Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) — это заболевание тазобедренного сустава, которое обусловлено контактом между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости, что приводит к появлению определенных симптомов и изменений, выявляемых при визуализации. В результате этого со временем могут развиться дегенеративные изменения тазобедренного сустава.
Клинически значимая анатомия
Тазобедренный сустав — это синовиальный сустав, образованный бедренной костью и вертлужной впадиной. Головка бедренной кости покрыта коллагеном II типа (гиалиновым хрящом) и протеогликаном. Вертлужная впадина — это вогнутая часть тазовой кости. Она имеет кольцо из фиброзного хряща, называемое губой, которое ее углубляет и, тем самым, улучшает стабильность тазобедренного сустава.
Механизм повреждения/Патологический процесс
ФАИ связан с определенными изменениями в морфологии тазобедренного сустава. Морфология CAM (от англ. кулачок) описывает уплощение или выпуклость шейки бедренной кости. Эта морфология чаще встречается у мужчин.
Морфология PINCER (от англ. клещи) описывает «избыточное покрытие» головки бедренной кости вертлужной впадиной, при этом обод вертлужной впадины расширен сверх обычного, либо в одной очаговой области, либо в целом по периметру вертлужной впадины. Эта морфология чаще встречается у женщин.
По оценкам ученых, около 85% пациентов с ФАИ имеют смешанную морфологию, т.е. присутствуют морфологии как по типу кулачка, так и по типу клещей. Однако Raveendran и соавт. обнаружили, что только 2% испытуемых имели смешанную морфологию (в основном среди населения среднего возраста).
Важно отметить, что эти морфологии считаются довольно распространенными (около 30% населения в целом), в том числе у людей без симптомов со стороны тазобедренного сустава. Raveendran и др. обнаружили, что 25% мужчин и 10% женщин имели признаки морфологии по типу кулачка по крайней мере с одной стороны, в то время как 6-7% мужчин и 10% женщин продемонстрировали морфологию по типу клещей. Таким образом, изолированное наличие морфологии по типу кулачка или клещей недостаточно для диагностики синдрома ФАИ.
Про диагностику повреждений вертлужной губы можно почитать тут.
Этиология
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Chaudhry и Ayeni , можно сказать, что этиология синдрома ФАИ, вероятно, является многофакторной. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять развитие морфологии, связанной с ФАИ, но с ее развитием могут быть связаны следующие факторы:
• Внутренние факторы, учитывая 1) рентгенологические данные о морфологии, связанной с ФАИ у субъектов, имеющих болеющих братьев и сестер, и 2) более высокие показатели морфологии по типу кулачка у мужчин и морфологии по типу клещей у женщин.
• Воздействие повторяющихся и часто супрафизиологических вращений и сгибаний в тазобедренном суставе в детстве и подростковом возрасте (например, при занятиях хоккеем, баскетболом или футболом). Повторяющийся стресс такого типа может спровоцировать адаптивное ремоделирование и, в конечном счете, развитие морфологии и симптомов, связанных с ФАИ.
• История болезни тазобедренного сустава в детстве (например, смещение эпифиза бедренной кости или болезнь Легге-Кальве-Пертеса), которая могла изменить форму головки бедренной кости.
• Неправильное сращение после переломов шейки бедренной кости, которые могли изменить контур головки / шейки бедренной кости.
• Хирургическая чрезмерная коррекция таких состояний, как дисплазия тазобедренного сустава, может привести к морфологии по типу клещей.
Симптомы
• Основным симптомом, о котором сообщается при этом заболевании, является боль в бедре или паху, связанная с определенными движениями или положениями.
• Также может отмечаться боль в бедре, спине или ягодице.
• Могут быть дополнительные симптомы, такие как скованность, ограничение амплитуды движений, щелчки, зацепление, блокирование сустава или его нестабильность.
Клинические находки
• В соответствии с Соглашением Уорика от 2016 года, нет ни одного клинического признака, который указывал бы на диагноз ФАИ. Действительно, согласно презентации Adam Smithson, проблемы с низкой специфичностью тестов, таких как тест на импинджмент (FADIR), ограничивают их точность и, следовательно, использование в качестве автономных тестов. В противном случае существует риск ложных срабатываний, неточная диагностика синдрома ФАИ и неправильное лечение. Smithson считает, что необходимо разработать кластер тестов, что позволит улучшить клиническое прогнозирование для достижения как высокой специфичности, так и чувствительности и, следовательно, более точного диагноза в клинических условиях.
• В клинической практике используются различные тесты на импинджмент тазобедренного сустава, вызывающие боль (наиболее часто используемым тестом является тест на внутреннюю ротацию при сгибании (FADIR), который чувствителен, но не специфичен). В данном тесте провокация боли связана с ударом по переднему краю вертлужной впадины. Боль, связанная с задним краем, может быть спровоцирована в процессе пассивного разгибания бедра при сохранении положения отведения и наружной ротации с ногой, свисающей со смотрового стола.
• Амплитуда движения тазобедренного сустава бедра часто ограничена (чаще внутренняя ротация при сгибании бедра). Однако Diamond и др. отметили, что в некоторых исследованиях контрольные показатели не были представлены для бессимптомного ФАИ, поэтому необходимо проявлять осторожность при обобщении этих результатов, и дальнейшие исследования помогут уточнить влияние ФАИ на амплитуду движений бедра.
• Frangiamore и соавт. рекомендовали оценивать приседания на одной конечности для выявления слабости отведения бедра, а также воспроизведения боли при сгибании бедра (что может указывать на ФАИ или другую внутрисуставную патологию). Аналогичным образом, они рекомендовали оценивать подъем и спуск по лестнице, поскольку для этого требуется большее сгибание бедра, чем при ходьбе по плоской поверхности.
• В литературе сообщалось о недостатках силы, связанных с ФАИ (в частности, сгибание и приведение бедра), но, как и в исследованиях, посвященных изучению амплитуды движений и ФАИ, некоторые контрольные показатели не были представлены для бессимптомного ФАИ, поэтому при обобщении этих результатов необходима осторожность. Дальнейшие исследования помогут уточнить влияние ФАИ на силу, особенно на функциональном, а не на максимальном уровнях сокращения мышц.
Визуализация
• При подозрении на ФАИ первоначально рекомендуется провести рентгенографию таза и сделать рентгеновские снимки шейки бедренной кости в боковой проекции. Это позволяет получить общую информацию, касающуюся тазобедренных суставов, а также конкретную информацию, связанную с морфологией по типу кулачка или клещей или другими потенциальными источниками боли пациента.
• Если требуется дальнейшая оценка (например, для лучшего понимания 3D-морфологии бедра или связанных с ней повреждений хряща и суставной губы), рекомендуется визуализация поперечного сечения (КТ или МРТ-артрограмма*).
• *МРТ-артрограмма, как правило, предпочтительнее МРТ, поскольку она показала большую точность в выявлении дефектов в области суставной губы и хряща. Однако более поздние исследования показывают, что 3-тонная МРТ, по крайней мере, эквивалентна 1.5-тонному МРА для выявления этих типов дефектов.
• Роль расширенной визуализации для диагностики ФАИ на самом деле несколько противоречива. Reiman и др. сообщают, что в исследованиях, включенных в их систематический обзор, у пациентов была такая высокая вероятность ФАИ перед тестированием, что усовершенствованная визуализация мало что могла бы улучшить для постановки этого диагноза. Исследования были проведены на пациентах, посещающих ортопедические клиники, что ограничивает обобщаемость результатов для населения в целом. Также в очередной раз были выявлены проблемы, связанные с неоднородностью диагностических критериев, используемых в различных исследованиях. Cunningham и др. обнаружили, что усовершенствованная визуализация (МРА или МРТ) никогда не была экономически эффективным дополнением к тщательному анамнезу и физическому обследованию для диагностики ФАИ. Дополнение анамнеза и физического обследования диагностической инъекцией может быть полезным для врачей общей практики, но имеет сомнительную пользу для специалистов с более высокой распространенностью ФАИ в популяции пациентов и с более чувствительными навыками физического обследования.
Был предложен и апробирован метод оценки контактного давления в тазобедренном суставе во время сгибания на предмет морфологии по типу кулачка. Поскольку это измерение выполняется с помощью волоконно-оптического преобразователя во время артроскопической операции, то диагноз ФАИ уже будет поставлен до этого момента. Тем не менее, Kaya предполагает, что это внутрисуставное измерение будет полезно для:
• предоставления более подробной оценки морфологии по типу кулачка и связанной с ней патофизиологии;
• определения интраоперационного индекса для определения правильной площади и глубины корригирующей обрезки кости.
Дифференциальный диагноз
Острая боль в бедре из-за опухоли, инфекции, септического артрита, остеомиелита, перелома и аваскулярного некроза — это состояния, которые следует исключить в первую очередь. У спортсменов другие причины боли в тазобедренном суставе включают патологию паховой области, патологию приводящих мышц и спортивную пубалгию.
Про дифференциальную диагностику тазобедренного сустава можно почитать здесь.
Оценочные шкалы
• Оценка результатов в области тазобедренного сустава и паха (HAGOS).
• Оценка результатов в области тазобедренного сустава (HOS).
• Оценка Харриса (HHS).
Лечение
Хирургическое лечение
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Diamond и соавт. , артроскопия тазобедренного сустава при ФАИ, по-видимому, улучшает амплитуду движений в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной плоскости во время ходьбы. Кроме того, ограничения в области тазобедренного сустава во время подъема по лестнице не улучшились после хирургической коррекции морфологических изменений, что привело авторов к предположению, что функция тазобедренного сустава в сагиттальной и поперечной плоскостях может не разрешиться спонтанно после операции и что пациентам может потребоваться послеоперационная подготовка для восстановления нормального функционального диапазона движений.
При этом частота хирургических осложнений, о которых сообщается в литературе, различна. В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, частота осложнений в 3.3% была рассчитана на основе артроскопий тазобедренного сустава, о которых сообщалось в английской литературе.
Потенциальные осложнения при хирургическом лечении включают следующие:
• Нейропраксия.
• Повреждения хряща/суставной губы.
• Гетеротопическая оссификация.
• Компрессионные травмы, например, травмы полового нерва, мошонки, больших половых губ.
• Повреждения головки бедренной кости.
• Спайки.
• Воспаления.
• Тромбоз глубоких вен.
• Комплексный регионарный болевой синдром.
• Повреждение кожи промежности.
• Повреждение сосудов (гематома).
• Мышечная боль.
• Неполное изменение формы.
• Перелом шейки бедренной кости.
• Нестабильность тазобедренного сустава.
• Тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы.
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости.
• Бурсит.
Постхирургическая реабилитационная программа
Было установлено, что программа реабилитации, назначенная физиотерапевтом после артроскопии, улучшила первичные результаты (Международный инструмент оценки результатов тазобедренного сустава и спортивная шкала оценки результатов тазобедренного сустава) до клинически значимой степени через 14 недель после операции по сравнению с контрольной группой (которая следовала программе самостоятельных занятий под общим руководством своего хирурга). В том же исследовании результаты через 24 недели были неубедительными из-за небольшого размера выборки. Физические результаты в этом исследовании не оценивались.
Испытуемые в группе физиотерапевтического лечения посетили один дооперационный и шесть послеоперационных 30-минутных сеансов с физиотерапевтом. Послеоперационные визиты происходили в среднем с интервалом в две недели и закончились через 12 недель. Лечение во время этих сеансов состояло из обучения, мануальной терапии (обязательное освобождение ключевых триггерных точек, дополнительная мобилизация поясницы) и, начиная с 6-8 недель после операции, функциональных и спортивных упражнений. Тренировки в нормальной спортивной среде пациента начались через 10-12 недель после операции. Кроме того, эти пациенты выполняли ежедневную домашнюю программу упражнений и программу занятий в тренажерном зале и водных видов спорта без присмотра (ходьба по бассейну, велотренажер, эллиптический тренажер и плавание) по крайней мере два раза в неделю.
Консервативное лечение
Mansell и др. 2018
В рандомизированном контролируемом исследовании Mansell и др. сравнили результаты хирургического вмешательства у пациентов с физиотерапией. Группа испытуемых состояла из 58.8% мужчин со средним возрастом 30.1 года. Приемлемые субъекты должны были иметь диагноз ФАИ и/или разрывы в области суставной губы, а также сообщать о боли в передней части тазобедренного сустава или паха, испытывать боль при проведении теста FADIR (пассивное сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра), воспроизводить боль при пассивном или активном сгибании и испытывать уменьшение боли при внутрисуставной инъекции. Хирургическая процедура включала в себя возможную комбинацию пластики или удаления вертлужной впадины, обрезки ободка вертлужной впадины и / или феморопластики, как было определено хирургом. Протокол физиотерапии был адаптирован для каждого пациента на основе стандартизированной оценки, проведенной физиотерапевтом.
Программа могла состоять из мануальной терапии, упражнений на контроль моторики и упражнений на подвижность/растяжку следующим образом:
Мануальная терапия
• Разгибание бедра в положении стоя (мобилизация с использованием движения).
• Дистракция бедра во время внутренней ротации (мобилизация с движением).
• Латеральная дистракция бедра под нагрузкой (мобилизация с движением).
• Внутренняя ротация бедра под нагрузкой.
• Латеральное скольжение во время наружной ротации.
• Продольная дистракция бедра.
Упражнения на двигательный контроль
• Обратные выпады с ударом мячом перед собой.
• Румынская становая тяга со штангой.
• Боковой шаг вниз с платформы с подъемом на пятки.
• Боковая планка.
• Изометрическое сгибание бедра в положении сидя.
• Сгибание бедра в положении лежа на спине с использованием эластичной ленты.
Упражнения на мобильность
• Самомобилизация в положении на четвереньках: внутренняя ротация с боковой дистракцией.
• Мобилизация тазобедренного сустава в положении на животе, «цифра 4».
• Релиз илиотибиального тракта и передней поверхности бедра.
• Растяжка в положении стоя, «цифра 4».
• Растяжка передней поверхности бедра.
• Существуют естественные различия в морфологии тазобедренного сустава, и не все морфологии являются аномальными или патологическими.
• Существует высокая вероятность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в течение двух лет после артроскопической операции на тазобедренном суставе.
Персонализированная терапия тазобедренного сустава (FASHIoN)
Индивидуальный протокол терапии тазобедренного сустава рассчитан на 12 недель с минимум тремя встречами и тремя контактами по телефону / электронной почте с лечащим физиотерапевтом. Для целей испытания было разрешено не более 10 контактов с физиотерапевтом. Полный протокол выглядит следующим образом:
Основные методы
• Обучение и консультации пациентов. Относительный покой и изменения в образе жизни / активности повседневной жизни / спорте, чтобы попытаться избежать ФАИ, например, избегать глубокого сгибания, приведения и внутренней ротации бедра.
• Оценка состояния пациента. Тщательный анализ истории болезни, безболезненное движение бедра, тестирование на предмет импинджмента тазобедренного сустава и силы сгибания, разгибания, отведения, приведения, внутренней и наружной ротации бедра.
• Помощь в облегчении боли. Противовоспалительные средства в течение 2-4 недель или простые анальгетики (если противовоспалительные средства не помогают, выполнение индивидуальной программы упражнений).
• Программа тренировок. Начните с работы по улучшению контроля мышц (таза, бедер, ягодиц, брюшного пресса), переходя к несильному растяжению (внешнее вращение бедра, отведение бедра при сгибании и разгибании) и укреплению мышц (большая ягодичная мышца, короткие наружные ротаторы, средняя ягодичная, мышцы брюшного пресса, мышцы нижней конечности в целом).
Дополнительные методы
• Мануальная терапия. Мобилизация тазобедренного сустава (например, дистракция, передне-заднее скольжение) и работа с триггерными точками.
• Инъекция в тазобедренный сустав. Для пациентов, у которых нет улучшения при использовании основных компонентов лечения, указанных выше. Можно включить максимум одну инъекцию стероидов.
• Ортезирование. Индивидуальные ортезы как альтернатива лечению биомеханических аномалий физиотерапевтом.
• Тейпирование. Для улучшения постуры, например, затейпировать бедро в наружную ротацию и отведение.
• Лечение сопутствующих симптомов. На основании результатов, полученных лечащим физиотерапевтом, можно было также лечить патологию / симптомы, которые, как считалось, влияли на ФАИ.
Для целей исследования FASHIoN из протокола были исключены гидротерапия, акупунктура, электротерапия и силовые мануальные техники.
Прогноз
Пациенты, получающие лечение по поводу симптоматического синдрома ФАИ, часто сообщают об улучшении своих симптомов и могут вернуться к своей обычной деятельности. Однако долгосрочный прогноз неизвестен, равно как и неизвестно, предотвращает ли лечение синдрома ФАИ развитие остеоартрита тазобедренного сустава. По мнению авторов Соглашения Уорика, симптомы ФАИ, вероятно, будут ухудшаться, если не будет обеспечено лечение.