Общая информация
• Скачать или отправить КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
Краткое описание
ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения
Этапы оказания помощи
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
Цель создания Клинических протоколов
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет
Дата создания: Создано в 2015 г.
Определение
Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевание дыхательных путей, характеризующееся стойкой патологической дилатацией (патологическим утолщением бронхиальной стенки и дилатацией центральных и среднего размера бронхов из–за порочного круга трансмурального воспаления с выделением медиаторов) одного или нескольких бронхов с нарушением их дренажной функции, обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки.
Брохоэктазы - абнормальное и необратимое расширение субсегментарного отдела бронхиального дерева более 2мм в диаметре.
Шифр МКБ 10
• J47 Бронхоэктатическая болезнь
• Обструкция дыхательных путей - инородные тела, неопластические процессы обтурирующие просвет дыхательных путей (эндобронхиальный рост опухоли, увеличение лимфоузлов), аневризмы
• Иммунодефицит – первичный и вторичный (химиотерапия, трансплантация, злокачественные заболевания крови, ВИЧ
• Нарушение мукоцилиарного клиренса – муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта-Картагенера)
Факторы и группы риска
Основные факторы риска развития бронхоэктазов:
• Постинфекционные – коклюш, корь, туберкулез, пневмонии
• Связанные с другими заболеваниями:
а) системные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, синдром Марфана, саркоидоз;
б) воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона; в) другие респираторные заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ.
• Воспалительные процессы в легочной ткани – аспирация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингаляция токсических веществ (лекарств, газов и т.д.).
• Структурные аномалии дыхательных путей - синдром Меньера-Куна (трахеобронхомегалия), синдром Вильямса-Кемпбелла (патология хрящевой ткани), трахеобронхомаляция, трахеальный бронх.
• Haemophilus influenza,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Moraxella catarrhalis,
• Аспергиллез
Основные возбудители обострения бронхоэктатической болезни:• Mycobacterium cansasii,
• Mycobacterium fortuitum,
• Aspergillus fumigatus
• Streptococcus pneumoniae,
• Staphylococcus aureus,
• Возможна одышка
• При обострении болезни - боль в грудной клетке, лихорадка, интоксикация, повышенная потливость
• На поздних стадиях - признаки дыхательной недостаточности.
Диагностика
Клинические симптомы
• Хронический кашель, преимущественно в первой половине дня и особенно при принятии больным определённых положений тела (когда улучшается дренаж бронхов) с выделением мокроты - количество и характер которой может меняться в зависимости от фазы воспалительного процесса. При обострении болезни увеличивается объем выделяемой мокроты, она приобретает гнойный характер, возможна примесь крови, иногда кровохарканье.
• перкуторно: мозаичный перкуторный звук на пораженной стороне (сочетание притупления и тимпанита)
• аускультативно: постоянные стойкие разнокалиберные звучные влажные хрипы над зоной поражения, где локализуются бронхоэктазы. Количество влажных хрипов может увеличиваться или уменьшаться после кашля. Иногда влажные хрипы бывают трескучие. Нередко выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Исследования обязательные:
Объективные данные• изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»
• Общий анализ крови в период обострения: лейкоцитоз, повышение СОЭ
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Спирометрия.• Общий анализ мокроты: нейтрофильный лейкоцитоз.
• Анализ мокроты на БК.
Прямые признаки: расширение бронхов с соотношением диаметра бронха к диаметру альвеолы более 1:1,5 (симптом кольца с печаткой), отсутствие сужения бронхов и их визуализация на расстоянии 1 см от плевры.
Косвенные признаки: утолщение стенки бронхов, уменьшение объема легочной паренхимы, «сотовая» деформация, симптом «дерево в почках», слизистые пробки.
Исследования по показаниям:
• Пульсоксиметрия.
• Компьютерная томография высокого разрешения – проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года.
• С – реактивный белок положительный при обострениях.• Посев мокроты до антибактериальной терапии с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
После установления диагноза обязательна консультация торакального хирурга
• Бронхоскопия: для выявления врожденных структурных аномалий; при обострениях - картина гнойного эндобронхита I-III степени воспаления, при ремиссии –катаральный эндобронхит I-IIIcтепени воспаления, дискинезия трахеи и бронхов I-III степени.
• Электрокардиография по показаниям: признаки хронического легочного сердца.
Лечение обострения бронхоэктатической болезни
• Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (повышение температуры тела, появление гнойной мокроты и\или увеличение её количества, или усиление одышки). Терапия должна охватывать ранее выделенных возбудителей (нужно выяснить у пациента наличие предыдущего посева мокроты, если его нет то выбор антибиотика эмпирический). После получения посева мокроты, при необходимости - изменить лечение.
Если нечастые обострения: 2-3 раза в год (низкий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (например: одностороннее поражение легких)
Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцедирование, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия.
Осложнения
• Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
Макролиды:Препараты выбора
Бета-лактамы:
Альтернативные антибиотики Ингибиторозащищенные β-лактамы:
• Амоксициллин/клавуланат 875\125г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 днейили• Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня или
• Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
• Цефтриаксон 1,0г в\м, в\в каждые 24 часа 7-10 днейЕсли частые обострения: 4-6 раз в год (высокий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
Препараты выбораЦефалоспорины:
• Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней
Альтернативные антибиотики
Цефалоспорины
• Цефтазидим 2,0 каждые 8 часов в\в 7-10 дней.
Фторхинолоны:
• Ципрофлоксацин в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь 7-10 дней.
и• β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребности
• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, их использование возможно при часто повторяющихся обострениях, при наличии вязкой мокроты
• Бронходилататоры назначаются при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:
• М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день)
• Амброксола гидрохлорид 30мг 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 2 раза в день, 4-14 дней.Критерии эффективности лечения обострения бронхоэктатической болезни:
• Купирование признаков обострения
• N-ацетилцистеин внутрь по 200мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.
• Карбоцистеин внутрь по 750мг 3 раза в день 8-10 дней.
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Основные компоненты лечения:
• Обучение больного
• Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки)
Лечение
Лечение
• Хирургическое лечение (по показаниям)
Лечение стабильной (вне обострения) бронхоэктатической болезни
Основное лечение должно быть направлено на оптимизацию мукоцилиарного клиренса, улучшение качества жизни и профилактику обострения болезни.
• Санация бронхиального дерева (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика)
• Лекарственная терапия (по показаниям)
• При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронходилататоры:
М-холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в деньи
• Позиционный дренаж.
• Дыхательная гимнастика.
• Муколитики и отхаркивающие препараты не рекомендуется в рутинной практике, т. к. отсутствуют доказательства их эффективности. Возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, вязкой мокроте
Ацетилцистеин 600мг/сутки и/или Амброксол 30мг по 1 таблетке 3раза в деньКритерии эффективности лечения стабильной бронхоэктатической болезни
β2-агонисты короткого действия: Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности
или Ипратропия бромид\Фенотерол по 2 ингаляции 4 раза в сутки
• Снижение количества осложнений.
Лечение в стационаре• Дыхательная гимнастика.
• Улучшение качества жизни больного.
• Снижение количества обострений.
• Антибактериальная терапия
Лечение (стационар)
Препараты выбора Ингибиторозащищенные β-лактамы:
• Амоксициллин/клавуланат 1-2г в\в каждые 8 часов
• Позиционный дренаж.
• Бронхиальный клиренс: Не рекомендуется в рутинной практике, нет убедительных доказательств. Есть разные подходы: ингаляция через небулайзер бронхолитика (при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой) - раствор Ипратропия бромида\фенотерола, через 20 минут - ингаляция 7% гипертонического раствора соли или физиологического раствора или Маннитола, затем позиционный дренаж и/или дыхательная гимнастика. Выполняется по 15-30 мин 2-3 раза в день.
• Цефепим 2г каждые 8 часов 7-10 дней,
• Ципрофлоксацин 400мг каждые 12 часов в\в• Амикацин 15-20мг\кг каждые 12 часов в\в
• Цефтазидим 2г каждые 8 часов в\в
Альтернативные антибиотики- N – ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в день, после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30мг по 1 таблетке 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 1-2 раза в день 4-14 дней.
• При наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронхолитики: М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности)
• Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.
1. Нормализация температуры тела не менее 3 суток.
2. Уменьшение или отсутствие мокроты, характер мокроты слизистый.
3. Уменьшение или отсутствие одышки.
• Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.
Критерии выписки из стационара
• По показаниям – консультация пульмонолога, торакального хирурга.
• Для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года проводится компьютерная томография высокого разрешения.
Реабилитация:
Диспансеризация:• Больные с бронхоэктатической болезнью должны находиться под наблюдением семейного врача.
• Физические нагрузки. Ежедневные умеренные аэробные физические тренировки (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение 30 минут повышают переносимость нагрузок и качество жизни.
Показания к госпитализации:
Медицинская реабилитация
• Тяжелое обострение бронхоэктатической болезни.
• Обучение пациента включает темы: прекращение курения, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями, кислородотерапия, вакцины, питание.
• Прогрессирующее снижение легочной функции.
• Неконтролируемая прогрессирующая потеря веса.
Госпитализация
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Отсутствие эффективности амбулаторного лечения.
• Необходимость внутривенного приема препаратов.
• Среднетяжелое или тяжелое кровохарканье.
• Сомнения в диагнозе.
Профилактика
• Первичная профилактика:
• Бронхоэктатическая болезнь с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца.
• 2. Ведение здорового образа жизни.
• Вторичная профилактика:
Профилактика
• 1. Раннее выявление бронхоэктатической болезни и своевременное лечение обострений.
• 2. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Ежегодная вакцинация против гриппа.
• 1. Профилактика детских болезней: кори, коклюша, пневмонии.
• Профилактика обострений
Применение антибиотиков больше 4 недель может быть предложено пациентам с частыми обострениями (больше 4-6 раз в год) или прогрессирующим ухудшением легочной функции: Азитромицин 500мг по 3 раза в неделю не менее 6 месяцев.
• Клинические протоколы Министерства
здравоохранения Кыргызской Республики
• 3. Прием иммуномодуляторов. Профилактика ОРВИ.
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
Источники и литература
БА - Бронхиальная астмаБАС - Баллонная предсердная септостомия
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
БК - Бациллы Коха
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ИМТ- Индекс массы тела
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
СИ - Сердечный индекс
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
Sat0, - Сатурация кислорода
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Акматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор
Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР
Эшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТ
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Алдашев А.А. – вице-президент НАН КР, директор НИИ молекулярной биологии и медицины, д.б.н., профессор, академик НАН КР.
Tsogegal Laud Shaft
Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. БишкекLatshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»
56 79
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Сайт Европейского общества кардиологов
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
Сайт Российского респираторного общества
diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
• Recommendations for the
management of patients
• Guidelines for the apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538• An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for
Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824with obstructive sleep Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендацияхКатегория доказательстваИсточник доказательства / Определение
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
В
Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. | С |
А | D |
Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов | Предложенные к внедрению индикаторы: |
• % амбулаторных карт пациентов с заболеваниями органов дыхания, необоснованно направленных на КТ органов грудной клетки (цель=0%). | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию. |
• % амбулаторных карт пациентов с бронхоэктатической болезнью, получивших антибактериальную терапию пероральными антибактериальными препаратами выбора (цель 100%). | Приложение 1 |
Ситуация
• % амбулаторных карт/историй болезней больных с бронхоэктатической болезнью, консультированных торакальным хирургом сразу после установления диагноза (цель 100%).
Терапия 1-й линии
Альтернативная терапия
Длительность
Обострение | Примечания | После получения | посева мокроты изменить лечение | 10-21 день (кроме азитромицина, который рекомендуется в течение 3-5 дней) |
Легкое обострение | Эмпирическая терапия, охватывающая ранее выделенных возбудителей. | перорально | ||
Pseudomonas spp. | ||||
H. influenza | Амоксициллин-клавуланат | 875\125мг каждые 8 ч перорально | ||
S. aureus | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | файл | ||
Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально | Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч перорально | Тяжелое обострение либо плохой ответ на пероральную антибактериальную терапию | ||
H. influenza | ||||
Амоксициллин-клавуланат 1-2г каждые 8 ч внутривенно | Цефтриаксон внутривенно 2г каждые 24ч | Pseudomonas spp. | ||
Цефтазидим 2г каждые 8 ч внутривенно + тобрамицин 5-10 мг\кг каждые 24ч внутривенно или амикацин 15-20 мг\кг каждые 24 ч внутривенно | Имипенем 1г каждые 8 ч, пиперацилин-тазобактам 4г каждые 8 ч, азтреонам 2 г каждые 8 ч, цефепим 2г каждые 8 ч, меропенем 2г каждые 8 ч или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно + амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 ч внутривенно | Начальная колонизация (слизистая мокрота) | ||
Pseudomonas spp. | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно или колистиметат натрия 1-2 МЕ каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком | Внутривенная терапия 2-мя препаратами + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком | 3 нед. | 3-12 мес. |
(гнойная мокрота) | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые перорально 8 ч | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или амоксициллин 1-2г каждые 8 ч перорально | Длительность зависит от контроля над инфекцией (появление слизистой мокроты) | S.aureus |
Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Амоксициллин-клавуланат 875/125мг каждые 8 ч перорально | Pseudomonas spp. | ||
Тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | Burkholderiacepatica | |||
Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально или тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | Stenotrophomonas sp. | ||
Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально | Мобильное приложение "MedElement" |
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Внимание!
непоправимый вред своему здоровью.• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств
и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.• Общая информация
• Факторы и группы
риска• Диагностика
• Осложнения
• Лечение
• Лечение (стационар)
• Медицинская реабилитация
• Госпитализация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями
Бронхоэктатическая болезнь
(расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей - к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.J47 Бронхоэктазия
МКБ-10
• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы бронхоэктатической болезни
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение бронхоэктатической болезни
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями
Общие сведения
(расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.Бронхоэктатическая болезнь
Причиной первичных бронхоэктазов
Причины
служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.Хроническое воспаление бронхиального
Патогенез
дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи.Веретенообразные и цилиндрические
бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке.Согласно общепринятой классификации
Классификация
бронхоэктазы различаются:• Легкая форма бронхоэктатической
болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными.• Для выраженной формы
бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности.• При тяжелой форме
бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена.Основным проявлением бронхоэктатической
Симптомы бронхоэктатической болезни
болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением.Частота и длительность
обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты. Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой.Осложненное течение бронхоэктатической
Осложнения
болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.При физикальном исследовании
Диагностика
легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление • Диета для пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м² и/или если произошло снижение веса >5% в течение 2-х месяцев, или на 10% в течение 6-и месяцев. Рекомендуется высокоэнергетическая, богатая полимерами и белком пища.перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы.
Лечение бронхоэктатической болезни
В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.
При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.
Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.
Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.
При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни - удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).
Прогноз и профилактика
Оперативное удаление бронхоэктазов в ряде случаев приводит к полному выздоровлению. Регулярные курсы противовоспалительной терапии позволяют достичь длительной ремиссии. Обострения бронхоэктатической болезни могут возникать в сырое, холодное время года, при переохлаждении, после простудных заболеваний. При отсутствии лечения бронхоэктатической болезни и ее осложненном варианте течения прогноз неблагоприятен. Тяжелое длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к инвалидизации.
Профилактика развития бронхоэктатической болезни предполагает диспансерное наблюдение пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубо-челюстной системы.
Литература 1. Бронхоэктатическая болезнь/ Чернеховская Н.Е.// Лечащий врач. – 2004. 2. Бронхоэктатическая болезнь у детей: учебно-методическое пособие/ Бобровничий В.И. - 2013. 3. Бронхоэктазы: современный взгляд на проблему/ Зарембо И.А., Киселева Е.А., Зарайская Л.С., Филиппов Д.И., Васильев С.А.// Практическая пульмонология. – 2015. 4. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. - 2010. | Код МКБ-10 |