Что такое микоз

Краткое описание

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

Как удобнее связаться

с вами?
В35, В37.2

из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место

В35.4 Микоз туловища

В35.6 Эпидермофития паховая

- Подключено 300 клиник • Подключено 300 клиник

из 4 странПроникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее распространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц [3–11].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

В35.2 Микоз кистейВ35.3 Микоз стоп

Сквамозно‑гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» - «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии и глубокие болезненные трещины. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Классификация

В35.1 Микоз ногтей
Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida [1, 2]
Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.
Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.
Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.
В37.2 Кандидоз кожи и ногтей

Этиология и патогенез

В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно‑гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и онихомикоз стоп.

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней, иногда – с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса.

Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы.

Cимптомы, течение

Руброфития

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4­ межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых лиц возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.

Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей.

Эпидермофития

Эпидермофития стоп представляет собой поражение стоп, вызываемое Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (межпальцевым трихофитоном). Данный грибковый процесс встречается намного реже и клинически незначительно отличается от руброфитии.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово‑красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.
Эпидермофития паховая характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики.

Плесневые онихомикозы

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.

Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

В начале заболевания наблюдается поражение складки между 3 и 4-м пальцами стопы, с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые поверхности стопы и пальцев.

Онихомикоз стоп, обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный тип измененных ногтей. Чаще выявляются поверхностные формы онихомикоза, однако могут встречаться комбинированные формы ониходистрофий у одного больного (аналогичные таковым при руброфитии).

При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы.

При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов [12–14].
Возбудитель эпидермофитии стоп обладает выраженным аллергизирующим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами). Возможно развитие эритемы, отечности, обильной десквамации эпидермиса с образованием эрозий и язв, присоединением вторичной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями. Такой процесс сопровождается региональным (пахово-бедренным) лимфаденитом, лимфангиитом и общеинфекционными симптомами: лихорадкой, недомоганием.
При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Цели лечения

- клиническое излечение;
Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.
Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований - проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже.
Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами.

Схемы лечения
Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций.
Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

Диагностика

Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом.

Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей проводится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, псориазом.

или

- кетоконазол, крем, мазь (В) 1–2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи.

Показания для госпитализации

Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания.

Лечение

- тербинафин, спрей, дермгель (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
- отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

1. Антимикотические препараты для наружного применения [9, 11, 14, 15]:
- изоконазол, крем (В) 1–2 раза в сутки наружно в течение 4 недель

или

- нафтифин, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений

Наружная терапия
- клотримазол, мазь, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
- сертаконазол, крем 2% (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
или
или
- миконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
- эконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
- тербинафин, раствор (B) однократно наружно на обе стопы на 24 часа
- оксиконазол, крем (В) 1–2 раза в сутки наружно в течение 4 недель
или
- бифоназола (В) 1 раз в сутки в течение 3-4 дней [9, 11, 14].
3. На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки: [9, 11, 14]
или
или
- ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь (С) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
или
- фукорцин, раствор (D) 1–2 раза в сутки наружно в течение 2–3 дней
- циклопирокс, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений
- бифоназол, крем (В) 1–2 раза в сутки наружно в течение 5 недель.
2. При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием:
- изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней
или
или
или

- бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% (D) 1–2 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
или

- натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней
- ихтиол, раствор 5-10% (D) 2–3 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
- миконазол + мазипредон (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней
или
1. При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия [9, 11, 14, 15]:
- итраконазол (A) 200 мг в сутки перорально после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки перорально после еды в течение 1–2 недель
с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:
4. При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты [9, 11, 14]:
- ихтиол, раствор 5–10% (D) 2–3 раза в сутки наружно в течение 2–3 дней
- флуконазол (B) 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3–4 недель
2. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты:
- клотримазол + бетаметазон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7–10 дней.

- бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней.
Системная терапия
или
- мебгидролин (D) 0,1 г 2–3 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней.
или
- тербинафин (A) 250 мг в сутки перорально после еды течение 3–4 недель

или
Кератолические средства:
- бифоназол, мазь (С) 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей.
или
или
- клемастин (D) 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней
- клотримазол, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей

или
- хлоропирамина гидрохлорид (D) 0,025 г 2–3 раза в сутки перорально в течение 10–15 дней
Наружная терапия [9, 11, 14, 15]
При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств или скалера).
или
- тербинафин, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей

Лечение онихомикозов стоп и кистей

- кетоконазол, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или

- бифоназол, раствор, крем 1% (С) 1 раз в сутки наружно в течение до отрастания здоровых ногтей
или
После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:
или
- оксиконазол, крем (С) 1 раз в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
Системная терапия
При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты: [9, 11, 14, 15]
- нафтифин, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
- циклопирокс, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей
или
или
- тербинафин (А) 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп
или
или
- циклопироксоламин, лак для ногтей 8% (С) через день наружно в течение 1 месяца, 2 раза в неделю – в течение второго месяца, 1 раз в неделю – в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев).
Лечение детей [9, 11, 14, 15]
- тербинафин (С) детям с массой тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп.
- аморолфин, лак для ногтей 5% (С) 1-2 раза в неделю наружно в течение 6–8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах (A)
или
- кетоконазол (С) 400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее – 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев)

Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп - через 12 недель после окончания терапии.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
- итраконазол (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21]
- флуконазол (В) 150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.
Особые ситуации
Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения [9, 11, 14]:
- ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (D)
или
- отсутствие патологических изменений на коже;

- отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.
общества дерматовенерологов и
косметологов

Требования к результатам лечения
Профилактика
Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др. [9, 11, 14]
КМК, 2005. – 220 с. 2. Елинов Н.П. Краткий микологический словарь

(для врачей и
В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением ангиопротекторов.

- хлоргексидина биглюконата, раствор 1% (C).
• Клинические рекомендации Российского

the efficacy and
safe-ty setoconazole 2% cream in comparison
или
грибов и грибоподобных

Источники и литература

организмов. Учебное пособие. – М.: Товарищество научных изданий treatment of tinea corporis and tinea

• 1. Гарибова Л.В., Лекомцева С.Н. Основы микологии: морфология и систематика микологию. – Н. Новгород: Издат. НГМА, 2003. – 54 с. 4. Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Б. Сбойчакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 208 с. 5. Микология сегодня. / Под ред. Ю.Т. Дьякова, Ю.В. Сергеева. – Т.1. – М.: Национальная академия микологии, 2007. – 370 с. 6. Мюллер Э., Леффлер В. Микология. Пер. с нем.- М.: «Мир», 1995. – 343 с. 7. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с. 8. Пестерев П.Н. Трихофития зооантропонозная. – Томск: изд-во Том.ун-та, 1988. – 124 с. 9. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с. 10. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. – М.: «Национальная академия микологии», 2007. – 164 с. 11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: «БИНОМ», 2003. – 440 с. 12. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. – СПб.: Изда-тельский дом СПбМАПО, 2004. – 186 с. 13. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. – М., 2007. – С. 124 – 178. 14. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. – М.: «Миклош», 2011. – 124 с. 15. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection. Diagnosis and management. – Oxford, 1997; 2-nd ed. – 250 p. 16. Alomar C., Bassas S., Casas M. et al. Multi-center double-blind trial on capitis, Int J Dermatol 1998; 37: 870–873. 19. Baran R., Feuilhade M., Darty A. et al. A randomized trial биологов). – СПб: Interna-tional Clinic & Hospital MEDEM, 2004. – 174 с. 3. Маянский А. Н., Заславская М. И., Салина Е.В. Введение в медицинскую suffering from cutaneous mycoses. Artznem. Forsch. Drug Res. 1992: 45 (5a):767–773. 17. Katsambas A., Antoniou C., Frangouli E. et al. Itraconazole in the treatment of dermatophyte toenail onychomy-cosis affecting the with miconasole 2% cream on patients 1993; 18; 322–325. 18. Montero J.F. Fluconazole in the treatment of tinea for treatment of toenail tinea infection. BMJ 1995; 311: 919–922. 21. Gupta A.K., Lynde C.M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospective study of cutis. Clin Exp Dermatol combined with terbinafine alone in the for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad of amorolfine 5% solution nail lacquer 2001; 42: 1177–1183. 20. Brautigam M., Nolting S., Schpf R.E. et al. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole antifungal agents used to treat onychomycosis. Drug Safety 2000; 22; 33–52.matrix region. Br J Dermatol terbinafine pulse compared with terbinafine pulse МЕТОДОЛОГИЯМетоды, использованные для сбора/селекции доказательств:se-quential itraconazole and for onychomycosys. Arch Dermatol 1996; 132: 34–41. 23. Gupta A.K, Shear N.H. A risk-benefit assessment of the newer oral Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:· Консенсус экспертов;Dermatol 2001; 44: 485–891. 22. De Doncker P., Decroix J., Pièrard G.E. et al. Antifungals pulse therapy 1. Новоселов Виктор Серафимович – доцент кафедры кожных и венерических болезней им.Рахманова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва2. Дубенский Валерий Викторович – заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. ТверьОписаниеМета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Микозы кистей, стоп и туловища»:

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
поиск в электронных базах данных.

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Уровни доказательств

· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мнение экспертов

или

С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

А
или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.здоровью.

• Информация, размещенная на сайте

Мобильное приложение "MedElement"
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Основные рекомендации:
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при

MedElement и в
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
непоправимый вред своему

и их дозировки, должен быть оговорен
со специалистом. Только врач может

наличии каких-либо заболеваний или
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

не должна заменять
и состояния организма

Прикреплённые файлы

больного.

назначить нужное лекарство

Внимание!

мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и • Выбор лекарственных средств для самовольного изменения

предписаний врача.• Сайт MedElement и беспокоящих вас симптомов.с учетом заболевания • Клиническая картина• Диагностика• Общая информацияи его дозировку

сайте, не должна использоваться • Внимание!Микоз стоп (дерматофития, Tinea pedis) — заболевание кожи стоп, которое вызвано патогенными • Дифференциальный диагнозмобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном • Этиология и патогенези отёчной кожи появляются эрозии, глубокие трещины на

или условно-патогенными грибами. Изменения кожи на • Классификация• Прикреплённые файлыПоявление современных противогрибковых препаратов позволило улучшить

подошвах и в

• Лечение

на фоне красной

проблем в дерматовенерологии. Применение некоторых препаратов

ограничено у пожилых

эпидемиологическую ситуацию, но микоз стоп

стопах характеризуются шелушением, которое сопровождается зудом. При тяжёлых поражениях

и затрудняют ходьбу.

По данным Всемирной

Определение болезни. Причины заболевания

организации здравоохранения (ВОЗ), около 1/3 населения планеты людей и пациентов межпальцевых промежутках, которые сопровождаются болью из самых значимых По данным российских дерматологов , микозами стоп болеют болеет грибковыми заболеваниями, из них самые по-прежнему остаётся одной .

чаще, чем у молодых. В возрасте старше 70 лет микоз 10-20 % взрослого населения, у мужчин болезнь с хроническими заболеваниями .и сосудистых изменений (сахарный диабет, варикозная болезнь и стоп регистрируется у частые — микозы стоп, заболеваемость растёт ежегодно раза чаще, чем у женщин, у пожилых людей

Распространённость микоза стоп

В настоящее время этим заболеванием поражены др.). Всё чаще микозы встречается в 2 увеличением сопутствующих метаболических

.Наиболее частые причины миллионы людей. В группе риска каждого второго пациента, что связано с детей..Факторы риска микоза микоза стоп — это грибы дерматомицеты: Trichophyton rubrum (90 %), Trichophyton mentagrophytes, реже Epidermophyton . Иногда микоз стоп стоп выявляют у профессий: шахтёры, спортсмены и военнослужащие недостаточному кровоснабжению кожи стоп; гиповитаминоз; приём глюкокортикостероидов, цитостатических, антибактериальных и эстроген-гестагенных препаратов, которые снижают общий содержит мананы — вещества, которые могут подавлять находятся работники ряда грибами рода Candida

Москва - 2015Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10• Аллергия на грибок. Под действием грибов может быть вызван вегетососудистая дистония, которые приводят к Облачная МИС "МедЭлемент"

Причины микоза стоп

Автоматизация клиники: быстро и недорого!под контролем врача-дерматолога.• Эндогенные (внутренние): варикозная болезнь и ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ МИКОЗАМИ КИСТЕЙ, СТОП И ТУЛОВИЩАв месяц

Облачная МИС "МедЭлемент"стоп:

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВиммунитет организма .Заражение при микозе стоп может происходить непосредственно от больного

человека, а также возможна передача контактно-бытовым путём (в бассейне, бане, в спортивном зале, через обувь, полотенца, коврики и т. д.).При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением

- это опасно для вашего здоровья!Основные симптомы микоза стоп:• зуд;

Симптомы микоза стоп

• мелкие трещины;• эритема (покраснение);

• шелушение;

• пузырьки;

• ороговение кожи;

• неприятный и резкий

запах;

• жжение и болезненные

ощущения .Первые признаки микоза

стоп проявляются в виде зуда и

жжения в межпальцевых складках стоп, кожа начинает шелушиться, трескаться, краснеть, появляются признаки отёка и воспаления. Могут развиваться осложнения в виде опрелости и экземы кожи.Разновидности микоза стоп:• стёртый — проявляется умеренным зудом и покраснением кожи;

• острый — сопровождается сильным зудом

и повреждениями кожи в виде трещин;

• опреловидный — образуются мокнущие участки;• сквамозный — появляются пластинчатые чешуйки;• гиперкератотический — сопровождается высыпаниями в

виде папул и

бляшек на сводах

стопы;• дисгидротический — протекает с развитием отёчностей, мокнущих участков и пузырьков .

Кожа — самый большой орган в организме человека, составляющий 15 % от общей массы тела. Она выполняет множество

Патогенез микоза стоп

функций, прежде всего защищает организм от воздействия внешних факторов физической, химической и биологической природы, от потери воды, а также участвует в терморегуляции. Кожа состоит из трёх слоёв: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.Эпидермис (наружный слой кожи) — главный барьер на пути проникновения грибов в кожу. Он представляет собой

многослойный плоский ороговевающий эпителий, который, в свою очередь, состоит из пяти слоёв и осуществляет функцию барьера. Кератиноциты — это основные клетки эпидермиса. Они содержат белок кератин, который создаёт наружный слой кожи и придаёт ей упругость и прочность. Ороговевшие клетки эпидермиса постоянно отшелушиваются.Дерматомицеты вырабатывают энзимы — кератиназы, которые разрушают кератин. За счёт этого грибы проникают в

поверхностные слои кожи, где в дальнейшем продолжают существовать. Клеточная стенка дерматомицетов местный клеточный иммунитет. Грибок T. rubrum за счёт действия мананов препятствует размножению кератиноцитов, в результате замедляется слущивание роговых чешуек с поверхности кожи и развивается хроническое течение инфекции .Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — В35.3.Классификация в зависимости от возбудителя:

Классификация и стадии развития микоза стоп

• Кератомикозы (отрубевидный лишай).• Дерматофитии (микроспория, трихофития поверхностная, микоз стоп, микоз гладкой кожи, микоз паховых складок, онихомикоз).

• Кандидоз (кандидоз кожи, ногтей).• Глубокие микозы (бластомикозы, споротрихоз, хромомикоз) .

Классификация по МКБ-10

• B35.1 — Микоз ногтей.

• B35.2 — Микоз кистей.

• B35.3 — Микоз стоп.

• B37.2 — Кандидоз кожи и

ногтей.

Классификация по локализации:

• Микоз кожи.

· Внутренняя экспертная оценка.• Микоз складок.

• Микоз кистей.

• Микоз стоп (сквамозная, гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая форма).

• Онихомикоз (дистальный, поверхностный, проксимальный).

Классификация по клинике:

• Стёртая форма проявляется

шелушением в III–IV межпальцевых складках

стоп. Незначительное шелушение также

может быть на подошве и на боковых поверхностях стоп.• Интертригинозная форма проявляется гиперемией в межпальцевых складках стоп, возможно также появление

пузырьков, которые вызывают образование эрозий и трещин. Субъективно отмечаются зуд и жжение.• При дисгидротической форме на коже сводов и боковых поверхностях

стоп появляются сгруппированные пузырьки. Чаще они возникают на здоровой коже, затем увеличиваются в размерах, сливаются и образуют более крупные многокамерные пузыри. Когда пузыри вскрываются, образуются эрозии.• Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется локальным или распространённым утолщением рогового слоя

боковых и подошвенных поверхностей стоп. Поражённые участки кожи покрыты мелкими отрубевидными чешуйками. В кожных складках шелушение особенно заметно. Трещины вызывают боль при ходьбе .Классификация по клинике очень удобна с практической точки зрения

для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения за пациентом.На основании клинической картины заболевания можно судить о возбудителе

болезни. Например, дисгидротическая форма чаще возникает при микозе стоп, вызванном Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, сквамозно-гиперкератотическая форма чаще ассоциируется с T. rubrum, хроническое течение и распространённый процесс характерны для условно-патогенных грибов Candida spp. и Aspergillus .формируется поливалентная сенсибилизация, т. е. организм становится более чувствительным к продуктам жизнедеятельности грибка, которые чужеродны для

Осложнения микоза стоп

нас и являются сильными аллергенами. Организм реагирует острее, что проявляется различными кожными высыпаниями и реакциями, хроническими заболеваниями аллергической природы, например экземой кожи. Возможно развитие или ухудшение течения таких патологий, как бронхиальная астма, аллергические дерматиты, себорейный дерматит и псориаз. Кроме этого, у человека чаще могут развиваться профессиональные аллергические осложнения и лекарственная непереносимость .• Пиодермии — гнойничковые заболевания кожи (целлюлит, лимфангит, флегмона и остеомиелит костей стопы), которые могут приводить к глубоким, долго незаживающим ранам

кожи. Пиодермии возникают из-за того, что бактерии легко проникают через эрозии и трещины на коже ("ворота инфекции"). При этом повышается Консультация и экспертная оценка:· Внешняя экспертная оценка;температура, появляется слабость, недомогание, что требует немедленной хирургической коррекции .• Рост вирусных осложнений• Общее снижение иммунитета

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

• Распространение болезни на

ногти и кожу кистей. При грибке ногтей происходит их деформация, возможно появление вросшего ногтя, панариция (гнойного воспаления тканей пальцев), паронихия (воспаления околоногтевого валика) и полной отслойки ногтевых пластин.• Ухудшение качества жизни. Острые формы микоза

стоп отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви, а при развитии лимфаденита сопровождаются плохим общим самочувствием и лихорадкой .Диагностика микоза стоп

Диагностика микоза стоп

основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, клинической картины и результатах лабораторных исследований. Микозы стоп относятся к тем заболеваниям, которые в обязательном порядке требуют лабораторного исследования для подтверждения клинического диагноза .Лабораторная диагностика

Культуральный метод является

самым точным методом диагностики, позволяющим идентифицировать вид гриба для назначения патогенетической терапии . Для подготовки к анализу пациенту за 1 месяц не рекомендуется использовать самостоятельно какие-либо противогрибковые средства.При назначении системной

противогрибковой терапии рекомендуется провести биохимическое исследование крови для определения уровня билирубина, АСТ и АЛТ в связи с необходимостью контроля функции печени и желчевыводящих путей, а также для профилактики возможных осложнений.Дифференциальная диагностика микоза

стоп:• Сквамозную форму дифференцируют

с псориазом, экземой, кератодермией.• Межпальцевую форму дифференцируют

с импетиго, опрелостью и кандидозом.• Дисгидротическую форму дифференцируют

с ладонно-подошвенным пустулёзом .Лечение должно проводиться

Лечение микоза стоп

Первоочередной задачей в борьбе с микозом

стоп является его своевременное выявление, распознавание и лечение до развития грибка ногтей, который требует более длительной и комплексной терапии (системной антимикотической терапии). При этом важно иметь эффективные лекарственные препараты, соответствующие современным клиническим особенностям микозов стоп .Перед тем, как приступить к терапии заболевания, дерматолог выбирает между

возможными вариантами лечения. В большинстве случаев назначаются препараты для местного использования. В основу лечения входит использование антимикотических средств, имеющих разноплановое воздействие. Также используются средства, стимулирующие циркуляцию крови, и медикаменты, позволяющие устранить основные симптомы :• Противогрибковые средства для наружной терапии: циклопирокс крем, изоконазол крем, клотримазол крем, оксиконазол крем, кетоконазол крем, тербинафин крем, миконазол крем, нафтифин крем, сертаконазол крем наносят

наружно 1-2 раза в сутки в течение 4 недель .• При значительном гиперкератозе стоп предварительно проводят

отшелушивающую терапию: бифоназол, 1 раз в сутки в течение Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:3-4 дней, который действует как кератолитик, т. е. убирает огрубевший слой, тем самым подготавливает кожу и улучшает проникновение противогрибковых средств в дерму.• При наличии пузырьков

применяют фукорцин, раствор наносится наружно 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней. Затем назначают комбинированные препараты: крем клотримазол + бетаметазон, бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, миконазол + мазипредон, изоконазол динитрат + дифлукортолон валериат 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней .• При сильном зуде

назначаются антигистаминные препараты: клемастин 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней.• Дезинфекция обуви 1

раз в месяц до полного излечения, можно использовать спрей, активным компонентом которого является ундециленамидопропилтримониум метосульфат.• При поражении ногтевых

пластин обязательно назначается системная антимикотическая терапия одним из следующих препаратов: тербинафин, кетоконазол, итраконазол, флуконазол перорально продолжительностью от 3 до 4 месяцев. Данная терапия требует наблюдения у врача-дерматолога, так как самолечение может привести к осложнениям со стороны внутренних органов, прежде всего печени, желчевыводящих путей, желудка, а также к неэффективности проводимой терапии и формированию устойчивости к лечению.Лечить микоз стоп

обязательно, потому что если грибок поселился в коже, то без лечения он никуда не денется, а значит, продукты жизнедеятельности грибка все время будут поступать в окружающие ткани и кровь, вызывая сенсибилизацию организма и развитие хронических заболеваний аллергической природы .Наличие грибка говорит

о снижении иммунитета, а повреждённая микозом кожа практически не выполняет защитную функцию. Таким образом, создаются все условия для присоединения сопутствующей бактериальной инфекции.Больной микозом стоп

является активным источником заражения окружающих людей и особенно членов семьи, поэтому лечение в данном случае — это эффективное средство профилактики грибковой инфекции среди здоровых родственников и просто окружающих людей .Благоприятной средой для

развития грибковой инфекции на коже стоп является влажная среда, поэтому нужно стараться, чтобы кожа ног всегда оставалась сухой. Для этого каждый вечер необходимо мыть стопы с мылом и вытирать кожу одноразовым бумажным полотенцем, обращая особое внимание на пространство между · Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).пальцами.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при кожных микозах во многом зависит от того, на какой стадии заболевания было начато лечения. Поэтому, заметив изменения на коже, нужно не откладывать визит к врачу. При своевременном и правильном лечении микоза стоп прогноз благоприятный: происходит полное излечение от грибковой инфекции, пациент выздоравливает.

При отсутствии лечения грибок может привести к осложнениям, которые не только деформируют форму ногтей, но и влияют на состояние организма в целом.

Профилактика грибковой инфекции:

1. Общественная профилактика подразумевает обработку мест общественного пользования: бань, саун, бассейнов, душевых. Дезинфекции должны подвергаться полы, инвентарь, а также предметы обихода. Персонал и лица, часто посещающие общественные бани, сауны и т. д. должны проходить регулярные профилактические осмотры.

2. Первичная личная профилактика:

• соблюдать правила личной гигиены при посещении мест общественного пользования;

• не допускать повреждений и постоянной влажности кожи и ногтей стоп;

• носить свободную, удобную обувь;

• избегать контакта с заражёнными людьми.

3. Вторичная личная профилактика:

• соблюдать гигиенический режим кожи стоп;

• проводить дезинфекцию обуви, душевых кабин и ванных комнат;

• повышать иммунитет .

---

Информация получена с сайтов:

, ,