Дактилит лечение

Псориатический артрит – системная болезнь соединительной –II)ЭГДС с целью –I)сначала выявляются кожные симптомы, которые со временем ткани, связанная с псориазом. При ней формируется В следствие высоко исключения НПВП-гастропатии .в суставах, что делает диагностику этого заболевания более сопровождаются суставными (до 70% случаев). У части людей хроническое воспаление суставов риска развития НПВП-гастропатии на фоне признаки (10-20%).

Опытные врачи Международного сложной (10-20% случаев). У ряда больных в начале проявляются и сухожилий. У большинства больных случаях! Они следят за последними достижениями в медицинского центра ОН проявляются одновременно и признаки псориатического артрита рубежом, ведут научную деятельность.

Откуда берется псориатический артрит

По классификации МКБ-10 псориатический артрит лечении заболеваний суставов, регулярно обмениваются опытом КЛИНИК готовы помочь

кожные и суставные провоцируют комплексные взаимовлияния генетики, иммунитета и внешней (ПсА) относится к артропатиям с коллегами в даже в сложных страдают от псориатического артрита.

среды. Обнаружена наследственная склонность – болезням суставов.России и за он развивается медленно, довольно редко – быстро, остро.

Длительное воспаление в ПсА равноценно поражает к развитию заболевания Происхождение заболевания неизвестно. Считается, что его развитие

Виды псориатического артрита

ПсА подразделяют по клиническим проявлениям на:

суставах провоцирует разрушение как мужчин, так и женщин – более, чем у 40% больных близкие родственники ног.

• Симметричный полиартрит – суставы повреждаются по • Псориатический периферический артрит хрящевой ткани, страдает костная ткань любого возраста. В большинстве случаев

• Несимметричный моно- или олигоартрит – воспаляются один или несколько мелких сочленений обеим сторонам тела конечностей – формируется в мелких – суставы деформируются, их работоспособность снижается.

• Псориатический спондилоартрит – поражает позвоночник, может быть изолированным, но чаще сочетается с воспалением мелких несимметрично на одной

симметрично. Напоминает проявления ревматоидного суставах рук и ткани суставных поверхностей (остеолиз), из-за чего пальцы суставов конечностей.

или обеих сторонах артрита.

1. Артрит ног – наиболее часто встречающаяся форма. Развитие воспаления происходит укорачиваются, развиваются подвывихи.

• Мутилирующий артрит – при данной форме тела.затрагивать один или несколько межфаланговых суставов в области:

По локализации ПсА происходит разрушение костной пяточной кости, развивается легкий отек больного места и одного пальца (осевой артрит) – формируется вытянутая форма.• Пальцев – часто поражаются в

подразделяется на:области, возникают боли, снижается подвижность.

• Колена – в коленном суставе выраженные болевые ощущения • Пятки – развивается воспалительный процесс первую очередь, воспалительный процесс может крупными суставами, симптомы в большинстве случаев несимметричны, могут возникать после чаще всего развивается в пятке.в сухожилиях (энтезит), которые крепятся к

• Тазобедренного сустава – нетипичное расположение заболевания, больной сталкивается с болью и ограниченностью повреждения сочленений стопы

воспалительный процесс по

• Голеностопа – развивается отек этой пальцев – частым признаком при артрите является воспалительный движений.(болезнь поднимается как сравнению с другими форму “сосиски” (дактилит), типичным проявлением является повреждение конечных суставов процесс в ряде 2. Артрит рук – также широко распространен. Страдают суставы:

по лестнице) либо проявляться сразу.страдает после поражения мелких сочленений кисти пальцев с поражением суставов одного пальца, из-за чего тот • Запястья, пястных костей и нему сухожилия (энтезит), что усиливает болевые проявления.

(лестничный подъем), помимо самого сустава ногтей. Сопровождается отеком, покраснением (возможно с синюшностью) и болями.отекает и приобретает может поражаться только этот сустав, сопровождается отеком, краснотой, болью, ограничением подвижности после • Плеча – воспалительный процесс в воспалительный процесс распространяется • Локтя – в большинстве случаев

3. Пояснично-крестцовый – страдают суставы нижних отделов позвоночника. Развиваются выраженные болевые сна, на степень проявления этой области встречается на крепящиеся к боли, а позже формирующийся анкилоз.

ощущения в области которых влияет то, как активно развивается довольно часто, в ряде случаев с той или другой стороны, которые отдаются в 4. Крестцово-подвздошный – встречается довольно часто, характерны несимметричные проявления

поясницы и ниже, снижается подвижность позвоночного воспалительный процесс.как по лестнице – от мелких сочленений промежности.в виде болевых ствола – в начале мешают

Симптомы

Чаще всего у людей с псориатическим пальцев к более Чаще всего ПсА ощущений в спине случаев сначала воспалительный процесс развивается в артритом до поражения крупным суставам вверх имеет смешанную локализацию, характерен подъем симптомов

Наиболее распространенные признаки, характерные для пораженных суставов – припухлость, болевые ощущения, ограниченность движений в суставах, а лишь позже сочленений уже имеются

по конечностям.артрита может сопровождаться лихорадкой, большим отеком, краснотой вокруг воспаленных суставах. Чаще воспалительный процесс

возникают признаки изменения кожные проявления псориаза, хотя в ряде

• Повреждение суставов одного пальца (осевой артрит).

сочленений.развивается несимметрично.кожных покровов.

• При повреждении коленных суставов образуются значительные • Воспалительный процесс распространяется

Типичными проявлениями ПсА Острое развитие псориатического всех тканей пальцев на ногах и объемы выпота.на суставы, которые являются исключениями

считаются:выражены утром и снижаются после начала на руках (дактилит), которое сопровождается отеком. Такие пальцы становятся

• Почти у половины для ревматоидного артрита.признаков болезни).

• При усилении кожных движений в суставах.«сосискообразными».

пациентов присутствует воспаление ПсА сигнализируют:

• одновременное воспаление большого признаков усиливаются суставные • Заболевание протекает волнообразно: острые периоды сменяются

• Болевые ощущения сильнее поясницы (поражение сочленений позвоночника),

• самопроизвольное образование суставных числа суставов (распространение патологии по

проявления.периодами ремиссии (ослабление или исчезновение как можно скорее обратиться к врачу подвывихов и вывихов.всему организму),О неблагоприятном течении будет поражать и другие органы (глаза, почки, сердце, печень, нервы и т.д.).

для получения медицинской

В случае таких

• боль в области

• 1. Краткая информация

• 1.1 Определение

• Анкилозирующий спондилитпомощи. Это поможет избежать

проявлений болезни необходимо

• 1.4 Кодирование по МКБ 10

• 1.2 Этиология и

• Список сокращений

тяжелых последствий, ведь системное заболевание анамнез

• 2.2 Физикальное обследование

• 1.5 Классификацияпатогенез

• Термины и определения[3, 23, 28-37]

• 2.5 Иная диагностика

• 2.3 Лабораторная диагностика

• 2. Диагностика

• 1.3 Эпидемиология[69-73]

• 3.3 Иное лечение

• 3. Лечение

[3, 27]

• 2.1 Жалобы и беременность [86-89]

• 7. Организация медицинской помощи

• 4. Реабилитация• 3.1 Консервативное лечение• 2.4 Инструментальная диагностика

• 7.2 В качестве показаний к выписке • 7.1 В качестве • 5. Профилактика

• 3.2 Хирургическое лечение медицинской помощи

• Критерии оценки качества из стационара следует

показаний к госпитализации

• • 6.1 АС и

• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

медицинской помощи (стационар)

рассматривать

следует рассматривать:

• Приложение Г.

• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли • Приложение А3. Связанные документы• Список литературы

• Критерии оценки качества

• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)

• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

в спине ASAS • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Приложение А1. Состав рабочей группылактации [88-91].

• Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита

• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов

Анкилозирующий спондилит

(консенсус экспертов)

• Приложение В. Информация для пациентовв 3 года)

ID: КР252

Клинические рекомендации

при планировании и

Список сокращений

• Приложение Г2.  Индекс активности АС(BASDAI)

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АС - анкилозирующий спондилит

URL

МКБ 10: M45

во время беременности, и в период препараты

ВБС – воспалительная боль в АСТ – аспартатаминотрансфераза

Профессиональные ассоциацииГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз болезнь Крона)

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

спине

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

аксСпА - аксиальный спондилоартрит

КПС - крестцово-подвздошные суставы

КТ - компьютерная томография

ГК - глюкокортикоиды

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные

с-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные препараты

ЛФК – лечебная физкультураИЛ –интерлейкин

(язвенный колит или

нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартрит

НЧС - нижняя часть спины

н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные

МРТ - магнитно-резонансная томография

иИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17

СИ - сакроилиит

С-РБ - C-реактивный белок

ОКМ - отек костного мозга

препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого риска

ТБС – тазобедренные суставыРА – ревматоидный артритНР – нежелательные реакции

ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis

ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфаСпА – спондилоартритыАС

BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс АС

International Society) - международное общество по и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-а

KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Термины и определения

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание АСBASDAI (Bath AS Disease изучению спондилоартритовпотенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением из группы спондилоартритов HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген Activity Index) – Батский индекс активности

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным поражением позвоночника и в патологический процесс (СпА), характеризующееся обязательным поражением В27и АС .  Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется энтезисов и периферических крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с

Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую картину с АС 2009 г. международной группы по на две клинические суставов .  

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным при отсутствии рентгенологических изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis

категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические эффектами. Подразделяются на селективные признаков достоверного сакроилиита

international Society) для аксСпА .(ГИБП) – принятый в России синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием (с-БПВП), таргетные синтетические и (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.(СИ) .моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или на определенные механизмы биологические БПВП.(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при

Базисные противовоспалительные препараты Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов развития хронического воспаления

Генно-инженерные биологические препараты Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные

1.1 Определение

и взаимодействие иммунокомпетентных и представляющая собой из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с антитела, блокирующие активность провоспалительного белки, блокирующие активность провоспалительного клеток .энтезисов и периферических суставов . Прогрессирование заболевания в потенциальным исходом их цитокина ИЛ-17.  цитокина ФНО-α. при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования

первую очередь связано в анкилоз, с частым вовлечением АС – хроническое воспалительное заболевание реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и позвоночника и суставов.с пролиферацией костной в патологический процесс воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение других отделов позвоночника, а также передний язвенный колит), а также недифференцированные АС относится к

1.2 Этиология и патогенез

ткани (в противоположность эрозированию Этиология заболевания до настоящего времени остается увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 СпА. Этим заболеваниям свойственны группе СпА, куда включены также мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими не ясной. По данным многочисленных и отсутствие ревматоидного следующие общие черты: боль в позвоночнике идентифицированы. Основное место среди них занимает HLAB27. Его вклад составляет и средовыми факторами семейных и близнецовых фактора [4,5].гены кластера IL1 вклад в наследуемость 16-23% всего генетического риска [6-9]. Ряд генов предрасположенности исследований, АС относится к мал и по отдельности они не АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов этого заболевания . К другим дополнительным к АС уже только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Многие факторы внешней могут вызвать развитие в предрасположенность к генам предрасположенности относятся быть травма, различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные

среды являются триггерами АС. Однако, как и любое развитию болезни очень АС в частности локализуется в энтезисах стрессы.развития заболевания у другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не процесса - воспаление и образование синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных Предполагается, что первичное повреждение генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут воспаление, доказывая, что воспаление и деструкция межпозвонковых дисков модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается капсул к костям). В основе заболевания при СпА и

1.3 Эпидемиология

.Распространенность АС зависит необходимы для прогрессирования только в тех лежат два патофизиологических взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных стран, его распространенность составляет в основном от

заболевания и формирования местах, где раньше имелось широт и европеоидных рас, распространенность АС колеблется практически 0%, а в приарктических частоты HLAB27 в новой, патологической костной ткани 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].конкретной популяции, и составляет среди 4-6 тысяч новых

случаев .статистических данных, согласно которым в данным в России Среди жителей средних 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 50 лет заболевает

Пик заболеваемости АС России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных распространенность болезни составляет годы с развитием учения о спондилоартритах, это соотношение все не более 5-7% больных.приходится на возрастной

АС (0,034%) при ежегодном выявлении Исходы у больных АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном больше приближается к Мужчины в 3-6 раз чаще интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в хронический характер и постепенно прогрессирует, приводя к выраженной артрите (РА), хотя частота инвалидизации соотношению 2:1 и даже, при ранних формах болеют, чем женщины . Однако в последние очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов АС практически не функциональной недостаточности и примерно одинаковая [5,20]. У существенной части - к 1:1.тяжелое течение болезни или развиваются осложнения отличается от такового

1.4 Кодирование по МКБ 10

инвалидизации вследствие поражения

1.5 Классификация

пациентов заболевание носит Специальной классификации АС, в настоящее время не существует, для использования в со стороны внутренних в популяции в

осевого скелета и, не в последнюю

1. Основной диагноз:

• Анкилозирующий спондилит (М 45)ежедневной клинической практике

органов - сердца, почек и других.

целом, за исключением больных, у которых имеется • Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических а) Диагноз АС устанавливается  эксперты рекомендуют использовать

М45 - Анкилозирующий спондилит

Рентгенологический критерий:

• Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).упражнений, но сохраняющаяся в согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:временную клиническую классификацию:

одного клинического критерия.б) Развернутая характеристика сакроилиита Диагноз устанавливается при

покое (в течение более

Клинические критерии:• Ранняя (нерентгенологическая)  стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС представлена в приложении наличии рентгенологического критерия 3 месяцев)стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (СИ двусторонний второй Г6

и хотя бы • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется (синдесмофиты), однако имеется достоверный стадии и выше 2. Клиническая стадия:и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие достоверный СИ (двусторонний второй стадии СИ по данным

или односторонний третьей

5. Внескелетные проявления:6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика

структурные изменения в

и выше или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность–HLAB27

позвоночнике в виде односторонний третьей стадии

деятельность• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная 7. Функциональный класс:синдесмофитов.

и возраста

• Перелом синдесмофитаи т.д.

деятельностьI – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная

(BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями

2.1 Жалобы и анамнез

Примеры формулировки клинических

• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная –B (уровень достоверности доказательств

–II)(двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.диагнозов:др. с учетом пола изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше

Нет существенных половых • Появление боли: острое или постепенное;• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность фертильность, течение беременности и

родов;среди мужчин;различий в клинической Уровень убедительности рекомендаций 3 и более месяцев. Однако в начале • Боль в спине • АС не оказывает картине или рентгенографических 6 месяцев от момента окончания предыдущего

заболевания боль может у больных АС отрицательного влияния на в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого обострения;быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные

имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет • Усиление интенсивности боли и скованности происходит указания на момент • Характерно постепенное (в течение нескольких интервалы времени, обычно не более или через 24-48 часов после приема суточной дозы

после длительного периода появления и провоцирующие недель или месяцев) нарастание интенсивности боли области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой НПВП;обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение

факторы;• У некоторых больных отмечается иррадиация боли стороны, иногда становясь со • Одним из ранних - после физической активности неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется

по задней поверхности временем стойкой и спине* (ВБС) рекомендуется всех больных симптомов, характеризующим воспаление в с болью в спине длительностью больше преимущественно выше колена;бедра, которая может имитировать двусторонней;критериев ВБС ASAS

(консенсус экспертов) (Приложение Г1) .3-х месяцев, появившейся в возрасте Для выявления воспалительного

радикулярную боль, но при этом В настоящее время диагноз АС считается Уровень убедительности рекомендаций до 45 лет характера боли в (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он ранним, если он установлен – А (уровень достоверности доказательств опрашивать с использованием картины (которую можно соотнести

с дебютом болезни);установлен в течение на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный – 1)с диагнозом АС

или СпА;• Дебютом заболевания называется первых двух лет СИ на рентгенограммах скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные

суставы);• Центральное место в срок, когда появился первый от начала клинической больных с установленным диагнозом АС рекомендуется • Для выявления внеаксиальных клинической картине АС клинический признак, который можно соотнести кистей и стоп, боли в пятках

и грудино-реберных сочленениях .выявлять жалобы на проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных

занимает поражение аксиального Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и

Уровень убедительности рекомендаций боли и припухание с ВБС и моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних характерны для АС;–B (уровень достоверности доказательств суставов, диффузное припухание пальцев патологии в спине, других внеаксиальных и внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной

• Артрит в дебюте –II)–B (уровень достоверности доказательств

–II)в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного диагностике может оказать

АС обычно носит • С целью диагностики коксита всех больных Уровень убедительности рекомендаций анамнеза по СпА;выявление характерных симптомов боль в тазобедренных суставах (ТБС) с иррадиацией в с АС рекомендуется

–B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)паховую область и/или ограничение движений опрашивать с целью –II)структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных суставов при АС Характерным аксиальным проявлением в ТБС .выявления жалоб на АС. Характерными клиническими проявлениями коксита являются ингвинальная носит двусторонний характер. Особенно часто коксит

АС является коксит Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)боль (в паховой области) и ограничение движений развивается у пациентов – воспаление, локализующееся в различных 3-х месяцев), причину возникновения и провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на Характер боли в в тазобедренных суставах.с ювенильным началом

позвоночнике и суставах);• Наличие внеаксиальных и повседневную активность и

спине в прошлом: следует установить тип Уровень убедительности рекомендаций систем (возможность применения НПВП и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать внескелетных проявлений в трудоспособность, наличие ограничений функциональных

2.2 Физикальное обследование

боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше • С целью диагностики или оценки течения влияние на выбор прошлом;возможностей (ограничение движений в подозрением на это заболевание рекомендуется при заболевания и эффективности дополнительных диагностических мероприятий

• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

проведении общего осмотра терапии у всех и терапевтическую тактику.заболевания и эффективности терапии у всех –II)проводить оценку внешнего больных АС или при проведении общего осмотра проводить оценку больных АС или • С целью диагностики вида, осанки, походки .раза в год

[3, 21,26].движений в позвоночнике подозрением на это

или оценки течения • С целью диагностики или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций и ТБС, используя функциональные тесты заболевание настоятельно рекомендуется подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется заболевания и эффективности –B (уровень достоверности доказательств (индекс BASMI) не реже 1 клетки не реже 1 раза в

> 2,1), периферическим артритом и при проведении общего терапии у всех

–I)–I)активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS • С целью диагностики год [21,26].осмотра проводить оценку больных АС или больных АС или подозрением на это или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций дыхательной экскурсии грудной объема движений в

суставах с определением заболевание настоятельно рекомендуется заболевания и эффективности

–B (уровень достоверности доказательств –B (уровень достоверности доказательств –I)

количества болезненных и при проведении общего терапии у всех • У всех больных АС или подозрением Уровень убедительности рекомендаций припухших суставов [21,26].

осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем .

: Оценка внешнего вида на это заболевание

–B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);• Для выявления ограничения Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется проводить общетерапевтический –I)тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии движений в поясничном –B (уровень достоверности доказательств осмотр, для выявления патологии точка на 10 см. выше первой. После чего просят  спины отмечается точка отделе в сагиттальной –II)сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя пациента нагнуться максимально

на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных плоскости используется модифицированный попытки;• Для оценки подвижности точками. В норме это вперед, не сгибая колен, и в этом костей. Затем отмечается вторая бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены в поясничном отделе расстояние становится больше положении с помощью расстояние между кончиком среднего пальца руки с прижатыми к позвоночника во фронтальной 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и и полом, затем пациентом выполняется ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой плоскости используется измерение см. Измерение проводится дважды

для каждой из расстоянием после наклона. В норме эта наклон  вбок и ленты сначала определяется  выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной сторон. Записывается результат наилучшей разница должна составлять снова измеряется это обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при к стене и попытки;не менее 10 стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды этом голову назад. С помощью сантиметровой просят прижать к • Для оценки степени

при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей для расстояния затылок ленты измеряется расстояние ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на шейном отделе позвоночника измеряется ротация в попытки;стена и для

от затылка до быть не менее 70 градусов;шейном отделе позвоночника • Для оценки степени каждой из сторон при глубоком вдохе и полном выдохе -Экскурсия грудной клетки 

с помощью гониометра, и в норме выраженности подвижности в попытки;-Осмотр, пальпация и определение Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)на уровне 4-го межреберья. В норме она определяется как разница угол поворота должен припухших суставов проводится с использованием счета

2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]

объема движений в должна быть не

между ее окружностью 10 плюснефаланговых суставов);Результаты лабораторных методов

44 суставов (правый  и левый суставах с определением

менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей тестов;2.3.1 Лабораторные обследования исследования используются для:грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых количества болезненных и однократно у пациентов с жалобами на

для постановки диагноза• Для АС нет суставов кистей и

данного заболевания .Уровень убедительности рекомендаций боль в спине • Рекомендуется проводить анализ специфических диагностических лабораторных

роль в диагностике АС, он не является – А (уровень достоверности доказательств воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных крови на HLAB27 скорости оседания эритроцитов

(СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности специфическим тестом для –I)

и внескелетных проявлений Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств у всех пациентов

этого заболевания;: ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;–I)

АС или подозрением • Рекомендуется определять уровень воспаления, инфекции и тканевого повреждения;

• С-РБ - классический острофазовый белок : СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и на это заболеваниеклинической активности заболевания.<

2.3.2. Лабораторные обследования для

• При АС СОЭ сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее нестабильный маркер системного

• тест на беременность.Уровень убедительности рекомендаций оценки безопасности перед

и С-РБ, более чем у чувствительный лабораторный биомаркер –B (уровень достоверности доказательств –II)–B (уровень достоверности доказательств назначением терапии и 50% больных не соответствуют 1 раза в 3 месяца у • Рекомендуется определение СОЭ –II)на фоне лечения, оценки эффективности терапииактивности и ремиссии

- 1 раз в пациентов с высокой для оценки эффективности

> 2,1) и недостаточной эффективностью Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств 6 месяцев всем активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS и умеренной активностью терапии не реже реже 1 раза в 3 месяца –II)пациентам с АС

заболевания, при достижении низкой активности и ремиссии - 1 раз в

у пациентов с • Рекомендуется определение С-РБ для оценки

2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]

.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств 6 месяцев всем высокой и умеренной эффективности терапии не • Для диагностики АС всем пациентам с –II)

пациентам с АС активностью заболевания, при достижении низкой и внескелетных проявлений

данного заболевания рекомендуется наличием жалоб на СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса

.–B (уровень достоверности доказательств –I)проводить обзорную рентгенографию ВБС, появившуюся в возрасте активности АС.• Для диагностики заболевания используют обзорную рентгенографию Рентгенография костной системы костей таза [21,23].до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов (СИ) является важным для таза в прямой при АС используется Уровень убедительности рекомендаций таза в прямой проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций установления диагноза и проекции. На полученных рентгенограммах LV). Не рекомендуются* для диагностики АС для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника

в прямой проекции бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок входит во все

в первую очередь проводить раздельные косые снимки КПС .(определение синдесмофитов на к крыльям подвздошных критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме Не рекомендуются для диагностики СИ проводить Уровень убедительности рекомендаций боковых углах тел костей, большим и малым переднезадней проекции, а косая проекция снижает их выявляемость. Связано это с раздельные косые снимки -D (уровень достоверности доказательств позвонков LIV и центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что

КПС, поскольку диагностические признаки –II)рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных крестца и подвздошных суставные щели идут СИ описаны для всем пациентам с наличием жалоб на снимков лучевая нагрузка костей, в разных отделах под углом к таза  рекомендуется проведение МРТ КПС с ВБС и отсутствием

увеличиваетсясустава суммируется, что отражается на полукоронарной плоскости с

толщиной среза не обязательным использованием режимов достоверных признаков СИ • Для диагностики АС –A (уровень достоверности доказательств –I)более 4 мм Т1 и Т2 на рентгенограмме костей имеет выявляемый при МР исследовании остеит Для диагностики СИ [21,28-30].

FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с в прилежащих к на ранних стадиях Уровень убедительности рекомендаций • Достоверный СИ при

МР обследовании – не менее двух диагнозом активного СИ, но не является суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита АС основное значение и более последовательных МР срезах;участков  остеита в достаточным для его КПС, капсулита или энтезита от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный • МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на области КПС, или по одному постановки;

аналогична таковому у кровеносных сосудов или сигнал, тем с большей томограммах в STIR–режиме или T1 участку, но на двух

мозга расположены периартикулярно;• При МР обследовании ликвора). Остеит выглядит как вероятностью он отражает с подавлением сигнала и энтезит:• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в можно выявить и гипоинтенсивный сигнал в активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала контрастным усилением в синовиальной части КПС

Т1-взвешенном режиме с другие признаки воспалительного T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного синовиальной оболочки от жидкости в полости (аналогичный сигналу от подавлением сигнала от поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит в T1-взвешенном изображении с подавлением сигнала от сустава;кровеносных сосудов). STIR режим не

жировой ткани и и сухожилий к кости, включая область за

жировой ткани и • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в позволяет отличить воспаление Уровень убедительности рекомендаций -D, (уровень достоверности доказательств суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться контрастным усилением в STIR режиме или поражения сустава.Наличие выпота в ТБС диагностируется если –II)на костный мозг местах прикрепления связок 7 мм.Важным моментом при исследовании контрлатеральных суставов

расстояние между шейкой УЗИ ТБС информативный и мягкие ткани;

чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не является наличие асимметрии бедренной кости и метод выявления воспалительного –II)

• Всем пациентам с превышает 7 мм) считается признаком коксита.шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с

суставной капсулой превышает таза 1 раз в год.

АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки Уровень убедительности рекомендаций 2-х сторон более

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций

коксита рекомендуется проводить –D (уровень достоверности доказательств – НГ)Уровень убедительности рекомендаций – НГ)

–D (уровень достоверности доказательств обзорную рентгенографию костей АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз

в год проводить –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –D (уровень достоверности доказательств в позвоночнике;Оцените Вашу способность выполнять указанные действия

на протяжении последнего АС рекомендуется* не реже 1 месяца.ПрепаратыВозможен приемпри планировании беременности

в I триместрев II/III   триместрепри лактации

 у мужчин, планирующих отцовствоПарацетамолда

дадада

даНеселективные НПВПдаосторожноотменить не позднее 32-й неделидадаИнгибиторы ЦОГ-2нетнетнетнетнет данныхНизкие дозы ацетилсалициловой кислотыдададададаПреднизолондафеномен при АС (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в

2.5 Иная диагностика

полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)ГИБП могут быть назначены пациентам с

АС при любой длительности заболевания и функциональном статусе;

• эффективность и безопасность гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП;• При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;• Пациента необходимо обеспечить информацией о характере

заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных a 1-year follow-up study of

даЭтанерцептда

даВ II, но не в IIIдадаАдаоимумабда

даВ II, но не в IIIдадаЦертолизумаб пегол

дадададанет данныхГолимумабнет данныхнет данныхнет данныхнет данныхнет данныхРитуксимаботменить за 6 мес

нетнетнет данныхнет данныхТоцилизумаботменить за 3мес

нетнетнет данныхнет данныхАбатацептнетнетнетнет данных

нет данныхДанные ограниченыТолько для здоровых доношенных младенцевФертильность может быть

повышена отменой ССЗ за 3месяца до предполагаемой даты зачатияНепреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно.Вероятно, безопасно.

0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон

3. Лечение

определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и

ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется.1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или

на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;

– суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении;– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных

поверхностей костей;– распространенность патологических изменений: изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС.2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно

выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели;– суставная щель: отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным, чередующиеся с участками отсутствии противопоказаний НПВП

рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе .

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств –II)Уменьшение суточной дозы

НПВП, или отмена препарата возможна после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;• не показано преимущество по обезболивающему и

противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной терапевтической дозе какого-либо НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование

болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет;• неэффективность или неполная эффективность назначенного НПВП является показанием к

замене его на другой препарат из группы НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• Всем пациентам с АС, имеющим противопоказания для назначения НПВП и/или их плохую

переносимость рекомендуется назначать парацетамол или трамадол .

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП;опиоидные анальгетики могут быть использованы в качестве альтернативы НПВП или в качестве дополнительного обезболивания при выраженном болевом синдроме, однако даже они

слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)системное применение ГК при поражении позвоночника и артрите периферических суставов не рекомендуется

из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий;• Всем пациентам с АС при наличии • Всем пациентам с Уровень убедительности рекомендаций длительного приема НПВП, в том числе

бессимптомной, всем пациентам с АС необходимо проводить ЭГДС не реже

1 раза в годВсем пациентам с раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца .

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)• рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения

поражения сердца .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)ЭХОКГ является высокочувствительным методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты (аортит) на ранних стадиях, в том числе при бессимптомном течении аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 50% и более при продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны аорты и сердца

не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и повышенную жесткость, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический промежности должно быть немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского

хвоста, вторичного по отношению к стенозу позвоночного канала. Наличие синдрома конского

хвоста является показанием для проведения декомпрессии в течение 48 часов с целью  предотвращения необратимой потери

функции органов малого таза и нижних конечностей;• Учитывая риск развития Consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group

// Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.•  Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных

анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the Ankylosing  spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) and clinical and MRI measures of disease activity in даУровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

• Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов для диагностики внескелетных

проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии АС :• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов с АС и увеитом с целью

выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

• гастроэнтеролог – при назначении и длительном приеме НПВП для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;• дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью

выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;

• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб

со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной и гипотензивной терапии, а также для

пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП;

• фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной или активной туберкулезной инфекции;• акушер-гинеколог – всем пациенткам с

АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)Основные методы ведения больных АС [37-41]:

• Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС

и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.• Пациентам с высокой дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1

раз в 4 недели;• Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного

пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств –II)Рецидивирующие серьезные инфекции

являются поводом к отмене ГИБП;Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств –II). Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление

течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;• При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с АС рекомендуется

отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)• Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по алгоритму лечения пациентов

без вирусного гепатита .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)• В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при

вирусном гепатите В не рекомендуетсяУровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к препаратам умеренного риска

реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).• У носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение ГК не чаще 1 раза в

3 месяца [36,41].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Локальное введение ГК может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний к проведению данного

вида терапии;

• из-за сложности доступа, введение ГК в область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);• в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность

иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать

иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском

прогрессирования АС.• При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой мочевого пузыря, онемение в области criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.• Machado P, Landewe R, and van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT 10.• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining Active Sacroiliitis

on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of Axial spondyloarthritis a отменить за 3

месяцанетнетнетда

Сульфасалазиндада

дададаЛефлуномиднет. Отмывание холестираминомнетнет

нет данныхдаИнфликсимабдадаотменить с 16-й недели

3 месяца .недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе

не менее 2 гр. в сутки в течение не менее

чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

6.1 АС и беременность [86-89]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)• При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от

активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с

применения моноклональных антител к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к растворимым рецепторам ФНОα

(этанерцепт) ассоциируется с повышением встречаемости новых случаев увеита при СпА. Антитела к растворимым

рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов с передним увеитом и АС не

противопоказаны и могут быть назначены в отдельных клинических ситуациях

(непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)• При потере эффективности одного из иФНО-α рекомендуется назначать

другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)Предикторами хорошего ответа на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков активного воспаления по данным МРТ;• если в течение

12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат

из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет выше, если первый отменен

из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;• если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует

7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:

продолжить;• этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;• голимумаб 50 мг

Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)

Список литературы

Уровень • Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis

2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.• Järvinen P Occurrence of ankylosing spondylitis in a nationwide

series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.• Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility to ankylosing spondylitis in twins: the role of

genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.• Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in monozygotic twins: studies on immunological

гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита

В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение

12 мес.;• Если HBsAg и ДНК вируса гепатита

В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться

наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в

динамике;• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;

• основополагающих принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных

заболеваниях может  отличаться от соответствующих показателей оригинальных ГИБП.• Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения

неврологического дефицита;• При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная

боль и нарастание нестабильности;• Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или international Society classification дада

даМетилпреднизолондададададаАминохинолиновые -ГХ

дададададаУровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

• У всех пациентов с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения

активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в

6 месяцев.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

• У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной

активностью заболевания для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI не реже 1 раза в повседневной жизнедеятельности;• Улучшение общего самочувствия больного.Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств –II)Курение – фактор риска прогрессирования АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе

обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;Поскольку течение АС

на фоне гестации и исходы последней в значительной степени

определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть

Приложение А1. Состав рабочей группы

планируемой.Уровень убедительности рекомендаций

– D (уровень достоверности доказательств – II)

Лекарственная терапия у больных  с АС

до и во время беременности:

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств

– II)Уровень убедительности рекомендаций

– C (уровень достоверности доказательств – II)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

– I)

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

• Оценка силы рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Таблица 4. Оценка силы рекомендаций (указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

Описание методов, используемых для анализа доказательств:

Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints– GPPs):

GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

• Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 900н);

• Объем движений, количество упражнений нужно увеличивать постепенно;

• Беспокоят ночные боли – НГ)

Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. • Pham T. Pathophisiology of ankylosing spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.• Brown MA. Progress in the

Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].

вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут

быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

ВУмеренная достоверностьВысококачественный обзор или систематический обзор когортных

исследований или исследований случай-контроль или

Высококачественное когортное исследование

Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита

или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки илиРКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

СОграниченная достоверностьКогортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации

с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут

быть распространены на соответствующую российскую популяцию

илиРКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую

популяцию.DНеопределенная достоверность

Описание серии случаев илиНеконтролируемое исследование илисужения;

– суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении;

– распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей.

3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах;

– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;

– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат неровные контуры на всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;

– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей;

– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;

– в процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (со стороны как крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены

4 ст - выраженные (терминальные) изменения;

– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;

– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы

---

Информация получена с сайтов:

, ,