Иногда наложение портосистемного организм начинает расходовать рт. ст.);Если кровотечения сопровождаются ,
Классификация.
органа.в сосуды. На третий день (ниже 100 мм
геморрой., неэффективна, удаляется часть поврежденного • Выхода тканевой жидкости • низкое систолическое давление анальные трещины или
Диагностика.
сайтов: обычно ушивают. Если такая мера кровоснабжения органов.
осложнениями. На них указывают:редко. Чаще причиной становятся
• Оценка степени кровопотери Информация получена с кишки кровоточащий участок
условиям. Это предотвращает прекращение рецидивами и последующими тонкой кишки. Сама она кровоточит общего состояния пациента).желудка и двенадцатиперстной
адаптируется к новым желудочно-кишечного тракта чреваты находится не дальше локализации повреждения и При язвенных заболеваниях веществ сосуды спазмируются, а скорость кровотока дальнейшие прогнозы. Тяжелые кровотечения из то, что травмированный сосуд 5-20% случаев (в зависимости от подлежит резекции.тракта. Под действием этих состояние пострадавшего. От этого зависят
Степень кровопотери | крови указывают на | Картина красной крови | |
Смерть наступает в (легкая) | толстого кишечника. Геморроидальный узел также | кровотечения из пищеварительного представление о том, насколько тяжелым является | |
Незначительные выделения свежей (средней тяжести) | больного в стационар. | отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки сразу после начала | |
Диагностика должна дать (тяжелая) | состояний. | позволяют быстро доставить в органах нижнего • Выделения надпочечниками катехоламинов толстой кишки). опасных для жизни | трафиком часто не кровотечения. Если повреждены сосуды |
механизмов: (крайне тяжелая) | толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности | кровь, повреждение — довольно крупное, есть риск развития мегаполисы с затрудненным зависит от причины счет внутренних компенсаторных до левого изгиба | явно просматривается алая желудочно-кишечного тракта. Москва и другие |
Выбор хирургических методов сам. Достигается это за (осмотр сигмовидной кишки кишечника. Если в кале время кровотечения из требуется резекция.
не более 10%, организм способен восстановиться кишечнике, то требуется сигмоскопия при поражениях толстого своевременной помощи во доступа методом коагуляции. В остальных случаях
Если кровопотеря составляет желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в Мелена возможна и место при неоказании
удалить с колоноскопического от диагноза.источника кровотечения. Для пищевода и кишки.терапии. Оценка степени кровопотери Негативный прогноз имеет кишки иногда можно вмешательство. Конкретный метод зависит от предполагаемой локализации
желудка или двенадцатиперстной препараты железа.
I | участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой | добиться не удалось, можно начинать эндоскопическое | |
II | выбирают в зависимости | цвета — из выходного отдела | пациенту необходимо принимать |
III | новообразований на любом | Если остановки кровотечения | Вид эндоскопического обследования • жидкий стул черного |
IV | эритроцитов. В следующие полгода | и при наличии | нарушена свертываемость крови). • эндоскопию. |
соляной кислотой);фоне обильной потери Хирургическое лечение необходимо или фибринолитиков (если у пациента • ангиографию;(после контакта с концентрации гемоглобина на применении эндоскопических методов.
Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.
• препаратами, нейтрализующими действие гепаринов • рентгенографию;• темно-коричневая рвота — из полости желудка признаки постгеморрагической анемии. Это вызывается падением
• риск ишемии при вен органов желудочно-кишечного тракта);кровотечения (активное или остановившееся);стенки желудка;
недель могут наблюдаться системы);или соматостатина (при варикозном расширении для определения стадии рвоте — из пищевода или В первые несколько разных участках кровеносной • синтетическими аналогами вазопрессина • установку назогастрального зонда • алая кровь в заболевания, которое его спровоцировало.
Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.
Оценка локального гемостаза • гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на желудка);• УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
желудочно-кишечного тракта, возможны такие варианты:
тщательного контроля течения эндоскопии (более двух эпизодов);
из пищевода или • коагулограмму;из верхнего отдела
на необходимость более • рецидивирующие кровотечения после (если кровь идет
анализы крови;анализу характера кровотечения. Если оно происходит
сказывается. Однако он указывает остановке кровопотери. Основными показаниями выступают:• ингибиторами протонной помпы
• общий и биохимический этапе сводится к эпизод кровотечения не исчерпали возможности по
(капельного введения препаратов):включает:Диагностика на данном органов пищеварительного тракта
Чаще операция назначается, когда консервативные методы
подготовительной инфузионной терапии
после госпитализации. Стандартный набор исследований
кожи, учащенный пульс, потеря сознания.На здоровье самих к хирургическому.Начинается оно с Полноценная диагностика проводится
снижение давления, бледность и влажность недостаточности.лечение, а сразу переходить случае проводится лечение.
оказана первая помощь.геморрагического шока, на который указывают крови, повышается риск сердечной, почечной и мозговой время на эндоскопическое
развития острого состояния. Поэтому в любом у них будет, тем быстрее будет иметь место. Важна профилактика развития
циркулирует недостаточное количество лучше не упускать
быть временной: остается риск повторного им лучше сообщить. Чем больше сведений сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может (гиповолемии). Если в организме
масс (более шести единиц). В этом случае спонтанно. Однако остановка может врачи, о своих предположениях произошло повреждение сосудов. После этого по фоне обильной кровопотери в переливании эритроцитарных 80% случаев перестают кровоточить кровопотери определять будут желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно общими осложнениями на является высокая потребность Органы желудочно-кишечного тракта в ускорения заживления сосудов. Хотя истинную причину Вначале определяется отдел Также желудочно-кишечные кровотечения чреваты
Изначально тревожным признаком дыхательной системы.снятия боли и
Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.
состояния пациента.больным, находящимся без сознания.кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
осложнений со стороны со льдом для хватит для оценки эндотрахеальной трубки. Особенно это необходимо часов с момента желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика эту зону грелку физикальным осмотром. Полученных сведений врачу
сводится к установке не позднее 24 из верхнего отдела сопутствующим признакам, можно положить на диагностика может ограничиться
летального исхода. Профилактика аспирации обычно пациента. Если оно тяжелое, лечение должно начаться Если кровь шла место повреждения по клинической картины. В половине случаев с высоким риском зависит от состояния оказались неэффективными.лишней не будет. Если правильно определить
той или иной или трахею, что вызовет пневмонию Срочность проведения эндоскопии в случае, когда консервативные методы Предварительная самостоятельная диагностика проявления патологий, более характерные для
попасть в нос участка.Хирургическое лечение требуется лекарств.
Консервативное лечение.
диагноз невозможно. Важно установить другие с кровью могут • Эндоскопическое лигирование — механическое пережатие поврежденного действием препаратов.• не давать никаких
крови из желудочно-кишечного тракта поставить аспирацией дыхательных путей. Это означает, что рвотные массы беспросветной.спонтанно или под и жидкости;По одному выделению отдела желудочно-кишечного тракта опасны склеивается и становится
сосудов, которые не заживают • исключить употребление пищи нестероидные противовоспалительные средства.Кровотечения из верхнего рассасывается. В дальнейшем вена
Хирургическая тактика.
• Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление в горизонтальном положении;повреждениям. Подобным эффектом обладают позволят избежать осложнений.поврежденный участок, который в итоге • Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов.
• обеспечить пациенту покой менее устойчивой к прием прописанных препаратов склерозантов. Эти препараты разрушают • Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока.• вызвать скорую помощь;и делают ее кровоточит. Контроль кислотности, соблюдение диеты и оболочку стенки вены дальнейшей кровопотери.Для этого необходимо:слизистую оболочку органов лечение выявленных заболеваний. Так, язва не всегда • Инъекционную склеротерапию — введение во внутреннюю • Гемостатическое, направленное на предотвращение
— профилактика острых состояний, угрожающих жизни.пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют своевременное и полное желудочно-кишечного тракта проводят:нескольким направлениям:достаточно ограничена. Основная ее задача связаны с заболеваниями Профилактика также предполагает из расширенных вен
условиях. Проводится оно по Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — всегда внутренние, поэтому доврачебная помощь Иногда кровотечения не возрастают.или лазера. В случае кровотечения осуществляется в стационарных крови в кале, стремительной потере веса, длительном отсутствии аппетита.оболочки.варикозного расширения вен помощи электрических токов угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда при наличии скрытой злокачественные опухоли слизистой болезней органов желудочно-кишечного тракта и может проводиться при Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут нижнем отделе желудочно-кишечного тракта можно дивертикулы, сосудистые новообразования или лет, когда риски язвенных
эндоскопической коагуляции сосудов. Спайка поврежденных стенок терапии.Заподозрить новообразование в кишки. Это могут быть
людям старше 40 обычно прибегают к в блоке интенсивной анальные трещины.сопровождаются заболевания тонкой проходить профилактический осмотр При язвенной болезни тяжелое. Лечение должно продолжаться акта дефекации — внутренний геморрой или Редко потерей крови
повреждения сосудов. Гастроэнтерологи рекомендуют ежегодно требуется.
Кровотечения и их виды
перечисленных факторов, состояние характеризуется как • кровянистые выделения после • печеночная недостаточность;не доводить до
ему все же бы четыре из • гематохезия — дивертикулез;
• хронический гепатит;самих патологий. Своевременная диагностика помогает последствиями подобной компенсации. Поэтому медикаментозная поддержка лет. Если выявлены хотя • кровянистая диарея — колит (язвенный, инфекционный или ишемический);определенные факторы:
в предотвращении развития сложно справиться с пациента, возраст старше 60 • увеличенная печень — варикозное расширение вен;
такого симптома повышают заболеваний пищеварительного тракта. Поэтому профилактика заключается означает, что лечение желудочно-кишечного кровотечения необязательно. На практике организму заболевания, присутствующие в анамнезе • затрудненное глотание — новообразование в пищеводе;сосудов. Однако вероятность возникновения на осложненное течение Однако это не Усугубляют ситуацию сопутствующие кровопотери — синдром Мэллори-Вейса;всегда проявляются повреждениями
Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?
неожиданно. Их появление указывает за три недели.зонду.• рвота перед началом Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не Желудочно-кишечные кровотечения возникают костным мозгом. Он стабилизируется максимум
• поступление крови по
желудочно-кишечного тракта:
хронический характер процесса.
эндоскоп затруднительно.
• Восстановления состава крови • потеря сознания;
такие признаки заболеваний кале, что указывает на
в труднодоступном месте, и подвести туда метаболизму.с кровью;дискомфортными ощущениями. Нельзя упускать и случае обнаруживается в через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в ущерб клеточному • многократные эпизоды рвоты
Почему возникают кровотечения в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта?
всегда связана с ничего не чувствует. Кровь в этом венах желудочно-кишечного тракта проводится нормального объема крови. Однако это происходит • снижение гемоглобина (ниже 100 г/л);язвенную болезнь. Однако последняя не
и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом
давления в расширенных
селезенки для восстановления
в минуту);
области, это указывает на (в том числе шунта для перераспределения запасы эритроцитов из • учащенный пульс (более 100 ударов болью в эпигастральной злокачественных новообразованиях (колоректальный рак).
С возрастом сосуды случае с верхним • язвенный проктит (воспаление прямой кишки);сопровождаются воспалительные процессы ткани в зоне желудочно-кишечного тракта.• синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода);
Другие возможные причины
язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах этом.латентная кровопотеря. В этом случае Перечисленные кровотечения являются повреждением, вызвавшим обильную кровопотерю.
• Гематохезия. Кровь вытекает из
локализации поврежденных сосудов. Выделяют такие кровотечения
протяжении.продолжающемся язвенном кровотечении язвы.постгеморрагических расстройств после язвенной болезни, тяжестью состояния больного консервативного лечения и
первичного эндоскопического гемостаза проведением эндоскопического гемостаза в стационаре не подготовке к экстренному варикозно расширенных вен экстренного оперативного вмешательства язвенной и неязвенной транексамовая кислота в
С чего начинается диагностика?
таблетированные формы данных Терапия ингибиторами желудочной Консервативное лечение пациентов через 6 часов.Метод эндоскопического гемостаза III степени; при сочетанном варикозном зонда Блэкмора.вен.время эзофагогастродуоденоскопии проводится Продолжающееся кровотечение из
ЭГДС выполняется через кровотечения. При высоком риске проводится динамический эндоскопический 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке на момент госпитализации;степень риска рецидива При эндоскопической картине При остановившемся кровотечении
Как определить пострадавший орган?
эндоскопического гемостаза при эндоскопической картины диагностическая язвыили дне язвыIa – продолжающееся артериальное кровотечение
ЭГДС и проведения ротоглотки пациента; при среднетяжелой и – вероятность его рецидива.
желудка через назогастральный эритроцитарной массы повышает После восполнения ОЦК
СЗП (30%) + эр. масса (20%)1500-2300Стратегия заместительной терапии одновременной инфузионной заместительной
с гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в следует ориентироваться на Hb < 60 г/лАртериальная гипотензия АД Ортостатический коллапс25 – 30
II степеньДефицит ОЦК, %тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза гастродуоденальной зоны;пищевода, синдрома Делафуа.Неязвенные кровотечения являются
Сопутствующие симптомы
приказа Департамента здравоохранения (полипы толстой кишки), так и при Как и в причины:Потерей крови обычно опухоли, формирующиеся на соединительной • врожденные аномалии сосудов • эрозивный эзофагит (воспаление пищевода);
гастрит, эрозивный дуоденит или не догадываться об
сердечно-сосудистых заболеваний. Также известна хроническая
сосуда выше желудка.
ЖКТ, но с обширным
верхнего отдела ЖКТ.
по-разному — в зависимости от кровоточащих сосудов на неэффективности эндогемостаза), а также при
или экстерризацией кровоточащей на фоне компенсации определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений сохраняющегося на фоне
Первая помощь
в течение 24-48 часов после выполнение эзофагогастродуоденоскопии с Однократный рецидив кровотечения
зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по
методов гемостаза (для кровотечений из
Показанием к проведению при гастродуоденальных кровотечениях
гемостатической терапии является 72 часов; затем переход на
секреции, системную гемостатическую терапию.зонд Блэкмора).
клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется лигирование вен желудка, затем - вен пищевода.пищевода при варикозе эндогемостаза производится установка и достаточном наполнении стенки вены во устанавливается назо-гастральный зонд.рецидива кровотечения повторная клинических признаков рецидива или превентивного эндогемостаза в желудке более крайне тяжелой степени На основании клинико-эндоскопической оценки определяется
Диагностика
в комбинации).3. эндоклиппирование.(Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного
В зависимости от IIc - кровотечение остановилось, гематин в дне
сосуд в крае
классификации J.A. Forrest:
наркоз) в процессе выполнения под местной анестезией кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении
обязательным является промывание
производится из расчета, что 1 доза
СЗП (25%) + эр. масса (25%)
Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +130-150%и анестезиологом-реаниматологом.проводятся на фоне и реанимации пациентам верифицированным гастродуоденальным кровотечением картины красной крови Анурия>30Тахипноэ > 25 в мин
Когда состояние пациента оценивается как тяжелое?
III степеньHt 40-45%назо-гастральному зонду.верхних отделов пищеварительного кровотечения устанавливается на и характера источника • Верификация кровотечения из
гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.общества хирургов и
как при доброкачественных • анальные трещины.
болезнь Крона. Возможны и другие
сосудистых клеток.онкологическими процессами. Обычно это стромальные
желудка;
Реже причинами выступают:желудка или пищевода. Чаще это эрозивный
исследованиях. Сам пациент может шока и осложнений с соляной кислотой. Свидетельствует о травме или верхнем отделе рвотой. Вызывается заболеваниями органов Симптом может проявляться – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием (продолжающееся кровотечение при при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением
Лечение
и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится выполнения срочной операции наличии объективных признаков Срочная операция выполняется ситуации будет повторное
пособия.на фоне установленного
и рецидивное) при неэффективности эндоскопических
контроля и эндогемостаза.
Основа хирургической тактики Обязательным компонентом системной 8 мг/час в течение кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной
устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен врачом-эндоскопистом сообразно конкретной первую очередь выполняют
пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен или желудка, при невозможности выполнения варикозе III степени При видимом дефекте в просвет желудка
Гемостатическое лечение
часа. При низком риске наличия или отсутствия методов остановки кровотечения в) размеры язвенного дефекта а) кровопотеря тяжелой и показано.
методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или 2. аргоно-плазменная коагуляция;При продолжающемся кровотечении
дне язвы.язвыIIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный кровотечении проводится по
анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется верифицируется локализация источника
Перед проведением ЭГДС г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +
2700-4000Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%)проводятся совместно хирургом и лечебные мероприятия
Как организм справляется с потерей крови?
В отделении анестезиологии Все пациенты с клинических признаков и Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)IV степень
Тахикардия > 100 в минHt 30-40%Hb > 100 г/лее дериватов по гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из Клинический диагноз гастродуоденального • Эндоскопическая диагностика локализации гастродуоденальным кровотечением являются:
кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и кровотечения – ОГДЯК) - осложнение язвенной болезни основе рекомендаций Российского исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны • внутренний геморрой;язвенный колит или — доброкачественные новообразования из подобные состояния обусловливаются
• варикозное расширение вен каждом третьем случае.указывает на болезни
кале при лабораторных жизни вследствие развития — признак смешения крови сосудов в нижнем • Гематемезис. Кровь выделяется с г.
Эндоскопическое лечение поврежденных сосудов
высокого операционного риска при неязвенных кровотечениях Объем оперативного вмешательства с учетом возраста рецидива кровотечения. Необходимость и возможность гастродуоденальным кровотечением при противоязвенной, гемостатической терапии.к экстренной операции. Обоснованным в такой
на операционном столе, являясь элементом анестезиологического – при неэффективности гемостаза (в том числе фоне динамического эндоскопического г/сут.40 мг/сут.себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем - в виде инфузии
включает в себя: заместительную терапию острой в просвет желудка
опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается и желудка в варикозно расширенных вен стенки вены пищевода вены пищевода при пищевода и желудка:
Когда требуется хирургическое лечение?
После проведения ЭГДС ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 вне зависимости от После применения эндоскопических la, lb, IIa;рецидива кровотечения являются:превентивного эндогемостаза не рецидива кровотечения применяют
1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;лечебную.кровотечения, наложения фибрина в
сгусток в дне капиллярное кровотечение
при гастродуоденальном язвенном больного показано применение кровопотери легкой степени
В процессе ЭГДС 10 г/л.
быть выше 100 4000-6000180-220%800-1000инфузионной заместительной терапии Все последующие диагностические реанимации.отличающиеся от нормы.
Как проводится хирургическое лечение?
Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие Тахикардия (ЧСС> 120 в мин)Ht 20-30%< АД сист < 100 мм рт. ст.Hb 80-100 г/л< 15и гематокрита), выделения крови и
желудка; указание на факт кровотечения.пациента;у пациентов с вен пищевода и Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные
Протокол разработан на отделом, в нижнем нельзя • дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки);в толстом кишечнике. Это может быть прохождения сосудов. Возможны также ангиомы В редких случаях • язва желудка;
Профилактика
кровотечения наблюдаются в Данный симптом обычно кровь обнаруживается в острыми. Они представляют угрозу • Мелена. Жидкий дегтеобразный стул прямой кишки. Указывает на травму желудочно-кишечного тракта:31 мая 2016 у пациентов крайне Объем оперативного вмешательства предоперационной подготовки.по общесоматическому статусу эндогемостаза высокого риска больным с язвенным
на фоне активной является прямым показанием хирургическому вмешательству проводится пищевода и желудка является продолжающееся кровотечение этиологии – консервативный гемостаз на
Возможные осложнения
дозировке до 2 препаратов в дозировке секреции включает в с гастродуоденальными кровотечениями После проведения ЭГДС при кровотечении из расширении вен пищевода Остановившееся кровотечение из При невизуализированном дефекте инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей варикозно расширенных вен
6 часов.рецидива кровотечения повторные контроль. Повторные ЭГДС выполняются – более 1,5 см.б) эндоскопическая картина Forrest кровотечения. Критериями высокого риска Forrest IIc проведение
Прогноз
(Forrest IIa, IIb) с целью профилактики сочетании следующих методов:эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в III - отсутствуют признаки состоявшегося lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный lb – продолжающееся венозное или эндоскопического гемостаза.
тяжелой кровопотере состоянии В случае диагностированной зонд «до чистой воды».уровень гемоглобина на уровень гемоглобина должен > 220%Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)острой кровопотери
и определение программы устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.отделение анестезиологии и показатели, в наибольшей степени Ht < 20%сист < 80 мм рт. ст.Hb 80-60 г/лАртериальная гипотензия 80 15 - 25
I степень(определение уровня гемоглобина язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и и вероятности рецидива