Кровотечение в пищеводе

вен пищевода и • Эндоскопическая диагностика локализации верхних отделов пищеварительного Дефицит ОЦК, %города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

у пациентов с Клинический диагноз гастродуоденального назо-гастральному зонду.

II степеньосложнением варикозного расширения пациента;гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из Ht 40-45%25 – 30

Диагностика.

Основными задачами диагностики кровотечения.ее дериватов по

III степеньОртостатический коллапс

• Оценка степени кровопотери и тяжести состояния желудка; указание на факт

Ht 30-40%АнурияАртериальная гипотензия АД и вероятности рецидива и гематокрита), выделения крови и

IV степенькартины красной крови следует ориентироваться на язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и Hb 80-100 г/лклинических признаков и верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в (определение уровня гемоглобина Ht 20-30%Все пациенты с и реанимации пациентам

800-1000Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.180-220%

г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы обязательным является промывание желудка через назогастральный и определение программы 4000-6000

Перед проведением ЭГДС кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.острой кровопотери

быть выше 100 верифицируется локализация источника под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и терапии. Оценка степени кровопотери Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)10 г/л.лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется наркоз) в процессе выполнения

ЭГДС и проведения уровень гемоглобина должен

язвыВ случае диагностированной при гастродуоденальном язвенном язвыВ зависимости от эндоскопической картины диагностическая тяжелой кровопотере состоянии капиллярное кровотечение

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

дне язвы.(Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при эндоскопического гемостаза.

сгусток в дне При продолжающемся кровотечении 3. эндоклиппирование.При остановившемся кровотечении

lb – продолжающееся венозное или кровотечения, наложения фибрина в 2. аргоно-плазменная коагуляция;в комбинации).При эндоскопической картине lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный лечебную.методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива III - отсутствуют признаки состоявшегося

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза 1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;показано.крайне тяжелой степени

на момент госпитализации;

эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в рецидива кровотечения применяют

а) кровопотеря тяжелой и в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке

сочетании следующих методов:превентивного эндогемостаза не в) размеры язвенного дефекта

или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический

(Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения являются:методов остановки кровотечения

клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске Forrest IIc проведение la, lb, IIa;

наличия или отсутствия рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через кровотечения. Критериями высокого риска

После применения эндоскопических

часа. При низком риске

устанавливается назо-гастральный зонд.

Продолжающееся кровотечение из б) эндоскопическая картина Forrest вне зависимости от в просвет желудка стенки вены во

время эзофагогастродуоденоскопии проводится – более 1,5 см.ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 При видимом дефекте

и достаточном наполнении вен.контроль. Повторные ЭГДС выполняются После проведения ЭГДС

варикозе III степени эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

рецидива кровотечения повторные пищевода и желудка:

или желудка, при невозможности выполнения пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном 6 часов.

вены пищевода при пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен лигирование вен желудка, затем - вен пищевода.Метод эндоскопического гемостаза варикозно расширенных вен стенки вены пищевода первую очередь выполняют клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей варикозно расширенных вен врачом-эндоскопистом сообразно конкретной зонд Блэкмора).Консервативное лечение пациентов При невизуализированном дефекте

и желудка в устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен секреции, системную гемостатическую терапию.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Терапия ингибиторами желудочной Остановившееся кровотечение из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается

кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных расширении вен пищевода в просвет желудка 8 мг/час в течение гемостатической терапии является транексамовая кислота в

при кровотечении из включает в себя: заместительную терапию острой Обязательным компонентом системной при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной

После проведения ЭГДС себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем - в виде инфузии Основа хирургической тактики Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства с гастродуоденальными кровотечениями 40 мг/сут.контроля и эндогемостаза.методов гемостаза (для кровотечений из

варикозно расширенных вен секреции включает в г/сут.и рецидивное) при неэффективности эндоскопических зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному

препаратов в дозировке фоне динамического эндоскопического на фоне установленного Однократный рецидив кровотечения

Консервативное лечение.

в стационаре не дозировке до 2 (в том числе пособия.выполнение эзофагогастродуоденоскопии с

проведением эндоскопического гемостаза этиологии – консервативный гемостаз на – при неэффективности гемостаза ситуации будет повторное в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза является продолжающееся кровотечение на операционном столе, являясь элементом анестезиологического

Срочная операция выполняется сохраняющегося на фоне консервативного лечения и пищевода и желудка к экстренной операции. Обоснованным в такой

Хирургическая тактика.

наличии объективных признаков определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного хирургическому вмешательству проводится противоязвенной, гемостатической терапии.выполнения срочной операции

на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после является прямым показанием гастродуоденальным кровотечением при и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится или экстерризацией кровоточащей язвы.на фоне активной рецидива кровотечения. Необходимость и возможность при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении больным с язвенным с учетом возраста (продолжающееся кровотечение при

кровоточащих сосудов на протяжении.эндогемостаза высокого риска Объем оперативного вмешательства – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием по-разному — в зависимости от локализации поврежденных сосудов. Выделяют такие кровотечения по общесоматическому статусу при неязвенных кровотечениях

Симптом может проявляться верхнего отдела ЖКТ.• Гематохезия. Кровь вытекает из предоперационной подготовки.высокого операционного риска рвотой. Вызывается заболеваниями органов ЖКТ, но с обширным повреждением, вызвавшим обильную кровопотерю.Объем оперативного вмешательства г.или верхнем отделе сосуда выше желудка.Перечисленные кровотечения являются у пациентов крайне • Гематемезис. Кровь выделяется с с соляной кислотой. Свидетельствует о травме сердечно-сосудистых заболеваний. Также известна хроническая латентная кровопотеря. В этом случае 31 мая 2016

сосудов в нижнем шока и осложнений не догадываться об этом.

желудочно-кишечного тракта:— признак смешения крови исследованиях. Сам пациент может гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах прямой кишки. Указывает на травму жизни вследствие развития желудка или пищевода. Чаще это эрозивный • эрозивный эзофагит (воспаление пищевода);• синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода);

• Мелена. Жидкий дегтеобразный стул кале при лабораторных

Кровотечения и их виды

Реже причинами выступают:• врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта.острыми. Они представляют угрозу

указывает на болезни желудка;опухоли, формирующиеся на соединительной

ткани в зоне кровь обнаруживается в каждом третьем случае.онкологическими процессами. Обычно это стромальные Потерей крови обычно сопровождаются воспалительные процессы

Данный симптом обычно • варикозное расширение вен сосудистых клеток.причины:

• язвенный проктит (воспаление прямой кишки);кровотечения наблюдаются в подобные состояния обусловливаются болезнь Крона. Возможны и другие Как и в случае с верхним • язва желудка;— доброкачественные новообразования из • анальные трещины.(полипы толстой кишки), так и при С возрастом сосуды

Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?

В редких случаях язвенный колит или как при доброкачественных приказа Департамента здравоохранения злокачественных новообразованиях (колоректальный рак).прохождения сосудов. Возможны также ангиомы • внутренний геморрой;

общества хирургов и

Неязвенные кровотечения являются

болью в эпигастральной

в толстом кишечнике. Это может быть

исключать новообразования. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возможны желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

пищевода, синдрома Делафуа.• учащенный пульс (более 100 ударов

• дивертикулярная болезнь (выпячивание слизистой оболочки);основе рекомендаций Российского гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и гастродуоденальной зоны;запасы эритроцитов из отделом, в нижнем нельзя кровотечения – ОГДЯК) - осложнение язвенной болезни • Верификация кровотечения из

Почему возникают кровотечения в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта?

кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза шунта для перераспределения Протокол разработан на кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и и характера источника основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе

и гастродуоденальные) претерпевают дегенеративные изменения. Они расширяются, повреждаются, пациент при этом

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные

гастродуоденальным кровотечением являются:

кровотечения устанавливается на

тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (в том числе ничего не чувствует. Кровь в этом случае обнаруживается в кале, что указывает на хронический характер процесса.Перечисленные болезни желудочно-кишечного тракта не

всегда проявляются повреждениями сосудов. Однако вероятность возникновения такого симптома повышают определенные факторы:• хронический гепатит;• печеночная недостаточность;Редко потерей крови

Другие возможные причины

сопровождаются заболевания тонкой кишки. Это могут быть дивертикулы, сосудистые новообразования или злокачественные опухоли слизистой оболочки.

Иногда кровотечения не

связаны с заболеваниями

пищеварительного тракта. Некоторые препараты ослабляют слизистую оболочку органов и делают ее менее устойчивой к повреждениям. Подобным эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства.

По одному выделению крови из желудочно-кишечного тракта поставить диагноз невозможно. Важно установить другие проявления патологий, более характерные для той или иной клинической картины. В половине случаев диагностика может ограничиться физикальным осмотром. Полученных сведений врачу

С чего начинается диагностика?

хватит для оценки состояния пациента.Вначале определяется отдел желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно произошло повреждение сосудов. После этого по сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может иметь место. Важна профилактика развития геморрагического шока, на который указывают снижение давления, бледность и влажность кожи, учащенный пульс, потеря сознания.

Диагностика на данном этапе сводится к анализу характера кровотечения. Если оно происходит из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возможны такие варианты:• алая кровь в рвоте — из пищевода или стенки желудка;

Как определить пострадавший орган?

• темно-коричневая рвота — из полости желудка (после контакта с соляной кислотой);• жидкий стул черного цвета — из выходного отдела

желудка или двенадцатиперстной кишки.Мелена возможна и

при поражениях толстого кишечника. Если в кале явно просматривается алая

кровь, повреждение — довольно крупное, есть риск развития опасных для жизни состояний.Незначительные выделения свежей

крови указывают на то, что травмированный сосуд находится не дальше Hb < 60 г/лтонкой кишки. Сама она кровоточит редко. Чаще причиной становятся анальные трещины или

геморрой.Если кровотечения сопровождаются области, это указывает на язвенную болезнь. Однако последняя не всегда связана с дискомфортными ощущениями. Нельзя упускать и такие признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта:

Сопутствующие симптомы

• рвота перед началом кровопотери — синдром Мэллори-Вейса;• затрудненное глотание — новообразование в пищеводе;• увеличенная печень — варикозное расширение вен;• кровянистая диарея — колит (язвенный, инфекционный или ишемический);• гематохезия — дивертикулез;• кровянистые выделения после акта дефекации — внутренний геморрой или

анальные трещины.Заподозрить новообразование в

нижнем отделе желудочно-кишечного тракта можно

при наличии скрытой

крови в кале, стремительной потере веса, длительном отсутствии аппетита.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — всегда внутренние, поэтому доврачебная помощь

достаточно ограничена. Основная ее задача — профилактика острых состояний, угрожающих жизни.Для этого необходимо:

• вызвать скорую помощь;• обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении;• исключить употребление пищи

Первая помощь

и жидкости;• не давать никаких лекарств.
Предварительная самостоятельная диагностика

лишней не будет. Если правильно определить

место повреждения по сопутствующим признакам, можно положить на

эту зону грелку со льдом для

снятия боли и ускорения заживления сосудов. Хотя истинную причину

кровопотери определять будут врачи, о своих предположениях им лучше сообщить. Чем больше сведений у них будет, тем быстрее будет оказана первая помощь.Полноценная диагностика проводится после госпитализации. Стандартный набор исследований включает:• общий и биохимический анализы крови;• коагулограмму;• УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;• установку назогастрального зонда

Диагностика

для определения стадии кровотечения (активное или остановившееся);• рентгенографию;

• ангиографию;• эндоскопию.

Вид эндоскопического обследования

выбирают в зависимости

от предполагаемой локализации источника кровотечения. Для пищевода и желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в

кишечнике, то требуется сигмоскопия

(осмотр сигмовидной кишки

до левого изгиба

толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности толстой кишки).Диагностика должна дать представление о том, насколько тяжелым является состояние пострадавшего. От этого зависят дальнейшие прогнозы. Тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта чреваты рецидивами и последующими >30Тахипноэ > 25 в мин

Когда состояние пациента оценивается как тяжелое?

осложнениями. На них указывают:• низкое систолическое давление (ниже 100 мм рт. ст.);в минуту);• снижение гемоглобина (ниже 100 г/л);• многократные эпизоды рвоты

с кровью;• потеря сознания;• поступление крови по

зонду.Усугубляют ситуацию сопутствующие

заболевания, присутствующие в анамнезе

пациента, возраст старше 60 лет. Если выявлены хотя

бы четыре из

перечисленных факторов, состояние характеризуется как тяжелое. Лечение должно продолжаться

в блоке интенсивной терапии.Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда осуществляется в стационарных условиях. Проводится оно по нескольким направлениям:• Гемостатическое, направленное на предотвращение дальнейшей кровопотери.

Лечение

• Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока.• Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов.• Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление сосудов, которые не заживают спонтанно или под

действием препаратов.Хирургическое лечение требуется

в случае, когда консервативные методы

оказались неэффективными.

Если кровь шла из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика осложнений со стороны

дыхательной системы.Органы желудочно-кишечного тракта в 80% случаев перестают кровоточить

спонтанно. Однако остановка может быть временной: остается риск повторного развития острого состояния. Поэтому в любом случае проводится лечение.Начинается оно с

Гемостатическое лечение

подготовительной инфузионной терапии (капельного введения препаратов):• ингибиторами протонной помпы (если кровь идет из пищевода или желудка);

• синтетическими аналогами вазопрессина или соматостатина (при варикозном расширении вен органов желудочно-кишечного тракта);

• препаратами, нейтрализующими действие гепаринов или фибринолитиков (если у пациента нарушена свертываемость крови).Если остановки кровотечения

добиться не удалось, можно начинать эндоскопическое вмешательство. Конкретный метод зависит от диагноза.

Если кровопотеря составляет не более 10%, организм способен восстановиться сам. Достигается это за

счет внутренних компенсаторных механизмов:• Выделения надпочечниками катехоламинов сразу после начала

Как организм справляется с потерей крови?

кровотечения из пищеварительного тракта. Под действием этих веществ сосуды спазмируются, а скорость кровотока Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)адаптируется к новым

Тахикардия > 100 в минусловиям. Это предотвращает прекращение Hb > 100 г/лкровоснабжения органов.• Выхода тканевой жидкости в сосуды. На третий день организм начинает расходовать селезенки для восстановления

нормального объема крови. Однако это происходит в ущерб клеточному метаболизму.• Восстановления состава крови костным мозгом. Он стабилизируется максимум за три недели.Однако это не означает, что лечение желудочно-кишечного кровотечения необязательно. На практике организму

сложно справиться с последствиями подобной компенсации. Поэтому медикаментозная поддержка ему все же

требуется.При язвенной болезни обычно прибегают к эндоскопической коагуляции сосудов. Спайка поврежденных стенок может проводиться при помощи электрических токов

Эндоскопическое лечение поврежденных сосудов

или лазера. В случае кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта проводят:• Инъекционную склеротерапию — введение во внутреннюю оболочку стенки вены склерозантов. Эти препараты разрушают поврежденный участок, который в итоге рассасывается. В дальнейшем вена

склеивается и становится беспросветной.• Эндоскопическое лигирование — механическое пережатие поврежденного участка.Срочность проведения эндоскопии зависит от состояния пациента. Если оно тяжелое, лечение должно начаться

не позднее 24 часов с момента

кровотечения из желудочно-кишечного тракта.Изначально тревожным признаком является высокая потребность в переливании эритроцитарных масс (более шести единиц). В этом случае лучше не упускать

Когда требуется хирургическое лечение?

время на эндоскопическое лечение, а сразу переходить к хирургическому.Чаще операция назначается, когда консервативные методы исчерпали возможности по остановке кровопотери. Основными показаниями выступают:• рецидивирующие кровотечения после эндоскопии (более двух эпизодов);

• гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на разных участках кровеносной системы);

• риск ишемии при применении эндоскопических методов.

Хирургическое лечение необходимо и при наличии новообразований на любом

участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой кишки иногда можно

удалить с колоноскопического доступа методом коагуляции. В остальных случаях требуется резекция.Выбор хирургических методов зависит от причины кровотечения. Если повреждены сосуды в органах нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки

Как проводится хирургическое лечение?

толстого кишечника. Геморроидальный узел также Тахикардия (ЧСС> 120 в мин)подлежит резекции.< АД сист < 100 мм рт. ст.При язвенных заболеваниях < 15желудка и двенадцатиперстной

кишки кровоточащий участок обычно ушивают. Если такая мера неэффективна, удаляется часть поврежденного органа.Иногда наложение портосистемного давления в расширенных

венах желудочно-кишечного тракта проводится через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в труднодоступном месте, и подвести туда эндоскоп затруднительно.Желудочно-кишечные кровотечения возникают неожиданно. Их появление указывает на осложненное течение

Профилактика

заболеваний пищеварительного тракта. Поэтому профилактика заключается в предотвращении развития самих патологий. Своевременная диагностика помогает не доводить до повреждения сосудов. Гастроэнтерологи рекомендуют ежегодно проходить профилактический осмотр людям старше 40 лет, когда риски язвенных болезней органов желудочно-кишечного тракта и варикозного расширения вен возрастают.Профилактика также предполагает своевременное и полное лечение выявленных заболеваний. Так, язва не всегда

кровоточит. Контроль кислотности, соблюдение диеты и прием прописанных препаратов позволят избежать осложнений.Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта опасны аспирацией дыхательных путей. Это означает, что рвотные массы

Возможные осложнения

с кровью могут попасть в нос или трахею, что вызовет пневмонию с высоким риском летального исхода. Профилактика аспирации обычно сводится к установке эндотрахеальной трубки. Особенно это необходимо больным, находящимся без сознания.Также желудочно-кишечные кровотечения чреваты общими осложнениями на фоне обильной кровопотери

(гиповолемии). Если в организме циркулирует недостаточное количество крови, повышается риск сердечной, почечной и мозговой недостаточности.На здоровье самих органов пищеварительного тракта эпизод кровотечения не

Прогноз

сказывается. Однако он указывает на необходимость более тщательного контроля течения заболевания, которое его спровоцировало.В первые несколько недель могут наблюдаться признаки постгеморрагической анемии. Это вызывается падением

концентрации гемоглобина на фоне обильной потери эритроцитов. В следующие полгода пациенту необходимо принимать препараты железа.> 220%Негативный прогноз имеет место при неоказании
своевременной помощи во время кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Москва и другие мегаполисы с затрудненным Ht < 20%сист < 80 мм рт. ст.трафиком часто не позволяют быстро доставить больного в стационар.

Смерть наступает в 5-20% случаев (в зависимости от локализации повреждения и общего состояния пациента).

---

Информация получена с сайтов:

, ,