Краткое описание
немедикаментозными методами:
несколько на одном
еще не поздно
предрасположенности. Установлено, что около 40% больных ПсА имеют
,
лечение псориатического артрита
первую очередь сразу
симптомов псориатического артрита
системе и наследственной
,
терапии входит также • межфаланговые суставчики – могут поражаться в
При появлении явных роль отводится иммунной
сайтов:
В состав комплексной
в области пятки;псориаза.
псориатического артрита основная Информация получена с
Классификация
M07* Псориатические и энтеропатические артропатии;
M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);
M07.2* Псориатический спондилит (L40.5+);
M07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+).
Этиология и патогенез
процедуры
и сильные боли
прогрессирования кожных симптомов
полностью не установлены. Считается, что в развитии
артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38. | гимнастику, рефлексотерапию и физиотерапевтические |
апоневроза; появляется небольшая припухлость | обостряется на фоне |
в себя лечебную | сухожилия и подошвенного |
и обязательно включать | пяточной кости ахиллова |
Cимптомы, течение
• течение заболевания волнообразное: обострения чередуются с
заболевание костно-суставной системы, ассоциированное с псориазом, то есть, сопутствующее ему. Коды по международной
• Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы должно быть комплексным | участке прикрепления к |
на множественные сочленения; – это хроническое системное венерологии. 2011. № 1. С. 23–27. Лечение псориатического артрита развивается энтезит – воспаление на внутреннем (коленные, голеностопные); иногда воспаление распространяется Псориатический артрит (ПсА) или псориатическая артропатия // Вестник дерматологии и | контролировать течение заболевания. |
при артрите голеностопа суставы нижних конечностей | любой стадии заболевания. |
и патогенеза псориаза терапия позволяет полностью • пятка – в области пятки патологический процесс вовлекаются | помощь пациентам на |
• Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии | Правильно назначенная медикаментозная |
суставов стопы (признак лестницы); начала двигательной активности; особенно часто в | медицинской помощью. Клиника «Парамита» в Москве окажет |
Литература:
ПсА.
первичного псориатического артрита
вовремя обращаться за лечения этого заболевания, обращайтесь!
цитокинов, - Ритуксимаб, Устекинумаб. Эффективная современная терапия | колене, или развиваются после |
артрите усиливаются утром | приостановить прогрессирование болезни, поэтому так важно |
Диагностика
их функции. Врачи клиники «Парамита» имеют большой опыт
подавляющие активность провоспалительных
сразу в одном
сухожилий); боли при псориатическом
инвалидизацией. Современная медицина может
и прогрессирующего снижения
иммунных реакциях и
и появляются или
нескольких суставов) и энтезитов (воспаления места прикрепления | артрита с последующей |
всего; поражения часто асимметричны
с формированием моно- и олигоартритов (поражений одного или | сочленений поражается чаще |
– 3 крупных суставов | |
долгое время (иногда до конца | |
• Генно-инженерные биологические препараты, в состав которых | |
раннему появлению суставных |
не характерны;сосискообразными пальцами;
отмечается тенденция к
нужно лечить на
курсами под лабораторным
скованностью движений; отечность и покраснение
ногтей; развитие дактилитов с
во всем мире
Псориатический артрит – это не приговор, его можно и
системы (иммунодепрессанты) – Метотрексат, Циклоспорин, Сульфасалазин, Лефлуномид назначают длительными
• тазобедренный – редкая локализация, проявляется болями и
с одновременным поражением
В последнее время
взять под контроль.
• Базисные средства, подавляющие активность иммунной | – самая частая локализация. Поражаются суставы: |
• дистальные поражения пальцев | • Внимание! |
случае болезнь можно | инъекций. |
псориатического артрита относятся: | • Прикреплённые файлы |
прогрессирования. Но в любом | внутримышечных и внутрисуставных |
поражать разные суставы: | К характерным признакам |
и скорости его
при выраженных воспалении, отеке и болях, не снимающихся НПВП. Гормоны (Преднизолон, Дексаметазон, Бетаметазон и др.) принимают внутрь, вводят в виде | Псориатический артрит может |
заболевания. | • Дифференциальный диагноз |
Дифференциальный диагноз
клинической формы заболевания
• Глюкокортикоидные гормоны применяют
Зодак
быстрее остановить прогрессирование
• Диагностика
Все зависит от
для наружного применения.
средство Кларитин или
к врачу, чтобы как можно
• Клиническая картина
дают врачи?
приема внутрь, внутримышечных инъекций, мазей и гелей
средства Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс, а также антигистаминное следует немедленно обращаться
• Этиология и патогенез
Какие прогнозы обычно
виде таблеток для
можно принять противовоспалительные
симптомов псориатического артрита
• Классификация
Лечат два врача: дерматовенеролог и ревматолог, но основной - ревматолог.
средства назначают в
При обострении заболевания
При появлении первых
• Общая информация
Какой врач лечит?
жаропонижающее средство. Диклофенкак, Ибупрфен, Нимесулид и другие
дом.
поражение крупных суставов, чаще всего, коленных – ревматоидоподобная форма.
предписаний врача.
инвалидность?воспаления, отека, боли, а также как
• вызвать врача на
время проходит. Реже происходит симметричное для самовольного изменения
Можно ли получить
обострения для подавления
средство – Кларитин, Зодак и др.;
движений, которая через некоторое
сайте, не должна использоваться
правильное питание.
НПВП – назначают во время
можно принять антигистаминное
колена. Характерна утренняя скованность
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
закаливание, занятия спортом и | • Лекарства из группы |
лестнице с поражением
• Сайт MedElement и
воздействия. Положительный эффект оказывают
назначение следующих препаратов:
этими же средствами;поднимается как по больного.себя от их
псориатического артрита включает
или крем с
голеностопы, а затем воспаление
и состояния организма | инфекции, необходимо максимально оградить |
больные суставы гель
появляются в одном-двух крупных суставах. Поражения асимметричные, чаще всего поражаются
с учетом заболевания стрессы, тяжелые нагрузки и
кислоты
в день на симптомы псориатического артрита
и его дозировку
факторами часто являются
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой
• наносить несколько раз
Гораздо реже первые
назначить нужное лекарство
заболеванием. Так как пусковыми
- когда стоит беспокоиться(НПВП) – Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс;артритасо специалистом. Только врач может
родственников с этим Хруст в суставах
нестероидных противовоспалительных препаратов
лихорадка - первые признаки псориатического | |
и их дозировки, должен быть оговорен | |
лицам, страдающим псориазом, а также имеющим | |
хирургические методы. | |
лекарства из группы | |
Отек, покраснение сустава и | |
• Выбор лекарственных средств | |
Особенно важна профилактика | |
народные средства и | |
• принять внутрь таблетку |
беспокоящих вас симптомов. | методы западной медицины |
рекомендации: | внешне напоминает сосиску. Все это сопровождается | наличии каких-либо заболеваний или | востока и иновационные |
немедикаментозные методы лечения | При обострении, сопровождающемся высокой температурой, отеком, покраснением, суставными болями, необходимо выполнить следующие | Применяются медикаментозные и | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в |
процесс мягких тканей | не должна заменять | привычек: курения и злоупотребления | • генерализация процесса - тяжелое прогрессирующее течение |
с вовлечением в | мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | назначению и под | стопы; |
межфаланговых суставчиков пальца | MedElement и в | проведения лечения по | пальцев кисти и |
пальцев. Поражение сразу нескольких | • Информация, размещенная на сайте | заболеванием при условии | • расплавление (лизис) дистальных концов костей |
редискообразной деформации кончиков
Лечение
здоровью.
тяжелых физических нагрузок; | и управления этим |
и вывихов; | ног с развитием |
непоправимый вред своему | и очаги инфекции, избегать стрессов и |
располагает возможностями контроля | • возникновение суставных подвывихов |
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
имеющиеся сопутствующие заболевания
артрит невозможно. Но современная медицина | возникают следующие осложнения: |
дистальных межфаланговых суставчиков | Мобильное приложение "MedElement" |
Полностью вылечить псориатический | в некоторых случаях |
с появления лихорадки, недомогания, покраснения и отека | Мобильное приложение "MedElement" |
им своей функции. | и инвалидности. Во время обострения |
Заболевание обычно начинается | Другие (укажите какие) |
сочленений и утраты | утрате суставной функции |
высыпаниям. | Инвалидная коляска |
лечебной гимнастики; полезно раз а | • предупреждение разрушения суставных |
приводить к полной | ПсА предшествует кожным |
Специальный стул | лечения; регулярно выполнять комплексы |
и прогрессирования заболевания; | может прогрессировать и |
годы все чаще | Костыли |
• подавление активности воспаления | Нелеченный псориатический артрит |
кожных покровах. Но в последние | Специальная кухонная утварь (с толстыми ручками) |
• во время ремиссии | индивидуально. Цель лечения: |
Ходунок
не заниматься самолечением;
для каждого больного
Боль в суставах
6 лет после
Приспособления для одевания (для застегивания пуговиц или молний, рожок для обуви с длинной ручкой, и т.п.)
назначения врача и
комплексным и подбираться
как выбрать, насколько они эффективны
в среднем через
Палка
четко выполнять все
псориатического артрита. Оно должно быть | Хондропротекторы что это |
Псориатический артрит начинается | Пожалуйста, отметьте, используете ли Вы обычно какие-либо из указанных вспомогательных средств или приспособлений для выполнения перечисленных выше действий (поставьте крестик): |
• во время обострения | диагноза проводится лечение |
воспалительной реакции. | его течения. |
- Подняться по лестнице на 5 ступенек | Всем пациентам, страдающим ПсА рекомендовано: |
После установление окончательного | о наличии тяжелой |
зависят от характера | - Ходить по ровной местности вне дома |
любому пациенту! | и крестцово-подвздошных сочленениях. |
часов. Лабораторные показатели сигнализируют | Признаки псориатического артрита |
Вы были в состоянии: | дает сбоев, мы можем помочь |
суставных изменений позвоночника | держится больше трех |
затягивать с лечением. | Ходьба |
методик. Такой подход не | • МРТ – для раннего выявления |
краснеет, боли очень сильные, постоянные. Скованность после сна | имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит |
работы суставов, с помощью восточных
жидкости и энтезитов;
время обострения, суставы отекают, кожа над ними
Любая форма артрита
- Поднести ко рту полную чашку или стакан?
систем организма, в том числе
• УЗИ – определение объема суставной
• Выраженная. Выраженная лихорадка во | развивается гораздо реже. |
всех органов и | заинтересованных суставов; | мм/час, повышенное количество лейкоцитов. |
артритом суставов конечностей | Вы были в состоянии: | и всех остальных |
случаев. Сочетание с псориатическим | Прием пищи | - Лечь в кровать и встать с кровати? |
• Спондилоартритический. Поражаются крестцово-подвздошные суставы и | - Встать с обычного стула (без подлокотников)? | артрита), антигены, поддерживающие воспалительный процесс. |
Вы были в состоянии: | на пораженные суставы | ревматоидного фактора (для исключения ревматоидного |
покое, и в движении. Скованность после сна | при всех формах | процесса, наличие или отсутствие |
- Вымыть себе голову? | индивидуально подобранного комплексного | появляется небольшая лихорадка, суставы могут слегка |
с последующим назначением | • Лабораторные. Проводятся анализы крови | • Средняя. Во время обострений |
• Остеолитический. Проявляется растворением (лизисом) костной суставной ткани | Вы были в состоянии: | и инструментальными исследованиями: |
Одевание и уход за собой | В клинике «Парамита проводится обязательное | не в состоянии делать этого |
с большим трудом | его замене разрушенного | проводится по данным |
не более получаса | конечности) суставов пальцев. Встречается у двух | утрата функции сустава, проводится операция по |
после сна длится | (расположенных ближе к | или нескольких (не более четырех) крупных суставов, а также проксимальных |
Источники и литература
артроскопию с удалением Для диагностики псориатического в пораженных суставах
пальцев. Встречается в 5% случаев.
Ф.И.О. ___________ Визит _________ Дата заполнения ______________
процессе делают лечебную
область.
• Незначительная. Проявляется небольшой болезненностью
вовлекаются конечные суставы
Опросник для оценки состояния здоровья (HAQ
При выраженном воспалительном
одной стороне спины, отдающими в паховую
активности:
• Дистальный. В патологический процесс
Способ расчета BASDAI: 1 шаг - объединить ответы на вопросы 5 и 6, рассчитать среднюю величину, 2 шаг – суммировать результаты ответа на вопросы с 1 по 4 + средняя величина, полученная в результате шага 1, вычислить среднее путем деления общего значения на 5.
с приемом лекарств.
• Крестцово-подвздошный артрит – развивается достаточно часто, имеет асимметричный характер, проявляется болями в
выделяют следующие степени ПсА:
2 часа и более
отваров и настоев, умело сочетая их
• Пояснично-крестцовый артрит
В течении заболевания
Выделяют следующие варианты | . Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)? |
курсы приема растительных | |
ногтевые пластины;. | |
опасности заболевания, нужно пройти обследование. | |
сустава, его неподвижности (анкилоза) и утратой функции. | |
. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю) | |
больного. Опытный специалист назначает | |
концы пальцев и | |
стойкой утрате трудоспособности. Чтобы выяснить степень |
. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
нагрузки на организм
вид сосисок; поражаются также дистальные
со временем к
ткани (остеопороз) и ее разрастание
. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? | является снижение лекарственной |
одном пальце, и они приобретают | течение может привести |
народные средства. Целью такого назначения | несколько их на |
. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? | артрита часто используют |
цитокинового шторма. Продолжительно протекающий псориатический | BASDAI |
Очень плохо
нагрузки.
• мелкие суставчики кисти
и требуют немедленной
синовиальной оболочке, вызывая воспалительный процесс, который длительное время
Плохо
рекомендовано постепенно увеличивать
часто развиваются энтезиты, усиливающие болезненность;
неблагоприятном течении заболевания
антигенам антител. Комплексы антиген-антитело откладываются в
Удовлетворительно
снимают утреннюю скованность, уменьшают болевые ощущения. Во время ремиссии
(симптом лестницы);в области локтя
артрита говорят о
с выработкой к
Хорошо
• Лечебная гимнастика. Специально подобранные упражнения
мелких суставчиков кисти | Эти симптомы псориатического | Патогенез заболевания связан | ||
Отлично | и т.д. | • локтевой – чаще поражается после | и подвывихов. | |
— множественного поражения. | ||||
Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациента | ||||
боль, восстанавливающие суставную функцию, устраняющие последствия стресса | ||||
процесса; | ||||
• появление суставных вывихов | ||||
количества суставов, а антигена В57 | ||||
Оценка врачом активности псориаза по Likert | ||||
процедуры: снимающие воспаление и | ||||
степени активности патологического | ||||
суставов позвоночника; | ||||
в процесс небольшого | ||||
Очень плохо | ||||
для состояния пациента | ||||
скованность зависят от | ||||
в пояснице - симптом псориатического артрита | ||||
о возможном вовлечении | ||||
Плохо | ||||
• Физиотерапевтические процедуры. Подбирают наиболее подходящие | ||||
пораженных сустав; отек, покраснение, болезненность и утренняя | ||||
• появляются болевой синдром | ||||
и Cw6 говорит | ||||
Удовлетворительно | ||||
с исключением жирных, жареных, острых, копченых блюд, сладостей, сдобы и алкоголя. | ||||
• плечевой – частая локализация; иногда это единственный | ||||
суставов – признак генерализации процесса; | ||||
развитием деструктивного процесса, разрушающего суставную поверхность. Наличие антигенов В17 | ||||
Хорошо | ||||
принципов здорового питания | ||||
– встречается также часто. Поражаются суставы: | ||||
• воспаляется сразу множество | ||||
быстро прогрессирует с | ||||
Отлично | ||||
• Питание. Специальной диеты нет, но рекомендуется придерживаться | ||||
• Артрит верхних конечностей | ||||
обращаться немедленно, если: | ||||
В38 псориатический артрит | ||||
Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациента | ||||
двигательной активности. | ||||
и ногтей. |
организме определенных антигенов. Так, при наличии антигена
Оценка врачом активности псориатического артрита по Likert
рекомендовано постепенное повышение
конечных отделов пальцев
в любом случае.
в наличии в
Очень плохо
– постельный. Во время ремиссии
вид сосиски; характерно также поражение
помощью: помочь пациенту можно
Генетическая предрасположенность проявляется
Плохо
– максимально щадящий режим, при сильном обострении
или нескольких пальцах; развивается дактилит – воспаление пальца, и он приобретает
обращаться за медицинской
близких родственников, страдающих псориазом.
Отлично | |
• Режим. Во время обострения | |
Удовлетворительно | |
_____________________________________________ | |
____________________________________________ |
37.III дистальный м/фаланг. сустав стопы
32.II проксимальный м/фаланг. сустав стопы | |
27.II плюсне-фаланговый | |
22.Коленный | |
17. II дистальный межфаланговый кисти | |
12. I межфаланговый кисти |
2.Грудино-ключичный
Боль | |
Приложение 1. | |
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. | |
2. Внутренняя экспертная оценка. | |
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. |
С
МЕТОДОЛОГИЯ
6. Хобейш Марианна Михайловна – доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
1. Насонов Евгений Львович – академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Лечение остеопороза при ПсА проводится по общим принципам для данного заболевания и должна быть направлена на предупреждение снижения минеральной плотности костной ткани и риска возникновения переломов костей скелета.
D
в/с ГК | в/с ГК | Активность дактилита | D | |
Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями | ||||
Физиотерапия | ||||
БПВП: | ||||
Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии на фоне лечения ГИБП у больных ПсА [4, 82]. |
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия [67–70]. | Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C) . По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр. | |
Циклоспорин. Назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем АД. | При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг . | |
При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП с учетом | В | |
У больных с активным ПсА и Пс препаратом выбора является метотрексат . | При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп . |
Прикреплённые файлы
При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны [25, 40].
При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25, 40, 44].
Внимание!
Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС≤1; ЧПС≤1; PASI≤1 баллы или BSA≤3%; ОБП≤15мм; ОЗП≤20мм; HAQ≤0,5; число воспаленных энтезисов≤1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.А, СОбщие замечания по терапии
Незначительная боль или отсутствие боли.Вовлечены 1–2 точкиСлабая боль в позвоночнике.BSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10≥5 ЧБС или ЧПСдеструкции и функциональные нарушения.УмереннаяD
Помешало ли Вам состояние Вашей кожи в работе или учебе за последнюю неделю?Насколько неуверенно Вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю?APASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS]Расчет PASI – композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity D– самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.
Оценка влияния терапии на энтезит.3. Хороший ответ – уменьшение DAS на > 1,2.Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, коленные.(СОЭ) + 0,0072 x (ОЗПМодифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)
2. увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.
Улучшение:
PsARC
«удовлетворительно» – 2,
Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.
Всем больным ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рамках комплекса лечебной физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5–24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [33, 34].
Кардиоваскулярный риск.
У больных ПсА отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: артериальная гипертензия, метаболический синдром, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет 2 типа, депрессия [20–24]. При ПсА может выявляться остеопороз, однако его связь с активностью заболевания не доказана.
Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с Пс, должны помнить о возможности развития ПсА .
Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных Пс- начало в возрасте до 40 лет;2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.5. Рентгенологические признаки внесуставной костнойточечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз1. псориаз в момент осмотраДиагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR .Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.Дактилит – прогностически неблагоприятный фактор для развития эрозий суставов .Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.Наблюдается примерно у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.
Общие сведения
кистей и стоппоражениеТаблица 2. Клинические варианты ПсА2. Ожирение
Почему и как развивается болезнь
2. ИнфекцияТаблица 1. Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных Пс.Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"Москва - 2015Принимая во внимание все возможные неприятные ощущения, которые вызваны Вашим заболеванием (псориатическим артритом), поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей тому, насколько хорошо Вы себя чувствуете:
Оцените активность псориатического артрита у пациента, сделав вертикальную отметку на линии:Учитывая все аспекты влияния Вашего заболевания (псориатического артрита) на состояние Вашего здоровья, поставьте, пожалуйста, вертикальную отметку в поле, соответствующем Вашему состоянию:Пожалуйста, укажите силу боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю в связи с Вашим заболеванием, сделав отметку вертикальной чертой на линии:36.II дистальный м/фаланг. сустав стопы31.I межфаланговый сустав стопы26.I плюсне-фаланговый21.Тазобедренный16.V проксимальный межфаланговый кисти11.V пястно-фаланговый6.Лучезапястный1.Височно-нижнечелюстной
СправаСила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.Консультация и экспертная оценка:1. Внешняя экспертная оценка;– GPPs):Dэкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+илиРейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:Методы, использованные для анализа доказательств:Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Клинические формы псориатического артрита
Уровни доказательствдоказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
10. Корсакова Юлия Леонидовна – старший научный сотрудник лаборатории клинических исследований и международных связей ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.5. Бакулев Андрей Леонидович – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" «Ревматология», раздел «Псориатический артрит»:
(данные соответствующих РКИ) [61, 66–68]DНПВПНПВПОбщие рекомендации по лечению дактилита при ПсА
УстекинумабD
Низкая без выраженных функциональных нарушенийА (данные РКИ, наблюдательные исследования)DНПВПОбщие рекомендации по лечению спондилита при ПсА
Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогнозаЦиклоспоринУмеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогнозаНизкая без факторов неблагоприятного прогнозаВ небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано .
Голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой.При ПсА ингибиторы ФНО-α, особенно в комбинации с метотрексатом могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний. На фоне лечения устекинумабом частота сердечно-сосудистых осложнений не увеличивается.В
Симптомы псориатического артрита
Устекинумаб назначают больным ПсА с активным периферическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, в/с ГК, БПВП.АИнгибиторы ФНО-α рекомендуются больным с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП [77, 78].
Первые признаки
АБольным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Также, в РКИ показано влияние устекинумаба на проявления спондилита при ПсА. Имеются данные наблюдательных исследования у больных с анкилозирующим спондилитом (АС), где продемонстрирована способность устекинумаба уменьшать клиническо-лабораторную активность спондилита, в том числе и по МРТ.В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 – устекинумаб [55–61].Метотрексат Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости (B) [25, 49].DАВВ начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов . При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения.А
DА, DDРемиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) .Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматовенеролога; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого активного (тяжелого) псориаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядками оказания медицинской помощиАктивный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).ДактилитЭнтезитПоражение позвоночникаПсориазУмеренное нарушение качества жизниОтсутствуют рентгенологическиеНизкаяКаждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) – 3 балла, сильно (часто) – 2 балла, несильно – 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить – 0 баллов. На 7-ой вопрос при ответе «да» – 3 балла, при ответе «нет» – 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение – 0 баллов, максимальное значение – 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.
Насколько сильно состояние вашей кожи помешало Вам в занятиях физкультурой и спортом за последнюю неделю?Насколько сильно Вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю?Psoriasis and Psoriatic
2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная. Формула расчета:Index).Оценка активности псориаза и влияния терапии Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.Disease Activity Index Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.2. Удовлетворительный ответ – изменение DAS между от >0,6 до ≤ 1,2.где ЧБС – число болезненных суставов из 28, ЧПС – число припухших суставов из 28, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ОЗП – общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.DAS= 0,54 x √ (мИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).
1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5.Response Criteria, а также EULAR.«хорошо» – 1,Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит D
Явные симптомы
При назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать коморбидность .С
D- ночная боль (с улучшением после пробуждения).Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:International Society – международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающейся боли в ягодицах.
- дактилит в анамнезе2. Псориатическая дистрофия ногтей:1. Псориаз:ВПри ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.DЭнтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.артритформа)Моно-Олигоартрит(ДМФС)Преимущественное
Выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 2).2. Нарушение нейро-эндокринных и иммунных (цитокиновых, хемокиновых) механизмов регуляции.1.ТравмаЭтиология ПсА неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов (таблица 1).из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), обычно ассоциированное с псориазом.ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМОценка пациентом активности псориатического артрита по LikertОценка врачом активности псориатического артрита по ВАШОценка пациентом активности псориатического артрита по ВАШ
Опасные симптомы, рекомендации
Оценка пациентом боли по ВАШ35.V проксимальный м/фаланг. сустав стопы
30.V плюсне-фаланговый25.Суставы предплюсны
20. V дистальный межфаланговый кисти15.IV проксимальный межфаланговый кисти10. IV пястно-фаланговый
5.ЛоктевойПрипухлость
СлеваОсновные рекомендации:Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.Метод валидизации рекомендаций:Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points
Чем опасен ПсА
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++илиПо меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатовКонсенсус экспертов.Мнение экспертовМета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Степени псориатического артрита
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:9. Логинова Елена Юрьевна – научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.
4. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.косметологовА УстекинумабПоражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушенийПоражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений(данные РКИ) [25, 64–73]Ингибиторы ФНО-αD
Уровень доказательностиА (экстраполировано из РКИ по АС)DНизкая без выраженных функциональных нарушенийА [25, 54–73]В [25, 46, 52, 55]ЛефлуномидD [25, 46]Уровень доказательности
DЭтанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно.BУстекинумаб рекомендуется больным ПсА с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК.АИнгибиторы ФНО-α назначают больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение уровня С-реактивного белка, предшествующий прием ГК), клинически значимом псориазе (по согласованию с дерматологом) даже без предшествующего назначения БПВП [48, 80].А
При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улучшают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [73, 74]. Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом.В международных РКИ с участием российских пациентов показано, что устекинумаб уменьшает активность основных клинических проявлений ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит), псориаза, а также задерживает деструкцию в суставах, улучшает качество жизни пациентов.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)явлений .
Возможные осложнения
При ПсА БПВП уменьшают симптомы периферического артрита. БПВП могут уменьшать выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах . БПВП применяются совместно с НПВП, в/с ГК, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения. При ПсА БПВП применяются длительно, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена.На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата .СУ больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2-х лет) .Доказательств эффективности системных ГК и в/с ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза .НПВП применяются у больных с активным ПсА для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита. До начала терапии оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их используют совместно с БПВП и в/с ГК.Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставные глюкокортикостероиды (в/с ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). [3, 25, 40, 44].
Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента .С
Отсутствие ответа на стандартную терапиюВовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапиюВыраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
BSA>10, DIQL>10, PASI>10Отсутствие ответа на стандартную терапиюЕдиничные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения.
Что делать во время обострения псориатического артрита
ЧБС или ЧПС<5Клинические категории
Насколько сильно лечение Вашего заболевания изменило порядок Вашей жизни (например, Вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)?Насколько сильно состояние Вашей кожи помешало Вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последнюю неделю?Таблица 3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)and Assessement of
1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).Расчет BSA – 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%), рассчитывают PASI (Psoriasis Area Severity Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1.BASDAI > 4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности;Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAIBath Ankylosing Spondylitis
Оценка активности и влияния терапии на дактилит.1. Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6DAS28= 0,56 (√ 28ЧБС) + 0,28 (√ 28ЧПС) + 0,70 ln (СОЭ) + 0,014 (ОЗП)
Disease Activity Score). Формулы DAS2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.
Возможные локализации воспалительного процесса
Больным ПсА целесообразно проводить регулярный скрининг традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, скрининг на наличие сахарного диабета . Коррекцию традиционных факторов кардиоваскулярного риска необходимо проводить согласно национальным рекомендациям для общей популяции.D
Коморбидность при ПсА.Все пациенты с Пс при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений .
- отсутствие улучшения после отдыха;Критерии ASAS для воспалительной боли в спине :1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis
- припухлость всего пальца в момент осмотраБаллыСогласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:Диагностика периферического артритаДиагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.Факторы неблагоприятного прогноза ПсА – полиартрит, эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом обращении к врачу, предшествующий прием глюкокортикостероидных препаратов, увеличение СОЭ/СРБ .Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).Мутилирующий
(ревматоидоподобнаяАсимметричныйсуставов кистейОсновная характеристикаОжирение и табакокурение – факторы развития ПсА у больных псориазом, особенно в молодом возрасте [4–6]1. Генетическая предрасположенность к развитию Пс и ПсАВнешниеВ Российской Федерации согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году заболеваемость псориатическим артритом составила 2,3 случаев на 100000 населения, распространенность – 12,6 случаев на 100000 населения. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. У большинства больных ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза . Корреляция между тяжестью псориатического поражения кожи и артрита может отсутствовать, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПсА у больных с распространенным псориазом .• Подключено 300 клиник
из 4 странОПРЕДЕЛЕНИЕОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»нет активность врачомврачомврачом39.V дистальный м/фаланг. сустав стопы
34.IV проксимальный м/фаланг. сустав стопы29.IV плюсне-фаланговый
24.Таранно-пяточный19. IV дистальный межфаланговый кисти14. III проксимальный межфаланговый кисти9.III пястно-фаланговый4.Плечевой
БольСуставыДля окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+илиГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатовАМетоды, использованные для формулирования рекомендаций:Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
поиск в электронных базах данных.8. Коротаева Татьяна Викторовна – старший научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва.3. Знаменская Людмила Федоровна – ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
Как установить правильный диагноз?
общества дерматовенерологов и A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба) [64–73]Ингибиторы ФНО-α
DУровень доказательностиAБПВПD
ЛечениеУстекинумабАУровень доказательностиА
А
СульфасалазинАЛечение
Немедикаментозное лечение ПсААдалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.
В любые сроки лечения ГИБП может возникнуть первичная или вторичная неэффективность. Первичная неэффективность – это отсутствие эффекта через 3 месяца терапии, связана с генетическими факторами, активностью ПсА, повышением веса пациента, курением, отсутствием сопутствующего приема БПВП, предпочтительно МТ в подкожной форме. Вторичная неэффективность появляется у больных с предшествующим ответом на терапию и связана с образованием нейтрализующих антител (НА). На фоне применения всех ГИБП, кроме Этанерцепта, в большей или меньшей степени существует риск образования НА. Показано, что применение МТ в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования НА, улучшает результаты лечения и повышает возможность длительного применения ГИБП .АДанных о применении ГИБП в сочетании с другими БПВП, кроме метотрексата, в РКИ нет. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики имеются данные о сочетанном применении адалимумаба с сульфасалазином, лефлуномидом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг). У больных с активным ПсА продемонстрировано преимущество комбинированной терапии адалимумабом и циклоспорином по сравнению с монотерапий этими препаратами в отношении артрита и псориаза .
Лечение псориатического артрита
DИнгибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК [77, 78].AПри ПсА все ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита и псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС) и аксиальном спондилоартрите (акс-СпА) [63–66].Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки.Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных
DА
Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки.ВС
ААСПсА – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40].Эрозии суставов или ухудшение функцииВовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функцииВыраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушенияDIQL<10, PASI <10, BSA<10Выраженное нарушение качества жизни
≥5 ЧБС или ЧПСПериферичес-кий артритГрадации клинической активности ПсАНасколько сильно состояние вашей кожи затрудняло Вам интимные отношения за последнюю неделю?Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор носимой Вами одежды за последнюю неделю?
Index – Finlay, 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (таблица 3).Group for Research
Для каждой из них оценивают:Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 10 и более баллов – средне-тяжелой и тяжелой степени псориаза.
Медикаментозная терапия
Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.BASDAI > 4 без нарушения функции и BASDAI< 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;Оценка активности и влияния терапии на спондилит.
PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов .Критерии ответа на терапию EULAR:Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность – DAS >3,7; умеренная –2,4< DAS ≤ 3,7; низкая – DAS≤2,4. DAS< 1,6 – ремиссия.EULAR критерии эффективности терапии – динамика DAS1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.2. число припухших суставов (ЧПС из 66)«очень плохо» – 4.Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:
Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).DСпециалисты, осуществляющие контроль за больными c ПсА, должны помнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам: кардиологу, эндокринологу, психоневрологу.Диагностика ПсА у больных Пс с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR .
В- улучшение после физических упражнений;4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира).Диагноз спондилита при ПсА (син. – псориатический спондилит (ПсСп)) устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков :
4. Дактилит:3. семейный анамнез псориазаPsoriatic ARthritis, 2006).Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонансную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим допплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев для ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета .Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).CПериферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.
Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит.полиартритКлассическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
Немедикаментозные методы лечения
межфаланговыхварианты ПсАВВнутренниеОписаниеПсА выявляют у 6,25–42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 2–8 случаев на 100000 населения, распространенность – 0,05–1,2%.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник M07.0 (L40.5+), M07.2 (L40.5+), M07.3 (L40.5+)РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
Хорошоактивности максимальная заполняетсяочень хорошее очень плохое заполняетсяболи нет невыносимая боль заполняется38.IV дистальный м/фаланг. сустав стопы
33.III проксимальный м/фаланг. сустав стопы28.III плюсне-фаланговый23.Голеностопный
18. III дистальный межфаланговый кисти13. II проксимальный межфаланговый кисти8.II пястно-фаланговый3.Ключично-акромиальныйПрипухлость
Карта оценки суставного статусаРабочая группа:Описание метода валидизации рекомендаций:Экономический анализ:
Народные средства
илиГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;ВОписание2. Систематические обзоры с таблицами доказательств.Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязиМета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок· Консенсус экспертов;Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Хирургическое лечение
7. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.• Клинические рекомендации Российского DБПВПDЛечениеD
Подход к лечению заболевания в нашей клинике
НПВПв/с ГК ФизиотерапияАктивность энтезитаИнгибиторы ФНО-αОбразование пациентов, обезболивание, ЛФКЛечениеУстекинумабАМетотрексатв/с ГКАктивность периферического артритаУстекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб применяют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой.Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно.СУстекинумаб рекомендуется больным ПсА с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП.С
Общие клинические рекомендации
Ингибиторы ФНО-α назначают больным ПсА с активным спондилитом (BASDAI>4) с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение более 4-х недель .
АЭффективность устекинумаба не зависит от предшествующего приема ингибиторов ФНО-α, препарат может быть назначен как больным, ранее не получавшим лечение биологическими препаратами, так и больным с предшествующим применением ингибиторов ФНО-α. Эффективность устекинумаба и оценку целесообразности его дальнейшего применения выполняют на 24 неделе по критерию PsARC. Эффективность ингибиторов ФНО-α оценивают каждые 12 недель по критерию PsARC [71, 72]. Среди биологических препаратов различных механизмов действия при ПсА наиболее изучена долгосрочная эффективность ингибиторов ФНО-α.До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных заболеваний.Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови.
Dтяжести псориаза и артрита [44, 47, 48].Целесообразно назначение парентеральной (внутримышечной или подкожной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений [50, 51].СБазисные противовоспалительные препараты (БПВП) – метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.Глюкокортикостероидные препараты (ГК)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)Медикаментозное лечение ПсА.Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний .С
Нормальная функцияэнтезов. Нет ухудшения функции
Отсутствуют функциональные нарушенияОтсутствие ответа на наружную терапиюРаспространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения
Минимальные нарушения качества жизниВысокаяPASI и DLQI используется как для оценки активности, так и мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом [38, 39].
Профилактика ПсА
Влияло ли состояние Вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю?Насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю?Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют Дерматологический индекс качества жизни – DLQIDermatology Life Quality Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).Index) и общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface ABASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника .BASDAI<4 без нарушения функции соответствует низкой активности ПсСп;Оценивают динамику энтезиального индекса LEILeeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации – 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.DПороговые значения DAS28: высокая активность ПсА – DAS28>5,1; умеренная – 5,1³ DAS 28 >3,2; низкая – DAS28≤3,2; DAS28< 2,6 – ремиссия.
Частые вопросы по заболеванию
где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.
Ответ на терапию:
1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)«плохо» – 3,
Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговыеВ случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т.п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскулярных нарушений. Выявлено повышение стандартного показателя смертности больных ПсА и псориазом по сравнению с популяцией, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являлись сердечно-сосудистые заболевания. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показана повышенная по сравнению с популяцией распространенность атеросклероза – в 1,4 раза, ИБС – в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения – в 1,6 раза, сахарного диабета 2 типа – в 1,5 раза, гиперлипидемии – в 1,2 раза, артериальной гипертензии – в 1,3 раза . При ПсА и Пс у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения ритма сердца, субклинический атеросклероз в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндотелия магистральных артерий, стеноз аортального клапана [27–31].DВПри отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни .
- постепенное начало;3. Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)2. псориаз в анамнезеКритерии ПсА CASPARClASsification criteria for Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты .Общие рекомендации по диагностике ПсАInternational Society, 2009) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.
К основным клиническим проявлениям ПсА относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит [8–10].
Псориатический спондилитСимметричный(дистальная форма)дистальных
Клинические3. Табакокурение
3. Психоэмоциональное перенапряжение, стрессыФакторы
Оценка читателей