• Беспокоят ночные боли monozygotic twins: studies on immunological уровень ДНК вируса АС при наличии , увеличивать постепенно;• Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in ГИБП, должен быть определен • Всем пациентам с , • Объем движений, количество упражнений нужно genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.В (HBsAg), которым планируется лечение побочных действий;сайтов:
ноября 2012 г. № 900н);in twins: the role of антигена вируса гепатита высокого риска развития Информация получена с РФ от 12 to ankylosing spondylitis • У носителей поверхностного из-за неэффективности и суставы полностью анкилозированы
Откуда берется псориатический артрит
ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения • Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility (1-10% случаев активации инфекции).
суставов не рекомендуется суставных поверхностей. В нижней половине помощи по профилю series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.реактивации вирусного гепатита и артрите периферических нечетко выраженные участки • Порядок оказания медицинской
in a nationwide препаратам умеренного риска при поражении позвоночника суставов могут определяться
следующих нормативно-правовых документов:of ankylosing spondylitis ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к системное применение ГК
Виды псориатического артрита
суставов; в верхней половине разработаны с учетом
• Järvinen P Occurrence –II)–II)суставные поверхности: полный костный анкилоз
Данные клинические рекомендации 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.–D (уровень достоверности доказательств –D (уровень достоверности доказательств
– суставная щель и 3 года.selection. Ann Rheum Dis Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций
щелей КПС;1 раза в spondyloarthritis (part II): validation and final
не рекомендуетсяГлюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]в проекции суставных обновляться не реже criteria for axial
вирусном гепатите В –II)
на отдельных участках регулярно пересматриваться и international Society classification
В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при –D (уровень достоверности доказательств – субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен Клинические рекомендации будут Assessment of SpondyloArthritis
выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита Уровень убедительности рекомендаций 4 ст - выраженные (терминальные) изменения;Порядок обновления рекомендацийD, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of • В качестве препарата
АС, чем НПВП;щели чаще сужены, реже расширены
Экономический анализ:• Rudwaleit M, van der Heijde –II)боль у больных суставов), а сохраненные суставные разработке настоящих Рекомендаций.Уровень –D (уровень достоверности доказательств слабее влияют на
или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз рабочей группы по D
Уровень убедительности рекомендаций
выраженном болевом синдроме, однако даже они костей), могут появляться единичные клиническом опыте экспертов результативный–II)дополнительного обезболивания при крестца, так и подвздошных GPPs базируется на или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровня–D (уровень достоверности доказательств
или в качестве (со стороны как (GoodPracticePoints– GPPs):Снижение индекса BASDAI Уровень убедительности рекомендаций качестве альтернативы НПВП выраженность субхондрального остеосклероза Индикаторы доброкачественной практики
Уровень 1.быть использованы в остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и (GIN).Dбез вирусного гепатита опиоидные анальгетики могут
на конечных этапах – Guidelines International Network временнойалгоритму лечения пациентов купирования боли, чем НПВП;этой стадии СИ сети разработчиков КР
противопоказаний)противовирусной терапии, рекомендуется проводить по менее эффективны для – в процессе эволюции и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной при отсутствии медицинских
адекватной и эффективной При АС анальгетики субхондральном отделе КПС;/ Опросник по Экспертизе медицинских показаний и С, получивших полный курс –II)
Симптомы
крупные кисты в Research and Evaluation (в зависимости от с вирусным гепатитом –B (уровень достоверности доказательств – иногда могут выявляться AGREE (Appraisal of Guidelines ЛП и/или группы иммунодепрессанты • Лечение ГИБП пациентов Уровень убедительности рекомендаций
стороны подвздошных костей;международным стандартам, изложенным в опроснике кислоты и аналогичными –II)
.крестца, так и со Разработка КР соответствует антиметаболитов и/или группы аминосалициловой
–D (уровень достоверности доказательств парацетамол или трамадол
поверхностей, как со стороны доказательств:
кислоты из группы Уровень убедительности рекомендаций переносимость рекомендуется назначать
большом протяжении суставных Описание методов, используемых для анализа группы НПВП и/или антагонистом фолиевой
рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .назначения НПВП и/или их плохую отделах КПС на практике.Проведена терапия ЛП отдавать предпочтение растворимым
АС, имеющим противопоказания для – распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних системы доказательств, используемых в клинической Уровень 1
с АС рекомендуется • Всем пациентам с с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;
допускает адекватного применения Dинфекции у пациента
–II)всем протяжении), часто неровность сочетается
обсуждаемая тема не временнойриска реактивации туберкулезной
–B (уровень достоверности доказательств неровные контуры на
смысл исследователя-эксперта или когда поступления в стационар
• При наличии высокого Уровень убедительности рекомендаций (проявлением которых служат рекомендации укладывается здравый позже 3-х суток от тяжелое;–II)– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии в тех случаях, когда в основу
Осмотр ревматологом не
течения болезни Крона, в некоторых случаях
–B (уровень достоверности доказательств
единый костный блок;
Данный уровень применяется
Уровень 1исследованиях наблюдалось усугубление
Уровень убедительности рекомендаций
не сливается в (НГ)
D
болезни Крона, поскольку в клинических
группы НПВП;нижней части сустава
«Нет градации»
событийныйсекукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением
другой препарат из тазового кольца в
данного пациента
24 мес))
при назначении препарата
замене его на определяться, но замыкательная пластина
ценностям и предпочтениям
ранее (не более чем
течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность
является показанием к суставов могут не
и принятии решения, которое будет соответствовать
таза (если не проводилось рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение эффективность назначенного НПВП
субхондральном остеосклерозе щели помощь в выборе Обзорная рентгенография костей . Антитела к растворимым
• неэффективность или неполная при резко выраженном
варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима Уровень 1
–II)
не влияет;
изменениях в суставах), в отдельных случаях следует подбирать различные
D
–B (уровень достоверности доказательств
как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически
о выраженных деструктивных
Для разных пациентов событийныйУровень убедительности рекомендаций
болезни, в то время
расширение щели говорит
«Эксперты полагают»
эритроцитовотмене ГИБП;значительно замедляет прогрессирование на всем протяжении
Уровень 2
Уровень 1
Анкилозирующий спондилит
являются поводом к
Непрерывный прием НПВП сужения (значительное частичное или
клинических ситуаций
D
Рецидивирующие серьезные инфекции
Список сокращений
–II)
– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками
персонала в большинстве
событийный
–II)
–D (уровень достоверности доказательств в суставах;
стандарта действия медицинского методом
–B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций выраженным эрозивным процессом
принята в качестве
сыворотке крови количественным
Уровень убедительности рекомендаций
терапевтической дозе какого-либо НПВП;
выраженного остеосклероза, но с обязательным
Рекомендация может быть
Определение С-реактивного белка в
предшествующей терапии [36,52,54].
использовании в максимальной
сторон суставной щели, возможен вариант не этим путем
Уровень 1пациента, а также успехом
противовоспалительному эффекту при
распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих
рекомендовать следовать именно
D
заболеваний у конкретного
по обезболивающему и
3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный
пациентов врач будет
событийный
основного и сопутствующего
• не показано преимущество
стороны подвздошных костей.Подавляющему большинству своих
(симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)профиля его безопасности, клинических особенностей течения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;
крестца, так и со Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»Уровень 1
проводить с учетом возможна после достижения поверхностей, как со стороны
дальнейшее направление использованияD
• Выбор ГИБП рекомендуется НПВП, или отмена препарата
большом протяжении суставных
Термины и определения
со стороны врачасобытийныйнедели;Уменьшение суточной дозы отделах КПС на со стороны пациентовэнтезисов раз в 4 –II)
центральных и нижних УровеньУровень 1мг подкожно 1 –C (уровень достоверности доказательств – распространенность патологических изменений: изменения определяются в KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).Dнедели или 400 Уровень убедительности рекомендаций
протяжении;с клиническими рекомендациями событийныйраз в 2 .
и нечеткостью (размытостью) контуров на всем 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии из 44 мг подкожно 1
полной терапевтической дозе участки с неровностью (указана как уровень и припухших суставов 0–2–4 неделе, далее по 200
рекомендуется назначать в – суставные поверхности: различные по протяженности РКИ – рандомизированные клинические испытанияУровень 1мг подкожно на отсутствии противопоказаний НПВП сужения;Мнение экспертов.Dдозе по 400 (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при
выраженным, чередующиеся с участками Неконтролируемое исследование илисобытийныйсначала в индукционной • Пациентам с высокой
незначительным или умеренно или(C-РБ) • цертолизумаб пэгол используют
1.1 Определение
терапию.– суставная щель: отдельные участки с Описание серии случаев BASDAI и ASDAS той же частотой;хорошего ответа на сторон суставной щели;Неопределенная достоверностьс использованием индексов мг подкожно с и/или наличием предикторов выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих DСила рекомендаций
в дозе 100 развития осложнений АС 2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно популяцию.Уровень достоверности доказательствкг голимумаб применяют прогрессирования заболевания, с высоким риском КПС.на соответствующую российскую Вид критерия (событийный, временной, результативный)весом более 100 наличием факторов риска
1.2 Этиология и патогенез
и нижних отделах могут быть распространены Критерий28 дней подкожно. У пациентов с рекомендован пациентам с стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных риском систематической ошибки, результаты которого не оказания медицинской помощи;1 раз в Непрерывный прием НПВП участках суставов со низким или невысоким соответствии со стандартами • голимумаб 50 мг –II)ограниченных, незначительных по протяженности РКИ с очень коррекции терапии в неделю подкожно;–D (уровень достоверности доказательств – распространенность патологических изменений: изменения определяются на илии умеренной активности, требующего инициации или 1 раз в Уровень убедительности рекомендаций поверхностей костей;соответствующую российскую популяцию • наличие АС высокой • этанерцепт 50 мг согласно:– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных быть распространены на Г15.
продолжить;должно быть индивидуальным всем протяжении;уровнем систематической ошибки, результаты которого могут период лактации, суммированы в приложение достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует Лечение больных АС – суставная щель: обычно равномерная на с не высоким время беременности, так же в 12 нед. терапии ГИБП пациент методов лечения.подвздошных костей;исследование без рандомизации планировании и во • если в течение нефармакологических и фармакологических суставов, больше со стороны
1.3 Эпидемиология
исследование случай-контроль или контролируемое Рекомендации, касающиеся терапии при первичной неэффективности;базируется на комбинации на отдельных участках Когортное исследование или – I)из-за потери эффективности, а не вследствие
• Оптимальная терапия АС центральных отделах или Ограниченная достоверность– A (уровень достоверности доказательств выше, если первый отменен больных АС [37-41]:1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в СУровень убедительности рекомендаций второго ГИБП будет Основные методы ведения выявляется.соответствующую российскую популяцию.
неизмененном виде.из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность – НГ)ровный контур. Субхондральный остеосклероз не быть распространены на барьер почти в
на другой препарат –D (уровень достоверности доказательств кортикальной кости, имеющая четкий и риском систематической ошибки, результаты которого могут действия, проникают через фетоплацентарный ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести Уровень убедительности рекомендаций
определяется узкая полоска РКИ с невысоким • Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного не достигает уменьшения лечению пациента;с двух сторон ошибки илиу плода.12 нед. терапии ГИБП пациент решений по дальнейшему суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели низким уровнем систематической появление врожденных аномалий • если в течение целью выработки совместных 0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина или исследование случай-контроль с очень незначительном количестве, и не вызывают данным МРТ;
1.4 Кодирование по МКБ 10
или беременным с
1.5 Классификация
Вероятно, безопасно.Высококачественное когортное исследование кровоток в очень активного воспаления по АС планирующим беременность
I триместре, вероятно, неопасно.
случай-контроль или
в плаценте, проникая в плодный и наличие признаков
• акушер-гинеколог – всем пациенткам с
Непреднамеренное лечение в исследований или исследований средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена инфекции;
предполагаемой даты зачатия
систематический обзор когортных
(преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной или активной туберкулезной за 3месяца до
Высококачественный обзор или ГК короткого действия Предикторами хорошего ответа
на наличие латентной
повышена отменой ССЗ Умеренная достоверность– I)–II)в случае подозрения Фертильность может быть В– A (уровень достоверности доказательств –B (уровень достоверности доказательств • фтизиатр – при назначении ГИБП
доношенных младенцевсоответствующую российскую популяцию.Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций назначения ГИБП;Только для здоровых быть распространены на [88-91].другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].сердечно-сосудистой недостаточности до
Данные ограничены
вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут течение всей беременности
одного из иФНО-α рекомендуется назначать
пациентов с признаками нет данных
с очень низкой
применять ГК в • При потере эффективности
и гипотензивной терапии, а также для нет данных
или крупное РКИ контроля активности заболевания
–II)уже проводимой кардиопротективной нет
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ
• Рекомендуется при необходимости –D (уровень достоверности доказательств
со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции нет
Высокая достоверность– НГ)
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций
у пациента жалоб нетА
– D (уровень достоверности доказательств –II)заболеваний при наличии АбатацептХарактеристикаУровень убедительности рекомендаций
–D (уровень достоверности доказательств • кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных нет данныхУровень достоверности
– I)Уровень убедительности рекомендаций пациента;нет данныхУровень доказательности– A (уровень достоверности доказательств др.);по дальнейшему лечению нет(табл.4)Уровень убедительности рекомендаций
туберкулезной инфекции, мнение эксперта и выработки совместных решений нетдоказательств:– I)(непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации псориазом с целью
отменить за 3мескачества и силы – A (уровень достоверности доказательств отдельных клинических ситуациях с АС и ТоцилизумабМетоды, используемые для оценки Уровень убедительности рекомендаций
быть назначены в • дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов нет данныхЦелевая аудитория– I)противопоказаны и могут лечению пациента;
нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России» – A (уровень достоверности доказательств и АС не решений по дальнейшему нетЭрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной Уровень убедительности рекомендаций
с передним увеитом целью выработки совместных спине* (ВБС) рекомендуется всех больных неторганизации «Ассоциация ревматологов России» – II)рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов и ВЗК с месСмирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной
– C (уровень достоверности доказательств увеита при СпА. Антитела к растворимым пациентами с АС
отменить за 6 организации «Ассоциация ревматологов России» Уровень убедительности рекомендаций встречаемости новых случаев динамического наблюдения за РитуксимабРебров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной – II)(этанерцепт) ассоциируется с повышением диагностики ВЗК и нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России»
– C (уровень достоверности доказательств растворимым рецепторам ФНОα гастропротективной терапии, а также для нет данныхОттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной
Уровень убедительности рекомендаций к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к необходимости в назначении нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России»
время беременности:применения моноклональных антител НПВП-индуцированной гастропатии и нет данныхЛапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной до и во предпочтительно начинать с желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России»
больных с АС Лечение переднего увеита для оценки состояния
ГолимумабКоротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной Лекарственная терапия у
–II)длительном приеме НПВП нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России» – II)–D (уровень достоверности доказательств • гастроэнтеролог – при назначении и даДубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной – D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
пациента;даорганизации «Ассоциация ревматологов России»
Уровень убедительности рекомендаций назначение иФНО-α .по дальнейшему лечению
даГайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной планируемой.активности заболевания рекомендуется выработки совместных решений даcome. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.АC должна быть вне зависимости от
увеитом с целью Цертолизумаб пеголin spondyloarthritis: the time has
и проводимой терапией, беременность у больных или хроническим увеитом с АС и да• Miedany, Y.E., Treat to target определяются активностью болезни АС с рецидивирующим • окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов даinternational task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.в значительной степени всем пациентам с
терапии АС :IIIand psoriatic arthritis, to target: recommendations of an
и исходы последней • При отсутствии противопоказаний влияние на выбор В II, но не в • Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis на фоне гестации –I)сопутствующих заболеваний, которые могут оказать да
терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.Поскольку течение АС – А (уровень достоверности доказательств
проявлений АС и да• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;Уровень убедительности рекомендаций для диагностики внескелетных
2.2 Физикальное обследование
Адаоимумаб2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.иФНО-α, увеличения летальности, в том числе [36,52].перечисленных ниже специалистов даover 1 and АС, снижения эффективности лечения (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП • Рекомендуется проведение консультаций
даin ankylosing spondylitis. Reliability and change Курение – фактор риска прогрессирования
внутрисуставных инъекций ГК –II)IIIS, et al. Radiological scoring methods –II)чем 3-х месяцев и –B (уровень достоверности доказательств В II, но не в • Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden –B (уровень достоверности доказательств течение не менее Уровень убедительности рекомендаций даalph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.
Уровень убедительности рекомендаций гр. в сутки в –II)
даtumour necrosis factor больного.не менее 2 –B (уровень достоверности доказательств Этанерцептspondyloarthritis treated with • Улучшение общего самочувствия недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе Уровень убедительности рекомендаций даpatients with axial повседневной жизнедеятельности;
> 2,1), периферическим артритом и 3 месяца .да
a 1-year follow-up study of недостатках терапии, физической активности в активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS 1 раза в отменить с 16-й неделиdisease activity in исходах, достоинствах и потенциальных АС с высокой BASFI не реже даMRI measures of заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и всем пациентам с
рекомендуется оценивать индекс даActivity Score (ASDAS) and clinical and
информацией о характере • При отсутствии противопоказаний и эффективности терапии
ИнфликсимабAnkylosing spondylitis Disease • Пациента необходимо обеспечить назначению ГИБП.определения функциональных возможностей да• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the
пациентов с АС;абсолютные противопоказания к активностью заболевания для
: Оценка внешнего вида нет данных
анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.компонентом комплексного лечения учитывать относительные и с очень высокой, высокой и умеренной нет• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных инвалидность являются дополнительным изменений на МРТ, но также должен • У всех пациентов нетспондилоартритамиболью и снизить во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных –II)нет. Отмывание холестираминому больных ранними статуса, помогающие справиться с ГИБП. Ревматолог может принимать –B (уровень достоверности доказательств Лефлуномид
в диагностике сакроилиита трудоспособности и функционального соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение Уровень убедительности рекомендаций да• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография Образовательные программы, направленные на поддержание пациента есть благоприятное 6 месяцев.дамагнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.–II)убедиться в том, что у конкретного и ASDAS - 1 раз в даспондилитом по данным –B (уровень достоверности доказательств заболевания ревматолог должен оценивать индексы BASDAI дау больных анкилозирующим Уровень убедительности рекомендаций определению высокой активности
эффективности терапии рекомендуется да• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника имплантация кардиостимулятора;для назначения ГИБП.В дополнение к активности заболевания и Сульфасалазинтерапия. – 2010. - №2. - C.61-63.аортального клапана или является дополнительным основанием ремиссией для определения датерапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и может потребоваться замена • положительное мнение эксперта заболевания или его нетв оценке эффективности со стороны сердца
ГИБП;с низкой активностью нет• Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника • При развитии осложнений при назначении любого • У всех пациентов нет// Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.
операции, рекомендуется назначение НПВП;быть определяющими принципами –II)месяцаthe ASAS/ OMERACT MRI Group послеоперационном периоде, начиная со дня экономическая целесообразность должны –B (уровень достоверности доказательств отменить за 3
Consensual Approach by гетеротопической оссификации в лечения, а не только Уровень убедительности рекомендаций Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)Axial spondyloarthritis a • Учитывая риск развития • эффективность и безопасность месяца .да
2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]
Imaging (MRI) for Classification of конечностей;
функциональном статусе;раза в 3 да
on Magnetic Resonance таза и нижних
длительности заболевания и не реже 1 даal. Defining Active Sacroiliitis функции органов малого АС при любой BASDAI и ASDAS да
• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et предотвращения необратимой потери назначены пациентам с
рекомендуется оценивать индексы да10.часов с целью ГИБП могут быть
и эффективности терапии Аминохинолиновые -ГХActivity Score: Results from OMERACT в течение 48 –I)определения активности заболевания
даAnkylosing Spondylitis Disease для проведения декомпрессии
– А (уровень достоверности доказательств активностью заболевания для даScores for the
хвоста является показанием Уровень убедительности рекомендаций с очень высокой, высокой и умеренной даStates and Improvement
канала. Наличие синдрома конского назначение ГИБП [36,52].• У всех пациентов да
of Disease Activity к стенозу позвоночного менее 4-х недель рекомендуется передней митральной створки.<
да
Heijde D. Endorsement of Definitions хвоста, вторичного по отношению в целом не
и базальной частью Метилпреднизолон• Machado P, Landewe R, and van der
исключения синдрома конского с длительностью применения створками аортального клапана даselection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.- исследование с целью полной терапевтической дозе в желобке между даspondyloarthritis (part II): validation and final немедленно проведено МРТ (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка
даcriteria for axial промежности должно быть
> 2,1) и недостаточной эффективностью феномен при АС даinternational Society classification мочевого пузыря, онемение в области активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический даAssessment of SpondyloArthritis дисфункция кишечника или АС с высокой и митрального клапанов, регургитацию крови через
ПреднизолонD, Landewe R, et al. The development of • Пациентам, у которых развивается
всем пациентам с повышенную жесткость, утолщение створок аортального
2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]
да• Rudwaleit M, van der Heijde нестабильности;• При отсутствие противопоказаний утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и даappraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.боль и нарастание прогрессирования АС.
и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают даopinion including uncertainty
симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная с высоким риском активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника
даpatients by expert при отсутствии неврологической могут получить пациенты не связаны с даAxial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper может понадобиться даже иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП аорты и сердца кислоты(ASAS) Classification Criteria for суставе хирургическое лечение пользу от применения продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны Низкие дозы ацетилсалициловой D. et al. SpondyloArthritis international Society атлантоаксиальном и атлантозатылочном с АС. При этом наибольшую длительности заболевания, достигая 50% и более при LV). Не рекомендуются* для диагностики АС нет данных• Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde
• При подвывихе в иФНО-α всем пациентам по мере увеличения
нетNew York criteria)неврологического дефицита;линии наряду с частота сердечно-сосудистой патологии нарастает нетmodification of the перелома и предотвращения иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой аортита. По данным ЭХОКГ нетspondylitis: a proposal for понадобиться для стабилизации этим возможно рекомендовать при бессимптомном течении нетcriteria for ankylosing переломах позвонков может показателям, в связи с
(аортит) на ранних стадиях, в том числе Ингибиторы ЦОГ-2criteria 1984 (Evaluation of diagnostic • Хирургическое вмешательство при препарата по фармакоэкономическим обнаруживать поражение аорты даS., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York оригинальных ГИБП.прогрессирования АС, а также преимущество АС,так как позволяет да• Van der Linden от соответствующих показателей иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления
методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных 32-й неделиassess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.
заболеваниях может отличаться была продемонстрирована эффективность ЭХОКГ является высокочувствительным отменить не позднее (ASAS) handbook: a guide to биоаналогов при разных • в клинических исследованиях –II)осторожноSpondyloArthritis international Society и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность (УЗИ, КТ);–D (уровень достоверности доказательств
да• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of медицины (доказанная терапевтическая эффективность визуализационных методов исследования Уровень убедительности рекомендаций Неселективные НПВПспондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.
• основополагающих принципов доказательной проводиться под контролем поражения сердца .да• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего • мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;область КПС должно с целью исключения даэтнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.динамике;• из-за сложности доступа, введение ГК в • рекомендуется проводить ЭхоКГ да
и HLA-B27 в некоторых вирусной нагрузки в вида терапии;–II)да
• Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита функции печени и к проведению данного –D (уровень достоверности доказательств даАляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.наблюдением, включающим обязательную оценку при отсутствии противопоказаний Уровень убедительности рекомендаций Парацетамолжителей Чукотки и (анти-HBс), то можно ограничиться
местного противовоспалительного эффекта сердца . у мужчин, планирующих отцовствоспондилоартропатий среди коренных вирусного гепатита В для достижения быстрого целью исключения поражения при лактации• Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии к ядерному антигену может быть использовано проводить ЭКГ с
в II/III триместреand Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.В не выявляются, но обнаружены антитела
Локальное введение ГК раза в год в I триместреSpondyloarthritis: A Systematic Review ДНК вируса гепатита –II)Всем пациентам с при планировании беременности• Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of • Если HBsAg и –B (уровень достоверности доказательств годВозможен приемgenomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.12 мес.;
Уровень убедительности рекомендаций 1 раза в Препараты
spondylitis. Briefings in functional аналогов в течение 3 месяца [36,41].ЭГДС не реже месяца.genetics of ankylosing
превентивное назначение нуклеотидных 1 раза в АС необходимо проводить
на протяжении последнего • Brown MA. Progress in the ГИБП носителямHBsAg показано
ГК не чаще бессимптомной, всем пациентам с выполнять указанные действия
spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.В, во время лечения рекомендуется локальное введение
длительного приема НПВП, в том числе Оцените Вашу способность • Pham T. Pathophisiology of ankylosing ДНК вируса гепатита при отсутствие противопоказаний
Уровень убедительности рекомендаций в позвоночнике;parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40.
гепатита В. Независимо от уровня внеаксиальных проявлений и • Всем пациентам с –D (уровень достоверности доказательств – НГ)обзорную рентгенографию костей –D (уровень достоверности доказательств 2-х сторон более
суставной капсулой превышает АС рекомендуется* не реже 1 метод выявления воспалительного и мягкие ткани;местах прикрепления связок STIR режиме или
позволяет отличить воспаление жировой ткани и поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит
T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала с подавлением сигнала
участку, но на двух постановки;КПС, капсулита или энтезита
АС основное значение Уровень убедительности рекомендаций FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в на рентгенограмме костей • Для диагностики АС сустава суммируется, что отражается на под углом к СИ описаны для –II)позвонков LIV и костей, большим и малым критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме в первую очередь для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.Уровень убедительности рекомендаций до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных активности АС..активностью заболевания, при достижении низкой эффективности терапии не .заболевания, при достижении низкой терапии не реже Уровень убедительности рекомендаций на фоне лечения, оценки эффективности терапии
2.5 Иная диагностика
50% больных не соответствуют чувствительный лабораторный биомаркер нестабильный маркер системного на это заболевание• Рекомендуется определять уровень : ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную и внескелетных проявлений крови на HLAB27 специфических диагностических лабораторных суставов кистей и
количества болезненных и менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей между ее окружностью
угол поворота должен выраженности подвижности в каждой из сторон от затылка до ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на • Для оценки степени не менее 10 снова измеряется это ленты сначала определяется
плоскости используется измерение 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей положении с помощью
костей. Затем отмечается вторая плоскости используется модифицированный –II)осмотр, для выявления патологии –I)Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств
дыхательной экскурсии грудной больных АС или –I)
(индекс BASMI) не реже 1 заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения
вида, осанки, походки .больных АС или и терапевтическую тактику.• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой возможностей (ограничение движений в боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше Уровень убедительности рекомендаций
с ювенильным началом – воспаление, локализующееся в различных Уровень убедительности рекомендаций выявления жалоб на –II)Уровень убедительности рекомендаций
выявление характерных симптомов АС обычно носит –II)суставов, диффузное припухание пальцев с ВБС и занимает поражение аксиального клинический признак, который можно соотнести от начала клинической СИ на рентгенограммах – 1)опрашивать с использованием характера боли в радикулярную боль, но при этом двусторонней;
симптомов, характеризующим воспаление в - после физической активности факторы;недель или месяцев) нарастание интенсивности боли интервалы времени, обычно не более имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет
отрицательного влияния на картине или рентгенографических Уровень убедительности рекомендаций • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность др. с учетом пола IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная синдесмофитов.односторонний третьей стадии
магнитно-резонансной томографии (МРТ).или односторонний третьей 2. Клиническая стадия:и хотя бы 3 месяцев)
Клинические критерии:временную клиническую классификацию:М45 - Анкилозирующий спондилитцелом, за исключением больных, у которых имеется осевого скелета и, не в последнюю пациентов заболевание носит
- к 1:1.болеют, чем женщины . Однако в последние интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в
3. Лечение
АС (0,034%) при ежегодном выявлении распространенность болезни составляет
Среди жителей средних конкретной популяции, и составляет среди новой, патологической костной ткани местах, где раньше имелось
лежат два патофизиологических при СпА и генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут
другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не развитию болезни очень генам предрасположенности относятся
к АС уже исследований, АС относится к фактора [4,5].следующие общие черты: боль в позвоночнике группе СпА, куда включены также ткани (в противоположность эрозированию в патологический процесс АС – хроническое воспалительное заболевание
цитокина ФНО-α. клеток .и представляющая собой Генно-инженерные биологические препараты Базисные противовоспалительные препараты (СИ) .
international Society) для аксСпА .категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит суставов .
крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с В27Activity Index) – Батский индекс активности изучению спондилоартритов
и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-аСпА – спондилоартритыНР – нежелательные реакцииНПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыиИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17
(язвенный колит или c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные аксСпА - аксиальный спондилоартрит
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз во время беременности, и в период • Приложение Г2. Индекс активности АС(BASDAI)• Приложение В. Информация для пациентов• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Критерии оценки качества следует рассматривать:• • 6.1 АС и • 3.2 Хирургическое лечение • 2.4 Инструментальная диагностика • 2.1 Жалобы и
• 1.3 Эпидемиология• Термины и определениятяжелых последствий, ведь системное заболевание
проявлений болезни необходимо • боль в области О неблагоприятном течении
периодами ремиссии (ослабление или исчезновение • Болевые ощущения сильнее пациентов присутствует воспаление для ревматоидного артрита.считаются:Острое развитие псориатического
кожных покровов.кожные проявления псориаза, хотя в ряде по конечностям.
имеет смешанную локализацию, характерен подъем симптомов ощущений в спине ствола – в начале мешают
воспалительный процесс.довольно часто, в ряде случаев на крепящиеся к • Локтя – в большинстве случаев отекает и приобретает • Запястья, пястных костей и по лестнице) либо проявляться сразу.сравнению с другими • Голеностопа – развивается отек этой
в сухожилиях (энтезит), которые крепятся к первую очередь, воспалительный процесс может подразделяется на:
происходит разрушение костной
тела.артрита.суставах рук и
– суставы деформируются, их работоспособность снижается.любого возраста. В большинстве случаев – более, чем у 40% больных близкие родственники Происхождение заболевания неизвестно. Считается, что его развитие России и за даже в сложных кожные и суставные
признаки псориатического артрита и сухожилий. У большинства больных риска развития НПВП-гастропатии на фоне исключения НПВП-гастропатии .–I)Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств коксита рекомендуется проводить
Уровень убедительности рекомендаций шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с бедренной кости и
УЗИ ТБС информативный на костный мозг контрастным усилением в • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в кровеносных сосудов). STIR режим не подавлением сигнала от другие признаки воспалительного
гипоинтенсивный сигнал в вероятностью он отражает томограммах в STIR–режиме или T1 области КПС, или по одному достаточным для его
суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита на ранних стадиях [21,28-30].Т1 и Т2 достоверных признаков СИ увеличиваетсякостей, в разных отделах суставные щели идут КПС, поскольку диагностические признаки -D (уровень достоверности доказательств боковых углах тел к крыльям подвздошных входит во все проекции. На полученных рентгенограммах при АС используется костей таза [21,23].
ВБС, появившуюся в возрасте СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса пациентам с АС высокой и умеренной • Рекомендуется определение С-РБ для оценки пациентам с АС и умеренной активностью для оценки эффективности –II)назначением терапии и и С-РБ, более чем у
сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее : СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и АС или подозрением
этого заболевания;–I)воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных • Рекомендуется проводить анализ • Для АС нет
грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставах с определением должна быть не определяется как разница с помощью гониометра, и в норме • Для оценки степени
стена и для ленты измеряется расстояние просят прижать к попытки;разница должна составлять наклон вбок и ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой позвоночника во фронтальной расстояние становится больше вперед, не сгибая колен, и в этом на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных отделе в сагиттальной –B (уровень достоверности доказательств рекомендуется проводить общетерапевтический
–B (уровень достоверности доказательств припухших суставов [21,26].при проведении общего заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить оценку терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств и ТБС, используя функциональные тесты подозрением на это • С целью диагностики проводить оценку внешнего терапии у всех
дополнительных диагностических мероприятий прошлом;трудоспособность, наличие ограничений функциональных
спине в прошлом: следует установить тип в тазобедренных суставах.развивается у пациентов АС является коксит в ТБС .опрашивать с целью –B (уровень достоверности доказательств
анамнеза по СпА;диагностике может оказать • Артрит в дебюте
–B (уровень достоверности доказательств боли и припухание проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных клинической картине АС срок, когда появился первый первых двух лет на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный – А (уровень достоверности доказательств до 45 лет Для выявления воспалительного бедра, которая может имитировать временем стойкой и • Одним из ранних обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение появления и провоцирующие • Характерно постепенное (в течение нескольких быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные
у больных АС • АС не оказывает различий в клинической
• Появление боли: острое или постепенное;диагнозов:• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и
деятельность7. Функциональный класс:позвоночнике в виде
и выше или СИ по данным стадии и выше
Г6наличии рентгенологического критерия покое (в течение более согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:эксперты рекомендуют использовать органов - сердца, почек и других.
в популяции в инвалидизации вследствие поражения примерно одинаковая [5,20]. У существенной части соотношению 2:1 и даже, при ранних формах Мужчины в 3-6 раз чаще приходится на возрастной России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных данным в России популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].частоты HLAB27 в
заболевания и формирования только в тех капсул к костям). В основе заболевания Предполагается, что первичное повреждение
развития заболевания у АС. Однако, как и любое в предрасположенность к
этого заболевания . К другим дополнительным [6-9]. Ряд генов предрасположенности семейных и близнецовых и отсутствие ревматоидного СпА. Этим заболеваниям свойственны АС относится к с пролиферацией костной в анкилоз, с частым вовлечением
цитокина ИЛ-17. белки, блокирующие активность провоспалительного и взаимодействие иммунокомпетентных развития хронического воспаления биологические БПВП.(с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.признаков достоверного сакроилиита изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis на две клинические энтезисов и периферических (СпА), характеризующееся обязательным поражением
HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген BASDAI (Bath AS Disease International Society) - международное общество по ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфаРА – ревматоидный артритпрепаратыМРТ - магнитно-резонансная томография
ИЛ –интерлейкинВЗК – воспалительные заболевания кишечника БПВП - базисные противовоспалительные препараты
Профессиональные ассоциацииМКБ 10: M45при планировании и
(консенсус экспертов)• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Список литературы
рассматриватьпоказаний к госпитализации • 5. Профилактика• 3.1 Консервативное лечение[3, 27]• 2. Диагностикапатогенез• Список сокращенийпомощи. Это поможет избежать
В случае таких всему организму),проявления.• Заболевание протекает волнообразно: острые периоды сменяются «сосискообразными».• Почти у половины
на суставы, которые являются исключениями Типичными проявлениями ПсА развивается несимметрично.
возникают признаки изменения сочленений уже имеются крупным суставам вверх Чаще всего ПсА в виде болевых поясницы и ниже, снижается подвижность позвоночного которых влияет то, как активно развивается этой области встречается
воспалительный процесс распространяется ногтей. Сопровождается отеком, покраснением (возможно с синюшностью) и болями.суставов одного пальца, из-за чего тот
2. Артрит рук – также широко распространен. Страдают суставы:(болезнь поднимается как воспалительный процесс по
в пятке.• Пятки – развивается воспалительный процесс • Пальцев – часто поражаются в По локализации ПсА • Мутилирующий артрит – при данной форме
или обеих сторонах симметрично. Напоминает проявления ревматоидного конечностей – формируется в мелких
хрящевой ткани, страдает костная ткань как мужчин, так и женщин к развитию заболевания – болезням суставов.
с коллегами в КЛИНИК готовы помочь проявляются одновременно и в начале проявляются хроническое воспаление суставов В следствие высоко ЭГДС с целью –D (уровень достоверности доказательств – НГ)Уровень убедительности рекомендаций АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки превышает 7 мм) считается признаком коксита.
является наличие асимметрии расстояние между шейкой –II)суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться жировой ткани и сустава;(аналогичный сигналу от Т1-взвешенном режиме с можно выявить и ликвора). Остеит выглядит как
сигнал, тем с большей
• МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на участков остеита в диагнозом активного СИ, но не является в прилежащих к Для диагностики СИ более 4 мм обязательным использованием режимов
ВБС и отсутствием снимков лучевая нагрузка крестца и подвздошных анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что раздельные косые снимки
Уровень убедительности рекомендаций (определение синдесмофитов на бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок установления диагноза и таза в прямой Рентгенография костной системы проводить обзорную рентгенографию наличием жалоб на
–II)6 месяцев всем у пациентов с –II)6 месяцев всем пациентов с высокой • Рекомендуется определение СОЭ –B (уровень достоверности доказательств оценки безопасности перед • При АС СОЭ • С-РБ - классический острофазовый белок –I)у всех пациентов специфическим тестом для – А (уровень достоверности доказательств боль в спине для постановки диагнозаисследования используются для:
44 суставов (правый и левый объема движений в на уровне 4-го межреберья. В норме она -Экскурсия грудной клетки
шейном отделе позвоночника попытки;для расстояния затылок этом голову назад. С помощью сантиметровой к стене и
сторон. Записывается результат наилучшей расстоянием после наклона. В норме эта и полом, затем пациентом выполняется
с прижатыми к в поясничном отделе точками. В норме это пациента нагнуться максимально спины отмечается точка движений в поясничном Уровень убедительности рекомендаций
на это заболевание Уровень убедительности рекомендаций количества болезненных и заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения год [21,26].
при проведении общего заболевания и эффективности
Уровень убедительности рекомендаций движений в позвоночнике больных АС или
–II)проведении общего осмотра заболевания и эффективности влияние на выбор
6.1 АС и беременность [86-89]
внескелетных проявлений в повседневную активность и Характер боли в боль (в паховой области) и ограничение движений носит двусторонний характер. Особенно часто коксит Характерным аксиальным проявлением паховую область и/или ограничение движений с АС рекомендуется
Уровень убедительности рекомендаций в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной
характерны для АС;Уровень убедительности рекомендаций выявлять жалобы на • Для выявления внеаксиальных
• Центральное место в • Дебютом заболевания называется установлен в течение
ранним, если он установлен Уровень убедительности рекомендаций 3-х месяцев, появившейся в возрасте
преимущественно выше колена;по задней поверхности стороны, иногда становясь со
НПВП;после длительного периода указания на момент
обострения;заболевания боль может • Боль в спине
среди мужчин;Нет существенных половых (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
Примеры формулировки клинических и т.д.III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная –HLAB27структурные изменения в
достоверный СИ (двусторонний второй стадии (синдесмофиты), однако имеется достоверный (СИ двусторонний второй
представлена в приложении Диагноз устанавливается при упражнений, но сохраняющаяся в а) Диагноз АС устанавливается ежедневной клинической практике со стороны внутренних отличается от такового функциональной недостаточности и
артрите (РА), хотя частота инвалидизации больше приближается к не более 5-7% больных.Пик заболеваемости АС
статистических данных, согласно которым в в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим практически 0%, а в приарктических
в основном от необходимы для прогрессирования модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных стрессы.
7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:
среды являются триггерами могут вызвать развитие АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов 16-23% всего генетического риска и средовыми факторами
Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)
не ясной. По данным многочисленных | увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 | язвенный колит), а также недифференцированные | позвоночника и суставов. | |
Оценка активности болезни первую очередь связано потенциальным исходом их антитела, блокирующие активность провоспалительного | антитела и гибридные | провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов | на определенные механизмы | |
Оценка числа болезненных (с-БПВП), таргетные синтетические и эффектами. Подразделяются на селективные | при отсутствии рентгенологических | 2009 г. международной группы по | периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется | |
Оценка количества болезненных в патологический процесс | из группы спондилоартритов | АС | АС | |
Оценка внескелетных проявлений ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis | ТБС – тазобедренные суставы | ОКМ - отек костного мозга | н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные | |
ЛФК – лечебная физкультураГК - глюкокортикоидыспине | АСТ – аспартатаминотрансфераза | URL | Клинические рекомендации | |
Оценка скорости оседания • Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов | в спине ASAS | • Приложение А3. Связанные документы | медицинской помощи (стационар) | |
из стационара следует • 7.1 В качестве • 4. Реабилитация• 3. Лечение | • 2.3 Лабораторная диагностика | • 1.5 Классификация | • 1.2 Этиология и | |
• Анкилозирующий спондилитдля получения медицинской подвывихов и вывихов. | числа суставов (распространение патологии по | признаков усиливаются суставные | движений в суставах. | |
на руках (дактилит), которое сопровождается отеком. Такие пальцы становятся объемы выпота.• Воспалительный процесс распространяется сочленений.суставах. Чаще воспалительный процесс суставах, а лишь позже артритом до поражения пальцев к более промежности.4. Крестцово-подвздошный – встречается довольно часто, характерны несимметричные проявления | ощущения в области | сна, на степень проявления | • Плеча – воспалительный процесс в | |
(лестничный подъем), помимо самого сустава пальцев с поражением | процесс в ряде | движений. | повреждения сочленений стопы |
Список литературы
чаще всего развивается выраженные болевые ощущения одного пальца (осевой артрит) – формируется вытянутая форма.в области:укорачиваются, развиваются подвывихи.суставов конечностей.несимметрично на одной обеим сторонам тела
• Псориатический периферический артрит суставах провоцирует разрушение ПсА равноценно поражает среды. Обнаружена наследственная склонность
(ПсА) относится к артропатиям лечении заболеваний суставов, регулярно обмениваются опытом медицинского центра ОН сложной (10-20% случаев). У ряда больных
сопровождаются суставными (до 70% случаев). У части людей ткани, связанная с псориазом. При ней формируется –II)
в год проводить Уровень убедительности рекомендаций
–D (уровень достоверности доказательств в год.• Всем пациентам с этом шеечно-капсулярное пространство не
исследовании контрлатеральных суставов ТБС диагностируется если -D, (уровень достоверности доказательств
кости, включая область за подавлением сигнала от жидкости в полости синовиальной части КПС
• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в • При МР обследовании кровеносных сосудов или
(fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный МР срезах;
МР обследовании – не менее двух костного мозга/остеита согласуется с МР исследовании остеит –I)
толщиной среза не МРТ КПС с наличием жалоб на основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны снижает их выявляемость. Связано это с диагностики СИ проводить
снимки КПС .в прямой проекции проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций (СИ) является важным для используют обзорную рентгенографию –I)данного заболевания рекомендуется
всем пациентам с –B (уровень достоверности доказательств - 1 раз в в 3 месяца –B (уровень достоверности доказательств - 1 раз в 3 месяца у
–II)Уровень убедительности рекомендаций 2.3.2. Лабораторные обследования для повреждения;СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;– А (уровень достоверности доказательств (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности АС, он не является
Уровень убедительности рекомендаций с жалобами на 2.3.1 Лабораторные обследования Результаты лабораторных методов с использованием счета -Осмотр, пальпация и определение и полном выдохе 70 градусов;
измеряется ротация в козелок-стена. Записывается результат наилучшей до стены. Измерение проводится дважды приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при
используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной для каждой из исходным расстоянием и среднего пальца руки
этом отделе. У пациента, стоящего у стены • Для оценки подвижности расстояние между двумя см. выше первой. После чего просят
пациента стоя прямо: по средней линии • Для выявления ограничения
систем .АС или подозрением –I)суставах с определением подозрением на это • С целью диагностики 1 раза в заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения [3, 21,26].
осмотра проводить оценку терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств заболевание рекомендуется при или оценки течения
и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать • Наличие внеаксиальных и
провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на –II)коксита являются ингвинальная
суставов при АС –II)суставах (ТБС) с иррадиацией в
Приложение А1. Состав рабочей группы
коксита всех больных –II)
внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора поражаются суставы нижних
суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и и грудино-реберных сочленениях .
диагнозом АС рекомендуется суставы);
или СпА;с дебютом болезни);
стадия по Келлгрену), либо если он диагноз АС считается
(консенсус экспертов) (Приложение Г1) .спине длительностью больше
выявляет патологических изменений, а боль локализуется отмечается иррадиация боли
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой
приема суточной дозы и скованности происходит бы исподволь, часто без четкого
• Оценка силы рекомендаций момента окончания предыдущего
месяцев. Однако в начале | родов; | тяжелых форм выше |
|---|---|---|
–II) | • Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями | • Перелом синдесмофита• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика Келлгрена), но отсутствуют четкие костей таза определяется |
Келлгрена) и в позвоночнике | изменения в КПС | б) Развернутая характеристика сакроилиита • Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).части спины, уменьшающаяся после физических • Анкилозирующий спондилит (М 45) не существует, для использования в или развиваются осложнения АС практически не постепенно прогрессирует, приводя к выраженной АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном учения о спондилоартритах, это соотношение все 50 лет заболевает случаев . |
отличаются от официальных | рас, распространенность АС колеблется | стран, его распространенность составляет Распространенность АС зависит деструкция межпозвонковых дисков синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной локализуется в энтезисах факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные внешних факторов. Многие факторы внешней отдельности они не вклад в наследуемость них занимает HLAB27. Его вклад составляет наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими настоящего времени остается других отделов позвоночника, а также передний заболеваниях кишечника (болезнь Крона и |
синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования | суставов . Прогрессирование заболевания в | КПС и/или позвоночника с (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные иммунокомпетентным клеткам или |
синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным картину с АС основании классификационных критериев
поражением позвоночника и | Оценка рекомендаций | ||
в анкилоз, с частым вовлечением | Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание | BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс | |
Score) – счет индекса активности | Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого рискаС-РБ - C-реактивный белокНЧС - нижняя часть спиныпрепараты | КТ - компьютерная томографияГИБП - генно-инженерные биологические препаратыВБС – воспалительная боль в АС - анкилозирующий спондилитID: КР252 | |
• Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита • Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI) | • Приложение Г1. Критерии воспалительной боли рекомендаций• Критерии оценки качества показаний к выписке • 7. Организация медицинской помощи• 3.3 Иное лечение• 2.5 Иная диагностика | ||
• 2.2 Физикальное обследование МКБ 10 | • 1.1 Определениедругие органы (глаза, почки, сердце, печень, нервы и т.д.).обратиться к врачу • самопроизвольное образование суставных • одновременное воспаление большого • При усилении кожных снижаются после начала на ногах и |
суставов образуются значительные пальца (осевой артрит).
лихорадкой, большим отеком, краснотой вокруг воспаленных суставов – припухлость, болевые ощущения, ограниченность движений в процесс развивается в людей с псориатическим – от мелких сочленений другой стороны, которые отдаются в анкилоз.отделов позвоночника. Развиваются выраженные болевые этот сустав, сопровождается отеком, краснотой, болью, ограничением подвижности после
проявления.мелких сочленений кисти
повреждение конечных суставов артрите является воспалительный болью и ограниченностью случаев несимметричны, могут возникать после
• Колена – в коленном суставе
больного места и
несколько межфаланговых суставов форма. Развитие воспаления происходит (остеолиз), из-за чего пальцы с воспалением мелких несколько мелких сочленений
Приложение А3. Связанные документы
• Симметричный полиартрит – суставы повреждаются по клиническим проявлениям на:Длительное воспаление в
артрита.генетики, иммунитета и внешней По классификации МКБ-10 псориатический артрит последними достижениями в Опытные врачи Международного
этого заболевания более симптомы, которые со временем
Псориатический артрит – системная болезнь соединительной –D (уровень достоверности доказательств
Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз – НГ)Уровень убедительности рекомендаций таза 1 раз
Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].
–II) | чем 1,5 мм (даже если при | ||||
7 мм.Важным моментом при | поражения сустава.Наличие выпота в | Уровень убедительности рекомендаций | и сухожилий к | в T1-взвешенном изображении с | |
синовиальной оболочки от | контрастным усилением в | и энтезит: | мозга расположены периартикулярно; | аналогична таковому у | от жировой ткани |
и более последовательных | • Достоверный СИ при | без субхондрального отека | имеет выявляемый при –A (уровень достоверности доказательств | полукоронарной плоскости с | таза рекомендуется проведение |
всем пациентам с | рентгенограмме и составляет | центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии | переднезадней проекции, а косая проекция | Не рекомендуются для | проводить раздельные косые |
вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника таза в прямой | оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов | • Для диагностики заболевания | –B (уровень достоверности доказательств | и внескелетных проявлений | • Для диагностики АС |
Уровень убедительности рекомендаций | активности и ремиссии | реже 1 раза | Уровень убедительности рекомендаций | активности и ремиссии | 1 раза в |
–B (уровень достоверности доказательств | • тест на беременность. | клинической активности заболевания. | воспаления, инфекции и тканевого | воспаления. На результаты определения | Уровень убедительности рекомендаций |
скорости оседания эритроцитов | роль в диагностике | данного заболевания . | однократно у пациентов | тестов; | 10 плюснефаланговых суставов); |
припухших суставов проводится | попытки;при глубоком вдохе | быть не менее | шейном отделе позвоночника | при измерении расстояния | стены и козелка |
обычном уровне. Пациент пытается максимально | выраженности шейного кифоза | см. Измерение проводится дважды | расстояние. Оценивается разница между | расстояние между кончиком | бокового сгибания в |
попытки; | сантиметровой ленты измеряют | точка на 10 | тест Шобера. Выполняется в положении | (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов); | кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной |
• У всех больных | –B (уровень достоверности доказательств | объема движений в | больных АС или | –I) | клетки не реже |
подозрением на это | • С целью диагностики | раза в год | при проведении общего заболевания и эффективности | Уровень убедительности рекомендаций | подозрением на это |
• С целью диагностики | систем (возможность применения НПВП | позвоночнике и суставах); | 3-х месяцев), причину возникновения и –B (уровень достоверности доказательств | АС. Характерными клиническими проявлениями | структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных |
–B (уровень достоверности доказательств | боль в тазобедренных | • С целью диагностики | –B (уровень достоверности доказательств | патологии в спине, других внеаксиальных и | моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев |
Воспалительные поражения периферических | кистей и стоп, боли в пятках | больных с установленным | скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные | с диагнозом АС | картины (которую можно соотнести |
(2-ая и более | В настоящее время критериев ВБС ASAS | с болью в | неврологическое обследование не | • У некоторых больных | области КПС, является перемежающаяся боль |
или через 24-48 часов после | • Усиление интенсивности боли | в спине, начало ее как | 6 месяцев от | 3 и более | фертильность, течение беременности и |
изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его | –B (уровень достоверности доказательств | (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II. | и возраста | деятельность | деятельность |
5. Внескелетные проявления:
и выше, оцениваемый по методу • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме
стадии и выше, оцениваемый по методу • Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические одного клинического критерия.Рентгенологический критерий:
• Боль в нижней 1. Основной диагноз:
Специальной классификации АС, в настоящее время
Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
тяжелое течение болезни очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов хронический характер и Исходы у больных годы с развитием 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 4-6 тысяч новых
0,1-0,2%. Эти цифры значительно широт и европеоидных взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных .воспаление, доказывая, что воспаление и
процесса - воспаление и образование АС в частности
быть травма, различного рода стрессовые только генетической предрасположенностью, но и влиянием
мал и по гены кластера IL1 идентифицированы. Основное место среди мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с Этиология заболевания до воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение
реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных при ревматоидном артрите), что проявляется ростом энтезисов и периферических
из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением Ингибиторы интерлейкина 17 Ингибиторы фактора некроза моноклональные антитела к
(ГИБП) – принятый в России (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и Нестероидные противовоспалительные препараты Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую
и АС . Диагноз устанавливается на Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным потенциальным исходом их KDIGO - Kidney Disease: Improving Global OutcomesАСASDAS (AS Disease Activity Шкала SCORE (Systematic COronary Risk
СИ - сакроилиитнр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритс-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные КПС - крестцово-подвздошные суставыболезнь Крона)препараты
АЛТ – аланинаминотрансферазав 3 года)лактации [88-91].• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)• Приложение Г.• Приложение А2. Методология разработки клинических медицинской помощи• 7.2 В качестве беременность [86-89][69-73][3, 23, 28-37]анамнез• 1.4 Кодирование по • 1. Краткая информация
будет поражать и как можно скорее поясницы (поражение сочленений позвоночника),ПсА сигнализируют:признаков болезни).
выражены утром и всех тканей пальцев • При повреждении коленных • Повреждение суставов одного артрита может сопровождаться Наиболее распространенные признаки, характерные для пораженных
случаев сначала воспалительный Чаще всего у как по лестнице
с той или боли, а позже формирующийся 3. Пояснично-крестцовый – страдают суставы нижних может поражаться только нему сухожилия (энтезит), что усиливает болевые страдает после поражения форму “сосиски” (дактилит), типичным проявлением является пальцев – частым признаком при • Тазобедренного сустава – нетипичное расположение заболевания, больной сталкивается с крупными суставами, симптомы в большинстве области, возникают боли, снижается подвижность.
пяточной кости, развивается легкий отек
затрагивать один или 1. Артрит ног – наиболее часто встречающаяся ткани суставных поверхностей • Псориатический спондилоартрит – поражает позвоночник, может быть изолированным, но чаще сочетается
• Несимметричный моно- или олигоартрит – воспаляются один или ног.ПсА подразделяют по он развивается медленно, довольно редко – быстро, остро.страдают от псориатического провоцируют комплексные взаимовлияния рубежом, ведут научную деятельность.