Злокачественные новообразования поджелудочной железы, в частности протоковая аденокарцинома, прогностически крайне неблагоприятны для пациентов. В настоящее время своевременная диагностика и хирургическое лечение предраковых новообразований поджелудочной железы, к которым относятся в числе других и опухолевые кистозные образования, позволяют наилучшим способом улучшить выживаемость в данной нозологической группе. В то же время следует учитывать высокий риск осложнений хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Кисты поджелудочной железы — чрезвычайно гетерогенная и обширная группа с варьирующим потенциалом малигнизации у различных образований. Даже в группе внутрипротоковых папиллярных муцинозных неоплазий (ВПМН) риск малигнизации широко варьирует — от 10 до 70% [1, 2].
В связи с широкой доступностью визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и увеличивающейся продолжительностью жизни с каждым годом растет число пациентов с выявленными бессимптомными кистозными образованиями поджелудочной железы. В настоящее время распространенность кистозных образований поджелудочной железы, выявленных при проведении визуальных методов, по данным разных исследований, варьирует от 2 до 38% . Пациенты с кистозными образованиями имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований поджелудочной железы по сравнению с общей популяцией. В большом когортном исследовании сообщается о том, что люди с кистозными образованиями поджелудочной железы имеют риск развития злокачественных новообразований поджелудочной железы, в 19,64 раза превышающий таковой в общей популяции .
Вопрос стратификации рисков на дооперационном этапе (особенно у пациентов с ВПМН) и выбор тактики ведения пациента часто являются дилеммой для клиницистов. На сегодняшний день разработаны как глобальные, так и региональные рекомендации и схемы для наблюдения и лечения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы. В целом они схожи по содержанию, однако имеются различия в рекомендациях, в том числе касающихся необходимости выполнения и роли тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАБ) под эндоскопическим УЗИ-контролем.
В данном обзоре литературы представлена современная информация о подходах к дооперационной диагностике кистозных образований поджелудочной железы, в частности, о необходимости проведения ТИАБ под эндоскопическим УЗИ-контролем с последующими биохимическим, цитологическим и молекулярно-генетическим исследованиями внутрикистозного содержимого.
Классификация и характеристика кистозных образований поджелудочной железы
Существуют различные критерии, по которым можно классифицировать кистозные образования поджелудочной железы, с учетом потенциала малигнизации (доброкачественные или злокачественные кистозные образования), продукции муцина (муцинозные и серозные образования), типа выстилки кисты (эпителиальные или неэпителиальные кистозные образования).
Продукция муцина — наиболее частый критерий, используемый для классификации кистозных образований поджелудочной железы. К муцинпродуцирующим кистозным образованиям относят внутрипротоковую папиллярную муцинозную неоплазию (ВПМН, IPMN), муцинозную кистозную неоплазию (МКН, MCN), а также недавно выделенные в отдельную категорию из ВПМН (согласно 5-му изданию «Классификации опухолей пищеварительной системы» (The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system) ) внутрипротоковую онкоцитарную папиллярную неоплазию и внутрипротоковую тубулопапиллярную неоплазию. Группа серозных (немуцинозных) кистозных образований чрезвычайно гетерогенна и включает эпителиальные и неэпителиальные, опухолевые и неопухолевые образования. К неопухолевым неэпителиальным образованиям относят псевдокисты (наиболее часто встречающиеся кистозные образования поджелудочной железы) и паразитарные кисты. Группа неопухолевых эпителиальных кист включает ретенционные кисты и такие редкие образования, как лимфоэпителиальная киста, кишечная дупликационная киста, кистозная ацинарно-клеточная трансформация, эндометриальная киста. К опухолевым эпителиальным серозным образованиям относят серозную кистозную неоплазию (СКН, SCN), серозную цистаденокарциному, солидную псевдопапиллярную неоплазию (СПН, SPN), кистозную нейроэндокринную неоплазию (КНЭН), дермоидную кисту, кистозную ацинарно-клеточную карциному. К опухолевым неэпителиальным серозным образованиям относят лимфангиому, кистозную шванному, саркому с кистозными изменениями. Следует упомянуть, что кистозная дегенерация может иметь место как при протоковой аденокарциноме, так и при всем многообразии метастатических опухолей в поджелудочной железе. По данным N. Valsangkar и соавт. , J. Kleeff и соавт. , S. Gaujoux и соавт. и I. Esposito и соавт. , среди резецированных кистозных образований распределение по морфологическим типам представлено следующим образом: ВПМН — 45%, МКН — 16%, СКН — 16%, КНЭН — 5%, СПН — 3%, другие — 15% .
Краткая характеристика наиболее часто встречающихся кистозных образований поджелудочной железы с указанием их риска малигнизации приводится в таблице [10—13].
Характеристика наиболее часто встречающихся кистозных образований поджелудочной железы
Тип кисты | Риск малигнизации, % | Особенности |
Псевдокиста | Эпидемиология: составляют около 80–90% среди всех кистозных образований поджелудочной железы. Этиология: после эпизодов острого панкреатита или на фоне хронического панкреатита. Морфология: однокамерное образование, окруженное фиброзной стенкой без эпителиальной выстилки, содержит богатую ферментами жидкость с некротическими массами, элементами крови и воспаления. РЭА↓ Амилиза↑ Липаза↑ Лейкоцитарная эстераза↑ | |
Ретенционная киста | Этиология: обструкция или сужение протока, хронический панкреатит, слизистая пробка, камни, опухоли (солидное образование может быть причиной ретенционной кисты). Морфология: Муцинсодержащие ретенционные кисты могут увеличивать риск возникновения ВПМН | |
Муцинозная кистозная неоплазия (МКН) | 10—17 | Эпидемиология: встречается в основном у женщин (более 95%). Морфология: многокамерность, варьирующая толщина внутрикистозных перегородок, периферическая кальцификация. Отсутствие/крайне редкое сообщение с системой протоков. Выстилка — муцинпродуцирующий высокий призматический эпителий, строма яичникового типа в стенке кисты. РЭА↑ (низкий уровень не исключает МКН) Амилаза↓ ИГХ-профиль: положительная экспрессия рецепторов прогестерона и эстрогенов, ингибина, кальретинина. Генетика: нет мутации генов GNAS и CTNNB1. Мутации в гене KRAS 50—79% |
Серозная цистаденома или серозная кистозная неоплазия | Менее 1 | Эпидемиология: составляет менее 1% среди всех кистозных образований поджелудочной железы и около 30% среди кистозных опухолевых образований поджелудочной железы, встречается преимущественно у женщин (примерно у 75%). Морфология: крайне редко сообщается с главным протоком, часто микрокистозного строения (губчатый, сотоподобный вид). Выстилка — однослойный богатый гликогеном кубический эпителий, высокая степень васкуляризации фиброзной септы, центральная кальцификация, возможна фокальная сосочковая пролиферация. ИГХ-профиль: положительная экспрессия цитокератинов, кальретинина, отсутствие экспрессии РЭА, рецептора эстрогенов и прогестерона. РЭА↓ Амилаза ↓ Вязкость ↓ Генетика: отсутствие мутации в CTNNB1, мутации в генах KRAS и GNAS крайне редки, мутация в гене VHL при ассоциации с синдромом VHL (von Hippel-Lindau) |
Солидная псевдопапиллярная неоплазия | 8—20 | Эпидемиология: составляет менее 3% среди первичных опухолевых новообразований поджелудочной железы. Чаще встречается у женщин. Морфология: крупные, округлые или овальные, хорошо очерченные образования с фиброзной псевдокапсулой. Характерны кистозная дегенерация и многокомпонентность (солидный, геморрагический, кистозный, некротический компоненты). Сосочкоподобные фрагменты с фиброваскулярным стержнем и периваскулярным миксоидным матриксом. ИГХ-профиль: положительная экспрессия виментина, альфа-антитрипсина, CD56, NSE, рецепторов эстрогенов и прогестерона, CD10, синаптофизина (фокально), отсутствие экспрессии хромагранина. Генетика: отсутствие мутации в генах KRAS, GNAS, RNF43 |
Кистозная нейроэндокринная неоплазия | 6—31 | Эпидемиология: составляет около 8% среди опухолевых кистозных образований поджелудочной железы. Морфология: мономорфность, часто плазмоцитоидная морфология, округлые ядра, группы клеток со слабым межклеточным взаимодействием, псевдорозетки, хроматин по типу соль-перец. ИГХ-профиль: положительная экспрессия хромагранина, бета-катенина (цитоплазменное окрашивание). РЭА↓ Амилаза↓ Генетика: 25% ассоциированы с синдромом MEN |
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (ВПМН): I-тип в боковых панкреатических протоках II-тип в главном протоке (ГП) III-тип смешанный | 12—47 38—68 38—65 | Морфология: сосочковая пролиферация муцинпродуцирующих клеток (желудочный, кишечный, панкреатобилиарный тип), возникающая в ГП или его ветвях, что приводит к расширению протока и формированию обнаруживаемого кистозного образования. Обычно сообщается с протоком. Продукция обильного густого муцина. Легкая дисплазия или тяжелая дисплазия эпителия. РЭА↑ Амилаза↓ CA19.9↑ — независимый предиктор малигнизации ВПМН. Генетика: мутации в генах GNAS и KRAS (мутация в 201-м кодоне GNAS в 41-66% ВПМН и до 100% в ВПМН кишечного типа) |
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования<
Эндоскопическое УЗИ — высокоточный диагностический метод, оптимальный для детальной характеристики кистозных образований поджелудочной железы в связи с более высокой разрешающей способностью по сравнению с другими визуализирующими методами , помимо визуальной оценки образования, обеспечивает возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии для последующего исследования внутрикистозного содержимого. Эндоскопическое УЗИ не имеет радиационной нагрузки, тем не менее это инвазивная процедура.
Следует отметить, что точность эндоскопического УЗИ в плане дифференциальной диагностики муцинозного и немуцинозного кистозного образования без анализа внутрикистозного содержимого оценивается примерно в 50% .
Таким образом, эндоскопическое УЗИ с ТИАБ согласно всем актуальным на сегодняшний день руководствам и рекомендациям — это метод диагностики не первой линии, показания к его проведению несколько отличаются в актуальных руководствах, но имеют общую тенденцию к назначению эндоскопического УЗИ с ТИАБ при наличии настораживающих/тревожных признаков. ТИАБ с последующим анализом внутрикистозного содержимого увеличивает диагностическую точность метода, в частности, помогает дифференцировать кистозные образования низкого и высокого риска малигнизации посредством идентификации муцина, дисплазии клеток эпителия, генетических мутаций и т.д.
Цитологическое исследование внутрикистозного содержимого
По данным разных исследований, чувствительность и специфичность цитологического анализа кистозного содержимого существенно варьируют. Так, по данным исследования 2004 г., сообщается, что чувствительность цитологического исследования составляет 34% , в метаанализе 2013 г. говорится о чувствительности 54% и специфичности 93%, в другом метаанализе 2010 г. сообщается о 63% чувствительности и 88% специфичности , в ретроспективном когортном исследовании 2017 г. встречаются данные о чувствительности 74% и специфичности 100% .
Проведение цитологического исследования возможно с использованием как традиционной технологии, жидкостной технологии, так и с использованием метода «клеточного блока» (cell-block). Для оценки кистозных образований поджелудочной железы применение технологии клеточного блока имеет ряд преимуществ: нет необходимости делить образец для различных анализов, клеточный блок может использоваться для проведения иммуноморфологического исследования и генетических тестов. В связи с тем что часть кист имеет солидный компонент или является, по сути, кистозным вариантом солидных неоплазий (например, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы), точный диагноз возможен только при применении иммуноморфологического исследования, для чего клеточный блок оптимален .
Исследование внутрикистозного содержимого: ферменты, опухолевые молекулярно-генетические маркеры
К наиболее известным маркерам, определяемым на практике во внутрикистозной жидкости, относятся амилаза и раково-эмбриональный антиген (РЭА, CEA) и их комбинация, также в многочисленных работах сообщается о возможности оценки глюкозы, липазы, лейкоцитарной эстеразы, CA-19.9, CA72-4, CA125, CA15-3 и др. В настоящее время наиболее доступным и точным тестом для диагностики муцинозного характера кистозного содержимого является определение концентрации РЭА. Пороговым для концентрации РЭА принято значение 192 нг/мл (РЭА более 192 нг/мл в кистозном содержимом коррелирует с муцинозным характером поражения). Следует учитывать, что повышенная концентрация РЭА не помогает, например, в дифференциальной диагностике ВПМН низкого и высокого риска. В таких случаях необходима морфологическая оценка эпителия при цитологическом исследовании (наличие или отсутствие клеток с признаками тяжелой дисплазии). Низкая концентрация РЭА не исключает полностью муцинозное поражение . Также следует учитывать важность валидации порогового значения в каждой лаборатории и значительный объем, необходимый для выполнения анализа (не менее 200 мкл).
S. Faias и соавт. в статье 2019 г. сообщают о возможности измерения концентрации глюкозы во внутрикистозном содержимом (стандартным глюкометром) для диагностики муцинозных образований. В данном исследовании показано, что концентрация глюкозы менее 50 мг/дл имеет такую же прогностическую точность, как повышение концентрации РЭА более 192 нг/мл.
Повышенная концентрация амилазы (более 250 ед/л) во внутрикистозном содержимом наиболее характерна для псевдокист. Низкая концентрация амилазы (менее 250 ед/л) исключает наличие псевдокисты. Повышение концентрации амилазы возможно и при ВПМН по причине сообщения кистозной полости с системой протоков. Для МКН не характерно повышение концентрации амилазы в связи с отсутствием связи кисты с протоками. Низкая концентрация амилазы типична для серозных кистозных образований и кистозных нейроэндокринных опухолей [30, 35].
Определение концентраций РЭА и амилазы в комбинации имеет чувствительность 64—78% и специфичность 65—89% в плане дифференциальной диагностики муцинозных и немуцинозных образований .
Определение именно тяжелой дисплазии в группе ВПМН на дооперационном этапе остается проблематичным в связи с отсутствием надежных молекулярных маркеров, так называемого золотого стандарта, и применение только вышеуказанных маркеров не может в этом помочь . Последнее десятилетие учеными разных стран ведется активный поиск таких маркеров.
A. Maker и соавт. исследовали возможность определения степени дисплазии посредством иммуноферментного определения гликопротеидов семейства MUC в кистозной жидкости. В этом исследовании они продемонстрировали существенное увеличение концентрации MUC2 и MUC4 в кистах с наличием выраженной дисплазии, а также повышение концентрации MUC2 и MUC4 в ВПМН кишечного типа, который имеет более высокий риск малигнизации. J. Sinha и соавт. описали аномальные формы гликопротеида MUC и их ассоциацию с малигнизацией.
Показана прогностическая значимость определения цитокинов IL-1b, IL-5 и IL-8 во внутрикистозном содержимом (повышение их концентрации в кистах с признаками выраженной дисплазии и малигнизации) , а также IL-1α и IL-5 (повышение концентраций характерно для немуцинозных кист) и GM-CSF (для муцинозных кист) . В крупном когортном исследовании продемонстрировано наличие высоких концентраций PGE2 в ВПМН с тяжелой дисплазией [41, 42].
Исследуется корреляция изменения хромосом (слияние, укорочение теломер) во внутрикистозном содержимом со степенью дисплазии в ВПМН. В работе T. Hata и соавт. продемонстрировано отсутствие слияния теломер (так называемый telomere fusion status) в группе ВПМН со слабой степенью дисплазии и увеличение числа копий хромосом со слиянием теломер при ВПМН с выраженной степенью дисплазии и аденокарциноме. Однако использование этого метода в рамках рутинной дооперационной диагностики существенно ограничено, так как попадание ДНК во внутрикистозную жидкость нестабильно.
Методом секвенирования нового поколения (NGS) определяют профиль экспрессии miRNA как в опухолевой ткани, так и во внутрикистозном содержимом. J. Wang и соавт. исследовали уровни экспрессии 15 различных miRNA во внутрикистозном содержимом. Показано, что более высокие уровни экспрессии miR-216 характерны для ВПМН с выраженной степенью дисплазии по сравнению с ВПМН со слабой степенью дисплазии.
В исследовании 2019 г. K. Das продемонстрировал диагностический потенциал моноклонального антитела Das-1 для стратификации ВПМН.
В настоящее время основная тенденция в области диагностики опухолевых кистозных новообразований поджелудочной железы — создание диагностических панелей и комбинаций различных биомаркеров для повышения чувствительности и специфичности диагностики. В качестве примеров можно привести следующие панели и комбинации:
1) KRAS+GNAS+данные цитологического исследования ;
2) комбинация для секвенирования нового поколения — KRAS+GNAS+TP53+PIK3CA+PTEN ;
3) комбинация для полноэкзомного секвенирования — SMAD4+RNF43+хромосомная анеуплоидия+TP53 ;
4) протеомный анализ — MMP9+CA72-4+sFASL+ IL-4 .
Заключение
Таким образом, дооперационная диагностика кистозных образований поджелудочной железы с определением риска малигнизации включает широкий спектр диагностических методик. Не существует одного теста, анализа, исследования, способного со 100% точностью дифференцировать муцинозные и немуцинозные образования и определить потенциал малигнизации кистозного образования. Комбинация клинических данных, результатов визуализационных методов, цитологического, биохимического, молекулярно-генетического исследований дает лучший эффект.