Механизм развития
Плечевой сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы человека. Суставная впадина образована ключицей и акромиальным отростком лопатки, в ней находится головка плечевой кости.
Шарообразная форма сустава обеспечивает значительный объем движений верхней конечности в различных плоскостях, включая вращение (ротация плеча). Увеличение глубины суставной впадины и повышение стабильности плечевого сустава обеспечивается губой из соединительной ткани, локализующейся вокруг впадины, а также манжетой, сформированной из плечелопаточных связок и мышц, обеспечивающих вращение плеча (ротаторы).
Под акромиальным отростком лопатки локализуется мышца, которая является одной из наиболее уязвимых структур плеча. Результатом ее повреждения является синдром сдавления ротатора плеча или импинджмент синдром.
Причины
Субакромиальный импинджмент синдром является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что к сдавливанию субакромиальной мышцы плечевого сустава может приводить воздействие значительного количества провоцирующих факторов, к которым относятся:
• Врожденные или приобретенные (следствие перенесенной травмы или деструктивного патологического процесса) анатомические особенности акромиального отростка лопатки. Изогнутая, крючкообразная форма данной структуры вызывает механической сдавливание субакромиальной мышцы, которое усиливается даже при недлительном поднятии руки вверх.
• Появление патологических костных выростов (остеофиты) в области соединения акромиального отростка лопатки с ключицей, что приводит к сдавливанию мышцы.
• Хронический воспалительный процесс в плечевом суставе, приводящий к увеличению толщины соединительнотканной сумки в области задней поверхности и манжеты.
• Врожденное снижение прочности связочного аппарата.
• Патологическое снижение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры области плеча вследствие параличей, миастении.
• Разрыв соединительнотканных структур связочного аппарата плеча, который часто сопровождает вывих плечевой кости с выходом ее головки из суставной впадины.
• Патологическое уменьшение размеров («сморщивание») суставной сумки плеча.
После определения фактора, который провоцирует синдром сдавления ротатора плеча, лечение обязательно включает мероприятия, направленные на устранение его последующего воздействия.
AdobeStock_88436327.jpg
Виды
В зависимости от преимущественной локализации сдавливания субакромиальной мышцы выделяют 2 основных вида импинджмент синдрома:
• Внутренний импинджмент синдром плечевого сустава. Сдавливание мышцы происходит между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, а также между надостной и подлопаточной мышцами. Это приводит к развитию нестабильности плечевого сустава, а также к патологическим изменениям манжеты. Такой вид заболевания встречается относительно редко.
• Наружный субакромиальный импинджмент синдром. Является результатом патологических изменений, приводящих к уменьшению промежутка между акромио-ключичным сочленением, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Такая форма патологии встречается наиболее часто.
При развитии патологического процесса на фоне изначального изменения анатомического соотношения структур плеча имеет место первичное заболевание. Если сдавливание мышцы ротатора произошло на фоне перенесенной травмы или патологического процесса, то диагностируется вторичный субакромиальный синдром.
Симптомы
Субакромиальный синдром плечевого сустава имеет достаточно характерную клиническую симптоматику, которая включает несколько симптомов:
• Боль, которую провоцирует подъем руки вверх. Она вначале имеет невыраженную интенсивность, но по мере прогрессирования заболевания может усиливаться и беспокоить человека в покое (в том числе и во сне).
• Болевые ощущения во время прощупывания (пальпации) плечевого сустава. При этом они могут распространяться в надключичную область и вниз по руке.
• Ограничение подвижности в пораженном патологическим процессом суставе, которое часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.
В дальнейшем субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава проявляется истончением (атрофия) мышц и связок плеча с выраженным снижением их тонуса и прочности.
Диагностика
Достоверная диагностика факта наличия импинджмент синдрома, а также его вида, характера и выраженности сдавливания субакромиальной мышцы проводится при помощи современных методик визуализации внутренних структур плеча, к которым относятся:
• Рентгенография. Исследование проводится в прямой и боковой проекции. Оно позволяет визуализировать грубые изменения.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография с послойным сканированием тканей.
• Ультразвуковое исследование с оценкой объема синовиальной жидкости.
• Артроскопия. Метод визуальной диагностики, включающий непосредственный осмотр структур сустава при помощи введенной в его полость трубки с видеокамерой и освещением.
Дополнительно для выявления заболевания и его дифференцирования от других патологических состояний проводится импинджмент-тест Neer, суть которого заключается во введении в сумку субакромиального отростка лидокаина. При наличии синдрома сдавливания болевые ощущения после инъекции снижаются.
Как лечить импинджмент синдром плечевого сустава?
Лечение патологического сдавливания мышцы ротаторной манжеты является комплексным. Оно включает проведение консервативной терапии, хирургического вмешательства, а также последующую реабилитацию пациента для полного восстановления нормального функционального состояния плеча. Выбор направления и объема терапевтических мероприятий врач проводит на основе результатов клинического обследования и методик дополнительной диагностики.
Импинджмент синдром плечевого сустава – лечение без операции
Консервативная терапия назначается при небольших изменениях в структурах плеча и невыраженном сдавливании субакромиальной мышцы. Она включает несколько мероприятий, к которым относятся:
• Обеспечение функционального покоя для сустава.
• Использование нестероидных противовоспалительных лекарственных средств для снижения выраженности воспаления в тканях.
• Непосредственное введение глюкокортикостероидов (гормональные препараты, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом) в область акромиального отростка, которое назначается коротким курсом не чаще 1-го раза в неделю.
• Физиотерапевтические процедуры, к которым относится магнитотерапия, озокерит, грязевые ванны, электрофорез с противовоспалительными препаратами.
• Леченая физкультура (ЛФК), которая проводится для постепенного восстановления функционального состояния плечевого сустава, а также уменьшения степени сдавливания субакромиальной мышцы.
Консервативное лечение может назначаться в качестве монотерапии или для подготовки пациента к выполнению хирургического вмешательства.
Импинджмент синдром плечевого сустава – операция
Хирургическое вмешательство назначается врачом при выраженном сдавливании субакромиальной мышцы или в случае отсутствия необходимого эффекта после проводимой в течение 4-х месяцев консервативной терапии. Основной целью операции является освобождение ущемленной мышцы (субакромиальная декомпрессия), для чего выполняется пластика (акромиопластика) тканей и структур плечевого сустава.
Данный вид хирургического вмешательства проводится при помощи использований 2-х основных методик:
В современных медицинских клиниках артроскопия является методикой выбора, так как не приводит к значительной травматизации тканей. Это сокращает длительность реабилитационного периода, а также сводит к минимуму возможность развития осложнений.
Реабилитация
Длительность периода реабилитации, необходимого для восстановления функционального состояния плечевого сустава, зависит от выраженности патологических изменений, а также от используемой методики хирургического вмешательства.
После выполнения артроскопической операции восстановительный период значительно меньше, что сокращает время пребывания пациента в стационаре. Дальнейшая реабилитация (нормализация функционального состояния плеча) тоже проходит быстрее.
Задать вопрос
Основные виды
Выделяют первичный (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичный (на другом уровне) импинджмент-синдром.
Первичный импинджмент-синдром
Возникает при механическом раздражении надостной мышцы в узком пространстве, связанном с:
• врожденной деформацией акромиального отростка;
• утолщением мышцы на переднем крае акромиона;
• наличием остеофита акромиально-ключичного сустава;
• изменением формы костей после травмы;
• артрозом акромио-ключичным.
Вторичный импинджмент.
Проявляется при относительном уменьшении подакромиального пространства вследствие:
• хронического бурсита;
• увеличения в размерах ротаторной манжеты вследствие спазма или воспаления;
• смещения большого бугорка плечевой кости вследствие травмы;
• осификации вращательной манжеты;
• так называемой нестабильности плечевого сустава.
Также выделяют три стадии поражения мышц вращательной манжеты при субакромиальном синдроме, которые определяют тактику лечения при их ущемлении:
• Вторая, помимо утолщений сухожилий, характеризуется признаками их хронического воспаления, фиброзом, наличием микротравм, надрывов. В зависимости от причины решается вопрос об операции.
• Третья демонстрирует полные разрывы сухожилий, дегенеративные поражения костей – акромиона и большого бугорка плечевой кости; наличие остеофитов. Встречается у пациентов старше 40 лет. В данной ситуации хирургическое вмешательство является необходимым.
Симптоматика субакромиального синдрома
Клинические проявления болезни возникают с постепенным нарастанием. Боль в области плеча и по ходу мышц является основным симптомом. На начальном этапе боли возникают после нагрузки, затем постепенно приобретают постоянный характер. Ограничиваются движения в суставе. Поднятие руки становится резко болезненным. Может наблюдаться локальный отек плеча. На более позднем визуально становится заметной атрофия мышц плечевого пояса. При опускании руки может быть слышен щелчок. Если не произошел разрыв сухожилия, то пациенты, как правило, длительно не обращаются к врачу, совершая в этом ошибку. Ведь при запущенном заболевании эффективно лишь хирургическое лечение.
Диагностика.
Детальное повествование пациента с уточнением локализации болей и ситуаций, когда они возникают, является важным в диагностике импинджмент-синдрома. Далее врач проводит осмотр и специальные функциональные тесты. Также используется методика, при которой для уточнения диагноза местно вводится анестетик (тест Нира).
В некоторых случаях назначают вспомогательные визуализирующие методы диагностирования, чтобы уточнить степень заболевания, а именно:
• Рентген.
• Магнитно-резонансную томографию.
• Ультразвуковое исследование (нечасто).
• Артроскопию (как метод наиболее точной диагностики, позволяющий четко визуализировать патологически измененные структуры).
Лечение импиджмент-синдрома.
В случае, когда физиотерапия и медикаменты не приносят результатов, всё же приходится обратиться к операции. В СпортКлинике Вы сможете пройти её у лучших хирургов России. Также Вам будет доступна эффективная реабилитация и полный комплекс услуг в области спортивной медицины.
МКБ-10
M75.1 Синдром сдавления ротатора плеча
• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы импиджмент-синдрома
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение импиджмент-синдрома
• Консервативная терапия
• Хирургическое лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Импиджмент-синдром, или субакромиальный синдром, является одной из наиболее распространенных причин развития болей в области плечевого сустава у взрослых людей. Клинически значимые формы чаще диагностируются у мужчин старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом. В молодом возрасте патология иногда встречается у спортсменов. Из-за постепенного начала и незначительной выраженности болевого синдрома на начальных стадиях пациенты нередко обращаются за помощью только после развития грубых комплексных изменений сустава, что негативно влияет на результаты лечения.
Импиджмент-синдром
Причины
Импиджмент-синдром – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами развития патологии являются:
• врожденные особенности расположения и формы акромиона;
• наличие остеофитов в области акромиально-ключичного сустава;
• утолщение мышцы, расположенной по переднему краю акромиона;
• посттравматическая деформация костей надплечья;
• воспалительный процесс в области вращательной манжеты;
• оссификация сухожилий мышц, входящих в состав ротаторной манжеты;
• нестабильность плечевого сустава.
Патогенез
Из-за врожденных или приобретенных анатомических особенностей уменьшается подакромиальное пространство либо сужается выходное отверстие, через которое проходит надостная мышца. В результате при движениях головка плеча сталкивается с акромионом, что приводит к ущемлению сухожилий. Постоянная травматизация обуславливает воспаление и развитие дегенеративных изменений. В процесс вовлекаются окружающие структуры, патология приобретает комплексный характер.
Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром)
Классификация
С учетом изменений ротаторной манжеты плеча выделяют 3 стадии импиджмент-синдрома:
• 1 стадия. В тканях формируются кровоизлияния, возникает локальный отек тканей при сохранении целостности сухожилий.
• 2 стадия. При морфологическом исследовании сухожилий обнаруживаются признаки хронического воспаления, фиброзных изменений. Возможны надрывы.
• 3 стадия. В области окружающих костных структур образуются остеофиты. Мягкие ткани дегенеративно изменены. Незначительная или умеренная нагрузка может стать причиной разрыва сухожилия.
Симптомы импиджмент-синдрома
Вначале пациенты отмечают дискомфорт в плечевом суставе на фоне интенсивных физических нагрузок. После отдыха неприятные ощущения исчезают. В последующем дискомфорт сменяется болью, появляющейся преимущественно при вращении и отведении плеча. У спортсменов болезненность в плече наблюдается при броске мяча, жиме штанги в положении лежа.
Болевой синдром сначала развивается после умеренной нагрузки, потом отмечается при попытке поднять руку выше головы, затем начинает беспокоить при любых движениях, существенно ограничивает трудоспособность. На завершающем этапе возможны ночные боли. Движения сопровождаются хрустом и щелчками. Передняя часть сустава отекает. Снижается сила мышц. Формируется тугоподвижность.
Осложнения
Постоянные боли и уменьшение объема движений приводят к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. На заключительных стадиях болезни пациенты испытывают затруднения при самообслуживании. Из-за постоянной травматизации и хронического воспалительного процесса страдают окружающие анатомические структуры. Развиваются бурситы и тендовагиниты, возможны разрывы дегенеративно измененных сухожилий, развитие артроза.
Диагностика
Постановку диагноза импиджмент-синдрома осуществляет травматолог-ортопед. Специалист опрашивает больного для изучения анамнеза заболевания, выясняет, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, как часто они беспокоят, сколько продолжаются. Уточняет, были ли у пациента травмы плечевого сустава, страдает ли он заболеваниями этой анатомической зоны. Затем врач проводит внешний осмотр, оценивает подвижность плеча, выявляет болевые точки, выполняет нагрузочные тесты. Для подтверждения диагноза применяют следующие методики:
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
Консервативная терапия
На начальной стадии субакромиального синдрома показано консервативное лечение, включающее следующие мероприятия:
• Охранительный режим. При возникновении болей рекомендован покой. Следует ограничить нагрузку на конечность, избегать движений, во время которых происходит сдавление вращательной манжеты.
• НПВС. Пациенту назначают противовоспалительное медикаментозное лечение. При болевом синдроме препараты принимают перорально курсом. В последующем советуют использовать средства местного действия.
• ЛФК. Лечебная физкультура показана в период реабилитации после исчезновения болей. Обеспечивает улучшение функции мышц, сохранение подвижности сустава. Проводится с постепенным увеличением нагрузки.
• Физиотерапия. В зависимости от фазы болезни назначают электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию, электромиостимуляцию.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны на 2 и 3 стадиях импиджмент-синдрома. Осуществляются с использованием артроскопического оборудования. Могут применяться следующие методики:
При наличии бурсита дополнительно иссекают воспаленную сумку. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. После уменьшения отека начинают восстановительные мероприятия. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию, кинезиотейпирование.
Прогноз
При адекватном выборе метода лечения с учетом тяжести субакромиального синдрома прогноз благоприятный. На ранних стадиях прогрессирование заболевания можно существенно замедлить, однако, консервативная терапия не устраняет причину импиджмент-синдрома, поэтому полное выздоровление невозможно. Результаты операций при данной патологии хорошие, устранение болевого синдрома и увеличение объема движений отмечается у 85% больных.