Основные виды
Выделяют первичный (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичный (на другом уровне) импинджмент-синдром.
Первичный импинджмент-синдром
Возникает при механическом раздражении надостной мышцы в узком пространстве, связанном с:
• врожденной деформацией акромиального отростка;
• утолщением мышцы на переднем крае акромиона;
• наличием остеофита акромиально-ключичного сустава;
• изменением формы костей после травмы;
• артрозом акромио-ключичным.
Вторичный импинджмент.
Проявляется при относительном уменьшении подакромиального пространства вследствие:
• хронического бурсита;
• увеличения в размерах ротаторной манжеты вследствие спазма или воспаления;
• смещения большого бугорка плечевой кости вследствие травмы;
• осификации вращательной манжеты;
• так называемой нестабильности плечевого сустава.
Также выделяют три стадии поражения мышц вращательной манжеты при субакромиальном синдроме, которые определяют тактику лечения при их ущемлении:
• Вторая, помимо утолщений сухожилий, характеризуется признаками их хронического воспаления, фиброзом, наличием микротравм, надрывов. В зависимости от причины решается вопрос об операции.
• Третья демонстрирует полные разрывы сухожилий, дегенеративные поражения костей – акромиона и большого бугорка плечевой кости; наличие остеофитов. Встречается у пациентов старше 40 лет. В данной ситуации хирургическое вмешательство является необходимым.
Симптоматика субакромиального синдрома
Клинические проявления болезни возникают с постепенным нарастанием. Боль в области плеча и по ходу мышц является основным симптомом. На начальном этапе боли возникают после нагрузки, затем постепенно приобретают постоянный характер. Ограничиваются движения в суставе. Поднятие руки становится резко болезненным. Может наблюдаться локальный отек плеча. На более позднем визуально становится заметной атрофия мышц плечевого пояса. При опускании руки может быть слышен щелчок. Если не произошел разрыв сухожилия, то пациенты, как правило, длительно не обращаются к врачу, совершая в этом ошибку. Ведь при запущенном заболевании эффективно лишь хирургическое лечение.
Диагностика.
Детальное повествование пациента с уточнением локализации болей и ситуаций, когда они возникают, является важным в диагностике импинджмент-синдрома. Далее врач проводит осмотр и специальные функциональные тесты. Также используется методика, при которой для уточнения диагноза местно вводится анестетик (тест Нира).
В некоторых случаях назначают вспомогательные визуализирующие методы диагностирования, чтобы уточнить степень заболевания, а именно:
• Рентген.
• Магнитно-резонансную томографию.
• Ультразвуковое исследование (нечасто).
• Артроскопию (как метод наиболее точной диагностики, позволяющий четко визуализировать патологически измененные структуры).
Лечение импиджмент-синдрома.
В случае, когда физиотерапия и медикаменты не приносят результатов, всё же приходится обратиться к операции. В СпортКлинике Вы сможете пройти её у лучших хирургов России. Также Вам будет доступна эффективная реабилитация и полный комплекс услуг в области спортивной медицины.
Механизм развития
Плечевой сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы человека. Суставная впадина образована ключицей и акромиальным отростком лопатки, в ней находится головка плечевой кости.
Шарообразная форма сустава обеспечивает значительный объем движений верхней конечности в различных плоскостях, включая вращение (ротация плеча). Увеличение глубины суставной впадины и повышение стабильности плечевого сустава обеспечивается губой из соединительной ткани, локализующейся вокруг впадины, а также манжетой, сформированной из плечелопаточных связок и мышц, обеспечивающих вращение плеча (ротаторы).
Под акромиальным отростком лопатки локализуется мышца, которая является одной из наиболее уязвимых структур плеча. Результатом ее повреждения является синдром сдавления ротатора плеча или импинджмент синдром.
Причины
Субакромиальный импинджмент синдром является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что к сдавливанию субакромиальной мышцы плечевого сустава может приводить воздействие значительного количества провоцирующих факторов, к которым относятся:
• Врожденные или приобретенные (следствие перенесенной травмы или деструктивного патологического процесса) анатомические особенности акромиального отростка лопатки. Изогнутая, крючкообразная форма данной структуры вызывает механической сдавливание субакромиальной мышцы, которое усиливается даже при недлительном поднятии руки вверх.
• Появление патологических костных выростов (остеофиты) в области соединения акромиального отростка лопатки с ключицей, что приводит к сдавливанию мышцы.
• Хронический воспалительный процесс в плечевом суставе, приводящий к увеличению толщины соединительнотканной сумки в области задней поверхности и манжеты.
• Врожденное снижение прочности связочного аппарата.
• Патологическое снижение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры области плеча вследствие параличей, миастении.
• Разрыв соединительнотканных структур связочного аппарата плеча, который часто сопровождает вывих плечевой кости с выходом ее головки из суставной впадины.
• Патологическое уменьшение размеров («сморщивание») суставной сумки плеча.
После определения фактора, который провоцирует синдром сдавления ротатора плеча, лечение обязательно включает мероприятия, направленные на устранение его последующего воздействия.
AdobeStock_88436327.jpg
Виды
В зависимости от преимущественной локализации сдавливания субакромиальной мышцы выделяют 2 основных вида импинджмент синдрома:
• Внутренний импинджмент синдром плечевого сустава. Сдавливание мышцы происходит между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, а также между надостной и подлопаточной мышцами. Это приводит к развитию нестабильности плечевого сустава, а также к патологическим изменениям манжеты. Такой вид заболевания встречается относительно редко.
• Наружный субакромиальный импинджмент синдром. Является результатом патологических изменений, приводящих к уменьшению промежутка между акромио-ключичным сочленением, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Такая форма патологии встречается наиболее часто.
При развитии патологического процесса на фоне изначального изменения анатомического соотношения структур плеча имеет место первичное заболевание. Если сдавливание мышцы ротатора произошло на фоне перенесенной травмы или патологического процесса, то диагностируется вторичный субакромиальный синдром.
Симптомы
Субакромиальный синдром плечевого сустава имеет достаточно характерную клиническую симптоматику, которая включает несколько симптомов:
• Боль, которую провоцирует подъем руки вверх. Она вначале имеет невыраженную интенсивность, но по мере прогрессирования заболевания может усиливаться и беспокоить человека в покое (в том числе и во сне).
• Болевые ощущения во время прощупывания (пальпации) плечевого сустава. При этом они могут распространяться в надключичную область и вниз по руке.
• Ограничение подвижности в пораженном патологическим процессом суставе, которое часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.
В дальнейшем субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава проявляется истончением (атрофия) мышц и связок плеча с выраженным снижением их тонуса и прочности.
Диагностика
Достоверная диагностика факта наличия импинджмент синдрома, а также его вида, характера и выраженности сдавливания субакромиальной мышцы проводится при помощи современных методик визуализации внутренних структур плеча, к которым относятся:
• Рентгенография. Исследование проводится в прямой и боковой проекции. Оно позволяет визуализировать грубые изменения.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография с послойным сканированием тканей.
• Ультразвуковое исследование с оценкой объема синовиальной жидкости.
• Артроскопия. Метод визуальной диагностики, включающий непосредственный осмотр структур сустава при помощи введенной в его полость трубки с видеокамерой и освещением.
Дополнительно для выявления заболевания и его дифференцирования от других патологических состояний проводится импинджмент-тест Neer, суть которого заключается во введении в сумку субакромиального отростка лидокаина. При наличии синдрома сдавливания болевые ощущения после инъекции снижаются.
Как лечить импинджмент синдром плечевого сустава?
Лечение патологического сдавливания мышцы ротаторной манжеты является комплексным. Оно включает проведение консервативной терапии, хирургического вмешательства, а также последующую реабилитацию пациента для полного восстановления нормального функционального состояния плеча. Выбор направления и объема терапевтических мероприятий врач проводит на основе результатов клинического обследования и методик дополнительной диагностики.
Импинджмент синдром плечевого сустава – лечение без операции
Консервативная терапия назначается при небольших изменениях в структурах плеча и невыраженном сдавливании субакромиальной мышцы. Она включает несколько мероприятий, к которым относятся:
• Обеспечение функционального покоя для сустава.
• Использование нестероидных противовоспалительных лекарственных средств для снижения выраженности воспаления в тканях.
• Непосредственное введение глюкокортикостероидов (гормональные препараты, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом) в область акромиального отростка, которое назначается коротким курсом не чаще 1-го раза в неделю.
• Физиотерапевтические процедуры, к которым относится магнитотерапия, озокерит, грязевые ванны, электрофорез с противовоспалительными препаратами.
• Леченая физкультура (ЛФК), которая проводится для постепенного восстановления функционального состояния плечевого сустава, а также уменьшения степени сдавливания субакромиальной мышцы.
Консервативное лечение может назначаться в качестве монотерапии или для подготовки пациента к выполнению хирургического вмешательства.
Импинджмент синдром плечевого сустава – операция
Хирургическое вмешательство назначается врачом при выраженном сдавливании субакромиальной мышцы или в случае отсутствия необходимого эффекта после проводимой в течение 4-х месяцев консервативной терапии. Основной целью операции является освобождение ущемленной мышцы (субакромиальная декомпрессия), для чего выполняется пластика (акромиопластика) тканей и структур плечевого сустава.
Данный вид хирургического вмешательства проводится при помощи использований 2-х основных методик:
В современных медицинских клиниках артроскопия является методикой выбора, так как не приводит к значительной травматизации тканей. Это сокращает длительность реабилитационного периода, а также сводит к минимуму возможность развития осложнений.
Реабилитация
Длительность периода реабилитации, необходимого для восстановления функционального состояния плечевого сустава, зависит от выраженности патологических изменений, а также от используемой методики хирургического вмешательства.
После выполнения артроскопической операции восстановительный период значительно меньше, что сокращает время пребывания пациента в стационаре. Дальнейшая реабилитация (нормализация функционального состояния плеча) тоже проходит быстрее.
Задать вопрос
• Причины
• Разновидности и этапы синдрома
• Симптоматика патологического процесса
• Диагностические мероприятия
• Консервативное лечение
• Хирургическое вмешательство
Импинджмент синдром плечевого сустава или субакромиальный конфликт – это патологическое состояние, которое характеризуется неправильным соударением между головкой плечевой кости и акромионом. В результате данного конфликта происходит сдавливание сухожилий и хроническая травматизация мышечных структур ротаторной манжеты плеча во время двигательного акта.
При наличии данного заболевания, у пациента снижается количество движений плечевым суставом, так как это связано с ущемлением сухожилий, даже при малейшем изменении положения руки. Плечевой сустав состоит из мышечных тканей, костей и сухожилий, и в норме плечо может совершать свободные и безболезненные движения, если такое невозможно, то присутствуют отклонения.
Причины
Между вращательной манжетой и акромионом есть свободное место, предназначенное для того, чтобы сухожилия с легкостью проскальзывали под акромионом в процессе поднятия руки. Несмотря на это, при изменении положения руки, присутствует небольшое трение, а также ущемление бурсы и сухожилия. И соответственно, процесс трения сухожилий и ущемления ротаторной манжеты называется импинджмент-синдром (ИС).
Сниженная двигательная активность, которая связана с запрокидыванием руки над головой может вызывать болезненные позывы. В то же время, чрезмерные движения связанные с работой, а также чрезмерные физические нагрузки могут оказывать раздражающее и повреждающее действие на сухожилия вращательной манжеты, и это, в свою очередь, может привести к ограниченной подвижности сустава и болезненным позывам постоянного характера.
Во время поднятия правой или левой конечности плечевая кость начинает соприкосновение с крайним участком акромиона. При систематическом взаимодействии между костями развивается воспалительный процесс синовиальной бурсы. Это импинджмент-синдром, который приводит к уменьшению свободного пространства между ротаторной манжетой и акромионом, кроме этого, другие состояния способны значительно ухудшать состояние при импинджмент-синдроме.
Например, при наличии костной шпоры происходит уменьшение субакромиального пространства и наблюдается повреждение вращательной манжеты.
Существуют пациенты, у которых недостаток свободного пространства связывают со специфической формой акромиона. Данные изменения обусловлены генетической предрасположенностью. У этих пациентов акромион загибается книзу, тем самым объем свободного пространства уменьшается. Если у человека обнаружен загиб акромиона, то вероятность развития субакромиального конфликта значительно возрастает.
Форма акромиона может быть связана с генетическим фактором
Кроме этого, различные патологические процессы, которые происходят в человеческом организме, могут приводить к развитию синдрома. К таким заболеваниям следует отнести:
• невоспалительное поражение надлопаточного нерва;
• капсулит плечевого сустава;
• воспаление желчного пузыря;
• позвоночный остеохондроз, с преимущественной локализацией в шейном отделе;
• разрушение хряща акромиально-ключичного и плечевого суставов;
• отложения солей в сухожильях надостной мышцы.
Из всего вышеперечисленного можно сделать небольшой вывод, что чаще всего импинджмент-синдром развивается из-за профессиональной деятельности человека, нежели на фоне пожилого возраста.
Разновидности и этапы синдрома
Единой классификации субакромиального конфликта не придумано, и во врачебной практике можно услышать условное разделение на две разные группы:
• первичный ИС;
• вторичный ИС.
Первичный импинджмент-синдром
Первичный импинджмент-синдром развивается из-за того, что происходит раздражение надкостной мышцы. Этот процесс происходит из-за деформации ключевидного отростка, большого бугорка плечевой кисти после перенесенной травмы, костного нароста на нижней части акромиально-ключичного сустава, травмирования сухожилия вращательной манжеты, генетических изменений связанный с формой акромиального отростка.
Вторичный импинджмент-синдром
Вторичный импинджмент-синдром наблюдается при сужении пространства в подакромиальном районе. Такое явление, может быть связано:
• с разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сустава;
• генетически слабыми связками;
• хроническим бурситом, в результате которого происходит утолщение бурсы или ротаторной манжеты;
• мышечной слабостью или эпизодами паралича;
• смещением плечевой кости, а именно большого бугорка, во время травматизации.
Стадии импинджмент-синдрома
Развитие субакромиального конфликта проходит в несколько этапов, а именно:
• На первом этапе патологического процесса наблюдается отечность тканей и кровоизлияние. Чаще всего наблюдается у пациентов не старше 25 лет. Прогноз на выздоровление отличный, но при соблюдении всех правил и рекомендаций доктора возможно полное излечение. Лечение включает в себя консервативные методики, оперативного вмешательства не требуется.
• На втором этапе можно отметить развитие фиброза и тендинита. Наблюдается у пациентов, которые находятся в возрастном диапазоне от 25 до 40 лет. Правильно подобранная терапия, позволит прогнозировать благоприятный исход лечения. Кроме консервативных методик, возможно применение акромиопластики.
• На третьем этапе ИС можно наблюдать костные шпоры, а также разрыв манжеты. Встречается у пациентов старше 40 лет. К сожалению, прогноз на полнейшее выздоровление практически отсутствует, так как основным методом лечения является хирургическое вмешательство.
Симптоматика патологического процесса
Они могут перекликаться с другими патологиями, но резкая боль, в момент, когда человек пытается что-то достать из заднего кармана брюк, свидетельствует именно об этой болезни. Со временем болезненность только усиливается, двигательная амплитуда плечевого сустава уменьшается, а также появляется сильная мышечная слабость. В месте расположения сустава можно заметить небольшую припухлость, при пальпации ощущается дискомфорт, которые не покидает пациента даже во время движения.
У отдельной категории больных, болезненность дает о себе знать при опускании руки из поднятой позиции. Если же человек не может поднять руки и при этом ощущает сильную слабость, то это является признаком того, что ротаторная манжета повреждена. Все вышеперечисленные признаки помогут поставить доктору правильный диагноз, а для того, чтобы не терять драгоценное время, лучше это делать в комбинации с диагностическими процедурами.
Диагностические мероприятия
Для того чтобы диагностировать импинджмент-синдром, доктор проводит ряд специальных тестов. Суть методики заключается в том, что врач задает рукам пациента определенное положение, тем самым вызывая сдавливание субакромиальных структур. Если у человека ИС, то возникнет характерный болевой синдром, а если его нет, то пациент не почувствует никакого дискомфорта. Только после этого, специалист направляет больного на дополнительную диагностику.
Если субакромиальный конфликт был вызван тендинитом или бурситом, то можно провести визуальный осмотр, опросить пациента и выяснить характерные симптомы, а также назначить ряд подтверждающих анализов. Параллельно доктор проводит полный опрос человека, выясняет где он работает, так как это напрямую может быть связано с развитием заболевания.
В обязательном порядке стоит пройти рентгенологическое обследование, для определения структуры и строения акромиально-ключичного сочленения и уточнения формы акромиона. Если врач подозревает разрыв сухожилия вращательной манжеты, то рекомендуется пройти магнитно-резонансную томографию. МРТ позволяет получить максимально точную картинку патологического процесса, для этого применяют влияние магнитных волн.
На экране компьютера отображается информация в виде картинки, на которой визуализируются тканевые срезы любого уровня сложности. С помощью данной процедуры можно рассмотреть структуру сухожилий и костей. Эта манипуляция полностью безболезненна, так как она не требует введения инъекционных растворов в организм пострадавшего.
Бывают ситуации, когда необходимо ввести контрастное вещество. Его вводят в близлежащие к суставу ткани и на снимке МРТ оно очень хорошо отображается. Кроме этого, контраст можно использовать во время рентгена. Если у пациента остеохондроз, то определить источник болезненности сложно (шейный отдел или плечо), для этого используют раствор местноанестезирующего средства, который вводят в мешок.
На начальных этапах заболевания можно использовать умеренные физические нагрузки.
Консервативное лечение
Консервативная терапия направлена на устранение болевого синдрома и снижение выраженности воспалительного процесса. Прежде всего, следует снизить объем физических нагрузок, особенно на пораженный сустав, а далее следует прием нестероидных противовоспалительных средств. НПВС необходимы для уменьшения болей и воспалительного процесса.
Кроме таблетированных форм, возможно использование инъекционных методов, а именно, введение кортизона в область пораженного сустава. Такая манипуляция также поможет уменьшить болезненность и воспаление. Следует учитывать тот факт, что все «братья» кортизона обладают очень сильным противовоспалительным действием, но такой эффект не длительный, и может сохраняться всего лишь несколько недель, в редких случаях – месяцев.
Специально подобранные физические упражнения и физиотерапевтические процедуры позволяют снизить отечность и болевые приступы. Некоторым пациентам консервативный вид терапии помогает полностью устранить болезненность и другие симптомы болезни, и вернуться к полноценной жизни. Если не начать своевременное лечение и запустить патологию, то без хирургического вмешательства не обойтись.
Хирургическое вмешательство
Когда консервативная терапия не дала результатов, то операция становится неизбежным вариантом. Существует несколько вариантов оперативного вмешательства, далее кратко о них.
Субакромиальная декомпрессия
Методика хирургического вмешательства заключается в том, что во время операции увеличивается пространство между ротаторной манжетой и акромионом. Субакромиальная декомпрессия – это снижение давления в мягких тканевых структурах под акромионом. В ходе операции хирург устраняет все разрастания костного характера из-под акромиона.
Чаще всего удаляется и небольшой участок акромиона с целью увеличить пространство в субакромиальной области. При наличии специфической формы отростка, а именно с наклоном вниз, дополнительно убирается небольшой участок костной ткани. Оперативное удаление акромиона – это акромиопластика. Она выполняется не только открыто, но и возможно малоинвазивное вмешательство при помощи артроскопа.
Если операция прошла успешно, то давление между акромионом и плечевой костью уменьшается и негативное влияние на ротаторную манжету снижается.
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия
Субакромиальная декомпрессия, в свое время, требовала очень большого объема оперативного вмешательства с открытым участком действий. Но с внедрением в медицину такой методики, как артроскопия, очень многое поменялось. На сегодняшний день оперативное вмешательство с использованием артроскопа является самой популярной процедурой для устранения дефектов плечевого сустава.
Артроскоп относится к категории оптических приборов и используется для осмотра и диагностики внутрисуставного пространства. Это металлическая трубка, которая в диаметре немного меньше карандаша, а в середине нее находится комплекс из линз. К артроскопу прикрепляется камера, которая отправляет изображение на компьютерный монитор. Хирург получает целостную картину пораженного сустава, тем самым оценивая масштаб работ.
Во время проведения хирургического вмешательства, с помощью артроскопа, пациент может вернуться домой, в тот же день. В ходе оперативного вмешательства следует сделать несколько небольших разрезов, внутрь которых вводят артроскоп и необходимые инструменты, для устранения дефектов поврежденного сустава.
На кожных покровах следует сделать около трех разрезов, этого будет достаточно для того, чтобы полностью осмотреть пораженный сустав. Хирургическое вмешательство проводят в воде, так как постоянный ток жидкости необходим для того, чтобы очистить сустав, а именно: удалить остатки крови и тканей.
Исход операции зависит не только от специалиста, но и от пациента. Он должен выполнять все рекомендации доктора в реабилитационный период. Импинджмент-синдром – это очень тяжелее патологическое состояние, поэтому при первых признаках дискомфорта в плечевом суставе стоит посетить врача. Если не получить своевременную помощь, то это может иметь серьезные последствия и без оперативного вмешательства не обойтись.