Одним из достаточно сложных заболеваний опорно-двигательного аппарата является патология под названием импинджмент синдром тазобедренного сустава (бедренно-вертлужное соударение из-за чрезмерного роста костной ткани). Пациентам с таким диагнозом трудно в полном объеме выполнять практически любые движения.
Причины появления патологии
Основной крупный сустав в скелете человека, на который ложится большая нагрузка при передвижении и переносе тяжестей, – тазобедренный.
В зоне риска развития заболевания находятся спортсмены и люди тех профессий, при которых человек вынужден находиться на ногах длительное время. Также повышается вероятность возникновения недуга у пожилых людей из-за возрастных патологических изменений в организме.
Различают условно два вида импиджмент синдрома тазобедренного сустава:
• Первичный – появляется при какой-либо аномалии суставного аппарата, в результате которой происходит постоянное механическое повреждение составляющих.
• Вторичный – возникает на фоне других сопутствующих недугов.
К первичным причинам относятся:
• врожденные отклонения в строении сустава тазобедренной кости;
• утолщение (костное) в сочленении, мешающее его движению;
• остеофит (патологический нарост на поверхности костной ткани) в анамнезе.
Вторичные причины патологии:
• бурсит (воспаление полости, заполненной жидкостью, в месте трения мягких тканей о костные выступы);
• оссификация (окостенение);
• смещение одного из элемента сустава;
• паралич мышц;
• аномальные изменения после перенесенной травмы.
К провоцирующим факторам возникновения болезни также относят переохлаждение ног, перенесенные операции, наличие таких патологий, как туберкулез и диабет.
Стадии импинджмента
В медицине выделяют следующие этапы болезни:
• Первой. Характерен для людей, достигших 25-летнего возраста. Проявляется отечностью, кровоизлиянием.
• Второй. Страдают пациенты в возрасте до 40 лет. В этом периоде происходит фиброз и тендинит (воспаление, при котором отмечаются изменения структуры сухожилий).
• Третий. Патология присуща людям более зрелого возраста. При проведении специальных обследований обнаруживаются шпоры и разрыв манжеты.
Симптомы импинджмента тазобедренного сустава
При импинджменте сустава бедренной кости происходит соударение составляющих структур сочленения во время движения. Обычно патологический процесс касается шейки бедренной кости или края головки с вертлужной впадиной.
Другое название импинджмент синдрома сустава тазобедренной кости – фемороацетабулярный конфликт.
В норме у человека фемороацетабулярный конфликт сустава бедренной кости отсутствует. Но при отклонении, когда на шейке бедренной кости появился бугорочек или вертлужная впадина с неровностями по краям, происходит соударение патологических элементов в структуре сочленения при движении.
В зависимости от вида патологического процесса различается и тип боли:
• При патологии, когда происходит разрастание ткани кости на шейке бедра, болезненные ощущения будут при осевом движении ноги (кэм – импинджмент).
• При процессе по краю вертлужной впадины бедренной кости пациент жалуется на резкую боль при сгибании и разгибании, отведении ноги, то есть при более широкой амплитуде движения (пинсер-импинджмент).
Симптомы импинджмента голеностопа
Импинджмент синдром голеностопного сустава проявляется, когда пространство между поверхностями костей внутри сочленения уменьшается. Боль проявляется в области голени, усиливается при подъемах и длительной ходьбе.
При недостаточном кровообращении происходит некроз в тканях. Очаги рубцуются и кальцифицируются, что приводит к последующему воспалению. У артистов шоу-балета и атлетов при колоссальной нагрузке на нижние отделы ноги развивается импинджмент синдром голеностопа (задний и передний).
Во время первичной фазы развития больные редко обращают внимание на болезненные ощущения. При прогрессировании недуга появляются щелчки, боли, отдающие в коленный сустав, и снижение работоспособности сочленений, движение голеностопом становится более болезненным.
Диагностика
Важно при постановке диагноза не спутать импинджмент синдром с другими заболеваниями суставов, так как симптомы схожи со следующими патологиями: артрит и артроз, кальциноз сухожилия и адгезивный капсулит. Ацетабулярный синдром схож по симптоматике с остеохондрозом и невропатией.
На ранней стадии заболевания на основании осмотра при помощи проведенных тестов врач определит место, в котором локализуется боль. По результатам рентгеновских снимков, выполненных в двух проекциях, можно выявить причину соударения подвижного соединения костей.
Если у специалиста имеются сомнения в постановке верного диагноза из-за схожести симптомов с другими заболеваниями, то требуется дифференциальная диагностика, которая проводится квалифицированным врачом (или даже не одним) с помощью современных методов обследования. Чаще всего таковыми являются МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография).
Способы лечения заболевания
Терапию импинджмент синдрома сустава тазобедренной кости назначает только врач после постановки верного диагноза и определения стадии развития патологии. Эффективность устранения болей и их причины сопоставима со сроком обнаружения проблемы.
На первой стадии применяют консервативные методы лечения, которые включают в себя:
• прием противовоспалительных препаратов;
• применение блокад с кортикостероидами в место поражения;
• физиотерапия (ультразвук, электрофорез, магнитная терапия);
• лазеротерапия;
• обездвиживание пораженного сустава (положение должно быть безболезненным для пациента);
• лечебная физкультура (ЛФК).
Использование перечисленных методов и их длительность устанавливается строго индивидуально для конкретного пациента.
При приеме препаратов нужно учитывать сопутствующие заболевания в анамнезе, отсутствие противопоказаний, аллергии на те или иные лекарства. Из-за наличия побочных эффектов прием медикаментов проводится строго под контролем специалиста.
При ЛФК стоит следить за тем, чтобы у больного не проявлялись болевые ощущения (особенно иррадиирующие в колено).
Лекарственную блокаду проводят не чаще 3 раз в год.
Для восстановления больной должен хорошо питаться (пища с необходимыми минералами, витаминами).
На 2 стадии необходимо комплексное лечение, включающее в себя прием медикаментов и применение артроскопии (хирургическое вмешательство в суставный аппарат).
Применение метода диагностики и лечения при помощи артроскопа (артроскопии) позволяет наблюдать состояние тазобедренного сустава изнутри и делать точные операции.
Для 3 стадии прогноз на выздоровление неутешительный, так как пациент теряет трудоспособность. В данном случае применяется только оперативный метод.
После хирургического вмешательства пациенту нужен курс реабилитации, который включает в себя ЛФК (под присмотром врача), мышечную электростимуляцию, прием витаминного комплекса.
Все перечисленные методы восстановления назначаются специалистом строго исходя из возраста пациента и в соответствии с показаниями для конкретного больного.
Лучше предупредить патологию, чем с ней бороться. Регулярно делайте несложные лечебные упражнения, правильно питайтесь, ведите здоровый образ жизни. Избегайте переохлаждений, сведите к минимуму риск травмирования костей. При тяжелом физическом труде или занятиях спортом используйте защитные повязки, поддерживающие устройства.
Не запускайте заболевание. При появлении неприятных болевых симптомов в суставах тазобедренной кости как можно быстрее обратитесь к врачу.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
а) Терминология:
Аббревиатура:
• Импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)
Определения:
• ИСТБС: морфологические патологии в области сочленения головки/шейки бедренной кости или вертлужной впадины, приводящие к костному соударению и/или соударению губы и хряща
о Кэм-ИСТБС: костный выступ в области сочленения головки/шейки бедренной кости приводит к соударению передневерхней вертлужной впадины:
- Уменьшение отступа между головкой/шейкой бедренной кости (асферичная головка бедренной кости)
- Удар в области передневерхнего сочленения между головкой/шейкой бедренной кости: может возникнуть вследствие эксцентричного созревания скелета
- Плоское передневерхнее сочленение между головкой/ шейкой бедренной кости: может отражать субклинический замкнутый эпифизит головки бедренной кости
- Обычно выявляется у молодых мужчин
о Пинсер-ИСТБС: костный выступ вертлужной впадины приводит к соударению с шейкой бедренной кости:
- Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко с обширной поверхностью
- Задний дефицит вертлужной впадины: головка бедренной кости смещается кзади при сгибании бедра, тем самым увеличивая покрытие вертлужной впадиной кпереди
- Первично у женщин средней возрастной группы
о Некоторые обладают элементами как кэм-, так и пинсер-ИСТБС:
- Комбинация кэм-ИСТБС зачастую встречается с ретроверсией вертлужной впадины
б) Визуализация:
Общая характеристика:
• Ключевые диагностические критерии:
о Патологическое строение в области проксимального отдела бедренной кости и каймы вертлужной впадины вследствие разрывов губы и травм хряща
• Локализация:
о Кэм-ИСТБС: сочленение головки/шейки бедренной кости
о Пинсер-ИСТБС: кайма вертлужной впадины
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у пациента 17 лет с симптомами соударения определяется дефект развития в виде патологически плоского передневерхнего сочленения головки/шейки бедренной кости или морфология по типу «рукоятки пистолета», ассоциированный с кэм-ИСТБС.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у игрока НБА с хронической болью определяется огромный костный нарост области сочленения головки/шейки бедренной костив и сложные разрывы губы (плохо видны на этом неартрографическом изображении). Такие признаки предполагают кэм-ИСТБС.
Рентгенография при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Вариант морфологии головки/шейки бедренной кости:
о Костный нарост или выступ при кэм-ИСТБС:
- Четко визуализируется на боковой проекции в положении согнутого и отведенного бедра
- Coxa magna: короткая широкая шейка бедренной кости с грибовидной головкой
о Уплощение вдоль сочленения головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
- Деформация в виде «рукоятки пистолета»
о Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямки/фиброзно-кистозные изменения при кэм- или пинсер-ИСТБС о Выступание гребня седалищной кости при пинсер-ИСТБС:
- Гребень седалищной кости выпячивает в полость таза на изображениях в передне-задней проекции
• Вариант морфологии вертлужной впадины:
- Дополнительный остеофит на боковом крае вертлужной впадины
о Ретроверсия вертлужной впадины: пинсер-ИСТБС:
- На рентгенографии в передне-задней проекции в положении стоя определяется перекрытие передней и задней каймы вертлужной впадины
- Задневерхний дефицит вертлужной впадины
- → Передний пинсер-импинджмент синдром при сгибании
о Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко при пинсер-ИСТБС:
- Чрезмерный рост вертлужной впадины
- Ямка вертлужной впадины располагается медиально от подвздошно-седалищной линии
о Протрузия вертлужной впадины:
- Головка бедренной кости медиально от подвздошно-седалищной линии
• Остеоартрит (ОА):
о В конце концов может возникнуть при наличии любой из этих морфологий
о Целью является лечение вариантов морфологии и предотвращение остеоартрита
МРТ при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Т1ВИ:
о Оценка костной морфологии
о Гипоинтенсивные субхондральные дегенеративные изменения
• Т2ВИ:
о Утрата суставного хряща, субхондральный отек костного мозга и кистозные изменения в типичных местах:
- Передневерхняя часть вертлужной впадины при кэм-ИСТБС
- Верхняя или нижнемедиальная часть шейки бедренной кости при пинсер-ИСТБС
• Постконтрастные Т1 ВИ:
о Данные МР-артрографии сопутствующего разрыва губы вертлужной впадины и утрата хряща:
- Передневерхнее сочленение головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
Триада признаков на МР-артрографии при кэм-ИСТБС: передневерхний разрыв губы, передний дефект хряща, патологический угол альфа:
- Переднее с ретроверсией и задним дефицитом вертлужной впадины
- Обширные разрывы губы при пинсер-ИСТБС
• Коронарные последовательности:
о Разрыв губы, травмы хряща и выпячивающиеся в виде ямки при кэм-ИСТБС
о Неправильное окостенение вертлужной впадины, гребень в виде пинцета
• Сагиттальные последовательности:
о Разрыв губы и утрата хряща при пинсер-ИСТБС и ретроверсия
• Косые аксиальные последовательности:
о Патологический угол альфа, разрыв губы и утрата хряща при кэм-ИСТБС
о Угол альфа смещается от центра головки бедренной кости:
- Один луч вдоль головки бедренной кости
- Один луч до места переднего соударения головки/шейки
о Точка, где кортикальный слой распространяется за круг, расположенный на головке бедренной кости:
55° считается патологическим
Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография таза при оптимальном положении пациента для оценки морфологии:
- Боковая проекция с отведением и сгибанием бедра, проекция Дунна, ложный профиль, боковые проекции лежащего ничком пациента являются дополнительными
о МРТ (прямая МР-артрография) для осложнений морфологических патологий
• Советы по протоколу исследования:
о Задается косой аксиальный срез вдоль шейки бедренной кости
Основные особенности:
• Морфологические признаки ИСТБС-подобных заболеваний иногда определяются у пациентов с бессимптомным течением
• Диагноз ИСТБС зависит как от клинических признаков, так и от данных визуализации:
о Для правильного диагноза чрезвычайно важны подробные анамнестические данные
• Наличие РДТБС взрослых:
о Задержка хирургического лечения может привести к катастрофе с увеличением в латерализации сустава подверженного РД
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у спортсмена 20 лет определяется уменьшение отступа в области сочленения головки/ шейки бедренной кости (кэм морфология).
(Справа) МР-артрография, Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у спортсмена 29 лет определяется уменьшение отступа на латеральной поверхности сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология). Обратите внимание на передний верхний разрыв губы вертлужной впадины.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же спортсмена определяется уменьшение отступа латераль-но от сочленения головки/шейки бедренной кости, передний «вырост» (кэм морфология), которые лучше визуализируются на Т1 -взвешенных изображениях.
в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:
1. Замкнутый эпифизит головки бедренной кости:
• Может выглядеть как кэм-импинджмент синдром
• Незрелый скелет
2. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса:
• При прогрессировании может проявляться как кэм-ИСТБС или РДТБС
• Уплощение суставной поверхности бедренной кости
3. Изолированные разрывы губы вертлужной впадины:
• Односторонние и асимметричные
• Другие визуализационные признаки, указывающие на травму
• Нормальная морфология бедренной кости и вертлужной впадины
4. Остеоартрит тазобедренного сустава:
• Может возникать вследствие любых из вышеперечисленных процессов
• Субхондральные кисты, склероз, остеофиты, сужение суставной щели
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ретроверсия вертлужной впадины с распространением передней стенки латерально в заднюю стенку.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 38 лет с ревматоидным артритом определяется перекрытие головки бедренной кости увеличенной вертлужной впадиной. В этом случае выпячивание вертлужной впадины привело к углублению чаши и вторичному пинсер-ИСТБС.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв губы, распространяющийся кзади, а также и относительно перекрытия головки бедренной кости вертлужной впадины. Такие признаки указывают на пинсер-ИСТБС.
г) Патология:
Общая характеристика:
• Этиология:
о Кэм-импинджмент синдром:
- Неполный отступ головки/шейки бедренной кости
- Замкнутый эпифизит головки бедренной кости (ЗЭГБ) и/ или слабовыраженный эпифизит бедренной кости со смещением
- Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
- Послеоперационные/травматические деформации
- РДТБС
о Пинсер-импинджмент синдром:
- Ретроверсия вертлужной впадины
- Глубокая вертлужная впадина
- Выпячивание вертлужной впадины
о Травма губы, хряща и кости, продиктованная морфологией:
- Повторяющаяся микротравма вследствие эксцентричного давления и вколачивания при ИСТБС
- Повторяющаяся микротравма вследствие нестабильности при РДТБС
Усиливает дегенеративный процесс при дальнейшей нестабильности
о Репозиция антеверсии или ретроверсии бедренной кости:
о Диапазон движений за пределами физиологической нормы:
- Пинсер-импинджмент синдром
- Вызывается обширным движением тазобедренного сустава (подвывих)
- С отсутствием морфологии вертлужной впадины по типу пинсер
• Сопутствующие состояния:
о Паралабральные кисты
о Сопутствующая травма лобкового симфиза у атлетов с кэм-ИСТБС
Стадирование, степени и классификация импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:
• Изнашивание хряща может быть оценено по классификации Outerbridge или Noyes
• Разрыв губы может быть оценен по классификации Черни или Бланкенбекера
Макроскопические и хирургические особенности:
• Отсутствие или уменьшение толщины суставного хряща в местах соударения
• Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямок/фиброзно-кистозных изменений, заполненных рыхлой фиброзно-смешанной тканью
д) Клинические особенности:
Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ИСТБС является клиническим диагнозом
о Кэм-ИСТБС: боль при отведении, наружной ротации
о Пинсер-ИСТБС: боль при сгибании, внутренней ротации
• Другие признаки/симптомы:
о Часто при разрыве губы отмечается боль в паховой области при физической активности
• Клинический профиль:
о Кэм-ИСТБС: высокие мужчины:
- Возможна ассоциация с физической активностью во время созревания скелета: хоккей на льду
о Пинсер-ИСТБС: молодые пациенты с ретроверсией или у женщин средней возрастной группы
о Большинство «идиопатических» ОА тазобедренного сустава возникают вследствие ИСТБС или РДТБС
- Встречаемость ОА ↑ с возрастом и физической активностью
Течение и прогноз:
• При отсутствии постановки диагноза, может привести к ОА и замещению тазобедренного сустава
• Модификация физической активности может стабилизировать симптомы
• Травмы хряща и разрывы губы ускоряют ОА
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для оценки морфологии бедренной кости и вертлужной впадины выполняется рентгенография таза в передне-задней проекции в положении стоя
• Прямая МР-артрография или традиционная МРТ для травм губы и хрящей:
о Косая аксиальная последовательность используется для оценки угла альфа
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется поиск двусторонних симметричных морфологических особенностей
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо указать морфологический источник травмы мягких тканей
ж) Список использованной литературы:
2. Omoumi P et al: Anatomic features associated with femoroacetabular impingement are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals without CT signs of osteoarthritis. AIR Am J Roentgenol. 202: 1078-86, 2014