Краткое описание
- Острый геморрагический гaстрит
1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Опухоли пищевода и желудка
желудка и двенадцатиперстной дополнительных уточнений.
- Желудочно-кишечное кровотечение вследствие Заболевание
- ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.кишки (K62.5);
(K57).9-12
- острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;быть вызваны следующими
- Дивертикулит с кровотечением Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ (Ивашкин В.Т., 2008)
Классификация
4-4,5
- аортокишечные свищи;
случаев могут кровоточить.
- скрытое (оккультное).
Этиология и патогенез
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ: | Кровотечения из верхних |
желудка; | 46-56 |
Синдром Мэллори-Вейса | - туберкулез кишечника; |
болезни и эрозий | (вирсунгоррагия); |
Эрозивный ээофагит и пептическая язва пищевода | |
Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда. | - инородные тела и травмы кишечника; |
препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным | |
отделов ЖКТ |
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
- острые инфекционные колиты (в том числе псевдомембранозный колит);
В 5-10% случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
отделов ЖКТ могут
значительной по объему
- хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
- геморрой и анальные трещины;
в результате язвенной
стенке кишечника, которые в рядеПодробно.
- радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер;
- иногда кишечные кровотечения возникают у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
- прием НПВПНестероидные противовоспалительные
- туберкулез или сифилис
расширенных вен пищевода
- амилоидоз и сифилис кишечника (редко);
Факторы риска кровотечений
кровотечения из верхних
Эпидемиология
- опухоли поджелудочной железы вид кофейной гущи 80-90 % всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.
Факторы и группы риска
- пожилой возраст;кровеносных сосудов в Кровотечения из верхних Мелена в большинстве кишки (ДПК):
В отдельных случаях
в просвет ДПК;обычно возникает при чем 50 мл.
Подробно.
- ангиодисплазияАнгиодисплазия - аномальное скопление мелких - инородные тела желудка;черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.выделиться алая кровь заболеваниями:
- разрыв аневризмы аорты образований печени;крови. Кровотечение из варикозно шок - состояние, вызванное уменьшением объема
сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю);
(болезнь Менетрие);Рвота с кровью
рвотные массы имеют отделов ЖКТ
- гипертрофический полиаденоматозный гастрит или разрыв сосудистых
виде липкой массы
гематина.падением артериального давления
- повреждения желчных протоков (гематемезис), черный дегтеобразный стул.с примесью неизмененной
Cимптомы, течение
кровотечения, при кровопотере более кишечных кровотечений только
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью меленойМелена - выделение кала в
кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении свыше 100 мл, с калом может крови.кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с кровотечении наблюдается рвота и образования хлорида (включая гиповолемический шокГиповолемический
появление неизмененной крови
При артериальном пищеводном , проявляющееся рвотой с часов после начала Кровотечение из нижних Кровь алого цвета зачастую профузноеПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
с соляной кислотой кишечнику и кровопотере и не сопровождаются проксимальных отделах толстой вследствие взаимодействия гемоглобина ранее, чем через 8 ОЦКОЦК - объем циркулирующей кровиналичии периодически возникающих
или капель, попадающих на стенки случаев появляется не (менее 8 часов) транзита содержимого по ), клинические признаки анемии.( син. олигемия) - уменьшенное общее количество кровотечения проксимальнее ректосигмоидного
В случае ускоренного Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ЖКТ выражены умеренно наиболее часто встречается Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного (гематохезия).
ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)больные сообщают о
источник кровотечения.кишки.циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности из нижних отделов
отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемиейГиповолемия
кровотечения в более геморрое или трещине
Нередко явные кровотечения симптомами. В некоторых случаях цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях на туалетной бумаге капилляров и мелких и другими общими кровотечения из нижних кровь, тем дистальнее находится При локализации источника 1. Инфекционным заболеваниям с при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные Диагностическое значение имеет кишки. Как правило, при расположении источника калом.2. При туберкулезе кишечника
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.
из прямой кишки перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов тонкой или толстой , поражения глаз (иритИрит - воспаление радужной оболочки (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной окраску.усиливающиеся после него, характерны обычно при
).выделяется в основном При кровотечениях, связанных с поражением равномерно перемешана с кишечника, телеангиоэктазияхТелеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ = ЧСС/АД сист.кишки, отмечается появление темно-красной крови.
с калом, который сохраняет коричневую воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях диагностическое значение:Степень тяжестиунитаза) обычно не смешана более или менее акте дефекации либо
и диарея.Шкала Рокалла для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТотдела кровь бывает инфекционных или хронических возникать при дивертикулезе - воспаление желчных протоков.
3 баллакровотечения, свидетельствуют об острых прямой кишки при и имеющие важное ресничного тела.Шок
Боли в области без боли может к дефекации, например при проктите, дизентерииНеобходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.Сопутствующая патологиязаднего прохода. Массивное кишечное кровотечение Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангитХолангит Степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦКСиндром Мэллори-Вейсасосудов.
свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмыТенезмы - ложные болезненные позывы , иридоциклитИридоциклит - воспаление радужки и 1-1,5
Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя кровипоражением толстой кишки 3. Для хронических воспалительных Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).
40-70
Смертность больных (%)могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
инфекционных заболеванийДефицит ОЦК в %2 балла
Критерии Глазго-Блэтчфордглаза вследствие общих Показатель шокового индекса (ШИ)
IЭндоскопическая картина
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Дефицит ОЦК %
1 балл
Кровотечения нет
Пульс ≥ 100 (в минуту)
20-40 | 60 - 79 |
Для оценки риска производится простое суммирование баллов. | 1,5-2,5 | 0 баллов |
Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов | Другие маркеры | В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное (тип Forrest la или Ib) и состоявшееся (тип Forrest II или III) кровотечение. Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивов кровотечения. |
Показатель | Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца | |
Состояние гемостаза | Сердечная недостаточность |
пищевода. Пальпация живота проводится
Возраст | Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы) | Количество баллов | 2. Инструментальная диагностика | Экстренная ФГДС при наличии рвоты с кровью и мелены. Процедура выполняется в как можно более ранние сроки (в течение 4 часов с момента диагностики кровотечения) после стабилизации гемодинамики. Обнаружение примеси крови в промывных водах при введении назогастрального зонда подтверждает кровотечение. |
Нет шока | Прогностическое значение шкалы Рокалла | Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score (GBS). | - кишечное кровотечение без | |
- катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления; | Нет | Оценочный балл | проходa и прямой | |
проведение шунтирующих операций | Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения | ≥ 25 | Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
кровотечением (K31.8); | органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность | Общий балл вычисляется путем простого сложения. Сумма баллов менее 3 свидетельствует о хорошем прогнозе, сумма более 8 баллов - высокий риск смертности. | Гемоглобин (г / л) для женщин | |
Заболевания печени | - явное; | осторожно, во избежание усиления |
- отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности. | Язвенная болезнь | При неудаче ФГДC выполняют ангиографию или сцинтиграфию. |
Показатель | ||
Потеря сознания |
дополнительных уточнений;
16-20
- продолжение инфузии/гемотрансфузии до стабилизации гемодинамики; | |
100-109 | Риск считается минимальным или равным "0" в случаях когда: |
- Кровотечения из заднего | |
Другие причины | |
(трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного | |
Мелена (дегтеобразный стул) | |
- отсутствуют мелена или потеря сознания; | |
- Ангиодисплазии желудка с | |
- дивертикулез кишечника; | |
для жизни пациента. Источником кровотечения может | |
При наличии "6" и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев. | |
- желудочное кровотечение без | |
2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: | |
- опухоли и полипы кишечника; | |
желудочно-кишечного кровотечения. | |
Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев. | |
(K29.0); | |
% | |
- гельминтозы (анкилостомидоз); | |
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше). | |
Из лабораторных показателей | |
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное, включая: | |
пептической язвы (K25-K28); | |
Варикозное расширение вен пищевода |
отделов ЖКТ составляют
2. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия помогают в установке некоторых заболеваний, вызвавших кровотечение (геморрой, анальные трещины, злокачественные опухоли прямой кишки). При этом необходимо учитывать, что обнаружение геморроидальных узлов не исключает другой причины кишечного кровотечения (например, злокачественной опухоли).
Эндоскопические исследования толстой кишки: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют обнаружить источник кишечного кровотечения более чем у 90% больных.
При геморрагиях, которые связанны с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование дает возможность выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб и т.д.).
Колоноскопия используется для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Подготовка толстой кишки путем промывания солевым раствором позволяет оценить ее состояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Возможно выявление большинства патологических изменений в толстой кишке (включая ангиодисплазию) и излечение пациента с помощью полипэктомии или электрокоагуляции.
В случае, когда активное кровотечение продолжается, возможно проведение артериографии с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.
Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту.
Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения.
Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко.
Таким образом, сканирование наиболее полезно в случае активного незначительного или интермиттирующего кровотечения для определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации.
Информативность исследования с контрастированием барием сомнительна при оценке острого ректального кровотечения, поскольку оно не позволяет определить место кровотечения (хотя с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения).
Помимо этого, если активное кровотечение возобновится, из-за остатков контрастного вещества в кишке могут возникнуть трудности в интерпретации данных последующей колоноскопии или ангиографии. В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения.
МРТ, КТ применяются по показаниям (подозрение на аорто-кишечные фистулы и т.д.).
- пульс <100 ударов в минуту;
1. Анализ рвоты и
кала на скрытую
кровь.
≥ 10,0 <12,0
≥ 8,0 <10,0
2. Определение группы крови
и резус-фактора.
3. Общий анализ крови
для выявления степени
анемии, определение количества тромбоцитов.
4. Коагулограмма.
5. Биохимическре исследование крови.
При обследовании больных
<20
Лабораторная диагностика
с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных
показателей.1. Заглатывание крови вследствие
легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.
2. Мелена новорожденных.
3. Заглатывание материнской крови
новорожденными.4. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями.- гиповолемический шок;
Дифференциальный диагноз
- постгеморрагическая анемия;- коагулопатия потребленияКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного
освобождения из тканей
тромбопластических веществ;
- повторные кровотечения.Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.Клинические признаки шока:
Осложнения
- признаки нарушения периферического кровообращения;
- тахикардия( пульс более 100 уд./мин.);
- гипотензия - систолическое АД менее 100 мм.рт.ст. (АД при гастродуоденальных кровотечениях на фоне артериальной гипертензии может оставаться нормальным или высоким);- ортостатический коллапс (падение АД при перемене положения тела);- олигоурия (темп диуреза менее 30 мл/час).Алгоритм терапии у пациентов с шоком:- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
- обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
- в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
Лечение
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
- регулярный (как минимум почасовой) контроль показателей гемодинамики до ее стабилизации;
- катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза;
- ЭКГ, рентгеновское исследование органов брюшной полости, исследование газов крови;
- срочная эндоскопия и/или консультация хирурга;
- определение риска повторного кровотечения по шкале Рокалла;
- биохимический анализ крови, коагулограмма;
- контроль гемодинамики при ее стабилизации - каждые 4 часа;
- коррекция анемии - гемотрансфузия (целевой уровень гемоглобина не менее 10г/л);
- запрет еды и питья на 24 часа; следующие 24 часа - только питье прозрачных жидкостей, легкая диета через 48 часов (при отсутствии повторного кровотечения);
- рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
- систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.;
Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина при осуществлении ангиографии. Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют в месте введения, поскольку кровотечение нередко рецидивирует в течение первых 48 часов.
Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяется чрескатетерная эмболизация.
<10,0
≥ 12,0 <13,0
≥ 6,5 <8,0
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
Хирургическое лечение (гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза) необходимо, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение; когда кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения свыше 6 доз крови в сутки.
Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, требуется проведение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений (инфаркт кишки, перитонит).
АД систолическое <100
> 80
При кровоточащем геморрое в упорных случаях (если нет выпадения узлов) проводится инъекционное лечение. В область узлов вводятся склерозирующие растворы (например, спирт этиловый с новокаином). Если при помощи данного метода не удается остановить геморроидальное кровотечение, применяют хирургическое лечение (операция перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии заболеваний, которые вызвали кишечное кровотечение.
Прогноз зависит от
многих факторов. Смертность колеблется в
широких пределах. В США в
период с 1999-2007 г.г. было зарегистрировано 68310
случаев с указанием
кода МКБ-10 K92.2 в качестве
Прогноз
основной причины смерти.В экстренном порядке в отделение хирургии или интенсивной терапии.Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ включает своевременное выявление
Госпитализация
и лечение заболеваний, способных вызывать желудочно-кишечные кровотечения.Вероятность рецидивов язвенной болезни и язвенных
Профилактика
кровотечений (в том числе и ранних рецидивов) снижает проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии.Необходимо строгое соблюдение
показаний к назначению НПВП. У лиц с повышенным риском возникновения гастропатииГастропатия - общее название заболеваний желудка.
, обусловленной приемом НПВП, применение ИППИПП (ИПН) - ингибиторы протонной помпы. Лекарственное вещество, уменьшающее секрецию желудочной соляной кислоты путем блокирования протонного насоса в обкладочных (париетальных) клетках желудочных желез.снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Такая превентивная терапия
эффективна и у больных с высоким риском формирования стрессовых язв (например, при распространенных ожогах
и после нейрохирургических операций).Профилактикой кровотечений при варикозном расширении вен пищевода является своевременное - коррекция нарушений свертывания крови (свежезамороженная плазма, витамин К, тромбоцитарная масса - по показаниям);системе.• Внутренние болезни по
Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008• стр 364-372• Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по - гемоглобин > 12,9 г/дл (для мужчин) или > 11,9 г/дл (для женщин);клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
<90
Источники и литература
≥ 10,0 <12,0• cdc.gov
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
здоровью.• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
Внимание!
АД > 100 систолическоемобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять
>2,5очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться
для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация• Классификация• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Факторы и группы
риска
• Клиническая картина
• Диагностика• Лабораторная диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!
Сервисы
Еще
Телефон
Услуги клиентам
Скидки и акции
Санкт-Петербург
Желудочно-кишечное кровотечение служит
наиболее частым осложнением
широкого круга острых
Общие сведения
или хронических заболеваний шунтирования) или склерозирующей терапии.ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.Желудочно-кишечное кровотечениеКровотечения нередко возникают >8при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических
лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием
Причины
Пульс > 100<60аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из
Классификация
верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов 1. Оценка (диагностика) кровопотериЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.По длительности различают
острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.При кровотечении средней
тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.Обследование пациента осуществляется
Диагностика
абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен являться любой отдел проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от - мочевина крови <18,2 мг/дл;подозреваемого источника геморрагии
в диагностике могут применяться различные рентгенологические <10,0≥ 10,0 <25,0методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.Для подтверждения кровотечения
и выявления его точной локализации используются Оценка дефицита ОЦК на основании шокового индексарадиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.