Импинджмент-синдром тазобедренного сустава
Синдром бедренновертлужного импинджмента (БВИ), англ. femoroacetabular impingement, - это клиническое заболевание бедра, связанное с движением, включающее преждевременный контакт между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедра, которое приводит к определенным симптомам, клиническим признакам и результатам визуализации . Дегенеративные изменения и остеоартрит могут развиться в долгосрочной перспективе в результате этого аномального контакта .
• Клинически значимая анатомия
• Механизм травмы/патологического процесса
• Этиология
• Клиническая картина
• Находки при визуализации
• Дифференциальный диагноз
• Лечение/вмешательства
• Консервативное лечение
• Прогноз
Клинически значимая анатомия
Тазобедренный сустав (вертлужнобедренный сустав) - это синовиальный сустав, образованный между бедренной костью и вертлужной впадиной таза. Головка бедренной кости покрыта коллагеном II типа (гиалиновый хрящ) и протеогликаном. Вертлужная впадина - это вогнутая часть сустава. Вертлужная впадина имеет кольцо из фиброзного хряща, называемое лабрум, которое углубляет вертлужную впадину и улучшает стабильность тазобедренного сустава. Более подробный обзор анатомии бедра см. в статье "Анатомия бедра".
Механизм травмы/патологического процесса
Синдром БВИ связан с определенными изменениями в морфологии тазобедренного сустава. Морфология кулачка описывает уплощение или выпуклость шейки головки бедренной кости . Эта морфология чаще встречается у мужчин .
Морфология «клещей» описывает "чрезмерное покрытие" головки бедренной кости вертлужной впадиной, в которой ободок вертлужной впадины расширен за пределы типичного объема либо в одной фокальной области, либо в более общем плане по всему ободу вертлужной впадины . Эта морфология чаще встречается у женщин .
По оценкам, 85 % пациентов с БВИ имеют смешанную морфологию, что означает наличие морфологии как кулачка, так и клещей , хотя Raveendran и соавт. обнаружили, что только 2% испытуемых в их проспективном продольном когортном исследовании имели смешанную морфологию (хотя и в основном в популяции среднего возраста) .
Важно отметить, что эти морфологии считаются довольно распространенными (около 30 % общей популяции) , в том числе у людей без симптомов тазобедренного сустава. Raveendran и др. обнаружили, что у 25 % мужчин и 10 % женщин были признаки морфологии кулачка по крайней мере в одном бедре, в то время как 6-7 % мужчин и 10 % женщин продемонстрировали морфологию клещей в продольном когортном исследовании . Таким образом, изолированное присутствие морфологии кулачка или клещей недостаточно для диагностики синдрома БВИ .
Этиология
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Чаудри и Айени , этиология синдрома БВИ, вероятно, является многофакторной . Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять развитие морфологии, связанной с БВИ, но с ее развитием могут быть связаны следующие факторы;
• Внутренние факторы, учитывая 1) рентгенологические данные морфологий, связанных с БВИ, среди субъектов, имеющих братьев и сестер с клиникой, и 2) более высокие показатели морфологии кулачка у мужчин и морфологии клещей у женщин
• Воздействие повторяющегося и часто супрафизиологического вращения и сгибания бедер во время развития в детском и подростковом возрасте (например, хоккей, баскетбол или футбол). Повторяющаяся нагрузка такого типа может вызвать адаптивное ремоделирование и, в конечном счете, развитие морфологии и симптомов, связанных с БВИ
• История болезни тазобедренного сустава в детстве (например, смещение эпифиза бедренной кости или болезнь Легге-Кальве-Пертеса), которая могла изменить форму головки бедренной кости
• Неправильное сращение после переломов шейки бедренной кости, которые могли изменить контур головки/шейки бедренной кости
• Хирургическая чрезмерная коррекция таких состояний, как дисплазия тазобедренного сустава, может привести к морфологии клещей
Клиническая картина
Симптомы
• Основным симптомом, о котором сообщается при этом состоянии, является боль в бедре или паху, связанная с определенными движениями или положениями
• Также может отмечаться боль в бедре, спине или ягодице
• Могут быть сообщения о дополнительных симптомах, таких как скованность, ограниченный ДД, щелчок, защемление или уступание
Клинические находки
• В соответствии с Соглашением Уорика от 2016 года, не существует единого клинического признака, который указывал бы на диагноз БВИ . Действительно, согласно презентации Адама Смитсона, представленной ниже в разделе "Презентации", проблемы с низкой специфичностью тестов, таких как тест на импинджмент, ограничивают их точность и, следовательно, использование в качестве автономных тестов . В противном случае существует риск ложнопозитивных результатов, неточный диагноз синдрома БВИ и неправильное лечение . Смитсон предполагает, что кластер тестов может быть изучен для разработки правила клинического прогнозирования для достижения как высокой специфичности, так и чувствительности и, следовательно, более точного диагноза в клинических условиях .
• Клинически используются различные тесты, провоцирующие боль, но внутреннее вращение при сгибании и приведении является наиболее часто используемым тестом и чувствительным, но не специфичным . Провокационная позиция связана с импинджментом по переднему краю вертлужной впадины . Боль, связанная с задним краем, может быть спровоцирована пассивным перемещением бедра от сгибания к разгибанию при сохранении положения отведения бедра и внешней ротации с ногой, свисающей с смотрового стола .
• ДД бедра часто ограничен, чаще всего внутренняя ротация с согнутым бедром . Однако Diamond и соавт. отметили, что в некоторых исследованиях контрольные данные не были представлены для бессимптомного БВИ, поэтому необходимо проявлять осторожность при обобщении этих результатов, и дальнейшие исследования помогут прояснить влияние БВИ на ДД бедра .
• Frangiamore и соавт. рекомендовали оценить приседание на одной конечности, чтобы выявить слабость отводящих мышц бедра, а также воспроизведение боли при сгибании бедра (что может быть БВИ или другой внутрисуставной патологией) . Аналогичным образом, они рекомендовали оценивать подъем и спуск по лестнице, так как это требует большего сгибания бедер, чем ходьба по плоской поверхности .
• В литературе сообщалось о недостатках силы, связанных с БВИ (в частности, сгибание и приведение бедра), но, как и в исследованиях, посвященных изучению ДД и БВИ, некоторые элементы контроля не были представлены для бессимптомного БВИ, поэтому при обобщении этих результатов необходима осторожность . Дальнейшие исследования помогут прояснить влияние БВИ на силу, особенно на функциональном, а не на максимальном уровнях сокращения мышц .
Frangiamore и соавт. представили видео с обзором рекомендованного ими обследования тазобедренного сустава.
Находки при визуализации
• При подозрении на синдром БВИ первоначально рекомендуется проводить рентгенографию таза и боковую рентгенографию шейки бедра. Эти проекции могут предоставить общую информацию, касающуюся бедер, а также конкретную информацию, касающуюся морфологии кулачков или клещей или других потенциальных источников боли у пациента .
• Если требуется дополнительная оценка (например, для лучшего понимания 3D-морфологии бедра или для связанных с ним повреждений хряща и лабрума), рекомендуется визуализация поперечного сечения (КТ или МРТ-артрограмма) .
• МРТ-артрограмма, как правило, предпочтительнее МРТ, потому что она показала большую точность в выявлении дефектов в лабруме и хряще . Однако более поздние исследования показывают, что 3Т МРТ, по крайней мере, эквивалентна 1,5Т МР-артрограмме для обнаружения этих типов дефектов .
• Роль расширенной визуализации для диагностики синдрома БВИ на самом деле несколько противоречива. Reiman и соавт. сообщают, что в исследованиях, включенных в их систематический обзор, у пациентов были такие высокие вероятности БВИ перед тестированием, что усовершенствованная визуализация мало что могла бы сделать для повышения вероятности этого диагноза . Сообщив это, эти исследования были проведены на пациентах, посещающих ортопедические хирургические клиники, что ограничивает обобщаемость результатов для населения в целом . Также, в очередной раз были выявлены проблемы с неоднородностью диагностических критериев, используемых в различных исследованиях . Cunningham и соавт. обнаружили, что усовершенствованная визуализация (МРА или МРТ) никогда не была экономически эффективным дополнением к тщательному анамнезу и физическому обследованию для диагностики БВИ . Дополнение анамнеза и физического обследования диагностической инъекцией может быть полезным для врачей общей практики, но имеет сомнительную пользу для специалистов с более высокой распространенностью БВИ в популяции их пациентов и с более совершенными навыками физического обследования .
Был предложен и протестирован метод оценки контактного давления в бедре во время сгибания для морфологии кулачка . Поскольку это измерение выполняется с помощью волоконно-оптического преобразователя во время артроскопической операции, таким образом, диагноз БВИ уже будет поставлен до этого момента . Тем не менее, Kaya предполагает, что это внутрисуставное измерение будет полезно для;
• предоставление более подробной оценки морфологии кулачка и связанной с ней патофизиологии,
• установление интраоперационного индекса для правильной площади и глубины корректирующего среза кости
Дифференциальный диагноз
Острая боль в тазобедренном суставе из-за опухоли, инфекции, септического артрита, остеомиелита, перелома и аваскулярного некроза - это состояния, которые следует исключить . У спортсменов другие причины боли в бедре включают патологию паховой области, патологию приводящих мышц и спортивную пубалгию .
Лечение/вмешательства
Хирургическое лечение
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Diamond и соавт. , артроскопия тазобедренного сустава для БВИ, по-видимому, улучшает ДД в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной плоскости во время ходьбы . Кроме того, ограничения в области тазобедренного сустава во время подъема по лестнице не улучшились после хирургической коррекции морфологических данных, что привело авторов к предположению, что функция тазобедренного сустава в сагиттальной и поперечной плоскостях может не разрешиться спонтанно после операции и что пациентам может потребоваться послеоперационная тренировка, чтобы восстановить нормальный функциональный диапазон движений .
Частота хирургических осложнений, о которых сообщается в литературе, различна . В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, частота осложнений в 3,3 % была рассчитана на основе данных артроскопии тазобедренного сустава, опубликованных в англоязычной литературе . Потенциальные осложнения при хирургическом лечении включают следующее:
• Нейропраксия
• Повреждение хряща
• Лабральные повреждения
• Гетеротопическое окостенение
• Компрессионные травмы, например, пудендального нерва, мошонки, больших половых губ
• Повреждение головки бедренной кости
• Адгезия
• Инфекция
• ТГВ
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Повреждение кожи промежности
• Повреждение сосудов (гематома)
• Мышечная боль
• Неполное изменение формы
• Перелом шейки бедренной кости
• Нестабильность тазобедренного сустава
• Тендинит подвздошно-поясничной области
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости
• Боль в лодыжке
• Бурсит
Операция с программой послеоперационной физиотерапии
Было установлено, что добавление программы реабилитации, назначенной физиотерапевтом после артроскопии, улучшило первичные результаты до клинически значимой степени через 14 недель после операции по сравнению с контрольной группой, которая следовала программе самолечения под общим руководством своего хирурга . В том же исследовании результаты через 24 недели были неубедительными из-за небольшого размера выборки . Физические результаты в этом исследовании не оценивались.
Участники группы физиотерапевтического лечения посетили один дооперационный и шесть послеоперационных 30-минутных сеансов с физиотерапевтом . Послеоперационные визиты проходили в среднем с интервалом в две недели и заканчивались через 12 недель. Лечение во время этих сеансов состояло из обучения, мануальной терапии (обязательное освобождение ключевых триггерных точек, дополнительная мобилизация поясницы) и, начиная с 6-8 недель после операции, функциональных и спортивных упражнений . Тренировки в обычной спортивной обстановке пациента начались через 10-12 недель после операции . Кроме того, эти пациенты выполняли ежедневную домашнюю программу упражнений (см. Таблицу упражнений ниже) и программу занятий в тренажерном зале и водных видах спорта без присмотра (ходьба в бассейне, велотренажер, кросс-тренажер и, в конечном счете, плавание и снижение сопротивляемости организма) не реже двух раз в неделю .
Консервативное лечение
Mansell и соавт. 2018
• Существуют естественные различия в морфологии тазобедренного сустава, и не все морфологии являются ненормальными или патологическими
• В течение двух лет после артроскопической операции на тазобедренном суставе наблюдается высокий процент перехода к тотальной артропластике тазобедренного сустава
Персонализированная терапия тазобедренного сустава – The UK FASHIoN Trial
Индивидуальный протокол терапии тазобедренного сустава рассчитан на 12 недель с минимум тремя очными и тремя контактами по телефону/электронной почте с лечащим физиотерапевтом. Для целей The UK FASHIoN было разрешено не более 10 контактов с физиотерапевтом. Полный протокол выглядит следующим образом:
Гидротерапия, иглоукалывание, электротерапия и силовые мануальные техники были исключены из протокола .
Newcomb и соавт. исследовали непосредственные и долгосрочные последствия ношения брейса (модель Don Joy S.E.R.F./Стабильность за счет наружной ротации модели бедренной кости). Они обнаружили, что брейс действительно изменял кинематику пациентов с БВИ, ограничивая движения, которые были связаны с импинджментом бедра (сгибание, внутреннее вращение и приведение бедра) во время обычных занятий (приседание, подъем по лестнице и спуск по лестнице). Также был изучен присед на одной конечности, но брейс не изменил кинематику, связанную с этой задачей. Однако выявленные кинематические изменения не привели к уменьшению боли или улучшению результатов, о которых сообщили пациенты, ни сразу, ни после четырех недель ежедневного использования брейса. Вывод авторов состоял в том, что может существовать подгруппа пациентов с синдромом БВИ, которым может быть полезна фиксация, но, основываясь на их конкретном исследовании, использование фиксации не поддерживается в качестве общей консервативной терапии для этого состояния.
Прогноз
Пациенты, получающие лечение от симптоматического синдрома БВИ, часто сообщают об улучшении своих симптомов и могут вернуться к своей обычной деятельности . Однако долгосрочный прогноз неизвестен, равно как и неизвестно, предотвращает ли лечение синдрома БВИ развитие ОА тазобедренного сустава . По мнению авторов Соглашения Уорика, симптомы синдрома БВИ, вероятно, ухудшатся, если не будет обеспечено лечение .
Вам может быть интересно
• Chaudhry H, Ayeni OR. The etiology of femoroacetabular impingement: what we know and what we don't. Sports Health. 2014 Mar;6:157-61.
• Frangiamore S, Mannava S, Geeslin AG, Chahla J, Cinque ME, Philippon MJ. Comprehensive Clinical Evaluation of Femoroacetabular Impingement: Part 1, Physical Examination. Arthrosc Tech. 2017 Oct 30;6:e1993-e2001.
• Cunningham DJ, Paranjape CS, Harris JD, Nho SJ, Olson SA, Mather RC 3rd. Advanced Imaging Adds Little Value in the Diagnosis of Femoroacetabular Impingement Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2017 Dec 20;99:e133.
• Kaya M. Measurement of Hip Contact Pressure During Arthroscopic Femoroacetabular Impingement Surgery. Arthrosc Tech. 2017 May 1;6:e525-e527.
• Bennell KL, Spiers L, Takla A, O'Donnell J, Kasza J, Hunter DJ, Hinman RS. Efficacy of adding a physiotherapy rehabilitation programme to arthroscopic management of femoroacetabular impingement syndrome: a randomised controlled trial (FAIR). BMJ Open. 2017 Jun 23;7:e014658.
• Nakano N, Lisenda L, Jones TL, Loveday DT, Khanduja V. Complications following arthroscopic surgery of the hip: a systematic review of 36 761 cases. Bone Joint J. 2017 Dec;99-B:1577-1583.
• Mansell NS, Rhon DI, Meyer J, Slevin JM, Marchant BG. Arthroscopic Surgery or Physical Therapy for Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2018 Feb 1:363546517751912. doi: 10.1177/0363546517751912. [Epub ahead of print]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
метро Добрынинская / Серпуховская