Почему с удалением желчного пузыря не всегда исчезают неприятные симптомы?
Своевременная операция, проведенная в плановом порядке, выполненная по показаниям и высококвалифицированными хирургами, приводит к выздоровлению и полному восстановлению качества жизни. Однако в практике врачей встречаются разные ситуации, и нередко проведение операции затягивается и происходит в экстренном порядке, без предварительной подготовки и компенсации обострений сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, что существенно повышает риски послеоперационных осложнений, соответственно, это сопровождается неприятными симптомами, которые были и до операции.
Наиболее частыми причинами жалоб после удаления желчного пузыря, в особенности – болей, являются:
• сопутствующие заболевания ЖКТ, не связанные с операцией напрямую (неязвенная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, ГЭРБ, язвенная болезнь, хронический панкреатит);
*сфинктер Одди - мышечное образование, находящееся на стенке двенадцатиперстной кишки и регулирующее поступление в нее желчи и панкератического сока.
При выявлении повреждений в желчевыводящих путях и невозможности их устранения эндоскопическими малоинвазивными методами лечения может потребоваться повторная операция. В остальных случаях проводится лечение выявленных заболеваний ЖКТ.
Причины образования камней в желчных путях
Риск холедохолитиаза (образования камней в желчных путях) рекомендуется оценивать у каждого пациента, перенесшего холецистэктомию (удаление желчного пузыря).
Камни в желчных протоках могут образоваться двумя путями:
• Миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Как правило, они состоят из холестерина.
Факторы риска сгущения желчи, что в конечном итоге и приводит к образованию камней в желчных путях:
• аномалии анатомического строения желчевыводящих путей, сужения и стриктуры общего желчного протока (холедоха);
• пожилой возраст;
• гипотиреоз;
• бактериальные инфекции.
Чем дольше откладывалась плановая операция по удалению желчного пузыря по показаниям, тем выше риски образования камней в желчевыводящих путях после его удаления в силу более высоких рисков осложнений в послеоперационном периоде.
Симптомы присутствия камней в желчных протоках
У пациентов, которые перенесли оперативное лечение по удалению желчного пузыря, в течение нескольких дней после удаления органа могут возникнуть боль в животе (подложечнная область, подреберье справа), часто напоминающая ту, что была до операции, но большей интенсивности, повышение температуры тела с чувством озноба, желтуха, панкреатит. Это связано с нераспознанными камнями в общем желчном протоке во время операции или миграцией камней из пузырного протока желчного пузыря в общий желчный проток.
Наличие камней мелких размеров в желчном пузыре сопровождается повышенным риском развития панкреатита, так как они могут легко мигрировать из пузырного протока и задержаться в устье протока поджелудочной железы.
Как удаляются камни из желчных протоков?
В прошлом камни из желчных протоков удаляли во время удаления желчного пузыря или методом рассечения общего желчного протока. Однако, с появлением новых, менее травматичных методик в качестве стандарта лечения установлена эндоскопическая сфинктеротомия желчевыводящих путей. Она позволяет вскрыть сфинктер Одди и удалить камни. Данный метод операции сопровождается меньшим количеством осложнений у пожилых пациентов и в группах риска.
Есть ли лекарство от камней в желчных протоках?
Лекарств для растворения камней в желчных протоках нет. Однако, изредка, некоторые виды «мягких» камней, состоящих из холестерина, а также «сгустки» желчи могут растворяться с помощью назначения желчных кислот. Решение о назначении данной группы препаратов должен принимать лечащий врач.
Долговременные риски для здоровья после удаления желчного пузыря
В настоящее время появилось много исследований в отношении того, что холецистэктомия является самостоятельным фактором риска развития неалкогольной жировой болезни печени. По данным научных публикаций, стеатоз печени в течение года развивается у более 30% пациентов после оперативного лечения, а выявление фиброза печени у данной категории больных наступает гораздо раньше в сравнении с группой больных с жировой болезнью печени в сочетании с ЖКБ, которым не проводили холецистэктомию.
Надо ли принимать лекарства и соблюдать диету после удаления желчного пузыря?
Учитывая, что качество желчи сохраняется «литогенным», т.е. склонным к камнеобразованию, то с целью профилактики камней в желчевыводящих путях требуется курсовое лечение препаратами желчных кислот по согласованию с лечащим врачом.
Надо сказать, специальные диеты, например, номер 5, в настоящее время потеряли свою актуальность. Необходимо отдать предпочтение качеству питания. Все пищевые ограничения требуется обсуждать с вашим лечащим врачом, зачастую они носят индивидуальный характер. Также в современных рекомендациях нет убедительных доказательных данных по целесообразности соблюдения низкожировой диеты и ее эффективности. Важно минимизировать употребление в рационе добавленного сахара среди продуктов, а также напитков, ограничить употребление белого хлеба и заменить его на цельнозерновой. В целом, рекомендовано придерживаться правила «здоровой тарелки».
Правило «здоровой тарелки»
Половина каждого приёма пищи должна состоять из овощей и фруктов. Овощи употребляются в вареном, тушеном и свежем виде, картофель ограничивают, так как он может повышать уровень сахара в крови. Фрукты свежие и приготовленные.
Также в рацион включаются цельнозерновые продукты – ¼ тарелки. Это цельная пшеница, ячмень, зерна пшеницы, киноа, овсянка, гречка, неочищенный рис и продукты, изготовленные из них, например, макароны из цельной пшеницы.
Белку отводится ¼ тарелки. Нежирная говядина, индейка, курица, рыба, фасоль, орехи – здоровые и разнообразные источники белка. Их можно добавить в салат, и они хорошо сочетаются с овощами.
Полезные растительные масла, такие как оливковое, кукурузное, подсолнечное, арахисовое и другие – в умеренном количестве.
Вода, кофе или чай без сахара или с добавлением малого количества.
Подобнее о том, как жить без желчного пузыря, и как меняется работа желчевыделительной системы после холецистэктомии, мы рассказали в видео:
Надо ли «чистить» желчные протоки при отсутствии желчного?
Необходимости в какой-либо «чистке» протоков нет, только профилактический прием препаратов желчных кислот по назначению лечащего врача.
Что делать если после удаления желчного пузыря болит правый бок?
Прежде всего, необходимо обратиться к врачу и пройти осмотр специалиста, сдать лабораторные исследования крови на клинический анализ и развернутую биохимию.
С целью инструментальной диагностики необходимо будет провести УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование пищевода, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, видеогастродуоденоскопию, МР-холангиографию.
Если Вас беспокоят боли в животе, расстройство стула или другие неприятные симптомы, появившиеся с течением времени после удаления желчного пузыря, вы можете получить консультацию в специализированном «Гастроэнтерологическом центре Эксперт». Также у нас разработана комплексная программа «Реабилитация после удаления желчного пузыря», в которую включены необходимые для контроля ЖКТ после удаления желчного пузыря обследования и прием гастроэнтеролога.
Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории
Завгородняя Раиса Николаевна
Врач высшей категории. Стаж 30 лет
Межунц Арут Ваграмович
Первая категория. Кандидат наук
Стаж 8 лет
Велиев Камиль Савинович
Высшая категория
Стаж 19 лет
Что такое постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)?
ПХЭС причинно связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), поэтому приводим ее коды по МКБ-10:
• К 80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]
• K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
• K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
• K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
• K80.3 Камни желчного протока с холангитом
• K80.4 Камни желчного протока с холециститом
• K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита
• K80.8 Другие формы холелитиаза
Классификация и виды
На основании анализа клинической симптоматики большого количества больных с удаленным желчным пузырем были выделены клинические варианты этого синдрома:
• болевой (боли в правом верхнем отделе живота);
• желтушный (желтушность кожных покровов и склер, боли в правом подреберье);
• вариант Шарко (интенсивные боли опоясывающего характера, температура, желуха);
• клинически асимптомный (клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию).
Симптомы ПХЭС
• боли в правом верхнем отделе живота и/или в эпигастрии, возможна иррадиация в спину;
• изжога;
• отрыжка;
• ощущение горечи во рту;
Частота встречаемости ПХЭС – от 15 до 70%, по разным источникам.
Большой разброс в частоте встречаемости объясняется различиями в:
• трактовке понятия ПХЭС;
• методах диагностики;
• длительности послеоперационного наблюдения;
• глубине обследования перед операцией.
Когда появляется ПХЭС
ПХЭС возникает в разные сроки после удаления желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.
Причины
Встречаются примерно в 80% случаев ПХЭС. Обратимы.
• • сильное сужение просвета большого дуоденального сосочка (это образование в ДПК, в которое впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы);
• сужение общего желчного протока;
• камень в протоке (частота 5-25%);
• слишком длинная культя пузырного протока (оставшаяся после операции часть протока, соединявшего желчный пузырь с общим желчным протоком);
• спайки в области оперативного вмешательства
Составляют около 20% случаев ПХЭС. Для коррекции требуется эндоскопическое или хирургическое вмешательство.
Диагностика
• определение печеночных и панкреатических ферментов, прямого билирубина во время или не позднее 6 часов после болевого приступа, причем кровь на анализ надо брать при двух последовательных эпизодах. Диагностическое значение имеет повышение активности ферментов в 2 раза и более;
• трансабдоминальное УЗИ печени и протоков.
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка.
Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике применяется водородный дыхательный тест с лактулозой.
• эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или
• магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).
Диета и принципы питания после холецистэктомии
Соблюдение изложенных ниже принципов питания поможет избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома.
• дробное питание – частота 6 раз в день, регулярность и небольшой объем порций;
• прием пищи в приятной спокойной обстановке (спешка и нервозность приведут к спазму сфинктера Одди, что вызовет боли и повышение давления в общем желчном протоке и протоке поджелудочной железы);
• использование правильных технологий приготовления – варка, приготовление на пару, запекание, тушение;
• комфортная температура пищи (холодное и горячее исключить);
• сокращение общего содержания жиров в рационе;
• исключение сырых овощей и фруктов на первые 6 месяцев;
• правильный питьевой режим: в течение дня небольшими порциями выпивать не менее 1 литра «чистой» жидкости – вода, некрепкий зеленый чай, отвар шиповника. Еще 0,5-0,7 литра – жидкость, содержащаяся в кашах, супах, компотах, киселях, фруктах;
• исключение неразрешенных продуктов и напитков в течение минимум 1 года после операции, далее – индивидуально, но всегда с ограничениями:
• говяжий, бараний, свиной, утиный, гусиный жир и жирное мясо,
• мороженое,
• крепкие бульоны – мясной, рыбный, грибной,
• мясо с корочкой, независимо от способа приготовления (жарка на сковороде, открытом пламени и пр.),
• копчености,
• консервы в масле (рыбные, мясные, овощные),
• блюда, консервы с уксусом или выраженным кислым вкусом,
• в сыром виде – репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель,
• газированные напитки, особенно сладкие (минеральную газированную воду заранее наливать в чашку, чтобы вышел весь газ)
• алкогольные напитки
Благодаря дробному питанию желчь, постоянно скапливающаяся в двенадцатиперстной кишке, вовлекается в переваривание пищи с регулярными интервалами около 3-х часов, поэтому нет отрицательного воздействия на слизистую оболочку ДП кишки. И еще один важный аспект – дробное питание «тренирует» общий желчный проток, чтобы он смог хотя бы частично приобрести способность накапливать желчь и своевременно отдавать ее при появлении в ДП кишке пищевого комка.
Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго. Это физиологично – не вызывает частых выбросов инсулина поджелудочной железой. Те, для кого удобнее или привычнее 3-х разовое питание, могут перейти на него на 3-ем году.
Размер порций должен быть умеренным, после еды не должно быть ощущения тяжести в желудке. Переедать не рекомендуется никому, а людям без желчного пузыря – тем более!
После перехода на более редкий прием пищи целесообразно сдать кал на общий анализ, чтобы понять, насколько хорошо перевариваются жиры и другие компоненты пищи.
Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме
Ниже перечислены основные группы лекарственных препаратов, позволяющих облегчить или купировать проявления ПХЭС. Только врач может подобрать адекватную схему лечения с учетом особенностей проявлений у конкретного пациента.
• Препараты, снижающие тонус сфинктера Одди:
• миотропные спазмолитики – мебеверин, дротаверин, бенциклан;
• М-холиноблокаторы – гиосцина бутилбромид;
• препарат со спазмолитическим действием, усиливающий образование и отделение желчи – гимекромон;
• Препараты, повышающие тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики):
• ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор дофаминовых рецепторов – итоприд
• блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов – метоклопрамид
• Препарат с регулирующим действием на моторику ЖКТ:
• Препараты для коррекции билиарной недостаточности
• Препараты для коррекции недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
• препараты, содержащие пищеварительные ферменты липазу, амилазу и протеазы
• Пребиотики
• псиллиум
Профилактика ПХЭС
• Проведение холецистэктомии в «холодном» периоде.
Статистические данные свидетельствую о том, что ПХЭС возникает значительно реже, если операция выполнена вне обострения холецистита и при отсутствии болевого синдрома в течение относительно длительного времени. Для человека, знающего о том, что у него камни в желчном пузыре, это означает, что не надо ждать приступа желчной колики или, что гораздо опаснее, нагноения содержимого пузыря (эмпиема), а своевременно решить вопрос о плановой операции.
• Плановое предоперационное обследование пищевода, желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих протоков.
По результатам анализов и обследований – консультация гастроэнтеролога; проведение курса лечения в случае активных воспалительных процессов.
• Изучение рекомендаций по питанию, режиму труда и отдыха не только на первую неделю и месяц после операции, но и на целый год.