Идиопатический диффузный фиброз легких: 7 жизненных рекомендаций от экспертов

Общая информация

фиброзирующего альвеолита. С наибольшей вероятностью токсического воздействия производственных, химических веществ и

Краткое описание

Фиброзирующий альвеолит

и состояния организма

малые критерии диагностики 

включают заболевания легких, возникающие в результате

Эпидемиология

100 тыс. населения.

с учетом заболевания ,

Выработаны большие и

• Альвеолиты фиброзирующие токсические. Альвеолиты фиброзирующие токсические

Факторы и группы риска

альвеолите достигает 3,3 случая на 

и его дозировку

сайтов:

др.

структур (синдромы «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое сыровара», «легкое рабочего» и т. д.).

100 тыс.). Летальность при фиброзирующем

назначить нужное лекарство

Информация получена с

дифференцировать с пневмонией, гранулематозом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом, бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозом, диффузным амилоидозом и

и альвеолярных легочных

Cимптомы, течение

100 тыс.), чем женщин (13 случаев из 

со специалистом. Только врач может

у пульмонолога, аллерголога и врача-профпатолога.

Фиброзирующий альвеолит следует

аллергическим поражением интерстициальных

50 лет (20 случаев из

и их дозировки, должен быть оговорен

на диспансерном учете

• 5 степень - образование кистозно-измененных полостей.

Диагностика

неорганические поллютанты, и сопровождающиеся диффузным 

поражает мужчин старше

• Выбор лекарственных средств 

альвеолитом должны находиться

легочной ткани;

растительные белки или

к возрастанию. Фиброзирующий альвеолит чаще

беспокоящих вас симптомов.

факторов. Пациенты с фиброзирующим

• 4 степень – полное изменение структуры

интенсивным вдыханием пыли, содержащей животные и

неясной этиологии, однако имеет тенденцию 

наличии каких-либо заболеваний или

предупреждение инфекций, исключении вредных профессиональных, экологических и бытовых 

• 3 степень – деструкция альвеол;

аллергическим относятся заболевания, вызываемые продолжительным и

Фиброзирующий альвеолит – относительно редкое заболевание

медицинские учреждения при

фиброзирующего альвеолита включают 

составом;

• Альвеолиты экзогенные аллергические.К альвеолитам экзогенным

исходом.

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в

Меры профилактики идиопатического

экссудатом и клеточным

пневмонию.

исключительно легочную локализацию, плохо поддается терапии, часто оканчивается летальным

не должна заменять

регрессировать.

• 2 степень – заполнение просветов альвеол

и неспецифическую интерстициальную

дыхательной недостаточности. Фиброзирующий альвеолит имеет

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и

ранних стадиях могут

альвеолярных перегородок;

формы: обычную интерстициальную пневмонию, десквамативную интерстициальную пневмонию, острую интерстициальную пневмонию

фиброза и нарастающей

MedElement и в

провоцирующего фактора на

• 1 степень – инфильтрация и утолщение 

• Альвеолиты фиброзирующие идиопатические. Включают следующие морфологические 

интерстициальной легочной ткани, сопровождающееся развитием диффузного 

• Информация, размещенная на сайте

токсические альвеолиты, которые при устранении

изменений:

пациента.

поражение альвеол и

здоровью.

отличаются аллергические и

выделяют пять степеней

и к гибели

(синонимы: фиброз легочный идиопатический, синдром Хаммена-Рича) – прогрессирующее диффузное двухстороннее

непоправимый вред своему

3-4 года. Более благоприятным течением

стадию болезни, выбор соответствующего лечения, развитие заболевания. При гистологическом исследовании

изменениям, расстройству газообмена, прогрессированию дыхательной недостаточности

Альвеолит фиброзирующий идиопатический

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

фиброзирующих альвеолитов составляет

альвеолите позволяет определить

приводят к рестриктивным

• Цены на лечение

Мобильное приложение "MedElement"

при диагностике нелеченных

легких при фиброзирующем

при фиброзирующем альвеолите

• Прогноз и профилактика

Мобильное приложение "MedElement"

равно постепенно прогрессирует. Средний процент выживаемости

Проведение открытой биопсии 

альвеолярно-капилярной системе легких

• Фармакотерапия

2012; 156: 684–91.

наблюдаются периоды ремиссии, однако заболевание все

легких.

пчелиные соты. Необратимые изменения в

• Немедикаментозная терапия

Приложение С. Шкалы оценки, опросники.

проведения лекарственной терапии

недостаточность, развитие легочного сердца, может осложниться отеком

по внешнему виду

• Лечение фиброзирующего альвеолита

 проводить длительную кислородотерапию. При ИЛФ, со временем, возникает гипоксемия (низкое содержание кислорода в крови).

фиброзирующего альвеолита после 

вызывает прогрессирующую дыхательную

формированием полостных расширений. Ткань легкого напоминает

• Дифференциальная диагностика

 регулярно принимать лекарственные препараты, которые назначил Ваш лечащий доктор. В последние годы ведется активная разработка перспективных препаратов для лечения больных с ИЛФ. Уточните у своего лечащего врача о возможности наблюдения и лечения в крупном научно-исследовательском учреждении (например, НИИ пульмонологии), где могут быть доступны современные препараты;

В течении идиопатического

сердца: серо-пепельный диффузный цианоз, набухание вен шеи, отеки, развитие кахексии. Течение фиброзирующего альвеолита

ткани фиброзной с

• Диагностика

 лечить рефлюксную болезнь (при ее наличии). Гастроэзофагеальная (желудочно-пищеводная) рефлюксная болезнь – заболевание, при котором происходит заброс небольшого количества кислоты из желудка в пищевод и дыхательные пути. Доказано, что это заболевание способствует прогрессированию ИЛФ. Лечение рефлюксной болезни поможет уменьшить повреждение легких при ИЛФ;

легких.

и развития легочного

сети и альвеолярной

• Осложнения

 участвовать в программах легочной реабилитации. Инструктор лечебной физкультуры расскажет Вам о различных дыхательных упражнениях, которые способствуют уменьшению одышки и общей слабости;

70%, снижение диффузной способности

Осложнения

признаки дыхательной недостаточности 

полное замещение капиллярной

• Симптомы фиброзирующего альвеолита

 обязательно прекратить курение (в том числе пассивное), т.к. оно способствует прогрессированию болезни;

гипоксемия, диспноэ, снижение ЖЕЛ ниже

фиброзирующего альвеолита усиливаются интерстициального фиброза происходит

• Классификация

При ИЛФ больному необходимо:

легких служат выраженные

Лечение

В терминальной стадии 

• Патогенез

Самым эффективным способом лечения ИЛФ является трансплантации легких − хирургическая операция по замене поврежденных легких на легкие здорового донора.

5-летней выживаемости – до 50-60%. Показаниями к пересадке 

правожелудочковой недостаточности.

ткани.

• Причины

К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата с антифибротической активностью: нинтеданиб и пирфенидон. Данные препараты позволяют приостановить прогрессирование заболевания и, возможно, продлить жизнь пациента. При быстром ухудшении самочувствия, внезапном нарастании одышки необходимо срочно обратиться к Вашему доктору. Такая ситуация часто требует госпитализации в больницу. Для профилактики обострений Ваш лечащий доктор может рекомендовать противогриппозную вакцинацию 1 раз в год и однократную антипневмококковую вакцинацию (для профилактики развития воспаления легких).

легких, дающую высокий процент

нарастание гипоксемии, легочной гипертензии и 

обширным повреждение легочной

упоминанием о фиброзе

Лечение идиопатического легочного фиброза.

альвеолита предусматривает трансплантацию

терапии. В дальнейшем происходит

распространенного фиброза с 

легочные болезни с
Если после тщательно проведенного расспроса, осмотра и проведенных исследований у доктора остаются сомнения в диагнозе, то проводится биопсия легких. Биопсия – процедура, при которой хирург оперативным путем получает маленький участок ткани пациента (в данном случае - легочной ткани). Затем полученный образец под микроскопом исследует врач-морфолог, для того чтобы найти признаки идиопатического легочного фиброза.
Радикальное лечение фиброзирующего

резистентны к проводимой

коллагена и развитием

J84.1 Другие интерстициальные

 компьютерную томографию легких. В настоящее время компьютерная томография легких является одной из самых точных методик диагностики идиопатического легочного фиброза.

и антипневмококковая вакцинация.

характерный вид «барабанных палочек» с «часовыми стеклами». Цианоз и одышка

прогрессированием процесса, отложением в альвеолах

иммуносупрессивную терапию, оксигенотерапию; по показаниям – трансплантацию легких.

 исследование функции внешнего дыхания (спирография), которая помогает более точно определить причину одышки, т.к. она чаще всего встречается при ХОБЛ , эмфиземе легких , бронхиальной астме и других заболеваниях;

альвеолитом показана противогриппозная

ногтевые фаланги приобретают

воспаления характеризуется дальнейшим 

включает противовоспалительную и 

 анализ крови;

пациентам с фиброзирующим

с фиброзирующим альвеолитом 

пневмонии. Хроническая стадия интерстициального

компьютерной томографии легких, спирометрии, биопсии легких. Лечение фиброзирующего альвеолита

При подозрении на идиопатический легочный фиброз минимальный план обследования включает:

вирусных инфекций всем

боли, повышенная температура тела. У половины пациентов

либо развитие интерстициальной 

данных рентгенографии и

Для подтверждения диагноза доктору обязательно нужно исключить заболевания легких известной природы, которые могут также проявляться кашлем и прогрессирующей одышкой. Если в результате тщательного обследования явной причины этих симптомов не найдено, то заболевание считают идиопатическим (неизвестной природы).

пневмофиброза. С целью предупреждения 

(под лопатками), препятствующие глубокому вдоху, похудание, слабость, мышечные и суставные

возможен регресс процесса

клетке, цианоза. Диагностика основывается на 

 снижение веса.

случаях отсутствия выраженного

в грудной клетке 

ткани при дыхании. На этой стадии

слабости, похудания, одышки, малопродуктивного кашля, болей в грудной 

 тревога;

эффект лишь в 

и малопродуктивный кашель. Пациентов беспокоят боли

формирование гиалиново-мембранных комплексов, препятствующих расширению альвеолярной

сопровождается неуклонным нарастанием

 головокружение;

комбинацию. Одновременно назначаются верошпирон, препараты калия, пиридоксин, бронхолитики. Медикаментозная терапия дает

минимальных физических нагрузках

и эпителия, их отек и

дыхательной недостаточности. Прогрессирование фиброзирующего альвеолита

 утомляемость;

включают противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их

выраженная одышка при 

поражение альвеолярных капилляров

фиброзных изменений и 

 сухой кашель;

терапию фиброзирующего альвеолита 

фиброзирующем альвеолите служат

интерстициального отека происходит

Прогноз

интерстициальной ткани легких, приводящее к развитию 

 одышка при физической нагрузке (сначала при выраженной нагрузке, затем и в покое).

ремиссии в медикаментозную

Ведущими жалобами при

В острой стадии

лежит обширное поражение

Как правило, заболевание начинается медленно и незаметно для больного. Для ИЛФ характерны следующие симптомы:

Для достижения состояния

месяцев до 1-3 лет.

взаимосвязанными процессами: интерстициальным отеком, интерстициальным воспалением (альвеолитом) и интерстициальным фиброзом.

Фиброзирующий альвеолит – это патологический процесс, в основе которого

Симптомы идиопатического легочного фиброза.

Источники и литература

относятся:проходит от 3

альвеолита характеризуется тремя 

• Внимание!

 пациенты с отягощенной наследственностью (если ИЛФ есть у близких родственников).

идеопатического фиброзирующего альвеолита

в медицинское учреждение

для газообмена. Развитие идиопатического фиброзирующего

• Прикреплённые файлы

 люди, работающие во вредных производственных условиях;

К малым критериям

альвеолита до обращения

и снижение проницаемости

• Прогноз

 курильщики;

легочной патологии.

первых симптомов фиброзирующего

утолщение их стенок

• Лечение

В группе риска находятся:

• гистологическое исключение другой

т. д. Обычно от начала

альвеолах вызывают необратимое

• Осложнения

У кого может возникнуть идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)?

легких (симптомы «матового стекла» и «сотового легкого»);

на работе, прекращением спортивных занятий, набором веса и

Воспалительные явления в

• Диагностика

Идиопатический легочный фиброз – заболевание легких, при котором происходит повреждение и утолщение стенок легочных альвеол. Альвеолы − это такие маленькие «мешочки», через стенки которых происходит проникновение кислорода из воздуха в кровь. При поражении альвеол легочная ткань уплотняется (фиброзируется), что приводит к необратимому прогрессирующему снижению функции легких. Синонимами идиопатического легочного фиброза являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит, фиброзирующий альвеолит. Как правило, заболевание возникает в возрасте старше 40 лет. К сожалению, до сих пор причина этой болезни не известна.

в нижних отделах

своем самочувствии усталостью

пылью, курящие пациенты.

• Клиническая картина

Приложение В. Информация для пациента.

• наличие двусторонних изменений 

обращаются к врачу, объясняя изменения в

фермеры, разводящие птиц, рабочие, контактирующие с древесной, асбестовой, металлической и силикатной

риска

(GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

ткани;

значения и не

наибольшей степени подвержены

• Факторы и группы

Сила рекомендаций (A – D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points

фиброзирующих альвеолитов, системных заболеваний соединительной

не придают этому

фиброзирующего альвеолита в

• Эпидемиология

Основные рекомендации:патологии легких, в т. ч. токсических и аллергических

одышки. Длительное время пациенты

факторы. Так, замечено, что развитию идиопатического 

• Общая информация

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

• исключение другой интерстициальной

и неуклонным нарастанием

профессиональные, экологические, бытовые и географические 

предписаний врача.

Рабочая группа:

служат:

изменений в альвеолах

альвеолита имеют значение 

для самовольного изменения

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

идеопатического фиброзирующего альвеолита

с развитием необратимых 

В распространённости фиброзирующего

сайте, не должна использоваться

Консультация и экспертная оценка:

3-х малых критериев. Большими критериями верификации

Развитие заболевания постепенное

аутоиммунном характере заболевания, вирусной природе (герпесвирус, вирус гепатита С, аденовирусы, цитомегаловирус), наследственной предрасположенности.

мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

определении 4-х больших и 

фиброзирующие альвеолиты.

альвеолита неясны. Существуют предположения об

• Сайт MedElement и Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

быть диагностирован при

острые, подострые и хронические 

Причины возникновения фиброзирующего

больного.

• Внешняя экспертная оценка;

фиброзирующий альвеолит может

лекарственных химиопрепаратов. По течению различаю 

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми эксперта-ми, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

– GPPs):

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

поиск в электронных базах данных.

Порядок обновления клинических рекомендаций

• Комбинация легочного фиброза и эмфиземы (КЛФЭ, CPFE − Сombined Pulmonary Fibrosis 

• Сотовое легкое – формирование в легочной ткани воздушных кист размером от 2-3 до 10 мм, расположенных субплеврально и имеющих четко очерченные стенки.• Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) − гистологический паттерн, основными признаками которого является наличие фибробластических фокусов, интерстициального хронического воспаления, фиброза преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов, в подплевральных/парасептальных зонах с формированием «сот».

ДКТ - длительная кислородотерапия

ДАП - диффузное альвеолярное повреждение

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

НСИП - неспецифическая интерстициальная пневмония

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

 диффузные паренхиматозные заболевания легких

• срДЛА > 25 мм рт.ст. в покое.

• Усиление одышки

Естественное течение ИЛФ обусловлено постепенным ремоделированием легочной ткани, в основе которого лежит прогрессирующее фибротическое повреждение, начинающееся с микроскопических субплевральных фибробластических фокусов, постепенно распространяющееся по легочной ткани в виде фиброза и заканчивающееся макроскопическими изменениями, характерными для сотового легкого. Нарастающий фиброз легких является патобиологической основой прогрессирующего субъективного и объективного ухудшения функционального статуса больных вплоть до летального исхода, обусловленного дыхательной недостаточностью или другими осложнениями ИЛФ. Клиническим эквивалентом естественного течения ИЛФ является нарастание респираторных симптомов (в первую очередь одышки и кашля), снижение показателей легочной функции, увеличение фиброзных изменений на КТВР, развитие острой дыхательной недостаточности и наступление смерти. Наиболее частой ее причиной при ИЛФ (60%) является прогрессирующая дыхательная недостаточность . Кроме того, причинами летальных исходов таких больных являются ИБС, ТЭЛА и рак легкого. Помимо прогрессирующего течения характерной особенностью естественного течения ИЛФ является возраст больных: в большинстве случаев манифестация болезни отмечается у лиц старше 60 лет, что, очевидно, связано с механизмами старения.

Оксигенация с помощью пульсоксиметра должна оцениваться в покое и при физической нагрузке у всех больных вне зависимости от симптомов, для выявления потребности в кислородотерапии, как исходно, так и в процессе наблюдения. В целом, десатурация ниже 88% во время 6-МТ или эквивалентного нагрузочного тестирования является показанием к, кислородотерапии . Такие измерения следует выполнять исходно и через каждые 3–6 мес наблюдения.

В нескольких когортных клинических исследованиях подтверждено, что снижение абсолютных значений ФЖЕЛ на 10% (с одновременным снижением DLCO или без) либо снижение абсолютных значений DLCO на 15% (с одновременным снижением ФЖЕЛ или без) является суррогатным маркером летальности и, при отсутствии других объяснений, маркером прогрессирования заболевания [98,99]. Прогрессирование болезни также может отражать меньшее (на 5-10%), но неуклонное снижение ФЖЕЛ . В группах плацебо в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что в целом в популяции больных ИЛФ с исходным легким или умеренным нарушением легочной функции среднегодовое снижение ФЖЕЛ составляет около 200 мл [101,102].

• прогрессирующее неуклонное снижение ФЖЕЛ (в абсолютных значениях) по сравнению с исходным уровнем;

Наблюдение за больными ИЛФ необходимо для активного выявления случаев прогрессирующего течения заболевания, для оценки динамики симптомов и выявления осложнений терапии.

Терапия легочной гипертензии

Рекомендации. Большинству больных с дыхательной недостаточностью, обусловленной ИЛФ, ИВЛ не должна проводиться, но этот метод может быть целесообразным у некоторых больных (C, 2++).

Также остается неясным, есть ли разница в выживаемости после трансплантации одного и обоих легких .

На сегодня пока отсутствуют исследования, непосредственно изучавшие использование ДКТ у больных с ИЛФ. В одном исследовании ретроспективно сравнивали выживаемость в когорте больных ИЛФ, среди которых 27% получали ДКТ . Многофакторный анализ показал, что кислород не повлиял на выживаемость этих больных. Недостатком данного исследования является его ретроспективный дизайн. Опубликованы некоторые доказательства улучшения физической толерантности на фоне кислородотерапии у больных с гипоксемией покоя . Косвенные доказательства о пользе кислородотерапии при ИЛФ основаны на данных, полученных в двух крупных рандомизированных исследованиях у больных ХОБЛ с гипоксемией (РаО2 55–60 мм рт.ст.), где было показано достоверное улучшение выживаемости на фоне ДКТ [71,72].

Пирфенидон

• Повторное начало с сокращенной дозой 100 мг 2 раза в день; и при удовлетворительной переносимости вернуться к дозе 150 мг 2 раза в день

Терапия больных ИЛФ нинтеданибом оценивалась в трех рандомизированных контролируемых исследованиях [65,66]. Целью первого исследования TOMORROW (II фаза) было изучение эффективности и безопасности, в котором 4 разные дозы препарата (50 мг/сут, 100 мг/сут, 150 мг/сут и 150 мг 2 раза в сутки) сравнивали с плацебо . Не было получено различий в летальности между этими группами.

Таблица 5. Рекомендации по фармакологической терапии ИЛФ

Положительные результаты о монотерапии N-ацетилцистеином (NAC) получены в рандомизированном контролируемом исследовании, при оценке лечения ГКС, азатиоприном и пероральным ацетилцистеином . В недавно опубликованном исследовании PANTHER-IPF не было получено достоверных различий между группами NAC и плацебо по большинству конечных показателей, включая DLCO и ФЖЕЛ. По данным последних исследований, терапия NAC может быть высоко эффективной у пациентов ИЛФ с определенными генетическими полиморфизмами (например, TT генотипом TOLLIP) .

Рекомендации: Больные с ИЛФ не должны получать монотерапию кортикостероидами (A, 1+).

У больных с синдромом CPFE отмечен также высокий риск развития рака легкого (около 33%), что резко ухудшает прогноз. Не исключено, что синдром CPFE является независимым фактором риска развития рака легкого.

Наличие у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни.

Биомаркеры ИЛФ

• Установленный ранее или конкурентный диагноз ИЛФ

Гистологически при обострении ИЛФ развивается острое или организующееся диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) или, реже, организующаяся пневмония в участках относительно сохранной легочной ткани, в стороне от наиболее фиброзированных зон . В отдельных случаях в биоптатах больных с обострением ИЛФ находили только неосложненную ОИП или организующуюся фазу ДАП без гистологических признаков ОИП .

Проявлением обострения ОИП является диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), реже – организующаяся пневмония. ДАП наблюдается вне зон фиброза и носит мозаичный характер. Осложнением ОИП является вирусное и бактериальное воспаление в неповрежденной ткани легких. При вирусных осложнениях морфологические изменения в легких напоминают ДАП, при бактериальных - картина экссудативной бактериальной бронхопневмонии вне зон фиброза .

Морфологическим субстратом ИЛФ является обычная интерстициальная пневмония (ОИП), которая характеризуется совокупностью морфологических признаков: хроническое воспаление, в период обострения - нарушение репарации и прогрессирующий фиброзом легочного интерстиция респираторных отделов легкого, что приводит к нарушению газообмена, прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности. В 12-14% наблюдений развивается периферический рак легких с преобладанием аденокарциномы со стелющимся ростом (старый термин − бронхиолоальвеолярный рак). Изменения ткани легких носит двусторонний, мозаичный характер с чередованием пораженных и участков обычного строения .

Шкала GAP*.

Стадии ИЛФ по шкале GAP и риск летального исхода*.

* Ley et al. Ann Intern Med При проведении легочных функциональных тестов у больных с ИЛФ обычно выявляют рестриктивные вентиляционные нарушения с уменьшением легочных объемов и снижением DLCO . На ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение DLCO при нормальных легочных объемах. При сочетании ИЛФ и эмфиземы может наблюдаться смешанный тип вентиляционных нарушений (сохранение уровня легочных объемов, получаемых при бодиплетизмографическом исследовании, при непропорциональном снижении DLCO) [29,30].

Прикреплённые файлы

Типичная ВРКТ картина ОИП у больных с ИЛФ наблюдается в 30-50% наблюдений . В остальных случаях неопределенные данные ВРКТ могут быть поводом для проведения открытой биопсии

Изменения возникают на фоне неизменной или уплотненной по типу матового стекла легочной ткани (рис.5).

Внимание!

Толщина стенок и размеры кист могут существенно различаться, но обычно такие полости выглядят однотипно. Иногда размеры кист могут достигать 2-3 см, что затрудняет их разграничение с буллезной эмфиземой. Симптом сотового легкого является основным и наиболее достоверным ВРКТ признаком легочного фиброза. Расположение кист вдоль висцеральной плевры в несколько рядов является исключительно характерным признаком ОИП, в том числе у пациентов с ИЛФ.Очаговые диссеминацииДиффузные ретикулярные изменения

Преобладание в базальных, кортикальных отделах легкихПризнаками, нетипичными для ОИП или противоречащими такой патологии, являются: симптом матового стекла, участки консолидации, одиночные очаги и очаговые диссеминации, преобладание изменений в верхних с средних отделах легких, периброховаскулярное распределение изменений, воздушные кисты вне кортикальных отделов, буллезная эмфизема.Семиотика ИЛФ по данным ВРКТДля оценки состояния легких у больных с ИЛФ проводиться так называемая высокоразрешающая КТ (ВРКТ). Эта методика заключается в выполнении тонких, менее 1.5 мм, томографических срезов, и использования высокоразрешающего алгоритма для реконструкции изображений. В настоящее время возможны две технологии сканирования для проведения ВРКТ легких: пошаговая и спиральная.2. Выявление изменений в грудной полости у пациентов с клиническими признаками ИЛФ (одышка, рестрикция и др.) при отсутствии изменений при рентгенографии или сомнительной рентгенологической картине. Несоответствие рентгенологической и клинической картины заболевания.4. В типичных случаях при рентгенографии выявляют диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка за счет интерстициального компонента . Обычно они носят двухсторонний характер, более выражены в кортикальных отделах легких, прежде всего над диафрагмой. Типичным является уменьшение объема легких, что проявляется более высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени. Корни легких могут быть расширены за счет нескольких факторов, в том числе более высокого, чем в норме, расположения диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии артериальной легочной гипертензии, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.Визуализация изменений в грудной полости у больных ИЛФ основана на обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ). Другие методы и методики используются только после КТ по специальным показаниям, обычно в связи с возникновением осложнений или для проведении углубленной дифференциальной диагностики.Таким образом, точность диагноза ИЛФ возрастает при клиническом, рентгенологическом и гистологическом совпадении и завершается многопрофильным (мульдисциплинарным) обсуждением специалистами, имеющими опыт диагностики ИЗЛ . Это особенно касается случаев, в которых гистологические и рентгенологические признаки не совпадают (например, КТВР не соответствует ОИП, но гистологически обнаруживается именно ОИП). Выявление паттерна ОИП при КТВР или гистологическом исследовании не обладает 100% специфичностью для ИЛФ [1,3]. Описаны случаи разных гистологических паттернов при хирургической биопсии, полученной из разных участков легочной ткани. Случаи сочетания паттерна ОИП и фиброзной НСИП (дискордантная ОИП) протекают аналогично случаям с паттерном ОИП во всех отделах легкого (конкордантная ОИП) [19,20]. Это подтверждает необходимость получения хирургических биоптатов при подозрении на ИЛФ из нескольких долей легкого.

Диагностические критерии ИЛФПо мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II-го тона над легочной артерией, тахи-кардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки .Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Частота заболевания увеличивается с возрастом и преобладает после 60–70 лет . Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7 : 1 в пользу мужчин . Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет, и очень редко – менее 3-х месяцев .Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48) что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ .ИЛФ следует рассматривать не как причину возникновения заболевания (которая пока неизвестна), а как факторы усугубляющие течение ИЛФ.Считается, что в последние годы число больных ИЛФ увеличилось. Следует, однако, отметить, что показатели заболеваемости и распространенности ИЛФ в исследованиях разных авторов существенно отличаются. Эти различия можно объяснить следующими причинами: отсутствие четких и общепринятых диагностических критериев (не только рентгенологических, но и морфологических), отличия в дизайнах исследования (использование узкой или широкой дефиниции ИЛФ), возрастной состав пациентов и др. сообщают о том, что заболеваемость ИЛФ составляет 6,8 и 16,3 на 100 000 населения в зависимости от использования узкой или широкой дефиниции ИЛФ соответственно. Исследования, про-веденные в New Mexico c Клинические рекомендацииМетод валидизации рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points Таблицы доказательств:• Систематические обзоры с таблицами доказательств.• Консенсус экспертов;Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Код/коды по МКБ-10: J 84.1

• Обострение ИЛФ – нарастание одышки в течение последних 30 дней и появление новых билатеральных изменений при ВРКТ по типу «матового стекла» и/или консолидатов при исключении других альтернативных причин (инфекция и др.).

• Конкордантная ОИП – наиболее частая форма ОИП, диагностируется на основании сходных (униформных) гистологических проявлений при биопсии нескольких различных участков легочной ткани.• Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии; возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП).

NAC - N-ацетилцистеин

МКЗР - минимальная клинически значимая разница

ТББ - трансбронхиальная биопсия

ФР - факторы риска

ОИП - обычная интерстициальная пневмония

Список сокращений

 интерстициальные заболевания легких

• Тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ): десатурация кислорода ниже 88%, снижение пройденного расстояния, увеличение длительности восстановления ЧССНиже приводятся клинико-функциональные параметры, рекомендуемые в качестве предикторов высокого риска смертности .Естественное течение и прогноз ИЛФМониторирование оксигенации• смерть от дыхательной недостаточности.• прогрессирование одышки (при объективной оценке);Мониторирование клинического течения заболеванияЛечение осложнений и сопутствующих заболеванийОпубликовано несколько небольших исследований ИВЛ у больных с ИЛФ и дыхательной недостаточностью, во всех получена высокая внутрибольничная летальность [78-80]. В этих исследованиях были разные критерии включения, некоторые исследования включали больных с дыхательной недостаточностью неуточненной этиологии . В систематическом обзоре ИВЛ у больных с ИЛФ и дыхательной недостаточностью внутрибольничная летальность составила 87% среди 135 опубликованных наблюдений . Для некоторых больных может быть оправдана неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением (в редких случаях НВЛ может использоваться как «мостик» перед трансплантацией легких).Отсутствуют точные данные о наиболее оптимальном времени трансплантации, хотя в целом критерии основаны на диффузионной способности легких и прогрессировании заболевания . Показания к трансплантации легких при ИЛФ представлены в таблице 6.Длительная кислородотерапия (ДКТ)Рекомендации: Нинтеданиб рекомендован для лечения пациентов ИЛФ (A, 1+).

МКБ-10

• Временное прекращение (остановка) терапии препаратом, затемНинтеданиб, ранее известный как молекула BIBF 1120, является внутриклеточным ингибитором ти-розинкиназ, воздействующих на рецепторы нескольких факторов роста, в том числе фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR-1, VEGFR-2 и VEGFR-3), фактора роста фибробластов (FGFR-1, FGFR-2 и FGFR-3) и фактора роста тромбоцитов (PDGRF-α и PDGRF-β), которые играют важную роль в патогенезе ИЛФ. Блокада данных рецепторов приводит к подавлению нескольких профибротических сигнальных каскадов, включая пролиферацию, миграцию и дифференцировку фибробластов и секрецию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Антифибротическая и противовоспалительная активность нинтеданиба подтверждена в нескольких доклинических исследованиях.Рекомендации: Не рекомендовано использование комбинации N-ацетилцистеина, азатиоприна и преднизолона в лечении больных ИЛФ (A, 1++).

Монотерапия N-ацетилцистеином

Рандомизированные контролируемые исследования монотерапии глюкокортикостероидами (ГКС) не проводились [58,59]. В ретроспективных неконтролируемых исследованиях не достигнуто увеличения выживаемости при монотерапии кортикостероидами, однако допускалось, что у некоторых больных на фоне монотерапии ГКС может улучшиться легочная функция [60,61]. Длительная терапия ГКС сопровождается развитием значительных нежелательных явлений .

Одним из наиболее частых осложнений синдрома CPFE является легочная гипертензия, которая определяется почти в половине случаев (47%), т.е. чаще, чем при ИЛФ и протекает тяжелее. Наличие ЛГ – плохой прогностический признак: 5-ти летняя выживаемость у больных с синдромом CPFE в сочетании с ЛГ составляет лишь 25 , без ЛГ – 75% . Формирование ЛГ у больных с синдромом CPFE (бо-лее 75 мм рт.ст.), выявляемое при Допплер-ЭхоКГ, является предиктором летального исхода.

ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст. по данным Допплер-Эхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84 % по данным разных авторов). Однако следует исключить и другие причины повышения давления в легочной артерии: ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность. Формирование ЛГ ведет к усилению одышки, снижению физических резервов пациента, повышению вероятности летального исхода .

В настоящее время нет доказанных, эффективных методов терапии обострений ИЛФ. Это оставляет пациенту и клиницисту рассматривать лишь поддерживающую терапию (кислородотерапия, респираторная поддержка) и вмешательства, не имеющие доказательную базу. Многие пациенты с обострением ИФЛ по прежнему получают системные ГКС, но нет доказательной базы такого подхода. Поэтому в настоящее время невозможно предоставить специфические рекомендации о дозах, пути введения и длительности терапии ГКС при обострении ИЛФ . Также необходим тщательный поиск всех возможных причин обострения ИЛФ и их коррекция .

Диагностические критерии

Прогноз обострения ИЛФ, как правило, неблагоприятный, летальность во время госпитализации достигает 65%, и более 90% – в течение 6 месяцев от начала развития обострения .

Среди морфологических проявлений ОИП выделяют изменения, соответствующие ранней и поздней стадии, которые варьируют в зависимости от стадии заболевания. При классической ОИП дисрегенераторные и фиброзные изменения обычно превалируют над воспалительной инфильтрацией и характеризуются отложением коллагена. Воспалительная инфильтрация представлена мелкими лимфоцитами, иногда В-лимфоцитами с примесью плазматических клеток. Фибробластические (миофибробластические) фокусы это мелкие очаги состоящие из фибробластов и миофибробластов с нежно окрашенным межклеточным веществом.

Морфологические признаки ИЛФ

Морфологические изменения в легких, характерные для ИЛФ, приводят к обширным патофизиологическим нарушениям, которые затрагивают интерстициальную легочную ткань, эндотелий капилляров и альвеолярный эпителий. Фиброзные изменения межальвеолярных перегородок и мест перехода респираторных бронхиол в альвеолы обусловливают изменения эластических свойств легкого, снижают их растяжимость, легкие становятся ригидными. Как следствие этого происходит снижение легочного объема, увеличение энергозатрат на вентиляцию. Для ИЛФ характерна гетерогенность изменений в легких: чередование зон фиброза с нормальной легочной тканью. Возникает неравномерность вентиляции. В тоже время редукция капиллярного русла также отличается неоднородностью, которая не связана с легочными изменениями. Это приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям. При выраженности неравномерности распределения вентиляционно-перфузионных отношений снижается парциальное напряжение кислорода. Все вышеперечисленные причины обусловливают нарушение диффузионной способности легких. Поэтому минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (при возможности лучше измерить общую емкость легких (OEЛ), которая является суммой ЖЕЛ и остаточного объема легких) и измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).

Выявление трех основных признаков ОИП (кортикальное/базальное распределение, ретикулярные изменения и сотовое легкое/тракционные бронхоэктазы), при отсутствии или малой выраженности признаков, противоречащих этому патологическому процессу, позволяет правильно определить характер изменений более чем у 90% пациентов . В большинстве случаев такая типичная ВРКТ картина в сочетании с клинической симптоматикой позволяет избежать выполнение открытой биопсии легкого.

Ретикулярные изменения – скиалогический феномен при ВРКТ, представляет сеть из относительно тонких перекрещивающихся линий, которые могут иметь форму колец, многоугольников или параллельных линий .

Общие сведения

Сотовое легкое – группа воздушных кист, обычно сходного размера от 2-3 до 10 мм, расположенные субплеврально и имеющие четко отчерченные стенки . Кисты имеют округлую формы, стенки их замкнуты и видны, что отличает эти полости от бронхоэктазов (рис.3).Одиночные очагиПреобладание в базальных, кортикальных отделах легкихПризнаки, противоречащие картине ОИПДополнительными признаками, указывающими на высокую вероятность ОИП, являются: увеличение объема медиастинального жира, высокое расположение купола диафрагмы, расширение правых камер сердца и крупных ветвей легочной артерии.Стандартная ВРКТ проводится без внутривенного контрастирования. Показания для внутривенного введения водорастворимых контрастных препаратов при обследовании пациентов с ИЛФ включают: подозрение на развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, новообразование в области средостения или корня легкого, а также дифференциальную диагностику локальных изменений в легких ткани (например округлое образование или ателектаз). Исследование с внутривенным контрастированием проводится в виде КТ ангиографии, с отображением артериальной и венозной фазы.Методика компьютерная томографии1. Детальная оценка характера изменений в грудной полости, выявленных при рентгенографии у пациентов с клиническими признаками ИЛФ

3. Примерно у 10% больных ИЛФ изменения в легочной ткани могут не выявляться при рентгенографии.Методы визуализации при ИЛФ3. специфическое сочетание признаков ОИП на КТВР и при хирургической биопсии легких у больных, которым эта процедура была проведена.Диагностические критерии и алгоритм для взрослых больных с ИЗЛ и подозрением на ИЛФ представлены на рис.1. Необходимым для постановки точного диагноза является тщательное исключение альтернативных заболеваний при многопрофильном (мультидисциплинарном) обсуждении с участием пульмонологов, рентгенологов и морфологов, имеющих опыт диагностики ИЗЛ. Если такое обсуждение невозможно, рекомендуется направить пациента на консультацию к соответствующим экспертам [1,3].Характерным аускультативным признаком при ИЛФ является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с застежкой (хрипы «Velcro»). Крепитация при ИЛФ выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. На ранних стадиях она негромкая и высокая по частоте (fine crackles), на поздних − грубая (coarse crackles) .Клиническая картинаВирусная инфекция. Изучалась возможная этиологическая роль при ИЛФ различных вирусов (Эпштейн-Барр, цитомегаловирусы, вирусы гепатита С, герпес-вирусы и др.). Однако полученные результаты оказались противоречивыми. Кроме того, оценка роли вирусов затрудняется их высокой распространенностью не только среди больных ИЛФ, но и в человеческой популяции в целом. В то же время широкое использование иммуносупрессивной терапии у этих больных позволяет рассматривать вирусную инфекцию в качестве возможного осложнения. Таким образом, в настоящее время невозможна однозначная оценка роли вирусной инфекции в качестве ФР развития ИЛФ .Потенциальные факторы риска ИЛФЧастота и распространенность ИЛФ

Российское Респираторное Общество

Причины

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций.На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

• Обзоры опубликованных мета-анализов;Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.Группа заболеваний или состояний• Матовое стекло – скиалогический феномен при ВРКТ, который характеризуется умеренно выраженным повышением плотности легочной ткани, на фоне которого видны просветы и стенки бронхов, внутрилегочные сосуды, а также очаги и ретикулярные изменения, при их наличии.• Дискордантная ОИП – форма ОИП, при которой в разных участках легочной ткани, полученных для гистологической верификации диагноза, выявляются различные паттерны идиопатических интерстициальных пневмоний, чаще всего – ОИП и НСИП. Дискордантная ОИП встречается примерно у четверти всех пациентов с ИЛФ и характеризуется прогнозом, сходным с таковым при ОИП (т.е. менее благоприятным, чем при НСИП).• Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) – группа интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии, сходными признаками которых являются: преимущественное поражение интерстициальной ткани, прогрессирующий фиброзирующий процесс в легких, сопровождающийся нарастающей с течением времени инспираторной одышкой и рестриктивными нарушениями вентиляционной способности легких.ЛГ - легочная гипертензия

Патогенез

DLCO - диффузионная способность легких для монооксида углеродаВАТС - видео-ассистированная торакоскопияЗСТ - заболевания соединительной тканиИЛФ - идиопатический легочный фиброз обычная интерстициальная пневмонияКлючевые слова• Повышение P(A-a)O2 > 15 мм рт.ст.

Прогноз ИЛФ является абсолютно неблагоприятным, поскольку заболевание характеризуется про-грессирующим течением с фатальным исходом. Вместе с тем, эксперты считают важным выделение больных с высоким риском летального исхода в течение ближайших 2 лет, что диктуется необходимостью своевременного обсуждения вопроса о трансплантации легких.При развитии быстрого ухудшения респираторных симптомов следует думать о развитии обострения ИЛФ при исключении других причин такого ухудшения, например ТЭЛА, пневмоторакса, респираторных инфекций или аспирации.Важно выявить больных ИЛФ с нарастанием клинических симптомов, в первую очередь, одышки. При нарастании респираторной симптоматики следует оценить прогрессирование заболевания, измерить оксигенацию в покое и при нагрузке и исключить развитие осложнений, например тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.• обострения;При отсутствии других причин прогрессирование ИЛФ определяется по появлению любого из следующих критериев:Сегодня имеются свидетельства того, что медикаментозная или хирургическая терапия ГЭРБ позволяет стабилизировать функцию легких [92,93]. В крупном когортном исследовании продемонстрировано, что использование препаратов для терапии ГЭРБ (ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов) у пациентов ИЛФ ассоциировано с меньшей выраженностью легочного фиброза по данным ВРКТ и лучшим прогнозом больных . Кроме того, в этом же исследовании было выявлено, что фундопликация желудка по Ниссену, которая уменьшает не только кислотный рефлюкс, но и некислотный рефлюкс и микроаспирацию, также улучшает выживаемость пациентов ИЛФ . Однако, регулярный прием ингибиторов протонной помпы ассоциирован с повышенным риском переломов шейки бедра и внебольничной пневмонии [96,97]. Модификация образа жизни (прием малых порций пищи, подъем головного конца кровати и др.) являются оправданными рекомендациями для пациентов ИЛФ с симптомами ГЭР.Рекомендация. Большинству больных с ИЛФ должна проводиться легочная реабилитация (B, 1+).ИВЛ при развитии дыхательной недостаточностиПятилетняя выживаемость больных с ИЛФ после трансплантации легких составляет от 50 до 56% [73,74]. В одном из исследований с участием 46 больных ИЛФ, направленных на трансплантацию легких, продемонстрировано снижение риска летального исхода в течение 5 лет после трансплантации .Немедикаментозная терапия ИЛФ• Рекомендации по режиму питанияПобочные эффекты встречались значительно чаще в группе нинтеданиба (чаще всего - диарея и тошнота), которые, однако, обычно не приводили к прекращению приема препарата. Рекомендации при возникновении побочных явлений при приеме нинтеданиба − уменьшение дозы и прерывание курса терапии для устранения неблагоприятных явлений:Ингибитор тирозинкиназ нинтеданибРанее иммуносупрессанты считались важной составной частью терапии ИЛФ . Считалось, что терапия двумя препаратами (ГКС плюс азатиоприн или циклофосфамид) может быть эффективнее, чем монотерапия ГКС . Недавно было выполнено повторное исследование со сравнением тройной комбинированной терапии с плацебо для всех трех компонентов . Это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование было прекращено досрочно после выявления того, что в группе тройной терапии летальность (риск неблагоприятного исхода hazard ratio (HR) 9,26; 95%ДИ 1,16–74,1) и частота госпитализаций (p<0,001) были выше, чем в группе плацебо.Рекомендации: Больные ИЛФ не должны лечиться комбинацией ГКС и иммунодепрессантами (A, 1+).

Монотерапия кортикостероидамиand Emphysema) . Основанием для выделения упомянутого синдрома послужили присущие ему четкие клинические, функциональные, рентгенологические и морфологические характеристики. В синдроме CPFE объединены два разных заболевания: легочный фиброз (преимущественно в нижних отделах легких) и эмфизема (преимущественно в верхних долях). Отмечено, что синдром CPFE встречается у 8-50% больных ИЛФ (по данным разных авторов), преимущественно у лиц мужского пола старших возрастных групп (старше 65 лет), курильщиков и экс-курильщиков со стажем курения более 40 пачко-лет . Клинической особенностью синдрома CPFE является наличие выраженной одышки при нередко нормальных спирографических показателях. Признаки эмфиземы, выявляемые в верхних долях, включают центрилобулярные, парасептальные и буллезные изменения.Среди наиболее вероятных осложнений ИЛФ следует отметить вторичную легочную гипертензию (ЛГ), формирование «легочного» сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, эмфизему легких . Течение ИЛФ могут ухудшать и такие внешние стимулы как курение, вирусная инфекция и др.• Ухудшения не могут быть полностью объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой объемомОстрое, клинически значимое респираторное ухудшение, характеризующееся новыми, распространенными альвеолярными нарушениямиИсторически критериями обострения ИЛФ являются беспричинное нарастание одышки в течение 1 мес, документированная гипоксемия (ухудшение или тяжелое нарушение газообмена), свежие альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме легких и отсутствие другого объяснения, такого как экстрапаренхиматозные причины (пневмоторакс, плевральный выпот, ТЭЛА) или сердечная недостаточность и объемная перегрузка (табл.4) . Обострение может возникать в любой момент заболевания и иногда становится первым проявлением ИЛФ . Обострение ИЛФ сопровождается усилением кашля, лихорадкой, увеличением объема мокроты [41,43]. Факторы риска обострения ИЛФ не установлены, но сообщается о развитии острой дыхательной декомпенсации после торакальных хирургических операций , БАЛ , назначения некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевые препараты, интерфероны, биологические препараты и др.) , хотя остается неясным, провоцируют ли эти события истинное обострение ИЛФ или являются причиной соответствующих осложнений.При ОИП встречаются аденоматозные изменения, плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия и эпителия, выстилающего аденоматозные «сотовые» структуры, реже встречаются очаги оссификации и облитерирующий эндартериит. У части пациентов описывают очаговую эозинофильную пневмонию.На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови РаО и расширением АаРО. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое, и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных - частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing), гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИЛФ. Основным механизмом гипоксемии при ИЛФ является вентиляционно-перфузионный дисбаланс, в то время как вклад снижения DLCO в покое составляет лишь 10% и при интенсивной физической нагрузке до 30%.Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания.Клиническое значение ВРКТВ поперечном сечении они могут определяться в виде воздушных кист. Это может создавать трудности в дифференциальной диагностике тракционных бронхоэктазов с симптомом «сотового легкого». Для понимания морфологического субстрата целесообразно пользоваться многоплоскостными реформациями.Воздушные кисты вне кортикальных отделовУчастки консолидацииОтсутствие любых признаков, противоречащих данной патологии

Возможная картина ОИППри отсутствии сотового легкого и наличии остальных признаков рентгенологическая картина ОИП становиться лишь "возможной", что может потребовать проведения открытой биопсии, если нет противопоказаний со стороны пациента.Внутривенное контрастирование5. Дифференциальная диагностика диффузных изменений в легких, выявленных при рентгенографии грудной полости

Показания к компьютерной томографии2. Важной задачей рентгенографии является разграничение диффузных изменений в грудной полости, характерных для ИЛФ, от локальных изменений при наличии одиночных округлых образованиях, долевых и сегментарных поражений, плевритов и пневмотораксов, и других патологических состоянийВ современных руководствах рекомендуется проведение хирургической биопсии легкого только при «возможном ИЛФ» [1,3]. По данным современных исследований 30-дневная смертность при биопсии легких составляет около 3-4% (диапазон 1.7%-22%), что связано с повышенным риском развития обострения ИЛФ после проведения биопсии. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) не является адекватным методом морфологической верификации ОИП, но ТББ и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяют исключить другие заболевания из группы ИЗЛ, например, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, и др. [4,23].2. наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких (табл.3).ДиагностикаЛихорадка и кровохарканье не характерны для ИЛФ. Другими симптомами могут быть общая слабость, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50-90%), снижение массы тела [4,16].Вариант семейного легочного фиброза (ИЛФ среди кровных родственников) составляющий менее 5% от всей популяции больных подтверждает значимость генетических факторов при ИЛФ на клиническом уровне. При семейном ИЛФ предполагается аутосомно-доминантное наследование гена легочного фиброза. Кроме выше перечисленных геномных факторов в качестве одного из предрасполагающих при семейном ИЛФ рассматривается ген ELMOD2, локализованный в хромосоме 4q31 и экспрессируемый в легочных эпителиоцитах и альвеолярных макрофагах . Уровень экспрессии мРНК ELMOD2 значительно снижен в легочной ткани больных ИЛФ, что ассоциируется с повреждением эпителиоцитов и фиброгенезом.Внешнесредовые ингаляционные воздействия, не связанные с курением. Повышенный риск развития ИЛФ ассоциируется с широким спектром неорганических и органических пылей, с которыми человек контактирует как в профессиональных, так и непрофессиональных условиях . Риск формирования ИЛФ возрастает в условиях промышленного производства при контакте с металлической (OR=2,44; 95% ДИ 1,74-3,40), древесной (OR=1,94; 95% ДИ 1,34-2,81) и каменной пылью (OR=1,97; 95% ДИ 1,09-3,55). Так же в качестве потенциального ФР рассматривается органическая пыль (растительная или животная), ингаляционное воздействие которой возможно в сельском хозяйстве или бытовых условиях (OR=1,65; 95% ДИ 1,20-2,26).

Заболеваемость ИЛФ в европейских странах на 100 000 населения: Чешская Республика – 0,94, Дания – 2,17, Испания − 3,0, Норвегия – 4,3, Великобритания – 7,9. Распространенность ИЛФ в европейских странах на 100 000 населения составила соответственно: Чешская Республика − от 6,5 до 12,1, Финляндия – от 16 до 18, Норвегия – 23,4 .ИЛФ – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и / или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) [1-3]. Диагностика ИЛФ требует исключения других известных причин интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), например, профессиональных и бытовых воздействий, заболеваний соединительной ткани (ЗСТ), лекарственной токсичности [1-4].файлОписание метода валидизации рекомендаций:Экономический анализ:консенсус экспертов.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный и предназначенный для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) для соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.Методы, использованные для анализа доказательств:доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.Приложение А1. Состав рабочей группыКритерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенту ИЛФ.• Ретикулярные изменения – скиалогический феномен при ВРКТ, представляет собой сеть из относительно тонких перекрещивающихся линий, которые могут иметь форму колец, многоугольников или параллельных линий.• Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) – одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний, характеризующаяся разнообразными гистологическими и компьютерно-томографическими признаками со схожей с ИЛФ клинической картиной, положительным эффектом от глюкокортикостероидов и более благоприятным прогнозом.• Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) или диффузные паренхиматозные заболевания легких (ДПЗЛ) – гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризующаяся распространенным, как правило, двусторонним поражением респираторных отделов легких (альвеол, респираторных бронхиол).ГКС - глюкокортикостероидыOEЛ - общая емкость легкихВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томографияФВД - функция внешнего дыханияИИП - идиопатические интерстициальные пневмонии идиопатический легочный фиброзреспираторного общества• DLCO ≤ 40% должного или снижение в динамике ≥ 15%

Выделяют несколько вариантов течения ИЛФ . Наиболее частым из них является медленное, постепенное прогрессирование болезни в течение нескольких лет. У небольшой части больных состояние остается стабильным на протяжении достаточно длительного времени, и, наконец, наименее благоприятный вариант ИЛФ характеризуется быстрым прогрессированием заболевания. При каждом из этих вариантов заболевания возможно развитие эпизодов острого ухудшения клинического состояния – обострений ИЛФ, которые могут быть смертельными или сопровождаться необратимым снижением легочной функции. Относительная частота указанных вариантов ИЛФ неизвестна. На течение ИЛФ могут влиять такие сопутствующие заболевания как эмфизема, легочная гипертензия, ГЭРБ.У больных ИЛФ могут развиваться такие сопутствующие состояния, как ЛГ, ТЭЛА, рак легкого, ИБС, которые влияют на выживаемость. Однако роль рутинного скрининга для диагностики этих состояний и заболеваний у больных ИЛФ (например, ежегодная КТВР для ранней диагностики рака легкого) не изучена.Мониторирование симптомов• прогрессирование фиброза или нарастание отека по КТВР по сравнению с исходным уровнем;Прогрессирование ИЛФ может проявляться нарастанием респираторной симптоматики, снижением легочной функции, усилением фиброзных изменений на КТВР или эпизодами острого респираторного ухудшения.Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезниПрограммы легочной реабилитации включают аэробные и силовые тренировки, тренировки гибкости, обучающие лекции, нутритивную поддержку и психологическую помощь. Недавно легочная реабилитация была изучена у больных ИЗЛ. В двух контролируемых исследованиях легочной реабилитации при ИЛФ продемонстрировано увеличение пройденного расстояния, уменьшение симптомов и повышение качества жизни [82,83]. В других неконтролируемых исследованиях получены аналогичные результаты [84-86]. Положительное воздействие легочной реабилитации может быть более значимым у больных с более выраженным ухудшением функционального статуса .Рекомендации: Больным с ИЛФ при наличии показаний должна выполняться трансплантация легких (C, 2++).Трансплантация легкихВ настоящее время препарат не зарегистрирован в РФ.• Симптоматическая терапия (лоперамид в случае диареи, метоклопромид или ондансетрон в случае тошноты и/или рвоты).Исследования INPULSIS-1 и INPULSIS-2 представляли собой два зеркальных рандомизированных контролируемых исследования III фазы с участием в общей сложности 1066 больных, которые в соотношении 3:2 получали 150 мг нинтеданиба 2 раза в день или плацебо . В исследование также включались пациенты с проявлениями эмфиземы по КТВР и отношением ОФВ/ФЖЕЛ ≥ 0,7 . Длительность наблюдения в обоих исследованиях составила 52 нед. На фоне лечения за период исследования у меньшего числа больных произошло абсолютное снижение ФЖЕЛ более чем на 10% (RR 1,16; 95%ДИ 1,06–1,27). Кроме того, корректированная среднегодовая скорость снижения ФЖЕЛ в группе нинтеда-ниба оставила 114,7 мл, а в группе плацебо 239,9 мл (разница 125,2 мл, 95%ДИ 77,7–172,8). (RR 1,07; 95%ДИ 1,03–1,11). По данным суммарного анализа всех трех исследований [65,66] было сделано заклю-чение о том, что терапия нинтеданибом приводит к удлинению времени до первого обострения ИЛФ (ОР 0.53; 95%ДИ 0.34-0.83) и увеличению времени до смерти от всех причин (ОР 0.70, 95%ДИ 0.46-1.08) и смерти во время терапии (ОР 0.57, 95%ДИ 0.34-0.97; p = 0.0274), соответственно.К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон и нинтеданиб.Комбинация преднизолона, азатиоприна и N-ацетилцистеинаВ настоящее время нет убедительных доказательств об улучшении выживаемости больных ИЛФ при терапии комбинированной терапии ГКС и иммуномупрессантами (например, азатиоприном или циклофосфамидом). Однако, риск развития побочных эффектов комбинированной терапии перевешивают вероятность улучшения легочной функции на фоне комбинированной терапии .

Осложнения

Медикаментозная терапия ИЛФОсобого внимания заслуживает сочетание ИЛФ и эмфиземы, получившего в англоязычной литературе название отдельного синдрома сочетания легочного фиброза и эмфиземы (CPFE – Сombined Pulmonary Fibrosis Осложнения и сопутствующие заболевания при ИЛФ• КТ: новые билатеральные инфильтраты по типу матового стекла и/или консолидации на фоне картины обычной интерстициальной пневмонииОпределениеКлиническое течение ИЛФ обычно является хроническим и медленно прогрессирующим, однако, у некоторых пациентов наблюдается быстрое прогрессирование заболевания. Недавние наблюдения показали, что у небольшого числа больных ИЛФ (около 5-15%) могут развиваться острые ухудшения клинического состояния . Эти эпизоды могут развиваться на фоне пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакса, сердечной недостаточности . Если причина острого ухудшения не установлена, используют термин «обострение ИЛФ» [39,41]. В настоящее время неясно, является обострение ИЛФ простым проявлением недиагностированного осложнения, такого как вирусная инфекция или ТЭЛА, или представляет собой прогрессирование патологического процесса, лежащего в основе собственно ИЛФ. В недавнем исследовании экспрессии генов у больных с обострением ИЛФ инфекционная этиология этого события не подтверждена .Фибробластические (миофибробластические) фокусы не являются строго специфичным признаком ОИП, однако их наличие важно для установления диагноза. «Сотовые» изменения обнаруживают в большинстве операционных биопсий ткани легких, они представляют собой воздушные пространства разной формы и размеров, обычно выстланные кубическим эпителием, среди очагов фиброза. Участки фиброза, не связанные с «сотами», − еще один типичный гистологический признак ОИП. В очагах фиброза и в стенках «сот» часто можно наблюдать гиперплазию гладких мышц, разной степени выраженности, чаще встречается у более молодых пациентов.ФЖЕЛ позволяет эффективно мониторировать течение ИЛФ: минимальная клинически значимая разница (МКЗР) для ФЖЕЛ составляет 3-5% . Расстояние, пройденное за 6 минут, также дает объективную и клинически значимую информацию о функциональном состоянии больных с ИЛФ, МКЗР составляет 22-37 м . Изменения функциональных показателей во времени являются важными прогностическими факторами смертности при ИЛФ. Снижение ФЖЕЛ ≥10% от исходного значения или DLCO ≥15% в течение 6-12 месяцев позволяет выявить больных с более высокой вероятностью смертельного исхода .

Функциональная диагностика ИЛФМатовое стекло – скиалогический феномен при ВРКТ, который характеризуется умеренно выраженным повышением плотности легочной ткани, на фоне которого видны просветы бронхов, стенки бронхов и внутрилегочные сосуды, а также очаги и ретикулярные изменения, если они присутствуют. Морфологической основной симптома матового стекла являются изменения анатомических структур за пределами разрешающей способности КТ при сохранении воздушности легочной ткани. К ним относятся: утолщение межальвеолярных перегородок любой природы, частичное заполнение просветов альвеол любым содержимым, уменьшение объема альвеол за счет гиповентиляции, повышение перфузии легочной ткани при избыточном количество крови в капиллярах. При отсутствии сотового легкого и тракци-онных бронхоэктазов, матовое стекло может быть одним из признаков активного воспалительного процесса. При наличии сотового легкого и тракционных бронхоэктазов матовое стекло обычно является признаком интерстициального фиброза.Расширенные бронхи в продольном сечении отображаются как полоски воздуха с тонкими волнистыми стенками (рис.4).Периброховаскулярное распределение измененийПреобладание симптома матового стеклаСотовое легкое, с/без тракционных бронхоэктазов

Картина ОИПОсновными признаками ОИП при ВРКТ являются диффузные двухсторонние ретикулярные изменения; в сочетании с мелкими субплевральными воздушными кистами (сотовое легкое) и/или тракционными бронхоэктазами; преобладание изменений в кортикальных и базальных отделах легких (рис.2) .

Применяется для устранения так называемого гравитационного эффекта, при котором ниже расположенные участки легких вследствие действия силы тяжести могут не достаточно заполняться воздухом. Это приводит к снижению воздушности легочной ткани и появлению феномена «матового стекла». Исследование обязательно при сомнительных результатах сканирования в положении на спине, особенно у пациентов с предполагаемым ИЛФ.4. Оценка динамики процесса на фоне лечения в сравнении с предшествующими КТ исследования-миКомпьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость . Поэтому КТ является обязательным исследованием для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.

1. Первичная диагностика изменений в легких осуществляется при обзорной рентгенографии . Выявленные изменения обычно имеют неспецифичный характер, и требуют уточнения с помощью КТ.

В нескольких исследованиях сравнивали видео-ассистированную торакоскопию (ВАТС) с открытой торакотомией [21,22]. Диагностическая ценность биоптатов, полученных обоими методами, одинаковая, однако ВАТС сопровождается меньшим числом осложнений и меньшей длительностью пребывания больных в стационаре, чем открытая торакотомия, поэтому выбор методики биопсии зависит от хирургического опыта в конкретном стационаре и индивидуальных характеристик пациента. При тяжелых функциональных нарушениях или значительных сопутствующих заболеваниях риск, связанный с хирургической биопсией, может перевесить преимущества гистологического подтверждения диагноза ИЛФ. Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLco≤45%. Окончательное решение о проведении хирургической биопсии легкого принимается с учетом клинической ситуации конкретного больного [1,3].1. исключения других известных причин ИЗЛ, например, профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности.

Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. До 50% больных имеют умеренное повышение СОЭ и сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), примерно до 20% больных ИЛФ имеют умеренно повышенные титры ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора .

Дифференциальная диагностика

Частым симптомом ИЛФ является сухой кашель (около 75%), иногда – продуктивный (до 20-30%), а так же продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ .Генетические факторы. Повышенная частота полиморфизмов генов, кодирующих ряд цитокинов, профибротических факторов, матриксных металлопротеиназ, которая была показана при первоначальном изучении генетического компонента ИЛФ, в дальнейшем не подтвердилась. Современные геномные исследования позволили оценить распространенность генетических мутаций, предрасполагающих к ИЛФ. Наиболее частой (35%) является мутация MUC5B (муцин 5В), реже (в пределах 3%) регистрируются мутации, касающиеся сурфактантных протеинов С и А (SPC и SPA), а также теломераз . Гены теломераз – обратной транскриптазы теломеразы (TERT) и теломеразы мРНК для синтеза теломер (TERС) – имеют очень важное значение, поскольку биологическая роль теломер состоит в защите хромосом от повреждения. Укорочение теломер, возникающее при геномных нарушениях TERT/TERС, сопровождается апоптозом альвеолярного эпителия, являющимся одним из патогенетических механизмов ИЛФ.Курение. Воздействие табачного дыма на органы дыхания относится к одному из наиболее частых ФР, при которых доказана достоверная связь с ИЛФ. По результатам мета-анализа 5 исследований показатель OR (отношение шансов) у курильщиков, страдающих ИЛФ, составил 1,58 (95% ДИ 1,27-1,97). . Возрастает значимость данного ФР у пациентов с анамнезом курения более 20 пачка-лет.

Согласно предварительным расчетным данным, полученным на основе результатов опроса в крупных пульмонологических центрах РФ, распространенность ИЛФ в РФ составляет около 9-11 случаев на 100.000 населения, а заболеваемость ИЛФ в других странах − 4-6 случаев на 100.000 населения .Определение идиопатического легочного фиброза• Скачать или отправить • Внутренняя экспертная оценка.Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.Методы, использованные для формулирования рекомендаций:При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влия-ет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций.Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Обновление клинических рекомендаций проводится не реже 1 раза в 12 месяцев. Обновлённый вариант клинических рекомендаций утверждается на заседании исполнительного комитета Российского Респираторного общества.and Emphysema) – синдром, объединяющий признаки двух заболеваний: легочного фиброза (преимущественно в нижних отделах легких) и эмфиземы (преимущественно в верхних долях).• Тракционные бронхоэктазы − неравномерное расширение просветов бронхов и бронхиол, вызванное сморщиванием легочной ткани и растяжением (тракцией) просвета бронхов легочной ткани в результате прогрессирующего фиброза.• Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) − компьютерно-томографический паттерн, объединяющий распространенные двухсторонние ретикулярные изменения, признаки «сотового легкого» и/или тракционных бронхоэктазов с преобладанием изменений в кортикальных и базальных отделах легких.

Термины и определения6-МТ - тест с 6-минутной ходьбойФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

КТ - компьютерная томографияКЛФЭ - комбинация легочного фиброза и эмфиземы

ДПЗЛ - диффузные паренхиматозные заболевания легких идиопатические интерстициальные пневмонии• Клинические рекомендации Российского

Фармакотерапия

• Снижение ФЖЕЛ ≥ 10 % в течение 6-12 месяцевРетроспективные исследования, проведенные среди больных ИЛФ, показывают, что медиана выживаемости от момента постановки диагноза составляет от 2 до 3 лет . Вместе с тем, у больных с сохранной легочной функцией этот показатель может быть выше. Так, от момента появления первых симптомов ИЛФ (в том числе при отсутствии у пациентов респираторных симптомов и с нормальной легочной функцией, но с характерными КТ изменениями) медиана выживаемости значительно выше, составляя около 6 лет . Различия продолжительности жизни в зависимости от времени появления первых симптомов или постановки диагноза свидетельствуют с одной стороны о гиподиагностике ИЛФ, а с другой – о возможной субклинической стадии заболевания, когда морфологические изменения опережают клинико-функциональные нарушения.Мониторирование осложнений и сопутствующих состоянийРекомендуется измерять ФЖЕЛ и DLCO для мониторирования течения ИЛФ в повседневной врачебной практике с интервалом в 3–6 мес.• прогрессирующее неуклонное снижение DLCO (в абсолютных значениях, с коррекцией по гемоглобину) по сравнению с исходным уровнем;Мониторирование прогрессирования заболеванияДанные о лечении ЛГ (которая обычно определяется как повышение срДЛА > 25 мм рт.ст. при катетеризации правых отделов сердца) у больных ИЛФ весьма ограничены. В целом, наиболее обоснованным методом терапии ЛГ при заболеваниях легких остается длительная кислородотерапия в домашних условиях. У больных с тяжелой ЛГ, подтвержденной при катетеризации правых отделов сердца (то есть при срДЛА > 35 мм рт.ст.), возможна пробная терапия препаратами, созданными для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). В ряде исследований у пациентов с ЛГ на фоне ИЛФ показаны положительные эффекты силденафила − улучшение легочной гемодинамики без ухудшения оксигенации и улучшение дистанции при 6-минутном тесте [88,89]. Также есть данные о положительных эффектах внутривенного эпопростенола у 8 больных (улучшение легочной гемодинамики) и бозентана (увеличение дистанции при проведении 6-МТ и повышение качества жизни) . Необходимы специальные клинические исследования препаратов для лечения ЛГ у данной категории больных.Легочная реабилитацияТаблица 6. Показания к трансплантации легких при идиопатическом легочном фиброзе.Рекомендации. Больные с ИЛФ и клинически значимой гипоксемией в покое (SpO в покое < 88%; РаО ≤ 55 мм рт.ст.) должны получать ДКТ (C, 2++).Пирфенидон является пероральным антифибротическим препаратом с множественными эффектами (регуляция профибротических и провоспалительных каскадов цитокинов, уменьшение пролиферации фибробластов и синтеза коллагена) . В исследовании ASCEND пирфенидон существенно уменьшил число больных со снижением ФЖЕЛ более чем на 10% за 52-недельный период .• Уменьшение дозы до 100 мг 2 раза в день без предварительного прерывания лечения;

Процент больных со снижением ФЖЕЛ более чем на 10% за 12 мес наблюдения был ниже в группе с самой высокой дозой нинтеданиба (р=0,004), при других дозах не отличался по сравнению с плацебо. Больные, получавшие нинтеданиб в любой дозе, переносили меньше обострений ИЛФ (HR 0,16; 95% ДИ 0,04–0,70).Также в настоящее время в лечении больных ИЛФ не рекомендовано использование таких препаратов, как варфарин и амбризентан − в клинических исследованиях продемонстрировано ухудшение прогноза пациентов ИЛФ при их назначении (табл.5). Не выявлено положительных эффектов таких препаратов как: иматиниб, силденафил, бозентан и мацитентан, поэтому их использование также не рекомендовано при ИЛФ (табл.5).Рекомендации: Монотерапия N-ацетилцистеином не должна назначаться на рутинной основе всем больным ИЛФ (B, 1−).Комбинированная терапия ГКС и иммуномупрессантамиВлияние на течение и исход ИЛФ таких сопутствующих заболеваний как ожирение, обструктивное апноэ сна до конца не изучено .Рак легкого встречается у больных ИЛФ приблизительно в 3-12% . ИЛФ многими авторами рассматривается как фактор риска возникновения рака легкого (предположительно сходные эпигенетические аберрации и патогенетические механизмы развития и прогрессирования, в частности, т.н. аберрантное «заживление раны» при обоих заболеваниях). В то же время существуют и различия: противоопухолевые препараты, применяемые при раке легкого, лучевая терапия и хирургическое вмешатель-ство могут вести к обострению и утяжелению течения ИЛФ. Общим для обоих заболеваний является положительный эффект от применения т.н. молекулярных таргетных препаратов (нинтеданиб).Данные о прогностическом значении маркеров БАЛ и сыворотки крови немногочисленны и носят ретроспективных характер. С другой стороны, эти биомаркеры недоступны для повседневного клинического использования. Высокомолекулярный гликопротеин КL-6 (Krebs vоn den Lunden-6) относится в человеческому муцину MUC1, который продуцируется регенерирующими альвеолоцитами II типа . Концентрация KL-6 в сыворотке крови, как было показано, повышается у больных ИЛФ и коррелирует с повышением риска летальности . Маркером, сходным с KL-6, является отечественный маркер альвеоломуцин (3EG5) . Сывороточные концентрации сурфактантных протеинов SP-А и SP-D также повышаются при ИЛФ и могут прогнозировать выживаемость . Также продемонстрирована взаимосвязь между сывороточным CCL18, другими цитокинами, сывороточным мозговым натрийуретическим пептидом и летальностью [52,53]. Исследование ММП в крови и БАЛ позволяют предположить, что ММП1 и ММП7 тоже повышаются у больных ИЛФ, и уровень ММП7 может коррелировать с тяжестью заболевания . Концентрация SP-А может прогнозировать летальность . Прогностическое значение цитологического анализа БАЛ при ИЛФ не установлено . Согласно предварительным доказательствам, наличие циркулирующих фиброцитов (мезенхимальных клеток-предшественников) связано с более низкой краткосрочной выживаемостью больных ИЛФ .• Острое ухудшение или развитие одышки − типично меньше одного месяца

Прогноз и профилактика

Таблица 4. Определение и диагностические критерии обострения ИЛФ .Обострение ИЛФГистологические признаки обычной интерстициальной пневмонии разделяют на две группы – «большие» и «малые». К «большим» признакам относят: фибробластические (миофибробластические) фокусы с участками интерстициального хронического воспаление и фиброза (рис.6), формирующиеся преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов; очаговое вовлечение ткани легкого преимущественно в подплевральных/парасептальных зонах; при прогрессировании – формирование «сот» (рис.7). К «малым» признакам относят: внутриальвеолярное скопление макрофагов; фолликулярная гиперплазия; гиперплазия/гипертрофия гладких мышц; эндартериит; внутриальвеолярное скопление нейтрофилов; бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, костная и жировая метаплазия интерстиция; эндогенная липидная пневмония; минимальные проявления плеврита, фиброза плевры; субплевральные буллы; эозинофильная инфильтрация; очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина. Для ИЛФ нехарактерно наличие неорганической пыли; гранулем; клеток Лангерганса .Прогностическая значимость ФЖЕЛ, измеренной при диагностике ИЛФ, изучена не до конца, тогда как значение DLCO (с коррекцией по гемоглобину) позволяет оценить выживаемость больных с ИЛФ: DLCO ниже 40 % от должного значения (% долж.) является достоверным фактором риска смерти . Также было доказано, что десатурация (т.е. снижение насыщения гемоглобина кислородом ниже 88 %) при 6-минутной ходьбе, выявленная при постановке ИЛФ, является достоверным прогностическим фактором при ИЛФ . Тем не менее, требуются дополнительные исследования для определения роли других показателей (пройденного расстояния и частоты сердечных сокращений) нагрузочного тестирования.Изменения, характерные для ОИП, выявляются при ВРКТ вне зависимости от причины развития легочного фиброза. В связи с этим, указывать в рентгенологическом заключении на идиопатический характер изменений или определять их как проявление ИЛФ, не целесообразно.Анатомически ретикулярная сеть представлена измененным легочным интерстицием. При ОИП эти изменения обусловлены преимущественным утолщением внутридольковых интерстициальных структур, диаметр отдельных ячеек не превышает 1 см. Обычно так отображаются фрагменты межационозных перегородок. Более крупные сетчатые структуры диаметром 1-2 см представлены междольковыми перегородками. Они также могут быть выявлены в зонах ретикулярных изменений, но их выраженность всегда меньше мелких сетчатых структур.Тракционные бронхоэктазы - представляют собой неравномерное расширение просветов бронхов и бронхиол, вызванное сморщиванием и растяжением (тракцией) легочной ткани в результате фиброза .Преобладание изменений в верхних с средних отделахОтсутствие любых признаков, противоречащих данной патологииДиффузные ретикулярные измененияТаблица 3. ВРКТ признаки обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) .Диагноз ИЛФ является клиническим. Рентгенологическая и ВРКТ картина отражает морфологические изменения в легких, которые определяются как обычная интерстициальная пневмония. Наибольшее диагностическое значение имеет сочетание основных признаков, создающих классическую ВРКТ картину заболевания (табл.3). Поскольку не все признаки ОИП могут быть одинаково выражены у конкретного пациента на данном этапе течения заболевания, заключение по результатам ВРКТ носит вероятностный характер.Сканирование в положении на животе

3. Определение места биопсии легочной ткани у пациентов с возможным ИЛФКомпьютерная томографияРентгенографияУчитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной [1,3].Диагноз ИЛФ требует наличия следующих признаков:Следует подчеркнуть, что описанная клиническая картина может наблюдаться и при других диффузных заболеваниях легких, и поэтому клинических признаков недостаточно для установления диагноза ИЛФ .Основной жалобой больных является одышка во время физических нагрузок. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, не может ходить, обслуживать себя [4,16]. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни.

Сахарный диабет рассматривается в последние годы как независимый ФР ИЛФ. В частности, сахарный диабет II типа отмечен у 11,3% больных ИЛФ, тогда как в контрольной группе только в 2,9% случаев: OR 4,3 (95%ДИ 1,9–9,8) . Аналогичные данные получены для инсулинзависимого диабета.Выделяют внешнесредовые и генетические факторы риска (ФР), которые при ИЛФ являются взаимосвязанными. Неблагоприятная роль внешних ФР реализуется в условиях геномных нарушений, обусловливающих аномальные реакции альвеолярного эпителия и развитие избыточного легочного фиброза у отдельных индивидуумов.

1997 по 2005 гг. показали заболеваемость 11 и 7 на 100 000 населения среди мужчин и женщин соответственно . Показатели распространенности ИЛФ в США варьируют от 14 до 27,9 случаев и от 42,7 до 63 случаев на 100 000 населения при использовании узкой и широкой дефиниции ИЛФ, соответственно . Отмечено повышение показателей заболеваемости в зависимости от возраста: болезнь возникает чаще в шестой и седьмой декадах жизни. Большинство заболевших курильщики или экс-курильщики.

Идиопатический легочный фиброз

ГБУЗ НСО Каргатская ЦРБ

Идиопатический диффузный фиброз легких

Общая информация

Краткое описание

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Cимптомы, течение

Диагностика

Осложнения

Лечение

Прогноз

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Патогенез

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Фармакотерапия

Прогноз и профилактика

Смотрите также: