в за 2 мин, при ФВ менее 40% 0,5—0,75 мг/кг за 2 мин, при необходимости — повторное введение 0,5—0,75 мг/кг за 2 мономорфной устойчивой тахикардии. Лидокаин в дозе 1 ч — не более 3 мг/кг. Для предупреждения рецидивов

— инфузия 1—4 мг/мин.Рекомендация 19. Если лидокаин неэффективен, рекомендуется: соталол 100 мг мин. Суммарная доза за 5 мин либо прокаинамид 100 мг после коррекции . При уровне К+ в плазме менее или третьим болюсом 2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленно-веретенообразная ЖТ, ФЖ) калия хлорид рекомендуется

вводить со скоростью 80—100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л под контролем

ЭКГ до целевого уровня K+ — 4,5 — 5,0 ммоль/л.Критерии оценки качества медицинской помощи№Критерии качества

Уровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендацийУ пациентов с

ЖТ выполнена электрокардиография в предоперационном периодеAУ пациентов с ЖТ выполнен анализ крови на электролиты (кальций, калий, натрий)AУ пациентов с ЖТ обосновано назначение антиаритмической терапии (при жизнеугрожающих аритмиях)AУ пациентов с

ЖТ при нестабильной гемодинамике проведена неотложная кардиоверсия/дефибрилляцияAПроведена профилактика рецидивов

ЖТ (назначение бета-адреноблокаторов или амиодарона (при отсутствии удлинения интервала QT)).

AУ пациентов с ЖТ в послеоперационном периоде в течение 72 ч. проведена ЭКГ

CТаблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

УДДИерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств

от 1 до 5Систематические обзоры исследований

с контролем референсным методомОтдельные исследования с контролем референсным методомИсследования без последовательного контроля референсным методом

или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого методаНесравнительные исследования, описание клинического случаяИмеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертовТаблица П2. Шкала определения УУР

для диагностических вмешательств УУРУУР

РасшифровкаAОднозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)BНеоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы

по интересующим исходам не являются согласованными)C

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество

Тактика предоперационной подготовки пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательствс ИБС и/или жизнеопасными аритмиями должны в плановом порядке оперироваться и наблюдаться при наличии специализированной кардиологической помощи .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 26. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и высоким риском сердечных осложнений при планируемом некардиохирургическом вмешательстве высокого риска рекомендуется консультация кардиолога, аритмолога и кардиохирурга .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Рекомендация 27. Пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и сердечной патологией, имеющих низкий и промежуточный риск осложнений перед внесердечными операциями рекомендуется направить на кардиологическое обследование и коррекцию медикаментозной терапии .

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Если клинически целесообразно, хирургическое вмешательство может быть отложено до оптимизации состояния пациента и купирования аритмии. Вид анестезиологического пособия должен соответствовать объему оперативного вмешательства, учитывать возраст, состояние и сопутствующую патологию пациента.

Рекомендация 28. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при отсутствии противопоказаний рекомендуются нейроаксиальные методы анестезии, показавшие меньший риск периоперационной смертности и заболеваемости по сравнению с общей анестезией .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Рекомендация 29. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при проведении анестезии рекомендуется избегать длительных периодов артериальной гипотензии (среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин) .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Большинство используемых анестезиологических препаратов обладает симпатолитическим действием, что способствует вазоплегии и, как следствие, снижению системного артериального давления. При этом должно обеспечиваться оптимальное перфузионное давление органов.

внутривенно в течение

с последующей инфузией 3 мг/мин [47, 48].Уровень достоверности доказательств

— 4 (уровень убедительности рекомендаций C).Рекомендация 20. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии миокарда рекомендуется назначение амиодарона [47, 48].Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).Амиодарон является препаратом выбора для пациентов с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного

QT-интервала, а также у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемией миокарда. Амиодарон вводится в/в 150 мг за 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч и 0,5 мг/мин последующие 18 ч.Рекомендация 21. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при неэффективности препаратов рекомендуется проведение электрической кардиоверсии .Уровень достоверности доказательств

— 3 (уровень убедительности рекомендаций C).Рекомендация 22. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при удлиненном интервале QT рекомендуется назначение β-блокаторов .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).Рекомендация 23. У гемодинамически стабильных пациентов с рецидивирующими устойчивыми полиморфными ЖТ рекомендуются β-блокаторыУровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).: назначаются эсмолол 100 мкг/кг/мин за 1 мин в/в, метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин в/в, повторять до 3 раз.Рекомендация 24. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в сочетании с ИБС не рекомендуется использовать недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы натриевых каналов .Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций

A).: блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, не должны использоваться у пациентов с тахикардией с широким QRS-комплексом неизвестного происхождения, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию миокарда. Эти препараты эффективны при фасцикулярной ЖТ с комплексами, имеющими вид блокады правой ножки пучка

Гиса и с отклонением электрической оси сердца влево.Лечение группы аритмий, обусловленных приемом лекарственных препаратов, имеет ряд особенностей (табл. 4)Таблица 4. Аритмии, индуцированные приемом лекарственных

средств и их лечениеЛекарственные средстваКлинические проявленияЛечениеСердечные гликозидыЛегкая степень интоксикации (только изолированные аритмии).Тяжелая степень интоксикации (устойчивая ЖТ, АВ блокада, асистолия)Плазмаферез.ЭКС.Проведение диализа при гиперкалиемииБлокаторы натриевых каналов

Повышение порога дефибрилляции

или ЭКС.Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1.ЖТ, плохо поддается кардиоверсии

Возникновение сердечных аритмий могут провоцировать также препараты, не относящиеся к анестетикам, но применяемые во время анестезии. Бронходилататоры стимулируют адренорецепторы, что повышает риск сердечно-сосудистых событий: у пациентов с исходной тахикардией при применении этих препаратов есть риск обострения аритмий. Препараты для коррекции артериальной гипертензии и антиаритмики, индуцирующие брадиаритмии, включают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон.

Также возможны нежелательные взаимодействия при применении антиаритмических препаратов на фоне анестетиков. На фоне применения галотана и сукцинилхолина может потенцироваться брадикардия, вызванная дигоксином. Следует соблюдать осторожность при введении кальция и использовании диуретиков (гипокалиемия) в сочетании с дигоксином. При введении β-блокаторов ишемия миокарда может потенцироваться галотаном и усиливаться бронхоконстрикция на фоне прозерина или атракуриума. Хинидин продлевает действие миорелаксантов. Новокаинамид оказывает антагонистическое действие при применении прозерина и может вызвать желудочковую аритмию при сочетании с фенотиазинами. Блокаторы кальциевых каналов потенцируют брадикардию и ишемию миокарда при применении галотана и дантролена, удлиняют нейромышечную блокаду. Магния сульфат продлевает действие нейромышечной блокады. Лидокаин усиливает симпатолитическое действие опиатов .

Рекомендация 31. При ЖА рекомендуется консультация кардиолога с возможным назначением дополнительного обследования .

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 32. При асимптомной изолированной ЖЭ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии .

Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 33. При неустойчивой ЖТ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии .

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

В настоящее время нет доказательных данных о каком-либо существенном влиянии изолированных желудочковых экстрасистол Рекомендация 30.Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Не существует идеального анестетика, который не влиял бы на процессы формирования сердечного импульса, его проведения, рефрактерности или изменения вегетативного тонуса. Кроме того, идеальный анестетик не

подавлял бы возможности идентифицировать аберрантные пути

проведения сердечного импульса при попытках эндоваскулярного

лечения ре-энтри аритмий. Анестезия также должна быть быстро обратима при развитии неотложных

ситуаций. Большинство анестетиков не подвергались сравнительному анализу в контексте клинической электрофизиологии .Необходимо заметить, что многие препараты, используемые анестезиологами, могут влиять на электрофизиологические свойства миокарда, приводя к изменению

сосудистого тонуса большого и малого кругов кровообращения. Ингаляционные, внутривенные анестетики, миорелаксанты, опиаты и антихолинергические

Интраоперационное ведение пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

средства могут оказывать влияние на электрофизиологические параметры. Механизмы влияния анестетиков на проводимость миокарда, включают прямое воздействие на миокард, изменения тонуса автономной

нервной системы, и непрямое — посредством изменения кислотно-основного равновесия или электролитного состава крови, происходящие в течение анестезии, спонтанной или контролируемой

вентиляции.Закись азота (NO), ксенон и севофлуран имеют незначительный аритмогенный потенциал и очень мало побочных эффектов. Однако большинство ингаляционных анестетиков нарушают сердечную проводимость. Большинство ингаляционных анестетиков усиливают автоматизм водителя ритма второго порядка, приводя к формированию эктопического предсердного ритма и миграции предсердного водителя ритма . Ингаляционные анестетики также демонстрируют различные эффекты на AV узел, проводящую систему на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье . Волокна Пуркинье не являются кардиомиоцитами. Это клетки проводящей

системы сердца, где потенциал действия отличается от потенциала действия обычного кардиомиоцита, характеризуется быстрым спайком

и длинным плато, при этом деполяризация определяется преимущественно калиевыми

токами. Интересно, что ингаляционные анестетики увеличивают деполяризацию в

волокнах Пуркинье, что приводит к учащению сердечного ритма; это было показано составляет >500 мс или

в экспериментальных работах на собаках,. При этом известно, что ингаляционные анестетики

угнетают транспорт кальция через медленные кальциевые

каналы, что обусловливает отрицательный инотропный эффект этих

препаратов.Бензодиазипины могут отличаться по скорости и продолжительности действия, но все они способны снижать артериальное

давление вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления, приводя к рефлекторной тахикардии. Мидазолам имеет двухфазный

эффект на ЧСС, его влияние на

возникновение аритмии не выяснено.Клофелин и дексмедетомидин

за счет симпатической блокады вызывают брадикардию (у 5% больных), и этих препаратов следует избегать у пациентов с блокадами сердца.Нейролептики дроперидол и

галоперидол провоцируют возникновение желудочковых аритмий, так как связаны с удлинением интервала

QT и развитием таких жизнеугрожающих аритмий, как тахиаритмия по типу «пируэт» (ТТП). Особую осторожность рекомендуется соблюдать при использовании бутирофеноновых нейролептиков у

пациентов с высоким риском удлинения интервала QT на фоне

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий

застойной сердечной недостаточности, брадикардии, использовании диуретиков, гипертрофии желудочков, гипокалиемии, гипомагниемии или использовании препаратов, которые удлиняют интервал QT.(табл. 5)Таблица 5. Выбор анестетиков и анальгетиков в соответствии с их проаритмической активностьюПрепараты для проведения анестезии у пациентов с тахиаритмиями:Предпочтительны: опиаты, тиопентал-натрий, диазепам, ксенон, севофлуран, пропофол, пипекурония бромидС потенциальными побочными эффектами: атропин, кетамин, десфлуран, дроперидол, нефопам, панкурония бромидлежат определенные заболевания сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, стенозом аортального клапана или ишемической болезнью

сердца).Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий необходимо проводить в соответствии с принципами, указанными в разделе 3.1. 2 и в

Приложении Б (алгоритмы 1, 2, 3).Рекомендация 41. При наличии у пациента имплантированного устройства рекомендуется проверить его работу до и

после операции .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций

C).Интраоперационное ведение пациента с установленным ранее ИКД имеет ряд особенностей. Использование электрокаутера или других электрических разрядов может привести к подавлению функции ИКД или его перепрограммированию. Для того чтобы избежать этой ситуации, необходимо, чтобы электрический ток проходил вдали от кардиостимулятора. Удаление электрокаутера от кардиостимулятора, использование коротких разрядов низкой амплитуды могут привести к уменьшению помех. Этих нежелательных последствий можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию. Оптимальным является использование асинхронного режима работы ИКД у кардиостимулятор-зависимых пациентов и при нестабильном основном ритме с последующей проверкой устройства после операции. В случаях, когда перед операцией невозможно выполнить перевод устройства в асинхронный режим с применением специального устройства-программатора, этого можно добиться непосредственно в операционной, положив постоянный магнит на кожу над

корпусом кардиостимулятора.При кардиохирургических операциях ИКД должен быть выключен и включен в послеоперационном периоде после перевода в

палату или ОРИТ.Рекомендация 42. Рекомендуется, чтобы письменные инструкции по работе ИКД были доступны для

медицинского персонала .Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств

Послеоперационный период у пациентов с желудочковыми аритмиями

A).Рекомендация 43. У пациентов с ЖТ рекомендуется проводить адекватное послеоперационное обезболивание с применением наркотических анальгетиков или нейроаксиальной

или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на исход при проведении

внесердечных оперативных вмешательств.

Рекомендация 34. Временная отмена планового хирургического вмешательства рекомендуется при наличии клинических

факторов высокого риска развития кардиальных осложнений:— желудочковых аритмий, сопровождающихся клинической симптоматикой, у пациентов, имеющих органическую патологию сердца;— впервые выявленной устойчивой желудочковой тахикардии .Уровень достоверности доказательств

— 3 (уровень убедительности рекомендаций A).Рекомендация 35. В предоперационном периоде

пациентам с тахиаритмиями рекомендуется продолжить прием антиаритмических препаратов вплоть до операции (последний прием — утром в день

операции) .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций

A).Рекомендация 36. У пациентов с ЖТ для интраоперационного мониторинга рекомендуется использовать: ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, неинвазивное или инвазивное определение артериального давления, капнографию в случае проведения ИВЛ .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Для своевременной диагностики желудочковых аритмий в интраоперационном периоде и во время пребывания в ОРИТ необходимо проводить мониторинг ЭКГ

с использованием пятиэлектродной системы мониторинга. При этом четыре электрода с конечностей, LA, RA, LL и RL, расположенные на соответствующих

для мониторирования местах, позволяют получить любое из шести отведений от конечностей (отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF), а пятый грудной электрод может быть размещен в любую

стандартную точку для отведений V — VОтведение V является предпочтительным для целенаправленного

мониторинга аритмий .Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:

1. Какая частота сердечных сокращений?2. Является ли ритм правильным?3. Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P?4. Является ли комплекс QRS нормальным?5. Является ли ритм опасным?

6. Требует ли ритм назначения лечения? .Рекомендация 37. Пациентам высокого риска

рекомендуется периоперационный мониторинг

ЭКГ в 12-ти отведениях в тех случаях, когда это возможно [39, 43].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 38.Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).Рекомендация 39. У пациентов с ЖТ рекомендуется обеспечить рабочее место анестезиолога набором антиаритмических препаратов для в/в введения (амиодарон, β-адреноблокаторы короткого и ультракороткого действия, блокаторы кальциевых каналов, новокаинамид, и т.д.), дефибриллятором и кардиостимулятором .

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).Рекомендация 40. У пациентов с ЖТ в премедикацию

рекомендуется включать бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и наркотические анальгетики .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).После того как

аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно. Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых

специфичными.К обратимым периоперационным причинам ЖТ относят: электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), внутривенное использование адреналина и других катехоламинов, гиперволемию, а также ишемию

миокарда, гипоксию, гипотонию.При ведении пациента с ЖТ необходим также пересмотр назначений всех медикаментов, чтобы предотвратить любую возможность удлинения интервала QT: антиаритмики IA и

Хирургическое лечение

III групп (хинидин, новокаинамид дизопирамид, амиодарон, соталол), антигистаминные препараты, нейролептики, галогенизированные анестетики.В ряде клинических ситуаций медикаментозная терапия является недостаточно эффективной и не может предотвратить развитие жизнеопасных аритмий. В этих случаях может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). ИКД прерывает возникшие желудочковые аритмии (желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и снижает смертность пациентов с высоким

риском ВСС [64, 65].

Рекомендация 50.Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций

C).Это мнение группы экспертов, участвовавших в создании рекомендаций Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции

(ВНОА).Более подробно показания для ИКД-терапии изложены в

соответствующих рекомендациях [17, 65].

РеабилитацияПроводится по общим принципам послеоперационной реабилитации в зависимости от нозологии и вида

Профилактика

оперативного вмешательства.Рекомендация 51. Если пациенту с устойчивой ЖТ была ранее назначена антиаритмическая терапия, рекомендуется продолжить прием

пероральных антиаритмиков (амиодарона и β-адреноблокаторов) перед операцией .Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций

C).При наличии у пациента симптомных ЖТ или ФЖ в анамнезе возможно профилактическое введение лидокаина интраоперационно. Надо учитывать возможный риск токсического действия препарата, поскольку период полувыведения лидокаина увеличивается под

влиянием большинства анестетиков.При электролитном дисбалансе, если пациент регулярно принимает диуретики и предполагается гипомагниемия, необходимо возместить 2,5 г магния сульфата (10 мл 25% MgSO в 50 мл 5% глюкозы) внутривенно. Это помогает стабилизировать мембраны клеток миокарда, что подтверждается контролем ЭКГ до и анальгезии .Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).Рекомендация 44.Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций

B).Рекомендация 45. У пациентов с

Целевая аудитория данных рекомендаций: врачи анестезиологи-реаниматологи

— 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

возможность лекарственного взаимодействия; развитие «десимпатизирующего» эффекта регионарной анестезии или системное действие местных анестетиков;

ЖТ: устойчивая или неустойчивая, поли- или мономорфная, torsades de pointes — «пируэт»; гемодинамически стабильная или

захваченных и сливных комплексов, которые встречаются редко

Приложение. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Лечение желудочковой тахикардии

Алгоритм 2. Лечение фибрилляции желудочков.

Алгоритм 3. Лечение желудочковой тахикардии «пируэт».

Связаться с автором

Сообщение

Обратная связь

Если у вас возникли вопросы, жалобы или предложения, — воспользуйтесь формой обратной связи.

Сообщение

Подать заявку

Вы можете стать автором одного из наших журналов, отправьте заявку и мы рассмотрим ее в течении дня.

Имя

Телефон

Сообщение

Вход

Вход

Войдите на сайт, используя вашу учетную запись в одном из сервисов

Войти

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон

Адрес

Страна

Индекс

Город

Край

Улица

Дом

Квартира

Название юридического лица

ИНН

КПП

Сохранить Отмена

---

Информация получена с сайтов:

,