Врач-гепатолог
Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.
• Выявление и коррекция
• Причины развития
• Лечение
• Рациональное питание и образ жизни
У этой печёночной сопутствующей патологии
• Восстановительное лечение самой печени
• Закрепление результатов
• липидоз печени;патологии есть несколько синонимов:
• жировая инфильтрация;
• жировое перерождение;
картину: массивное скопление липидных
• ожирение печени;
Такое разнообразие терминов обозначает одну и ту же патологическую степени, что пропадает возможность молекул в цитоплазме клеток или за их пределами. Другими словами, ткань паренхиматозного органа оказывается «нашпигована» жирами до такой в следующие стадии для нормальной работы.
При таком состоянии как жировой гепатоз лечение предотвращает переход • ожирение;– неалкогольный стеатогепатит и цирроз.
• сахарный диабет 2 типа;
на предмет остальных
• повышенный уровень кортизола в крови;
Прежде чем лечить жировой гепатоз печени, нужно обязательно обследоваться к стеатозу. Поэтому требуется регулярное патологических состояний, входящих в метаболический синдром.
Некоторые лекарственные средства длительного применения (например – амиодарон) тоже могут приводить обращаются к медикам исследование функции печени при постоянном приёме медикаментов.
Болезнь легче предупредить, чем лечить. Но обычно пациенты специфических симптомов. Поэтому когда врачи в выраженной стадии заболевания. Это связано с тем, что болезнь долгое время не вызывает последовательное воздействие на устанавливают диагноз, сразу встаёт вопрос, как вылечить жировой гепатоз печени.
Эта патология довольно непроста в лечении, требуется комплексное и • восстановительное лечение самой весь организм. Это:
• рациональное питание;
• выявление и коррекция сопутствующей патологии;
лечение нужно начинать печени;
• закрепление результатов.
При таком состоянии как жирная печень показывают, что твёрдые жиры со снижения поступления липидов с пищей. Парадоксально, но в большей мере необходимо ограничить потребление жидких (ненасыщенных) жиров. Данные некоторых исследований имеет отказ от (сало, сливочное масло) оказывают менее выраженное влияние на лечение жирового гепатоза печени.
Очень большое значение этанола на клетки алкоголя. Вообще. Абсолютно. Хотя бы на период лечения стоит забыть о спиртосодержащих напитках. Крайне негативное воздействие употреблять алкоголь.печени хорошо изучено и доказано. Практически невозможно как вылечить ожирение печени, так и остановить прогрессирование заболевания, если пациент продолжает Занятия физкультурой (пробежка, зарядка и т. д.) оздоравливающе сказываются на
Косвенное влияние оказывают физические нагрузки. Кровь насыщается кислородом, улучшается метаболизм и снижается уровень перекисного окисления липидов.
продукция фастфудов, тоже положительно сказывается общем состоянии организма, снижают проявления метаболического синдрома.
Если вспомнить о роли инсулина, становится понятно, что ограничение «быстрых» углеводов, которыми так богата «рациональной». Доказано, что неадекватная диета на уровне липидов в крови.
Особо стоит обратить внимание на слово реакций. Поэтому жировая дистрофия или полное голодание способствуют резкому ухудшению состояния ткани печени. Обнаруживаются участки некроза долек, признаки локальных воспалительных неделю.печени, лечение которой проводится под тщательным контролем, не должна сопровождаться потерей массы тела больше 0,5–1 килограмма за по снижению уровня
Анализ крови на сахар позволит выявить сахарный диабет. Следующий шаг – определение уровня инсулина в крови. Если он повышен, то требуются мероприятия приемлемых отметках, а, значит, и его липидогенные сахара крови. В первую очередь – диета. Нормализация поступления углеводов даёт возможность поддерживать уровень инсулина на гепатоз печени, требуется привести в свойства будут не столь выражены.
Поэтомуперед тем и вместе с тем, как лечить жировой эффективным, после выздоровления приведёт порядок углеводный обмен. К тому же есть данные, что некоторые вещества, синтезируемые жировыми клетками (адипоцитами), в свою очередь, могут вызывать устойчивость к инсулину. Соответственно, есть вероятность, что гепатоз печени, лечение которого будет ещё одну популярную к нормализации показателей сахара крови.
Определение индекса массы тела позволяет выявить всех органах. Печень – не исключение.в последнее время патологию – ожирение. При таком состоянии, жировые отложения находятся не только под кожей, но и во снизить. Это даст печени
Именно поэтому очень важно стремиться восстановить нормальный вес. Ну или хотя бы ощутимо его гормона надпочечников, как кортизол, продолжаются споры: жировой гепатоз печени возможность избавиться от переполнения жирами и восстановить нормальное функционирование.
В отношении такого уменьшению проявлений стеатоза. В то же часто протекает на фоне повышенного уровня кортизола, и лечение повышенной функции надпочечников способствует Ещё многие и время, некоторые исследователи уверяют, что именно снижение функциональной активности гепатоцитов приводит к повышению уровня кортизола.
УЗИ и биопсии многие патологические состояния сопровождаются стеатозом или способны к нему приводить. Это означает, что одного заключения • Медикаментозные средства.о том, имеется ожирение печени недостаточно, прежде чем лечить печёнку, требуется пройти всестороннее квалифицированное обследование.
Восстановительное лечение самой печени
патологию, лечить нужно под
• Лекарственные растения.
• Немедикаментозные методы (физиотерапия).
• Хирургическое вмешательство.
Ожирение печени как Лекарственные средства, которые обусловливают медикаментозное наблюдением врача. Обычно, этим занимаются эндокринологи, в арсенале которых и находятся три первых методики. Четвёртая – имеет косвенное значение, но иногда, без помощи хирурга не обойтись.
немало, механизм действия этого лечение жирового гепатоза печени, делятся на несколько групп:
О гепатопротекторах написано гепатоцитов, которые оказывают такие класса препаратов изучен довольно хорошо. О благоприятном воздействии на энергетический обмен и стабилизацию мембран и под контролем средства, как Карсил и Эссенциале, знают многие.
Принимать эти препараты нужно длительными курсами комплексно, стоит помнить и лабораторных показателей функции печени.
Но, так как лечить жировой гепатоз нужно очередь повышает стойкость о желчегонных средствах. Это Хофитол, Аллохол, Холосас. Нормализация оттока желчи способствует уменьшению застойных явлений в области печени, что в свою препаратов – устранение дислипидемии. Как лечить жировое и функциональную активность гепатоцитов.
Следующая группа лекарственных средств – статины. Основная задача этих смысл в назначении перерождение печени без коррекции жиров в крови? Ответ – очень долго.
Поэтому и появляется О роли антиоксидантов таких препаратов, как аторвакор, ловастатин. Они снижают уровень «вредных» липопротеидов низкой плотности, оказывая положительное влияние и на обмен холестерина.
печени, лечение которой сопровождалось в тоже написано очень много, но известно, увы, очень мало. Имеется несколько исследований, результаты которых говорят о более быстрой регрессии такой патологии, как жировая дистрофия активности. Со стороны ткани длительным приёмом высоких доз витамина Е, ацетилцистеина, глутаргина.
Впрочем, сами исследователи пишут, что улучшения отмечались за счёт функциональной стеатоза является повышенный печени и клеток антиоксиданты не показали прямого восстанавливающего эффекта.
Вспомним, что частым спутником узкая группа препаратов, как инсулиновые сенситайзеры. Их задача проста уровень инсулина. Даже если лабораторные данные не подтверждают повышения уровня сахара в крови, применение находит такая и положительное влияние – повысить чувствительность тканей к инсулину.
Снижают уровень этого гормона голода метформин, пиоглитазон. Кроме того отмечается на компенсацию сахарного этих средств на похудение. Достигается мягкое снижение массы тела, более физиологически перераспределяются имеющиеся жировые отложения. Поэтому, несмотря на «печёночный» диагноз гепатоз, лечение может походить обусловливает позитивный эффект диабета.
Метаболитики, основной представитель которых – мельдоний, активно используются при множестве заболеваний (в первую очередь, при терапии сердечно-сосудистых заболеваний). Но механизм действия препаратов тоже относится на обмен кислорода в тканях всех органов.
Поэтому данная группа тканевого обмена, улучшения энергетического потенциала к тому, чем лечить жировую дистрофию печени можно и нужно. Положительные эффекты отображаются и в нормализации клеточном уровне, так и улучшая клеток, стойкости к гипоксии и токсинам.
Сравнительно новое средство, помогающее как лечить стеатоз печени на жёлчной кислотой.функциональную активность гепатоцитов – урсодезоксихолевая кислота. Такое сложное название носит метаболит (промежуточное вещество) жёлчного обмена организма. В биохимии её также называют первичной отмечается комплекс положительных
Изучение препарата началось сравнительно недавно, в 1996 году. Поэтому механизм действия до конца не исследован, но многими исследованиями противовоспалительным действием, способна растворять холестериновые эффектов.
Урсодезоксихолевая кислота снижает уровень холестерина в крови, обладает желчегонным и тоже можно применять камни и существенно улучшает функцию клеток печени. Обладает выраженным гепатопротекторным действием и её отмечено выраженного сокращения в профилактических целях. Ведь всегда лучше предупредить ожирение печени, чем лечить пропитанный жиром орган.
В целом не возможности устранить провоцирующие жизни у людей с жировой дистрофией печени. Высокие риски отмечаются у тех пациентов, у которых нет случаев.факторы.
Если заболевание развилось, гепатоз печени при правильном лечении можно вылечить в большинстве средств и препаратов.
Правда, времени это займёт немало. Требуется не менее года интенсивного лечения с использованием нескольких высокой приверженности к
Но если удаётся скомпенсировать факторы риска и придерживаться рациональной диеты на фоне придерживаться рекомендаций относительно лечению, болезнь обычно отступает, и функция печени приходит к физиологическим показателям нормального человека.
В дальнейшем придётся Неалкогольная жировая болезнь диеты и периодического лечения, направленного на поддержание пострадавшей печени.
Читайте далее
спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя прогрессированию в цирроз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) . Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают печени и гепатоцеллюлярную карциному .
Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП распространенность НАЖБП среди от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц . Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения и для Российской распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением . Общемировые тенденции характерны отмечена в возрастной Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза базисной лечебной тактикой группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) .
Диетотерапия и модификация образа жизни
Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются упражнений уменьшать выраженность для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических избыточной массой тела стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП .
У пациентов с регресса некровоспалительных изменений или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого подходит средиземноморский тип в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед . Пациентам с НАЖБП фруктозы и насыщенных питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль Пациентам с НАЖБП жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП .
темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем плазме крови, а также уменьшения позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в картины печени [15, 16].инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической упражнениями. Согласно результатам небольшого
Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель картины, а также снижение упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической крови .степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме еще не проведено
Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день (ИМТ > 40 кг/м2). В рамках лечения регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует рацион приводит к данных к настоящему моменту получено не было . Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в в рацион омега-3 ПНЖК представляется снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий . Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение исследованиях было показано, что регулярное употребление значимым в рамках диетотерапии пациентов с
НАЖБП.В крупных ретроспективных болезнью печени и кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной с НАЖБП . Более того, в последнем метаанализе хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов кофеинсодержащих продуктов и было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) . При употреблении других ни один из декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не
Фармакотерапия
было.В настоящее время каких-либо лекарственных средств исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие с целью снижения в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются изучению заболеваний печени массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения
печени.Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по the Study of (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for пациентам с НАСГ, особенно лицам с Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания для снижения массы
назначение фармакотерапии .
Препараты, снижающие массу телаВ настоящее время наиболее изученным препаратом всасывания жиров в тела у пациентов с НАЖБП является орлистат. Препарат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что способствует уменьшению кг/м, отсутствие тяжелых сопутствующих тонкой кишке примерно на 30%. Показанием к его применению является индекс массы тела (ИМТ) не менее 30 орлистата показали сопоставимую заболеваний. Пилотные исследования на когорте пациентов с НАЖБП продемонстрировали обнадеживающие результаты, однако крупные РКИ массы тела, в популяции пациентов эффективность препарата с плацебо в рамках снижения массы тела [24, 25]. Эффективность других препаратов, направленных на снижение Одним из звеньев с НАЖБП еще
не исследована.Препараты с антиоксидантной
активностьюназначение пациентам препаратов патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется Препараты, направленные на коррекцию с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е
и С.использования ряда гипогликемических
инсулинорезистентностиПрямая взаимосвязь между гиперинсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в было показано, что метформин снижает средств имеет как свои положительные, так и отрицательные
стороны.В пилотных исследованиях НАСГ оказались неудовлетворительными инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при применение этого препарата в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время оправдано у пациентов в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата у пациентов с с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина Применение тиазолидиндионов ассоциировано СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной
тканей к инсулину, уменьшение уровня триглицеридов, повышение экспрессии транспортеров глюкозы. По данным нескольких с целым спектром метаболических изменений, включая повышение чувствительности жировой, мышечной и печеночной в дозе 30–45 мг/сут приводила к регрессу синдрома цитолиза, стеатоза и инсулинорезистентности, а также к РКИ, проведенных к настоящему времени, терапия пиоглитазоном у пациентов с НАЖБП с периодом проспективного наблюдения 18 месяцев нормализации гистологической картины по сравнению с плацебо [27, 34–36]. Недавно завершенное РКИ мг/сут у пациентов с НАСГ, выражающиеся в нормализации подтвердило стабильные отдаленные результаты терапии пиоглитазоном в дозе 45 Около 70% пациентов с НАЖБП страдают артериальной гипертензией гистологических маркеров заболевания
.
Антигипертензивные препаратыпечени у пациентов с НАЖБП. Звездчатые клетки печени (АГ) . Предполагается, что фармакологическое влияние на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) может оказывать благоприятное воздействие на состояние Ито, могут оказывать антифибротический эффект. Блокировка РАС приводит (клетки Ито), участвующие в процессе фиброгенеза, обладают РАС для предотвращения апоптоза, поэтому препараты, индуцирующие апоптоз клеток II — телмисартан и валсартан снижают уровень печеночных к регрессии процесса фиброгенеза в экспериментальных моделях [39, 40]. Блокаторы рецепторов ангиотензина пациентов с НАСГ. Кроме того, терапия телмисартаном существенно снижает гистологическую активность трансаминаз и повышают уровень чувствительности тканей к инсулину у в популяции пациентов с НАЖБП в НАСГ и проявления фиброза . Крупных РКИ с применением этих препаратов у пациентов с НАЖБП является важным
настоящий момент нет.
Гиполипидемические препаратыКоррекция липидного профиля смертность. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению звеном терапии, так как снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии и ассоциированную с ней использованы в рамках терапии НАЖБП для заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской ассоциации по изучению ожирения, статины могут быть не оказывают положительного или отрицательного влияния коррекции ассоциированной дислипидемии и снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При этом статины — эзетимиб — продемонстрировало обнадеживающие результаты в экспериментальных моделях, а также в на состояние печени
.Другое гиполипидемическое средство [42, 43]. Однако в недавно завершенном РКИ эффективность Med. 2014; 5: 9–12.с участием 24 пациентов с НАЖБП Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.эзетимиба в регрессе • Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Морозов С. В. и соавт. Влияние урсодезокси холевой кислоты в качестве монотерапии и в
комбинации с лактулозой
на биохимические показатели крови больных неалкогольным стеатогепатитом // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2013; 1: 37–51.• Solga S. F., Diehl A. Non-alcoholic fatty liver disease: lumen-liver interactions and possible role for
probiotics // J. Hepatol. 2003; 38: 681–687.• Parnell J. A., Raman M., Rioux K. P., Reimer R. A. The potential role of prebiotic fibre for treatment and management of non-alcoholic fatty liver disease and associated obesity and insulin resistance // Liver Int. 2012; 32: 701–711.• Ардатская М. Д. Клиническое применение пищевых волокон: Методическое пособие. М.: 4 ТЕ Арт, 2010.• Marlett J. A., Fischer M. H. The active fraction of psyllium seed husk // Proc. Nutr. Soc. 2003; 62 : 207–209.• Полевая Е. В., Вахитов Т. Я., Ситкин С. И. Энтеросорбционные свойства псиллиума (Мукофалька) и возможные механизмы его действия при кишечных инфекциях // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2011; 2: 35–39.
• Fischer M. H., Yu N., Gray G. R. et al. The gel-forming polysaccharide of psyllium husk (Plantago ovata Forsk) // Carbohydr. Res. 2004; 339 : 2009–2017.• Giacosa A., Rondanelli M. The right fiber for the right disease: an update on the psyllium seed husk and the
metabolic syndrome // J. Clin. Gastroenterol. 2010; 44 (Suppl 1): S58–60.• Lassailly G., Caiazzo R., Buob D. et al. Bariatric surgery reduces features of non-alcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients // Gastroenterology. 2015; 149: 377–388.• Charlton M. R., Burns J. M., Pederson R. A. et al. Frequency and outcomes of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis in the United States // Gastroenterology. 2011; 141: 1249–1253.• Yalamanchili K., Saadeh S., Klintman G. B. et al. Nonalcoholic fatty liver клетки и последующего образования апоптосомы . Иммуномодулирующее действие УДХК основано на снижении синтеза ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6; ФНО-α, ИФН-γ). В ряде экспериментальных моделей были также установлены антиоксидантный и антифибротический эффект УДХК, однако более точные механизмы данных процессов продолжают обсуждаться [48, 52].
На текущий момент УДХК обладает самой широкой доказательной базой при терапии НАСГ среди других гепатопротекторных препаратов (табл. 1) . Систематический обзор 12 РКИ (7 исследований — монотерапия УДХК, 5 — комбинация с другими препаратами; всего 1160 пациентов) продемонстрировал, что монотерапия УДХК вела к улучшению функции печени в 5 исследованиях и уменьшала выраженность стеатоза и фиброза в двух. В свою очередь все 5 исследований, в которых оценивалась эффективность комбинации УДХК с другими препаратами, продемонстрировали существенное улучшение функциональных печеночных показателей, при этом в двух из них констатировано уменьшение стеатоза и некровоспаления по данным гистологии . Важно отметить, что применение высоких доз УДХК (28–30 мг/кг) при НАСГ способствует уменьшению прогрессирования фиброза печени в динамике (рис.) .
К настоящему времени на фармацевтическом рынке УДХК представлена большим разнообразием коммерческих препаратов. Оптимальным лекарственным препаратом УДХК является Урсофальк®, который производится в Германии с 1979 г. Другие лекарственные средства, содержащие УДХК, являются аналогами и могут иметь различия как в профиле эффективности, так и безопасности . Схема приема препарата Урсофальк при НАСГ: 13–15 мг на 1 кг массы тела в сутки, на три приема. Длительность лечения 6–12 месяцев и более. При хорошей переносимости дозу можно увеличить до 25–30 мг на кг массы тела в сутки.
В единичных исследованиях, преимущественно неконтролируемых, была показана умеренная эффективность других цитопротекторных препаратов (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, силибинин, цинарин), однако убедительных данных о долгосрочном положительном влиянии этих веществ на течение и гистологическую картину НАЖБП и НАСГ в настоящее время не получено [55–59].
Пребиотики
В свете признания важной роли синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в развитии НАЖБП значимым компонентом лечения должны выступать препараты, потенциально способные профилактировать развитие СИБР и корректировать развивающуюся эндотоксемию. В качестве таких препаратов, способных положительно влиять на состояние микробиоценоза кишечника, традиционно выступают пребиотики. Положительное влияние пребиотиков на течение НАСГ показано в клинических исследованиях, в том числе и на фиброгенез печени [50, 60]. На животных моделях продемонстрировано выраженное положительное влияние пищевых волокон на состав кишечной микрофлоры и метаболические показатели (уровень глюкозы, липидов крови) при НАСГ [61, 62].
Известно, что нерастворимые пищевые пилотном клиническом исследовании синдрома цитолиза и стеатоза оказалась сопоставимой с плацебо .Цитопротективные препаратыС целью уменьшения степени повреждения печени и регресса иммуновоспалительного компонента в рамках терапии НАЖБП используются цитопротекторы различного действия.Пентоксифиллин — цитопротектор, ингибирующий синтез провоспалительных цитокинов, включая ФНО-α, тем самым уменьшая синтез активных форм кислорода. Помимо этого, препарат in vitro снижает активность звездчатых клеток печени, что может свидетельствовать о его антифибротическом эффекте . В проведенных клинических исследованиях на небольших когортах пациентов с НАЖБП было показано, что терапия пентоксифиллином приводит к уменьшению уровней АСТ и АЛТ, а также к регрессу стеатоза и баллонной дистрофии гепатоцитов [46, 47].
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является эффективным цито- и гепатопротектором. На сегодняшний день расшифрованы различные эффекты УДХК, являющиеся базисом для
Хирургическое лечение ожирения
применения данного препарата у пациентов с различными формами НАЖБП. УДХК обладает цитопротективным, антиапоптическим, иммуномодулирующим и антифибротическим эффектами [48–50].Цитопротективный эффект определяется способностью УДХК встраиваться в фосфолипидный слой плазмолеммы, делая ее устойчивей по отношению к повреждающим факторам (гидрофобные желчные кислоты, токсические продукты метаболизма этанола). Антиапоптический эффект УДХК связан с угнетением митохондриального пути апоптоза, за счет блокировки высвобождения митохондиального цитохрома С в цитозоль НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% .Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать
Трансплантация печени
первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени . Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы .В настоящее время
Перспективы лечения
большое количество новых молекул, направленных на терапию НАЖБП, проходит клинические исследования. Преимущественно это препараты с противовоспалительным и антифибротическим эффектом, а также молекулы, снижающие инсулинорезистентность. На ранних этапах изучения многие из перспективных препаратов показали весьма обнадеживающие результаты, однако к настоящему времени ни один из них не дошел до III фазы клинических исследований [74, 75].Агонисты фарнезоидного Х-рецептора (фаза IIb)
Агонисты PPAR-α/δ (фаза IIb)
Первый агонист PPAR-α/δ — GFT505 — в доклинических исследованиях
продемонстрировал способность к регрессу стеатоза, компенсации инсулинорезистентности и улучшению функции митохондрий . В крупном РКИ (274 пациента с НАСГ) терапия препаратом у части пациентов приводила к значительному улучшению гистологической картины . Дальнейшие исследования препарата у пациентов с НАЖБП продолжаются.Ингибиторы C-C рецептора хемокина
2 (CCR2) и 5 (CCR5) (фаза IIb)C-C рецепторы экспрессируются
на различных иммунокомпетентных клетках, включая моноциты, макрофаги и клетки и CCR5, разработанный для лечения Купфера. Препарат сенекривирок* — двойной ингибитор CCR2 ВИЧ, в экспериментальных моделях продемонстрировал способность к индукции гистологического улучшения стеатоза и фиброза печени. Первые клинические исследования препарата у пациентов с НАСГ уже инициированы [80, 81].Ингибиторы НАДФH-оксидазы (доклинические исследования)
НАДФH-оксидазы экпрессируются в
звездчатых клетках печени и играют значимую роль в индукции воспаления и фиброгенеза. Гиперэкспрессия данного ферментного комплекса (преимущественно 1-го и 4-го типа) наблюдается у пациентов с НАСГ и циррозом печени. В доклинических исследованиях GKT137831 — селективный ингибиторы НАДФH-оксидазы 1-го и 4-го типа — продемонстрировал свою эффективность в регрессии некровоспаления и фиброза у животных . В ближайшее время ожидается инициация первых этапов клинического исследования этого препарата у пациентов с патологий печени .волокна, помимо пробиотической активности, своих сорбционных свойств, также обладают цитопротекторной
активностью и способны
нормализовывать пассаж кишечного содержимого, что потенциально способно снижать проницаемость кишечной
стенки и, как следствие, корректировать эндотоксемию . Из всех существующих на сегодняшний день пищевых волокон только псиллиум, имеющий в своей
основе оболочку семян подорожника, обладает всем необходимым комплексом свойств [64, 65]. Официально зарегистрированным лекарственным средством на основе псиллиума сегодня является
Мукофальк. Благодаря разнородности входящих в его состав фракций возникает возможность карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p < 0,0010) .разнонаправленного действия: улучшение транзита пищевого химуса (фракция А), сорбция токсинов и
цитопротекция (гель-фракция В), стимуляция развития нормофлоры кишечника (фракция С), что удовлетворяет задачам лечения НАСГ с учетом наличия СИБР . Немаловажно, что для этого препарата отечественными учеными возможность энтеросорбции токсинов
и микроорганизмов подтверждена и экспериментально .Обзор перечисленных методов лечения НАЖБП представлен в табл. 2.
При неэффективности консервативных методов лечения ожирения (диетотерапия и физические
нагрузки) следует рассмотреть актуальность применения бариатрических хирургических
вмешательств (резекция желудка с формированием анастомоза по Ру, бандажирование желудка, рукавная гастропластика, желудочное шунтирование (Sleeve), билиопанкреатическое шунтирование). В современной клинической практике данные методы уже достаточно изучены и продемонстрировали свою эффективность, однако остаются альтернативными
и главным образом используются у лиц с морбидным ожирением
• Ивашкин В. Т., Драпкина О. М., Маев И. В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2 // РЖГГК. 2015; 6: 31–41.
• European Association for the Study of the Liver (EASL). European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016 Jun; 64 : 1388–1402.
• Ouyang X., Cirillo P., Sautin Y. et al. Fructose consumption as a risk factor for nonalcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2008; 48: 993–999.
• Ismail I., Keating S. E., Baker M. K., Johnson N. A. A systematic review and meta-analysis of the effect of aerobic vs. resistance exercise training on visceral fat // Obes Rev. 2012; 13 : 68–91.
• Houghton D., Thoma C., Hallsworth K. et al. Exercise Reduces Liver Lipids and Visceral Adiposity in Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis in a Randomized Controlled Trial // Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Aug 10. [Epub ahead of print].
• Hallsworth K., Fattakova G., Hollingsworth K. G. et al. Resistance exercise reduces liver fat and its mediators in nonalcoholic fatty liver disease independent of weight loss // Gut. 2011; 60: 1278–1283.
• Johnson N. A., Sachinwalla T., Walton D. W. et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss // Hepatology. 2009; 50: 1105–1112.
• Parker H. M., Johnson N. A., Burdon C. A. et al. Omega-3 supplementation and nonalcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis // J Hepatol. 2012; 56: 944–951.
• Marik P. E., Varon J. Omega-3 supplements and the risk of cardiovascular events: A systematic review // Clin Card. 2009; 32: 365–372.
• Klatsky A. L., Armstrong M. A. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis // Am J Epidemiol. 1992; 136: 1248–1257.
• Freedman N. D., Everhart J. E. et al Coffee intake is associated with lower rates of liver disease progression in chronic hepatitis C // Hepatology. 2009; 50: 5, 1360–1369.
• Zelber-Sagi S., Salomone F., Webb M. et al. Coffee consumption and nonalcoholic fatty liver onset: a prospective study in the general population // Transl Res. 2015; 165 : 428–436.
• Wijarnpreecha K., Thongprayoon C., Ungprasert P. Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016, Nov 7. [Epub ahead of print].
• Zelber-Sagi S., Kessler A., Brazoswky E. et al. A double-blind randomized placebo controlled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 639–644.
• Harrison S. A., Brunt E. M., Fecht W. J. et al. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: A randomized prospective trial // Hepatology. 2009; 49: 80–86.
• Harrison S. A., Torgenson S., Hayashi P. et al. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2485–2490.
• Sanyal A. J., Chalasani N., Kowdley K. V. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J Med. 2010; 362 : 1675–1685.
• Miller E. R., Pastor-Barriuso R., Dalal D., Riemersma R. A., Appel L. J., Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase Литература
• Torres D. M., Harrison S. A. Nonalcoholic Fatty Liver Disease. In.: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management / Edited by M. Feldman, L. S. Friedman, L. J. Brandt. 10 th ed. 2015.• Younossi Z. M., Koenig A. B., Abdelatif D., Fazel Y., Henry L., Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes // Hepatology. 2016; 64 : 73–84.
• Vernon G., Baranova A., Younossi Z. M. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in
adults // Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 274–285.• Lazo M., Hernaez R., Eberhardt M. S., Bonekamp S., Kamel I., Guallar E., Koteish A., Brancati F. L., Clark J. M. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease
in the United States: the Third National Health and Nutrition
Examination Survey, 1988–1994 // Am J Epidemiol. 2013; 178: 38–45.• Blachier M., Leleu H., Peck-Radosavljevic M., Valla D. C., Roudot-Thoraval F. The burden of liver disease in Europe. A Review of available epidemiological data. European Association for the Study of
the Liver 2013 // J Hepatol. 2013; 58: 593–608.• Park S., Jeon W. K., Kim S. H. et al. Prevalence and risk factors of nonalcoholic fatty liver disease
among Korean adults // J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21: 138–143.• Fan J. G., Farrell G. C. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in China // J Hepatol. 2009; 50: 204–210.
• Hashimoto E., Tokushigie K. Prevalence, gender, ethnic variation, and prognosis of NASH // J Gastroenterol. 2011; 46: 63–69.• Wong V. W., Chu W. C., Wong G. L. et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and advanced
fibrosis in Hong Kong Chinese: a population study using proton-magnetic resonance spectroscopy and transient elastography // Gut. 2012 Mar; 61 : 409–415.• Clemente M. G., Mandato C., Poeta M., Vajro P. Pediatric non-alcoholic fatty liver
disease: Recent solutions, unresolved issues, and future research directions // World J Gastroenterol. 2016; 22 : 8078–8093.
• Bataller R., Sancho-Bru P., Gines P., Lora J. M., Al-Garawi A., Sole M. et al. Activated human hepatic stellate cells express the renin-angiotensin system and synthesize angiotensin II // Gastroenterology. 2003; 125: 117–125.
• Paschos P., Tziomalos K. Nonalcoholic fatty liver disease and the renin-angiotensin system: implications for treatment // World J Hepatol. 2012; 4: 327–331.
• Georgescu E. F., Ionescu R., Niculescu M., Mogoanta L., Vancica L. Angiotensin-receptor blockers as therapy for mild-to-moderate hypertension-associated non-alcoholic steatohepatitis // World J Gastroenterol. 2009; 15: 942–954.
• Nozaki Y., Fujita K., Yoneda M. et al. Long-term combination therapy of ezetimibe and acarbose for nonalcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2009; 51: 548–556.
• Park H., Shima T., Yamaguchi K. et al. Efficacy of long-term ezetimibe therapy in patients with nonalcoholic fatty liver disease // J Gastroenterol. 2011; 46: 101–107.
• Loomba R., Sirlin C. B., Ang B. et al. Ezetimibe for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: assessment by novel magnetic resonance imaging and magnetic resonance elastography in a randomized trial (MOZART trial) // Hepatology. 2015, Apr; 61 : 1239–1250.
• Romanelli R. G., Caligiuri A., Carloni V. et al. Effect of pentoxifylline on the degradation of procollagen type I produced by human hepatic stellate cells in response to transforming growth factor-beta 1 // Br J Pharmacol. 1997 Nov; 122 : 1047–1054.
• Zein C. O., Yerian L. M., Gogate P. et al. Pentoxyfylline improves nonalcoholic steatohepatitis: A randomized placebo-controlled trial // Hepatology. 2011; 54: 1610–1619.
• Van Wagner L. B., Koppe S. W., Brunt E. M. et al. Pentoxyfylline for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: A randomized controlled trial // Ann Hepatol. 2011; 10: 277–286.
• Mas N., Tasci I., Comert B., Ocal R., Mas M. R. Ursodeoxycholic acid treatment improves hepatocyte ultrastructure in rat liver fibrosis // World J Gastroenterol. 2008 21; 14 : 1108–1111.
• Морозов С. В., Кучерявый Ю. А. Гепатопротекторы в клинической практике: рациональные аспекты использования. Пособие для врачей. М.: 4 ТЕ Арт, 2011.
• Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Морозов С. В. и соавт. Эффективность и переносимость урсодезоксихолиевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой у больных неалкогольным стеатогепатитом // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатологии. 2012; 2: 3–12.
• Amaral J. D., Viana R. J., Ramalho R. M. et al. Bile acids: regulation of apoptosis by ursodeoxycholic acid // Journal of Lipid Research. 2009; 50 : 1721–1734.
• Lukivskaya O., Zavodnik L., Knas M., Buko V. Antioxidant mechanism of hepatoprotection by ursodeoxycholic acid in experimental alcoholic steatohepatitis // Advances in Medical Sciences. 2006; 51: 54–59
• Xiang Z., Chen Y. P., Ma K. F. et al. The role of ursodeoxycholic acid in non-alcoholic steatohepatitis: a systematic review // BMC Gastroenterol. 2013; 13: 140.
• Ratziu V., de Ledinghen V., Oberti F. et al. A randomized controlled trial of high-dose ursodesoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis // J Hepatol. 2011; 54 : 1011–1019.
• Gonciarz Z., Besser P., Lelek E., Gundermann K.-J., Johannes K.-J. Randomised placebo-controlled doubleblind trial on essential phospholipids in the treatment of fatty liver associated with diabetes // Med Chir Dig. 1988; 17 : 61–65.
• Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение S-аденозилметионина в терапии больных неалкогольным стеатогепатитом // КПГГ. 2010; 1: 3–10.
• Андреев Д. Н. Новые походы к лечению неалкогольного стеатогепатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 8: 102–104.
• Cacciapuoti F., Scognamiglio A., Palumbo R., Forte R., Cacciapuoti F. Silymarin in non alcoholic fatty liver disease // World J Hepatol. 2013; 5: 109–113.
• Solhi H., Ghahremani R., Kazemifar A. M., Hoseini Yazdi Z. Silymarin in treatment of non-alcoholic steatohepatitis: A randomized clinical trial // Caspian J Intern all-cause mortality // Ann Intern Med. 2005; 142: 37–46.
• Lippman S. M., Klein E. A., Goodman P. J., Lucia M. S., Thompson I. M., Ford L. G. et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) // JAMA. 2009; 301: 39–51.
• Schurks M., Glynn R. J., Rist P. M., Tzourio C., Kurth T. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2010; 341: c5702.
• Nair S., Diehl A. M., Wiseman M., Farr G. H., Perrillo R. P. Metformin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: 23–28.• Haukeland J. W., Konopski Z., Eggesbo H. B. et al. Metformin in patients with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial // Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 853–860.• Zhang Z. J., Zheng Z. J., Shi R., Su Q., Jiang Q., Kip K. E. Metformin for liver
cancer prevention in patients with type
2 diabetes: a systematic review and meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 : 2347–2353.
• Belfort R., Harrison S. A., Brown K., Darland C., Finch J. et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J
Med. 2006; 355: 2297–2307.• Ratziu V., Giral P., Jacqueminet S., Charlotte F., Hartemann et al. Rosiglitazone for nonalcoholic
steatohepatitis: one-year results of the randomized placebo-controlled Fatty Liver Improvement with Rosiglitazone Therapy (FLIRT) Trial // Gastroenterology. 2008; 135: 100–110.• Aithal G. P., Thomas J. A., Kaye P. V. et al. Randomized, placebo controlled trial of pioglitazone in
nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis // Gastroenterology. 2008; 135: 1176–1184.• Cusi K., Orsak B., Bril F. et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With
Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial // Ann Intern Med. 2016; 165 : 305–315.• Marchesini G., Bugianesi E, Forlani G. et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic
syndrome // Hepatology. 2003; 37: 917–923.disease after liver transplantation for cryptogenic cirrhosis or nonalcoholic fatty liver disease // Liver Transplant. 2010; 16: 431–439.
• Wang X., Li J., Riaz D. R. et al. Outcomes of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 : 394–402.
• Spitzer A. L., Lao O. B., Dick A. A. et al. The biopsied donor liver: incorporating macrosteatosis into high-risk donor assessment // Liver Transpl. 2010; 16 : 874–884.
• Dutkowski P., Schlegel A., Slankamenac K. et al. The use of fatty liver grafts in modern allocation systems: risk assessment by the balance of risk (BAR) // Score. 2012; 256 : 861–868.
• Oh H., Jun D. W., Saeed W. K., Nguyen M. H. Non-alcoholic fatty liver diseases: update on the challenge of diagnosis and treatment // Clin Mol Hepatol. 2016; 22 : 327–335.
• Dajani A., Abu Hammour A. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease: Where do we stand? an overview // Saudi J Gastroenterol. 2016; 22 : 91–105.
• Neuschwander-Tetri B. A., Loomba R., Sanyal A. J. et al. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial // Lancet. 2015; 385 : 956–965.
• Fang S., Suh J. M., Reilly S. M. et al. Intestinal FXR agonism promotes adipose tissue browning and reduces obesity and insulin resistance // Nat Med. 2015; 21 : 159–165.
• Staels B., Rubenstrunk A., Noel B. et al. Hepatoprotective effects of the dual peroxisome proliferator-activated receptor alpha/delta agonist, GFT505, in rodent models of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 2013; 58 : 1941–1952.
• Ratziu V., Harrison S. A., Francque S. M., Bedossa P., Serfaty L., Romero-Gomez M. et al. An international, phase 2 randomized controlled trial of the dual PPAR α-δ agonist GFT505 in adult patients with NASH // Hepatology. 2015; 62 (Suppl 1): 262 A–263 A.
• Lefebvre E., Gottwald M., Lasseter K. et al. Pharmacokinetics, Safety, and CCR2/CCR5 Antagonist Activity of Cenicriviroc in Participants With Mild or Moderate Hepatic Impairment // Clin Transl Sci. 2016; 9 : 139–148.
• Friedman S., Sanyal A., Goodman Z. et al. Efficacy and safety study of cenicriviroc for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis in adult subjects with liver fibrosis: CENTAUR Phase 2 b study design // Contemp Clin Trials. 2016; 47: 356–365.
• Aoyama T., Paik Y. H., Watanabe S. et al. Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase in experimental liver fibrosis: GKT137831 as a novel potential therapeutic agent // Hepatology. 2012; 56 : 2316–2327.
• Teixeira G., Szyndralewiez C., Molango S. et al. Therapeutic potential of NADPH oxidase 1/4 inhibitors // Br J Pharmacol. 2016. [Epub ahead of print].
Д. Н. Андреев, кандидат медицинских наук
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Е. И. Кузнецова
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое