Патогенез
Во время приступа мигрени происходит чередование спазмов и расширения кровеносных сосудов, питающих мозг. Это связано с патологическим тонусом сосудов позвоночных и задних мозговых артерий, патологическими изменениями в сонной и передней мозговой артерии.
Клиническое наблюдение мигренозного инсульта. Савицкая И.Б., Новак В.М., Гончаров Г.В., Бутко Л.В. МНС. 2011. №1-2. с.150-151. Это приводит к тому, что рано или поздно временная ишемия превращается в постоянную, кровь перестает поступать в мозг, возникает ишемический инсульт. Если происходит разрыв сосуда вследствие разрыва аневризмы, то возможно развитие геморрагической формы заболевания, но это случается гораздо реже.
Факторы риска
Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания.
К ним относят:
• длительный бесконтрольный прием оральных контрацептивов — препараты данной группы усиливают головные боли при мигрени и повышают риск образования тромбов;
• курение — никотин оказывает разрушающее действие на сосуды и может стать одной из причин развития инсульта;
• ожирение;
• частые (несколько раз в месяц) приступы мигрени;
• мигрень с аурой (если перед началом приступа пациент испытывает расстройства речи, чувствительности либо наблюдаются иные неврологические расстройства, то это повышает риск возникновения данного вида инсульта);
• наследственная предрасположенность —наличие заболевания у близких родственников повышает риски;
• хронический стресс, нервное перенапряжение.
При наличии у пациента одного или нескольких из вышеперечисленных факторов любой приступ мигрени может перейти в инсульт.
Симптомы
Клинические признаки появляются внезапно. Основным симптомом мигренозного инсульта у женщин и мужчин является сильная односторонняя головная боль. Примерно за час до приступа возникает аура (неврологические расстройства). В ряде случаев аура возникает одновременно с приступом.
Осложнения
Осложнения мигрени. Мигренозный инсульт: анализ клинических случаев. Дубенко О.Е., Гаврюшин А.Ю., Зубков А.В., Екимова С.В., Ковтунов О.В. Международный неврологический журнал. 2020. №6. с.60-66. Это необратимый процесс, который может привести к развитию следующих негативных последствий заболевания:
• расстройство речи;
• снижения слуха, зрения;
• слабость мышц конечностей.
При поражении обширных участков мозга развиваются тяжелые осложнения, вплоть до летального исхода.
Диагностика
При появлении первых подозрительных признаков необходимо немедленно обратиться к специалисту или вызвать скорую помощь. Доктор проведет опрос пациента, выяснит на что он жалуется, есть ли у него вредные привычки, какие лекарства человек принимает, имеются ли сопутствующие заболевания и так далее.
Затем проводится неврологический осмотр, который позволяет обнаружить признаки инсульта. Для подтверждения первоначального диагноза могут быть использованы следующие методы:
Мигрень - вчера, сегодня, завтра. Современный взгляд на проблему. Саноева М.Ж., Саидвалиев Ф.С. Международный неврологический журнал. 2016. №8. с.72-78;
• ультразвуковая допплерография — суть методики заключается в том, что при помощи звуковых волн высокой частоты оценивают состояние сосудов шеи и головы в режиме реального времени, это позволяет обнаружить участки стеноза и тромбоза;
• анализ крови — определяют скорость свертывания и склонность к тромбообразованию, изучают химический и клеточный состав, исключают ряд других заболеваний;
• ангиография — проводится для быстрого обнаружения места закупорки сосуда и проведения срочной терапии.
Лечение
При проявлении первых симптомов необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Пациента госпитализируют в неврологический стационар, в отделение интенсивной терапии. Основной целью неотложного лечения является купирование спазма сосуда, улучшение свойств крови, предотвращение дальнейшей ишемии мозга.
Пациенту назначают следующие группы лекарственных препаратов:
• сосудорасширяющие средства — уменьшают спазм пораженного сосуда, который является основной причиной развития ишемии мозга;
• препараты для разжижения крови — препятствуют образованию тромбов, усиливают скорость кровотока, снижают вязкость крови, улучшают кровоснабжение очага поражения;
• препараты для лечения мигрени (антиконвульсанты, триптаны);
Мигрень: клиника, диагностика, лечение. Климов Л.В. Доктор.Ру. 2007. №5. с.10-14.
Прогноз и профилактика
Профилактические мероприятия включают в себя:
• Контроль уровня артериального давления. Чаще всего поражение мозга происходит у пациентов с артериальной гипертензией. Рано или поздно может случиться разрыв сосуда, что приводит к кровоизлиянию в мозг и отмиранию окружающих тканей. Поэтому необходимо ежедневно контролировать уровень давления и принимать на постоянной основе препараты для его снижения.
• Правильное питание. Из рациона необходимо исключить фастфуд, жирную, жареную, сладкую, копченую, соленую, маринованную пищу. Еду лучше варить, тушить или готовить на пару. Питание должно быть дробным (5-6 раз в день, небольшими порциями). В рацион рекомендуется включить больше свежих фруктов и овощей. Они являются источником клетчатки, витаминов, микроэлементов, улучшают эластичность сосудов, снижают показатели артериального давления.
• Отказ от вредных привычек.
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Контроль веса. Лишние килограммы приводят к развитию патологий сердца, становятся причиной развития артериальной гипертензии, диабета, что повышает риск развития инсульта.
• Занятия физкультурой. Умеренная физическая активность резко снижает риск развития патологий сердца и сосудов. Особенно полезны ходьба, бег на свежем воздухе, плавание, фитнес. Тренироваться желательно не менее 30 минут в день.
• Контроль уровня холестерина. Большая часть инсультов является следствием сужения просвета сосудов мозга или их полной закупорки холестериновыми бляшками. Чтобы избежать такого развития событий, нужно правильно питаться и периодически проходить обследования.
• Избегание стрессов и нервного перенапряжения. В моменты, когда человек нервничает, в кровь выбрасывается много адреналина. Резко увеличивается концентрация глюкозы, сердце начинает биться сильнее, повышается давление. Сосуды в этот момент испытывают перегрузку, что может привести к их разрыву и развитию инсульта.
• Контроль уровня сахара. Наличие у пациента диабета в разы увеличивает риск развития инсульта. У людей, страдающих этим заболеванием, часто наблюдаются сбои в работе миокарда, возникает лишний вес, стенки сосудов перестают быть эластичными. Из организма выводится вода, что повышает вязкость крови. Все эти факторы могут привести к поражению мозга и развитию инсульта.
• Ежегодное прохождение профилактического обследования. Это поможет выявить возможные патологические изменения на ранней стадии, что существенно облегчит терапию, поможет избежать развития тяжелых осложнений и спасти человеку жизнь.
Источники:
• Мигренозный инсульт: миф или реальность. Садоха К.А., Евстигнеев В.В., Головко А.М., Кистень О.В. Медицинские новости. 2019. №1. с.12-18
• Осложнения мигрени. Мигренозный инсульт: анализ клинических случаев. Дубенко О.Е., Гаврюшин А.Ю., Зубков А.В., Екимова С.В., Ковтунов О.В. Международный неврологический журнал. 2020. №6. с.60-66
• Клиническое наблюдение мигренозного инсульта. Савицкая И.Б., Новак В.М., Гончаров Г.В., Бутко Л.В. МНС. 2011. №1-2. с.150-151
• Мигрень - вчера, сегодня, завтра. Современный взгляд на проблему. Саноева М.Ж., Саидвалиев Ф.С. Международный неврологический журнал. 2016. №8. с.72-78
• Мигрень: клиника, диагностика, лечение. Климов Л.В. Доктор.Ру. 2007. №5. с.10-14
МКБ-10
G43.2 Мигренозный статус• Причины мигренозного статуса
• Патогенез
• Симптомы мигренозного статуса
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение мигренозного статуса
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Мигрень — распространённая патология, отмечается у 12-15% населения. Возникает на втором десятилетии жизни, достигает максимальной выраженности к 35-45 годам. Затем мигренозные пароксизмы идут на спад, прекращаются к 60-летнему возрасту. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин. Мигренозный статус является осложнением мигрени, представляет потенциальную опасность в плане развития мигренозного инсульта, поэтому требует неотложного лечения в условиях стационара. Наблюдается достаточно редко. Статистические данные о его точной распространённости отсутствуют. Патология встречается преимущественно в практике врачей скорой помощи, неврологов.
Мигренозный статусПричины мигренозного статуса
Согласно современным представлениям о мигрени, в основе заболевания лежит наследственно обусловленная дисфункция отдельных нейротрансмиттерных систем, неадекватная регулировка тонуса церебральных сосудов. Статус развивается на фоне некупируемого пароксизма мигрени. Основными причинами являются:
• Отсутствие адекватной терапии в период приступа. Некоторые пациенты не обращаются к врачу, предпочитая самостоятельно купировать приступы головной боли анальгетиками. Провоцировать мигренозный статус может запоздалый приём препарата (спустя 2 часа от начала пароксизма).
• Недостаточный эффект фармпрепаратов. В большинстве случаев развитие статуса связано с неэффективностью применяемых ранее антимигренозных лекарственных средств. Причины внезапной резистентности к стандартной терапии не установлены.
Патогенез
Мигренозный приступ протекает в несколько патогенетических этапов. Вначале запускается вазоконстрикторный механизм, который сменяется вазодилатацией мозговых сосудов. В результате возникает пульсирующая цефалгия (головная боль). Сосудистая атония приводит к перисосудистому отёку, сбросу крови в венозную систему, что обуславливает трансформацию болевого синдрома в давящий тип цефалгии. Со временем или под действием антимигренозных препаратов описанные процессы приобретают обратное развитие, сосудистый тонус восстанавливается, приступ заканчивается. Если сосудистые изменения носят выраженный характер, не проходят в течение длительного времени (более 72 часов), то пароксизм перерастает в мигренозный статус. В условиях длительной сосудистой дисфункции развивается ишемия тканей головного мозга, возможно возникновение инсульта.
Симптомы мигренозного статуса
Основу клинической картины составляет интенсивная диффузная ломящая цефалгия. Выделяются периоды более сильной боли (цефалгические атаки), перемежающиеся временным уменьшением болевых ощущений. Головная боль сохраняется свыше трёх суток, не исчезает после сна, приёма анальгезирующих и антимигренозных препаратов. Характерна выраженная общая слабость, адинамия, бледность. Тяжёлая цефалгия сопровождается многократной рвотой, вследствие которой пациенты не могут принимать пищу, лекарственные средства. Организм теряет жидкость и электролиты, развивается обезвоживание.
Состояние больного тяжёлое. Отмечается повышенная чувствительность к свету (фотофобия), звукам (гиперакузия), запахам. Возможны судороги, менингеальный синдром, общемозговая симптоматика, изменения сознания, преходящие зрительные расстройства (снижение остроты зрения, затуманивание, мерцание).
Осложнения
Статус при мигрени опасен развитием ишемического инсульта. Мигренозный инсульт составляет 13,7% ишемических церебральных поражений молодого возраста. Протекает скрыто, по типу лакунарного инфаркта. Заподозрить его развитие можно при появлении в клинической картине «пульсирующих» (то появляющихся, то пропадающих) очаговых неврологических симптомов (гемианопсии, гипестезии, пареза лицевого нерва). У больных, имеющих мигрень с аурой, симптоматика повторяет проявления ауры.
Диагностика
Согласно критериям Международного общества головной боли, диагноз «мигренозный статус» правомочен при соответствии следующим критериям:
• Клиника приступа цефалгии соответствует предшествующим мигренозным атакам, отличается большей продолжительностью.
• Головная боль характеризуется значительной интенсивностью, длительностью свыше 72 часов.
• Цефалгия не является следствием других заболеваний.
С целью подтверждения/опровержения третьего критерия необходимо дополнительное обследование пациента, включающее:
• Осмотр невролога. Не выявляет очагового неврологического дефицита. Наличие очаговой симптоматики свидетельствует о развитии мигренозного инсульта, другой органической патологии мозга.
• Эхоэнцефалография проводится для исключения объёмного процесса в головном мозге. Не обнаруживает патологических изменений.
• Электроэнцефалография. Определяется диффузная дизритмия неспецифического характера, эпилептогенная активность отсутствует.
• Реоэнцефалография может диагностировать асимметричное кровенаполнение церебральных сосудов, понижение тонуса сонной артерии.
• Офтальмоскопия. Проводится офтальмологом. В период статуса определяется сужение артерий и расширение вен сетчатки.
• Исследование цереброспинальной жидкости. Не выявляет изменений. Дает возможность исключить воспалительное поражение ЦНС, кровоизлияние.
• КТ, МРТ головного мозга . Помогают убедиться в отсутствии органического поражения ЦНС: внутримозговой гематомы, абсцесса головного мозга, церебральной кисты, опухолевого процесса. При многолетнем существовании мигрени визуализируют очаги атрофии, расширение желудочков, увеличение субарахноидального пространства. Наличие участка ишемии мозговых тканей позволяет диагностировать мигренозный инсульт.
• МРТ церебральных сосудов производится для исключения аневризмы, артериовенозной мальформации головного мозга.
Дифференцировать мигренозный статус необходимо от менингита, менингоэнцефалита, субарахноидального кровоизлияния. Интенсивная цефалгия при воспалительных заболеваниях сопровождается лихорадкой, общеинтоксикационным синдромом, изменениями клинического анализа крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз), спинномозговой жидкости. Для субарахноидального кровоизлияния типична резкая головная боль с нарастающим расстройством сознания, присутствие крови в ликворе.
Лечение мигренозного статуса
Показана срочная госпитализация в отделение неврологии. Статус купируется сочетанием нескольких указанных ниже методик:
• Введение глюкокортикостероидов. Осуществляется внутривенно струйно с использованием дексаметазона, преднизолона. Кортикостероиды оказывают выраженное противовоспалительное, противоотёчное действие.
• Применение препаратов спорыньи (эрготамина). Производится внутривенное капельное введение. Фармпрепараты этой группы устраняют дилатацию церебральных сосудов, блокируют нейрогенное воспаление, оказывают допаминергический эффект.
• Введение психотропных фармпрепаратов. Необходимо для нормализации психической сферы пациента. В соответствии с клиническими проявлениями назначают антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы.
• Купирование рвоты. Достигается при помощи противорвотных средств (метоклопрамида), блокирующих рвотный рефлекс.
• Периостальные блокады. Выполняются в триггерные точки свода черепа, затылка, височной области, шейных позвонков. Нормализуют венозный отток, восстанавливают местную микроциркуляцию, понижают возбудимость локальных вегетативных узлов, оказывают противоотёчное, противовоспалительное, болеутоляющее действие.
• Внутрикостные блокады. Проводятся при недостаточном эффекте периостальных. Введение осуществляется в скуловые кости, остистые отростки позвонков шейного отдела. Эффект основан на выключении внутрикостных рецепторов из механизма формирования ангиоспастического и болевого компонентов приступа. Благодаря развитой венозной сети введённые препараты легко распространяются в окружающие ткани, что обеспечивает быстрый лечебный эффект.
Прогноз и профилактика
Своевременно проведённая неотложная терапия позволяет купировать мигренозный статус. Отсутствие лечения, некорректная терапия приводят к длительному течению статуса, изматывающему пациента, развитию инсульта, обезвоживания. Наилучшим способом профилактики является адекватное лечение мигрени, включающее проведение межприступной терапии. Страдающим мигренью пациентам рекомендуется всегда иметь при себе препараты, купирующие пароксизм, применять их при первых признаках надвигающегося приступа.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении мигренозного статуса.
ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.