Антидепрессанты при панических атаках и тревоге


Е. А. Корабельникова,

с.н.с. отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ,
доцент кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова,

сотрудник Московского Городского Сомнологического Центра

Слово «паника» берет свое происхождение от имени древнегреческого бога Пана. Каждый двадцатый житель планеты хотя бы раз в жизни переживал приступ паники.

Паническое расстройство встречается у населения в 2–5%, наиболее часто развивается у молодых людей; средний возраст составляет примерно 25 лет. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с ПА составляют до 6%.

Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20–30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчин .

В последние годы распространенность панических атак и количество обращений, связанных с ними постоянно растет , что обуславливает интерес к этой патологии врачей различных специальностей.

Современная наука рассматривает паническое расстройство как заболевание, в происхождение которого вносят вклад различные факторы: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие (см. таблица 1).

Имеются данные о роли наследственности: среди родственников больного частота панических расстройств в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. Интересен и тот факт, что у однояйцевых близнецов конкордантность встречается в 50 процентах случаев (3, 13).

Известно, что в патогенезе и реализации тревоги, как ведущего симптома панических атак, задействованы многие нейротрансмиттерные системы мозга. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при панических атаках норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены в верхней части ствола мозга. Гиперактивность норадренергических путей считается ведущим звеном патогенеза панических атак (26, 27, 45). О значимости норадренергических механизмов свидетельствует тот факт, что норадренергические b-адреноблокаторы с успехом используют для коррекции патологической тревоги. Предполагается также, что у больных паническими атаками хеморецепторы вентромедулярного центра головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата . Еще одна теория связана с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм g-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая, снижая возбудимость нервных клеток, тем самым уменьшет тревогу . Полагают, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие гамкэргические рецепторы, что и приводит к появлению тревоги.

Известно, что паническое расстройство чаще развивается на фоне определенных особенностей личности: тревожность, мнительность, избыточное внимание к своим ощущениям, высокая эмотивность, потребность во внимании, помощи и поддержке, требовательность к себе, склонность сдерживать эмоции (4, 6, 10). Еще одной личностной характеристикой, сопутствующей паническим расстройствам, и являющаяся прогностически неблагоприятным признаком, является алекситимия, которая определяется как неспособность к словесному выражению испытываемых эмоций, невозможность «облечь чувства в слова» .

Факторы, непосредственно провоцирующие развитие панических атак, приведены в таблице 1 (25, 31, 37). Однако, нередко при обычном расспросе провокаторы дебюта выявить не удается. В таких случаях говорят о «ПА на фоне ясного неба», однако это не означает, что провоцирующие факторы отсутствуют. Обычно это свидетельствует о том, что они лежат в глубинах психики больного, в сфере бессознательного.

Активация центрального ядра миндалины включает «сигнал тревоги» (симптом, часто наблюдаемый при возникновении типичного страха), и далее, путем проекций на структуры ствола мозга и гипоталамуса этот сигнал передается ключевым ядрам других структур «кольца циркуляции страха».

Клиническая картина

Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание. Многие люди переживают подобного рода состояния хотя бы один раз в жизни. Паническая атака в таком случае представляет собой психофизиологический ответ на эмоциональный стресс.

Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них. Однако, в подавляющем большинстве случаев специалисты сталкиваются с феноменом панических атак в структуре симптомокомплекса панического расстройства.

Заболевание дебютирует чаще всего в возрасте 20–30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчины.

Основным признаком панического расстройства (F.41,0) являются повторные приступы панических атак, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.

Приступами паники называются внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем 2-4 раза в неделю. В некоторых
случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека.

Яркие соматические симптомы в ПА, формирующие у больных конкретные страхи (инфаркта, инсульта, обморока и пр.) могут принимать навязчивый характер, заставляют больного постоянно измерять свой пульс, артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы, изучать соответствующую медицинскую литературу, приводя в итоге к развитию обсессивно-фобического или ипохондрического синдрома.

У четверти больных ПА со временем трансформируются в психогенные или истерические припадки, которые, как правило, сопоровождаются и другими клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сферах.

В настоящее время в последней версии американской классификации DSM-IV и в Международной классификации болезней – МКБ-10 – приняты следующие критерии диагностики ПР (7, 19):

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:

• пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

• потливость;

• озноб, тремор;

• ощущение нехватки воздуха, одышка;

• затруднение дыхания, удушье;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт;

• головокружение, неустойчивость;

• слабость, дурнота, предобморочное состояние;

• ощущение онемения или покалывания (парестезии);

• волны жара и холода;

• ощущение дереализации, деперсонализации;

• страх смерти;

• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

Выделяют следующие разновидности панических атак:

1. По представленности симптомов, ассоциированных с паникой:

• большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;

• малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.

Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;

2. По выраженности тех или иных составляющих приступа:

• «гипервентиляционные» – с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах, связанные с респираторным алкалозом);

• «фобические» – с преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;

• «конверсионные» – с доминированием истероконверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;

• «сенестопатические» – с высокой распространенностью сенестопатий;

• «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.

3. По признаку типичности:

• типичные панические атаки, в картине которых ярко представлены все основные компоненты: вегетативные и аффективные.

4. По признаку наличия – отсутствия сопутствующей агорафобии.

Лечение

Лечение панического расстройства складывается из нескольких составных компонентов:

1. Купирование приступа ПА

2. Базовая терапия панического расстройства, направленная на предотвращение повторного возникновения панических атак и коррекцию эмоционального состояния.

3. Профилактика рецидива.

Как правило, пациенты находят способы самостоятельного купирования панических атак: гипотензивные препараты, β-адреноблокаторы, седативные средства (пустырник, валериана) или транквилизаторы. Наиболее эффективны для купирования ПА бензодиазепиновые транквилизаторы, причем предпочтение отдается препаратам быстрого действия: диазепаму, клоназепаму и лоразепаму. При парентеральном введении приступ удается купировать за 15–20 мин. Однако, при длительном использовании дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием и связанный с ним феномен «отдачи» могут со временем учащать приступы.

В связи с этим предпочтение должно отдаваться нелекарственным (физиогенным, психотерапевтическим) методам купирования панических атак, примеры которых приведены в таблице 2.

По результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное базовое лечение панического расстройства, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией. Подбор индивидуальной схемы терапии возможен только после тщательного обследования и проводится с учетом всех особенностей заболевания.

В лечении панического расстройства эффективны следующие препараты:

• трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, миансерин, мапротили);

• высокопотенциальные бензодиазепины (клоназепам, алпрозалам);

• антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, цитолапрам).

Преимущество антидепрессантов в том, что они не только предотвращают повторное появление ПА, но и купируют вторичные синдромы. В качестве антидепрессантов 1-й линии для монотерапии ПР рекомендовано использовать СИОЗС или СИОЗСН, которые характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью, простотой назначения и низкой токсичностью при передозировке. Препараты данной группы купируют не только панические атаки, но и другие психопатологические синдромы, формирующиеся у таких пациентов . С учетом этих особенностей данные препараты рекомендованы как средство выбора при ПР с агорафобией или без таковой (18, 35).

Одним из современных препаратов, который можно рекомендовать для лечение панического расстройства, является сертралин, который относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сертралин обладает высокой эффективностью, сопоставимой с эффективностью лечения трициклическими антидепрессантами, но при этом отличается значительно лучшей переносимостью и более высоким профилем безопасности . Препарат избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной в нейронах центральной нервной системы и превосходит в этом отношении амитриптилин в 100–200 раз, флувоксамин в 9 раз, флуоксетин в 5 раз и кломипрамин в 2 раза .

По своей эффективности ТЦА не уступают СИОЗС, однако их прием ассоциируется с серьезными побочными эффектами (обусловленными антихолинергическим действием и влиянием на сердечно-сосудистую систему), а также с опасностью передозировки. Из-за этого данные средства назначают только в случае неэффективности 2-х препаратов 1-й линии.

В базовой антипанической терапии используют также препараты из группы бензодиазепинов (БДТ). Показано, что бензодиазепины усиливают действие ГАМК, являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Препараты из этой группы в качестве монотерапии целесообразно назначать в случаях, если длительность болезни незначительная, а вторичные психовегетативные расстройства еще не развились. Наиболее изученными препаратами из группы бензодизепинов являются алпразолам и клоназепам . Препараты существенно снижают частоту и тяжесть ПА уже через несколько дней от начала терапии. Однако, ежедневный прием БДТ всегда приводит к физиологической зависимости, а в случае его прекращения – к синдрому отмены. К другим нежелательным эффектам БДТ относят седацию, атаксию, общую слабость и субъективные расстройства памяти .

Сведения об эффективности антиконвульсантов при лечении ПР ограничены результатами только одного многоцентрового плацебо контролированного исследования, в котором изучался габапентин .

Среди других препаратов для лечения панического расстройства можно рекомендовать буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик, однако в качестве монотерапии ПР он малоэффективен .

У пациентов с ПР, резистентным к терапии, была констатирована эффективность таких антипсихотиков ІІ поколения, как оланзапин (24, 39) и рисперидон .

Бета-адренергические блокаторы (такие, как пропранолол и атенолол) особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ПР, так как блокируют физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного (расслабляющего) эффекта.

Необьемленым компонентом терапии панического расстройства является психотерапия, которая используется как самостоятельно, так и в сочетании с фармакотерапией. Известно, что в высоком проценте случаев эффекта удается достичь только с помощью психотерапии .

Спектр психотерапевтических методов разнообразен (см. таблица 3).

Особую роль в структуре психотерапии панического расстройства играют когнитивно-поведенческие методы.

Их эффективность в лечении панического расстройства подтверждена многочисленными исследованиями (12, 34, 36). КПТ, как и фармакотерапия, эффективна для оказания неотложной помощи при ПР . Стандартными компонентами КПТ, проводимой у пациентов с ПР, являются когнитивно-реструктурирующие вмешательства, экспозиция и редукция возбуждения. КПТ существенно повышает вероятность успешной отмены БДТ . Средняя продолжительность курса КПТ 12–16 нед .

В отличие от поведенческой терапии, психодинамический подход направлен на выявление психологических причин панического расстройства и бессознательных конфликтов, характерных для пациентов этой категории .

В таких условиях пациент способен распознать, встретиться, выдержать и освободить свою тревогу .

«Мягкое» ПР (относительно редкие атаки, не сопровождающиеся стойким «избегательным» поведением) допускает психотерапию в изолированном виде или в сочетании с небольшими, фиксированными дозами дневных анксиолитиков, назначаемых в виде коротких курсов (не более 3–4 недель).

Большинство клиницистов придерживаются следующего стандарта терапии развернутого ПР:

• назначение на длительный срок (несколько месяцев) препарата из группы СИОЗС;

• обавление бензодиазепинового препарата на время инициальных 2–4 недель лечения в качестве эффективного «моста» до реализации желаемого эффекта СИОЗС (5, 40).

Следует отметить, что нередко паническое расстройство хронифицируется даже на фоне адекватного лечения .

В этом случае клиницист сталкивается с необходимостью принятия решения об увеличении дозы применяемого препарата, введении другого или замена на другой. Постепенный переход от одного лекарства к другому может быть осуществлен путем «наслоения» второго препарата с постепенным снижением дозы исходного препарата в течение 3–4 недель. При рассмотрении вопроса об использовании нестандартных, не утвержденных или применяемых не по прямому назначению препаратов, необходимо тщательно объяснить пациенту пользу и риск от их использования, а также согласовать вопрос лечения документально: получить письменное осознанное согласие пациента на проведение лечения этими препаратами. Пациенты, у которых развиваются рецидивы после каждой попытки отмены препарата, нуждаются в длительной поддерживающей терапии малыми дозами антидепрессантов и психотерапии продолжительностью минимум 12–4 недель.

Таким образом, залогом успешного лечения панического расстройства является индивидуализированный подход к терапии, сочетающей в себе фармакологическое и психотерапевтическое воздействие.



Информация получена с сайтов:
,