Анатомия плеча
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных (околосуставных) тканей, – одна из самых распространенных причин обращения в медицинское учреждение среди взрослого населения. Наибольшее число жалоб связано с так называемым субакромиальным импинджментом – сдавлением. Что и почему сдавливается в плечевом суставе?
Рассмотрим плечевой сустав с точки зрения анатомии. Плечевой сустав является частью пояса верхних конечностей, состоящего из нескольких суставов. Движения в нем обеспечивает так называемая вращательная манжета, представляющая собой четыре мышцы, прикрепленные к головке плеча и лопатке. Минимальное трение, а также хорошее скольжение между головкой плечевой кости, акромиальным отростком лопатки и акромиальным концом ключицы обеспечиваются бурсой (сумкой). В норме при подъеме руки расстояния для скольжения сухожилия надостной мышцы достаточно, и при движении в плечевом суставе человек не испытывает дискомфорт. Вместе с тем, при сужении этого пространства или увеличении объема скользящих элементов происходит их сдавление - импиджмент. Таким образом, при каждом подъеме руки субакромиальный импинджмент будет давать о себе знать, ущемляя сухожилие надостной мышцы и её сумки между акромионом (акромиальным отростком лопатки) и головкой плечевой кости.
Причины развития импинджмент-синдрома
Повторяющиеся высокие нагрузки. Часто данный синдром диагностируется у спортсменов. Прежде всего – штангистов, игроков в большой теннис, пловцов. На постоянные микроповреждения сухожилие и сумка отвечают воспалительными процессами – тендинитами и бурситами. Воспаление приводит к физическому увеличению объёма этих образований, а значит и к дополнительной травматизации ввиду ущемления их в субакромиальном пространстве. Последнее может сужаться вследствие артроза, костных наростов, фиброзных скоплений в области субакромиальной бурсы.
Анатомические особенности. К субакромиальному импинджменту плеча могут приводить и анатомические особенности: врождённое маленькое пространство между акромионом и головкой плеча, профессиональные факторы, различные заболевания (туберкулёз, диабет, инфекции). Особое место занимают артропатии, артрозы, артриты. Например, развитие дегенеративных процессов в акромиально-ключичном сочленении зачастую сопровождается образованием своеобразных «наростов» - остеофитов. Эти остеофиты так же травмируют вращательную манжету буквально при каждом движении в плечевом суставе. К схожим проблемам приводят и дегенеративные процессы в собственно плечевом суставе.
Симптомы и диагностика синдрома сдавления
Главными клиническими симптомами этого заболевания являются ограничение функции и боль. От относительно незначительной, появляющейся только при максимальном отведении руки, до тяжелой, изматывающей, лишающей сна. Больные жалуются на боли при движениях рук над головой. Боль может локализоваться в дельтовидной области или латеральной части руки и часто возникает ночью или в положении лежа на пораженном плече. Зачастую постоянная травматизация сухожилия надостной мышцы приводит к разрыву сухожилия, причиняя пациенту дискомфорт, связанный с ограничением функции верхней конечности, и невыносимую боль. Диагностика данного патологического процесса основывается на клиническом обследовании пациента и результатах магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ может выявить патологию, в том числе воспаление субакромиальных структур, компрессию сухожилия надостной мышцы и её сумки костными шпорами, патологию акромиально-ключичного сустава или низкорасположенный акромион. МРТ позволяет измерить расстояние между акромионом и головкой плечевой кости.
Консервативное лечение
При своевременном обращении к нашим специалистам (в ранних стадиях заболевания) возможно консервативное лечение под наблюдением опытного реабилитолога. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительных явлений и поддержание природной эластичности мышц и сухожилий. При неэффективности консервативной терапии и при отсутствии терапии возможен переход в хронический субакромиальный импинджмент, приводящий к значительной потере функции и может привести к развитию адгезивного капсулита, который требует хирургического лечения.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
Хирургическое вмешательство выполняется без вскрытия плечевого сустава – через небольшие проколы (порты). Как правило, операция выполняется под общей анестезией. В полость сустава вводится тонкий артроскоп, имеющий на конце микровидеокамеру высокого разрешения и источник света. Через отдельный доступ в полость сустава вводится специальный инструмент, напоминающий стоматологический бор, увеличивается пространство между акромионом и головкой плеча. В зависимости от степени разрушения анатомических структур может потребоваться укрепление сухожилия надостной мышцы с помощью специальных нитей.
ПричиныВидыСимптомыОсложненияДиагностикаЛечениеПрогнозПрофилактикаВопросы и ответыВрачи
Причины патологического процесса
Субакромиальный синдром или импиджмент синдром считается полиэтиологическим заболеванием. То есть в его развитии участвует целая группа разнородных факторов. При этом исследователи до сих пор не уверены, что именно выступает главным фактором развития патологического процесса. Уточнение происхождения болезни при этом очень важно, поскольку позволяет разработать эффективную тактику индивидуальной терапии.
Патогенез импиджмент синдрома
В основе патологического процесса лежит компрессия сухожильных тканей вращательной манжеты плеча между окружающими тканями. Это приводит к медленно прогрессирующему, постоянному воспалительному процессу. Также присутствуют явления дистрофического, дегенеративного характера. Без достаточного лечения болезнь приводит к инвалидизации пациента.
Развитие импиджмент синдрома происходит по нескольким причинам. Среди виновников патологического процесса:
• нестабильность плеча, из-за которого возможно развитие регулярных вывихов и подвывихов, они вызывают хроническое воспаление и анатомические изменения, приводящие к компрессионным явлениям;
• особенности врожденного строения плеча, обусловлены индивидуальными анатомическими факторами, а не патологическим состояниями, хотя в конечном счете приводят к проблемам со здоровьем;
• кальцификация окружающих тканей: может развиться на фоне некоторых обменных заболеваний или как следствие перенесенных опасных травм плечевой области;
• образование остеофитов и прочие костные деформации области акромиона, как следствие травм или хронического остеоартроза плечевого сустава;
• перенесенные травмы и их последствия;
• артроз плечевого сустава.
Факторы повышенного риска
• возраст: в основном болеют пациенты за 40, у молодых людей импиджмент синдром тоже встречается, но намного реже, потому как не столь велик уровень износа сустава и окружающих тканей;
• мужской пол, подавляющее большинство пациентов — это мужчины, такая закономерность связана с особенностями гормонального фона, обмена веществ, а также образом жизни;
• занятия спортом, если человек — спортсмен, вероятность патологического процесса велика даже в молодые годы, речь не только о спорте в традиционном понимании, но и об активном образе жизни;
• тяжелая физическая работа: механическая деятельность приводит к повышению рисков из-за раннего износа сустава;
• сахарный диабет в анамнезе;
• наследственность, поскольку некоторые анатомические особенности передаются непосредственно от родителей, прямых предков;
• перенесенная травма плеча: рискуют как пациенты, которые получили травму
• только что, так и те, кто пострадали сравнительно давно (несколько месяцев), при этом травма не обязательно должна затрагивать именно плечо, изменения возможны при неправильном распределении нагрузки.
В основном болеют мужчины за 40, которые заняты интенсивным физическим трудом. Однако это не аксиома. Болеют и спортсмены, независимо от пола, возраста. Вопросы происхождения патологического процесса остаются открытыми.
Классификация и виды импиджмент синдрома
Классификация импиджмент синдрома проводится по характерной локализации патологических изменений и прочим критериям. В типичных случаях импиджмент синдром поражает плечо, сухожилия вращательной манжеты плеча. Но возможны и иные локализации Выделяют такие виды, как:
• импиджмент синдром стопы, которые поражает нижнюю конечность;
• импиджмент синдром голеностопного сустава, он встречается намного реже;
• импиджмент синдром коленного сустава;
• импиджмент синдром бедренной кости;
• импиджмент синдром тазобедренного сустава.
Они встречаются несколько реже и далеко не всегда описываются именно как варианты импиджмент синдрома. Намного чаще используются другие термины для описания патологии. Возможны различия в самой локализации, выделяют импиджмент синдром левого плечевого сустава и импиджмент синдром правого плечевого сустава. Вопрос локализации определяется ведущей рукой. У правшей чаще страдает правое плечо и наоборот. Хотя бывают исключения.
Возможна и более подробная классификация поражения плеча. Чаще всего встречается импиджмент синдром надостной мышцы, которая входит в структуру вращательной манжеты, как одна из четырех мышц, которые ее образуют. В других локализация классификация также может быть более детальной. Если поражается бедренный сустав, часто говорят об илеофеморальном импиджмент синдроме. Или ишиофеморальном импиджмент синдроме.
Вопросы классификации включают описание точного патологического очага. Выделяют подакромиальный импинджмент синдром, супрапателлярный импиджмент синдром.
Установить точную локализацию можно лишь при проведении специальной диагностики. Эта информация очень важна для назначения грамотного лечения.
Большую роль при классификации патологического процесса играет степень импиджмент синдрома или стадия расстройства. Выделяют 3 разновидности:
• на 1 стадии наблюдается минимальная симптоматика с болевым синдромом, отеком плеча, но пока еще признаки неспецифичны, определить характер и прохождение патологии невозможно или сложно;
• при импинджмент синдроме 2 стадии наблюдаются воспалительные явления, которые сопровождаются отеком, снижением подвижности в плече;
• на 3 стадии фиброзные изменения уступают место остеофитам, которые существенно ограничивают подвижность руки в плече.
Состояние в области плеча, ключицы ухудшается постепенно, по мере прогрессирования импиджмент синдрома. Иногда в качестве критерия используют происхождение патологии или этиологию. Выделяют посттравматические, воспалительные и прочие формы. Это важный критерий, который позволяет лучше понять суть расстройства, назначить адекватные меры лечения.
Симптомы патологического состояния
Боли развиваются после интенсивной физической нагрузки. После небольшого отдыха состояние нормализуется. По мере того, как заболевание прогрессирует, усиливается и характерная симптоматика. Боли становятся постоянным спутником пациента, не проходят вообще. Постоянно усиливаются.
Расстройство сопровождается щелчками в плече при движении, ограничением подвижности в сустава. Сначала страдают ротационные движения, затем все остальные.
Важно!
Клиника импиджмент синдрома напоминает клиническую картину остеоартроза. Однако эти состояния отличаются с точки зрения характера, методов необходимого лечения. Установить диагноз можно только посредством специальной диагностики.
Осложнения
Осложнения многочисленные. В основном у пациентов, которые страдают импинджмент синдромом, развиваются остеоартрозы и воспалительные процессы в области плеча. Бурситы и прочие. Наблюдается существенное снижение трудоспособности, человек не может нормально работать. Снижается качество жизни. Если не проводить необходимое лечение, патологический процесс приводит к инвалидности. Пациент теряет способность обслуживать себя в быту. Избежать плачевного прогноза можно только при проведении своевременного и грамотного лечения.
Диагностика импиджмент синдрома
Диагностика импиджмент синдрома проводится амбулаторно, под контролем ортопеда-травматолога, хирурга. Больших сложностей выявление расстройства обычно не представляет. Требуется серия исследований:
• устный опрос, чтобы установить характерные жалобы на здоровье, очертить круг симптомов патологического процесса у пациента;
• визуальная оценка состояния плеча, при синдроме соударения наблюдается характерная отечность;
• пальпация и специальные нагрузочные тесты, которые используются для оценки состояния плечевого сустава;
• рентгенография в нескольких проекциях, (рентген при импиджмент синдроме дает информацию не всегда, но проводится первым);
• если данных недостаточно, показана томография: МРТ и компьютерная томография, которые позволяют досконально, детально визуализировать пораженные ткани.
МРТ при импиджмент синдроме считается наиболее информативным исследованием на начальной стадии патологического состояния.
Лечение патологии
Лечение импиджмент синдрома проводится консервативными или оперативными способами. Консервативная терапия эффективна на 1 стадии патологического процесса. Назначаются препараты нескольких типов:
• противовоспалительные нестероидного генеза;
• обезболивающие;
• хондропротекторы, чтобы исключить вовлечение сустава.
Показан охранительный режим. Минимум активности. Может проводиться блокада пораженного сустава. При этом важно сочетать терапию препаратами с физкультурой и физиотерапией. На 2 стадии и далее клинические рекомендации при импиджмент синдроме основываются на преобладании хирургической методики. Операция при импиджмент синдроме преследует цель удалить посторонние образования, чтобы устранить компрессию сухожилий и восстановить подвижность плечевого сустава.
Обратите внимание!
Оперативная коррекция, применение методов хирургии на 2 стадии и далее не исключает необходимости дальнейшей лечебной физкультуры и пр. Вопрос лишь в моменте начала реабилитационных мероприятий.
Меры профилактики расстройства
Профилактика включает ограничение физической нагрузки, своевременную терапию воспалительных процессов, а также других заболеваний опорно-двигательного аппарата.