Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
В Российской Федерации согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году заболеваемость псориатическим артритом составила 2,3 случаев на 100000 населения, распространенность – 12,6 случаев на 100000 населения. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. У большинства больных ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза . Корреляция между тяжестью псориатического поражения кожи и артрита может отсутствовать, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПсА у больных с распространенным псориазом .
Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
M07.0 (L40.5+), M07.2 (L40.5+), M07.3 (L40.5+)
Внешние
D
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник 1. Генетическая предрасположенность к развитию Пс и ПсА
При ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Ожирение и табакокурение – факторы развития ПсА у больных псориазом, особенно в молодом возрасте [4–6]В
- начало в возрасте до 40 лет;с вами?
Классификация
M07* Псориатические и энтеропатические артропатии;
M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);
M07.2* Псориатический спондилит (L40.5+);
M07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+).
Этиология и патогенез
ПсА выявляют у 6,25–42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 2–8 случаев на 100000 населения, распространенность – 0,05–1,2%.
Основная характеристика
1. Псориаз:
Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных Пс
Факторы | Описание |
суставов кистей | 2. Псориатическая дистрофия ногтей: |
Внутренние | Асимметричный |
В | (ревматоидоподобная |
Cимптомы, течение
International Society – международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающейся боли в ягодицах.
Кардиоваскулярный риск.
Клинические варианты ПсА | Мутилирующий |
Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: Всем больным ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рамках комплекса лечебной физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5–24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [33, 34]. дистальных межфаланговых Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев). - ночная боль (с улучшением после пробуждения). Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают. (дистальная форма) | Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА. |
Факторы неблагоприятного прогноза ПсА – полиартрит, эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом обращении к врачу, предшествующий прием глюкокортикостероидных препаратов, увеличение СОЭ/СРБ . D | «удовлетворительно» – 2, |
Симметричный полиартрит Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз. С | PsARC |
Псориатический спондилит | Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит. |
Диагностика периферического артрита При назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать коморбидность . | Улучшение: |
К основным клиническим проявлениям ПсА относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит [8–10].
Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.
Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:
2. увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.International Society, 2009) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.
C | Баллы |
«хорошо» – 1, | Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР) |
Диагностика
Общие рекомендации по диагностике ПсА
Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).
- припухлость всего пальца в момент осмотра
Response Criteria, а также EULAR.
(СОЭ) + 0,0072 x (ОЗП
Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты .
Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонансную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим допплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев для ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета .
1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis
1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт | Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, коленные. |
Критерии ASAS для воспалительной боли в спине :
DAS= 0,54 x √ (мИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln | - отсутствие улучшения после отдыха; |
Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения. | |
3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) | |
4. Дактилит: | |
PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS] |
Коморбидность при ПсА.Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.
A
3. Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.
4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира).
D
Index).
Насколько неуверенно Вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю?
- постепенное начало;
- улучшение после физических упражнений;
Больным ПсА целесообразно проводить регулярный скрининг традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, скрининг на наличие сахарного диабета . Коррекцию традиционных факторов кардиоваскулярного риска необходимо проводить согласно национальным рекомендациям для общей популяции.
2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная. Формула расчета:
Помешало ли Вам состояние Вашей кожи в работе или учебе за последнюю неделю?
При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни .
В | «отлично» – 0, |
Psoriasis and Psoriatic | D |
В | Диагностика ПсА у больных Пс с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR . |
Насколько сильно Вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю? | Умеренная |
D | Специалисты, осуществляющие контроль за больными c ПсА, должны помнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам: кардиологу, эндокринологу, психоневрологу. |
Ухудшение: | Насколько сильно состояние вашей кожи помешало Вам в занятиях физкультурой и спортом за последнюю неделю? |
Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскулярных нарушений. Выявлено повышение стандартного показателя смертности больных ПсА и псориазом по сравнению с популяцией, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являлись сердечно-сосудистые заболевания. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показана повышенная по сравнению с популяцией распространенность атеросклероза – в 1,4 раза, ИБС – в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения – в 1,6 раза, сахарного диабета 2 типа – в 1,5 раза, гиперлипидемии – в 1,2 раза, артериальной гипертензии – в 1,3 раза . При ПсА и Пс у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения ритма сердца, субклинический атеросклероз в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндотелия магистральных артерий, стеноз аортального клапана [27–31].
D | 2. не допускается ухудшение ни одного из показателей. |
Каждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) – 3 балла, сильно (часто) – 2 балла, несильно – 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить – 0 баллов. На 7-ой вопрос при ответе «да» – 3 балла, при ответе «нет» – 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение – 0 баллов, максимальное значение – 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни. | ≥5 ЧБС или ЧПС |
Дифференциальный диагноз
В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т.п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».
Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).
Disease Activity Score). Формулы DAS
Низкая
Слабая боль в позвоночнике.
Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые
Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:
DAS28= 0,56 (√ 28ЧБС) + 0,28 (√ 28ЧПС) + 0,70 ln (СОЭ) + 0,014 (ОЗП)
Отсутствуют рентгенологические
Вовлечены 1–2 точки
«плохо» – 3,
«очень плохо» – 4.
1. Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6Умеренное нарушение качества жизни
Незначительная боль или отсутствие боли.
1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)
2. число припухших суставов (ЧПС из 66)
Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAIBath Ankylosing Spondylitis
Псориаз
Общие замечания по терапии
1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.
Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1.
Поражение позвоночника
А, С
Ответ на терапию:
1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.
Расчет BSA – 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%), рассчитывают PASI (Psoriasis Area Severity
Энтезит
При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25, 40, 44].
Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.EULAR критерии эффективности терапии – динамика DAS
1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
ДактилитПри ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны [25, 40].
D
Критерии ответа на терапию EULAR:
and Assessement of
Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).
При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп .
Оценивают динамику энтезиального индекса LEILeeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации – 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.
PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов .
Таблица 3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)
Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматовенеролога; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого активного (тяжелого) псориаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи
У больных с активным ПсА и Пс препаратом выбора является метотрексат .
BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника . | Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 10 и более баллов – средне-тяжелой и тяжелой степени псориаза. |
Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) .
В
Index) и общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface A
Для каждой из них оценивают:
Насколько сильно лечение Вашего заболевания изменило порядок Вашей жизни (например, Вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)?DПри наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП с учетомДля расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).
Group for Research
Клинические категории
А, D
При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг . | Диапазон изменений от 0 до 72 баллов. |
Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения.
D
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C) . По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют Дерматологический индекс качества жизни – DLQIDermatology Life Quality
Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор носимой Вами одежды за последнюю неделю?
Отсутствие ответа на стандартную терапиюА
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия [67–70].
Насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю?
Насколько сильно состояние вашей кожи затрудняло Вам интимные отношения за последнюю неделю?
Отсутствие ответа на стандартную терапию
В начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов . При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения.
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным ПсА с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим БПВП в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием БПВП [25, 72, 73].
Влияло ли состояние Вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю?
Градации клинической активности ПсАСАВС
PASI и DLQI используется как для оценки активности, так и мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом [38, 39].Периферичес-кий артрит
Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента .
D | |
Устекинумаб уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, улучшает качество жизни больных. Устекинумаб применяется как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [71, 75]. | |
Высокая | |
≥5 ЧБС или ЧПС | |
Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставные глюкокортикостероиды (в/с ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). [3, 25, 40, 44]. | |
Метотрексат Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости (B) [25, 49]. | |
А | |
Минимальные нарушения качества жизни | |
Выраженное нарушение качества жизни | |
НПВП применяются у больных с активным ПсА для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита. До начала терапии оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их используют совместно с БПВП и в/с ГК. |
Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии на фоне лечения ГИБП у больных ПсА [4, 82]. | Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения |
Доказательств эффективности системных ГК и в/с ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза . | Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Также, в РКИ показано влияние устекинумаба на проявления спондилита при ПсА. Имеются данные наблюдательных исследования у больных с анкилозирующим спондилитом (АС), где продемонстрирована способность устекинумаба уменьшать клиническо-лабораторную активность спондилита, в том числе и по МРТ. | Рекомендуемые дозы применения ГИБП | Отсутствие ответа на наружную терапию |
ПсА – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40]. | У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2-х лет) . | С | Общие рекомендации по лечению периферического артрита при ПсА |
А | НПВП | Нормальная функция | При ПсА БПВП уменьшают симптомы периферического артрита. БПВП могут уменьшать выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах . БПВП применяются совместно с НПВП, в/с ГК, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения. При ПсА БПВП применяются длительно, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена. |
Устекинумаб назначают больным ПсА с активным периферическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, в/с ГК, БПВП. | БПВП: | С | явлений . |
В | А | В | Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) |
При ПсА ингибиторы ФНО-α, особенно в комбинации с метотрексатом могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний. На фоне лечения устекинумабом частота сердечно-сосудистых осложнений не увеличивается. | Ингибиторы ФНО-α | Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки. | В международных РКИ с участием российских пациентов показано, что устекинумаб уменьшает активность основных клинических проявлений ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит), псориаза, а также задерживает деструкцию в суставах, улучшает качество жизни пациентов. |
Голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой.
Лечение
Активность спондилита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | А |
При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улучшают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [73, 74]. Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. | В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано . |
Физиотерапия | Глюкокортикостероидные препараты (ГК) |
D | А |
Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.
Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных | Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение уровня С-реактивного белка, предшествующий прием ГК), клинически значимом псориазе (по согласованию с дерматологом) даже без предшествующего назначения БПВП [48, 80]. |
Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза | Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсА |
Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки. | А |
Циклоспорин | НПВП |
При ПсА все ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита и псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС) и аксиальном спондилоартрите (акс-СпА) [63–66]. | Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК. |
Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогноза | Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями |
A | B |
Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсА | D |
D | Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК [77, 78]. |
Этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно. | НПВП |
Активность дактилита | До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных заболеваний. |
D | D |
D | в/с ГК |
Данных о применении ГИБП в сочетании с другими БПВП, кроме метотрексата, в РКИ нет. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики имеются данные о сочетанном применении адалимумаба с сульфасалазином, лефлуномидом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг). У больных с активным ПсА продемонстрировано преимущество комбинированной терапии адалимумабом и циклоспорином по сравнению с монотерапий этими препаратами в отношении артрита и псориаза . | Уровень доказательности |
А (данные РКИ, наблюдательные исследования) | в/с ГК |
А | А |
D
С
В любые сроки лечения ГИБП может возникнуть первичная или вторичная неэффективность. Первичная неэффективность – это отсутствие эффекта через 3 месяца терапии, связана с генетическими факторами, активностью ПсА, повышением веса пациента, курением, отсутствием сопутствующего приема БПВП, предпочтительно МТ в подкожной форме. Вторичная неэффективность появляется у больных с предшествующим ответом на терапию и связана с образованием нейтрализующих антител (НА). На фоне применения всех ГИБП, кроме Этанерцепта, в большей или меньшей степени существует риск образования НА. Показано, что применение МТ в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования НА, улучшает результаты лечения и повышает возможность длительного применения ГИБП .
Лефлуномид
D
Лечение остеопороза при ПсА проводится по общим принципам для данного заболевания и должна быть направлена на предупреждение снижения минеральной плотности костной ткани и риска возникновения переломов костей скелета.
Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП.
Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.
В [25, 46, 52, 55]
Устекинумаб
1. Насонов Евгений Львович – академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
С
Немедикаментозное лечение ПсА | А [25, 54–73] |
Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсА | 6. Хобейш Марианна Михайловна – доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург. |
Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно. | Лечение |
Низкая без выраженных функциональных нарушений | НПВП |
МЕТОДОЛОГИЯ | Устекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб применяют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой. |
А | D |
НПВП | Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: |
Активность периферического артрита | Сульфасалазин |
А (экстраполировано из РКИ по АС) | D |
Описание | в/с ГК |
А | Уровень доказательности |
(данные соответствующих РКИ) [61, 66–68] | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
Метотрексат | А |
D | Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" «Ревматология», раздел «Псориатический артрит»: |
А
Уровень доказательности
Ингибиторы ФНО-α
5. Бакулев Андрей Леонидович – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.
Сила
Устекинумаб
А
(данные РКИ) [25, 64–73] | 10. Корсакова Юлия Леонидовна – старший научный сотрудник лаборатории клинических исследований и международных связей ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва. |
Лечение | Устекинумаб | Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений |
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. | С | Лечение |
Уровни доказательств | Доказательства уровня 3 или 4; | Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. |
Методы, использованные для анализа доказательств: | Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. | A |
Приложение 1. | НПВП | Уровень доказательности |
4. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. | экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ | D |
2.Грудино-ключичный | Лечение | Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: |
D | A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба) [64–73] | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций. | 12. I межфаланговый кисти | общества дерматовенерологов и |
17. II дистальный межфаланговый кисти | D | 22.Коленный |
27.II плюсне-фаланговый | 2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. | поиск в электронных базах данных. |
или | 11.V пястно-фаланговый | 7. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. |
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ | 16.V проксимальный межфаланговый кисти | 21.Тазобедренный |
Источники и литература
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибокАКомментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
31.I межфаланговый сустав стопы
_____________________________________________
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Основные рекомендации:
36.II дистальный м/фаланг. сустав стопы
Удовлетворительно
2. Систематические обзоры с таблицами доказательств.
или
Слева
Пожалуйста, укажите силу боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю в связи с Вашим заболеванием, сделав отметку вертикальной чертой на линии:
• Режим. Во время обострения
Описание
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
ПрипухлостьУчитывая все аспекты влияния Вашего заболевания (псориатического артрита) на состояние Вашего здоровья, поставьте, пожалуйста, вертикальную отметку в поле, соответствующем Вашему состоянию:
Отлично
В
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
5.Локтевой
Оцените активность псориатического артрита у пациента, сделав вертикальную отметку на линии: | близких родственников, страдающих псориазом. |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; | |
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами. | |
10. IV пястно-фаланговый | |
Принимая во внимание все возможные неприятные ощущения, которые вызваны Вашим заболеванием (псориатическим артритом), поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей тому, насколько хорошо Вы себя чувствуете: | |
обращаться за медицинской | |
или | |
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы. | |
15.IV проксимальный межфаланговый кисти |
или нескольких пальцах; развивается дактилит – воспаление пальца, и он приобретает
Экономический анализ:
Суставы
20. V дистальный межфаланговый кисти
Облачная МИС "МедЭлемент"
– максимально щадящий режим, при сильном обострении | Описание метода валидизации рекомендаций: |
Боль | 25.Суставы предплюсны |
Рабочая группа: | 4.Плечевой |
Генетическая предрасположенность проявляется | Карта оценки суставного статуса |
Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных Пс. | помощью: помочь пациенту можно |
вид сосиски; характерно также поражение
3.Ключично-акромиальный
19. IV дистальный межфаланговый кисти
Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), обычно ассоциированное с псориазом.
2. Ожирение
– постельный. Во время ремиссии
8.II пястно-фаланговый
24.Таранно-пяточный
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Таблица 2. Клинические варианты ПсА
Очень плохо
13. II проксимальный межфаланговый кисти
29.IV плюсне-фаланговый
из 4 стран
поражение
в наличии в
18. III дистальный межфаланговый кисти
34.IV проксимальный м/фаланг. сустав стопы | Этиология ПсА неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов (таблица 1). | кистей и стоп | ||
в любом случае. | 23.Голеностопный | 39.V дистальный м/фаланг. сустав стопы | 1.Травма | |
Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4. | ||||
конечных отделов пальцев | ||||
28.III плюсне-фаланговый | ||||
врачом | ||||
2. Нарушение нейро-эндокринных и иммунных (цитокиновых, хемокиновых) механизмов регуляции. | ||||
Наблюдается примерно у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов. | ||||
Оценка врачом активности псориаза по Likert | ||||
рекомендовано постепенное повышение | ||||
33.III проксимальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
врачом | ||||
Выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 2). | ||||
В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА. | ||||
организме определенных антигенов. Так, при наличии антигена | ||||
38.IV дистальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
нет активность врачом | ||||
Преимущественное | ||||
Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis | ||||
К врачу нужно | ||||
боли нет невыносимая боль заполняется | ||||
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ» | ||||
(ДМФС) | ||||
Дактилит – прогностически неблагоприятный фактор для развития эрозий суставов . | ||||
и ногтей. | ||||
очень хорошее очень плохое заполняется | ||||
ОПРЕДЕЛЕНИЕ | ||||
Моно-Олигоартрит | ||||
Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год. | ||||
двигательной активности. | ||||
активности максимальная заполняется | ||||
из 4 стран | ||||
форма) | ||||
Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR . | ||||
• Питание. Специальной диеты нет, но рекомендуется придерживаться | ||||
Хорошо | ||||
• Подключено 300 клиник | ||||
артрит | ||||
1. псориаз в момент осмотра | ||||
принципов здорового питания | ||||
с исключением жирных, жареных, острых, копченых блюд, сладостей, сдобы и алкоголя. |
для состояния пациента
Оценка врачом активности псориатического артрита по Likert
процедуры: снимающие воспаление и
Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациента
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Плохо
Очень плохо
BASDAI
. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)
. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?
2 часа и более | |
Способ расчета BASDAI: 1 шаг - объединить ответы на вопросы 5 и 6, рассчитать среднюю величину, 2 шаг – суммировать результаты ответа на вопросы с 1 по 4 + средняя величина, полученная в результате шага 1, вычислить среднее путем деления общего значения на 5. | |
Опросник для оценки состояния здоровья (HAQ | |
Ф.И.О. ___________ Визит _________ Дата заполнения ______________ | |
В этом разделе мы хотим выяснить, как Ваше заболевание сказывается на вашей способности выполнять повседневные действия. Вы можете прокомментировать свои ответы на обратной стороне этого листа. |
без всякого труда
с некоторым трудом | |
с большим трудом | |
не в состоянии делать этого | |
Одевание и уход за собой | |
Вы были в состоянии: |
- Вымыть себе голову?
Вставание | |
Вы были в состоянии: | |
- Встать с обычного стула (без подлокотников)? | |
2. Внутренняя экспертная оценка. | |
- Лечь в кровать и встать с кровати? |
Вы были в состоянии:
- Подняться по лестнице на 5 ступенек
Пожалуйста, отметьте, используете ли Вы обычно какие-либо из указанных вспомогательных средств или приспособлений для выполнения перечисленных выше действий (поставьте крестик):
Палка
Приспособления для одевания (для застегивания пуговиц или молний, рожок для обуви с длинной ручкой, и т.п.)
Ходунок
Специальная кухонная утварь (с толстыми ручками) | Костыли | Специальный стул | Инвалидная коляска | |
Другие (укажите какие) | ||||
непоправимый вред своему | ||||
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | ||||
беспокоящих вас симптомов. |
и его дозировку | с учетом заболевания | |
Циклоспорин. Назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем АД. | и состояния организма | |
больного. | • Сайт MedElement и | |
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | сайте, не должна использоваться |
Прикреплённые файлы
для самовольного изменения
предписаний врача.
Внимание!
Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС≤1; ЧПС≤1; PASI≤1 баллы или BSA≤3%; ОБП≤15мм; ОЗП≤20мм; HAQ≤0,5; число воспаленных энтезисов≤1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.• Общая информация• Классификация
• Этиология и патогенез• Клиническая картина• ДиагностикаBSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10• Дифференциальный диагноз• Лечение• Прикреплённые файлы• Внимание!
В последнее время во всем мире отмечается тенденция к раннему появлению суставных Расчет PASI – композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.симптомов и быстрому прогрессирующему течению псориатического – самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.
Оценка влияния терапии на энтезит.3. Хороший ответ – уменьшение DAS на > 1,2.артрита с последующей инвалидизацией. Современная медицина может приостановить прогрессирование болезни, поэтому так важно
вовремя обращаться за
медицинской помощью. Клиника «Парамита» в Москве окажет
помощь пациентам на
любой стадии заболевания.
Псориатический артрит (ПсА) или псориатическая артропатия
– это хроническое системное
заболевание костно-суставной системы, ассоциированное с псориазом, то есть, сопутствующее ему. Коды по международной
классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - L 40.5, M07.0 - M07.3.
Причины развития псориаза
полностью не установлены. Считается, что в развитии псориатического артрита основная роль отводится иммунной системе и наследственной предрасположенности. Установлено, что около 40% больных ПсА имеют Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациентаОтличноХорошоУдовлетворительноПлохоОчень плохоколичества суставов, а антигена В57 — множественного поражения.
Общие сведения
Патогенез заболевания связан с выработкой к антигенам антител. Комплексы антиген-антитело откладываются в синовиальной оболочке, вызывая воспалительный процесс, который длительное время
Почему и как развивается болезнь
поддерживается при помощи цитокинового шторма. Продолжительно протекающий псориатический артрит разрушает хрящевую ткань, вызывает разрежение костной ткани (остеопороз) и ее разрастание с развитием деформации сустава, его неподвижности (анкилоза) и утратой функции.
Выделяют следующие варианты ПсА:• Дистальный. В патологический процесс вовлекаются конечные суставы пальцев. Встречается в 5% случаев.• Асимметричное поражение одного или нескольких (не более четырех) крупных суставов, а также проксимальных (расположенных ближе к конечности) суставов пальцев. Встречается у двух третей пациентов.• Симметричное поражение (ревматоидоподобная форма) встречается у пятой
части пациентов.• Остеолитический. Проявляется растворением (лизисом) костной суставной ткани Консультация и экспертная оценка:1. Внешняя экспертная оценка;с уменьшением длины и подвывихами пальцев. Появление остеолиза возможно при всех формах псориатического артрита.Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:• Спондилоартритический. Поражаются крестцово-подвздошные суставы и суставы позвоночника. Встречается в половине
Клинические формы псориатического артрита
случаев. Сочетание с псориатическим артритом суставов конечностей
развивается гораздо реже.Любая форма артрита имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит
затягивать с лечением.Признаки псориатического артрита зависят от характера его течения.Псориатический артрит начинается
в среднем через 6 лет после
появления изменений на кожных покровах. Но в последние годы все чаще ПсА предшествует кожным высыпаниям.
Заболевание обычно начинается с появления лихорадки, недомогания, покраснения и отека дистальных межфаланговых суставчиков пальцев рук и ног с развитием
редискообразной деформации кончиков пальцев. Поражение сразу нескольких межфаланговых суставчиков пальца
Симптомы псориатического артрита
с вовлечением в процесс мягких тканей носит название дактилита
Первые признаки
(воспаления пальца). Палец опухает, приобретает красновато-синюшный цвет и внешне напоминает сосиску. Все это сопровождается сильными болями.Отек, покраснение сустава и лихорадка - первые признаки псориатического артритаГораздо реже первые симптомы псориатического артрита
появляются в одном-двух крупных суставах. Поражения асимметричные, чаще всего поражаются голеностопы, а затем воспаление поднимается как по лестнице с поражением колена. Характерна утренняя скованность движений, которая через некоторое время проходит. Реже происходит симметричное поражение крупных суставов, чаще всего, коленных – ревматоидоподобная форма.При появлении первых симптомов псориатического артрита следует немедленно обращаться к врачу, чтобы как можно быстрее остановить прогрессирование заболевания.
К характерным признакам псориатического артрита относятся:• дистальные поражения пальцев
с одновременным поражением ногтей; развитие дактилитов с Оценка активности псориаза и влияния терапии сосискообразными пальцами;• асимметричное поражение 2 – 3 крупных суставов 2. Удовлетворительный ответ – изменение DAS между от >0,6 до ≤ 1,2.где ЧБС – число болезненных суставов из 28, ЧПС – число припухших суставов из 28, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ОЗП – общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.с формированием моно- и олигоартритов (поражений одного или Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).
нескольких суставов) и энтезитов (воспаления места прикрепления 4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5.сухожилий); боли при псориатическом артрите усиливаются утром Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит и уменьшаются после
Явные симптомы
начала двигательной активности; особенно часто в патологический процесс вовлекаются
суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные); иногда воспаление распространяется на множественные сочленения;• течение заболевания волнообразное: обострения чередуются с
частичными (реже полными) ремиссиями; часто псориатический артрит обостряется на фоне прогрессирования кожных симптомов псориаза.При появлении явных симптомов псориатического артрита еще не поздно В38 псориатический артрит быстро прогрессирует с развитием деструктивного процесса, разрушающего суставную поверхность. Наличие антигенов В17 и Cw6 говорит о возможном вовлечении
в процесс небольшого • появление суставных вывихов и подвывихов.Эти симптомы псориатического артрита говорят о
неблагоприятном течении заболевания и требуют немедленной медицинской помощи.Оценка пациентом активности псориатического артрита по LikertОценка врачом активности псориатического артрита по ВАШОценка пациентом активности псориатического артрита по ВАШ
Опасные симптомы, рекомендации
Оценка пациентом боли по ВАШПсориатический артрит протекает
по-разному. Но даже незаметное течение может привести
со временем к стойкой утрате трудоспособности. Чтобы выяснить степень опасности заболевания, нужно пройти обследование.
В течении заболевания выделяют следующие степени
активности:• Незначительная. Проявляется небольшой болезненностью в пораженных суставах в период двигательной активности. Скованность движений утром
Чем опасен ПсА
после сна длится не более получаса или совсем отсутствует. Лихорадка отсутствует, лабораторные признаки воспалительного процесса минимальные: СОЭ не выше 20 мм/час.• Средняя. Во время обострений
Степени псориатического артрита
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:появляется небольшая лихорадка, суставы могут слегка опухать, боли умеренные, появляются и в
покое, и в движении. Скованность после сна держится до трех часов, проходит на фоне двигательной активности. Лабораторные показатели изменены значительно: СОЭ до 40 мм/час, повышенное количество лейкоцитов.• Выраженная. Выраженная лихорадка во время обострения, суставы отекают, кожа над ними краснеет, боли очень сильные, постоянные. Скованность после сна
держится больше трех часов. Лабораторные показатели сигнализируют о наличии тяжелой воспалительной реакции.Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективныБоль в суставах в состоянии покояНелеченный псориатический артрит
может прогрессировать и приводить к полной утрате суставной функции и инвалидности. Во время обострения в некоторых случаях возникают следующие осложнения:• возникновение суставных подвывихов
и вывихов;• расплавление (лизис) дистальных концов костей
пальцев кисти и стопы;
Возможные осложнения
• генерализация процесса - тяжелое прогрессирующее течение с множественным поражением суставов;При обострении, сопровождающемся высокой температурой, отеком, покраснением, суставными болями, необходимо выполнить следующие рекомендации:• принять внутрь таблетку лекарства из группы
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс;
• наносить несколько раз Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапиюВыраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
BSA>10, DIQL>10, PASI>10в день на больные суставы гель
Что делать во время обострения псориатического артрита
ЧБС или ЧПС<5или крем с
этими же средствами;• для уменьшения отека можно принять антигистаминное средство – Кларитин, Зодак и др.;
• вызвать врача на дом.При обострении заболевания BASDAI > 4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности;можно принять противовоспалительные
Оценка активности и влияния терапии на дактилит.средства Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс, а также антигистаминное средство Кларитин или
ЗодакПсориатический артрит может
Возможные локализации воспалительного процесса
• тазобедренный – редкая локализация, проявляется болями и скованностью движений; отечность и покраснение
не характерны;• коленный – из крупных суставных
сочленений поражается чаще всего; поражения часто асимметричны и появляются или
сразу в одном колене, или развиваются после первичного псориатического артрита суставов стопы (признак лестницы);• пятка – в области пятки при артрите голеностопа развивается энтезит – воспаление на внутреннем участке прикрепления к
пяточной кости ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза; появляется небольшая припухлость и сильные боли в области пятки;• межфаланговые суставчики – могут поражаться в первую очередь сразу несколько на одном обращаться немедленно, если:
• воспаляется сразу множество суставов – признак генерализации процесса;• появляются болевой синдром в пояснице - симптом псориатического артрита суставов позвоночника;процесса;• локтевой – чаще поражается после
мелких суставчиков кисти (симптом лестницы);в области локтя
часто развиваются энтезиты, усиливающие болезненность;• мелкие суставчики кисти и пальцев – псориатический артрит суставов пальцев поражает сразу несколько их на
одном пальце, и они приобретают вид сосисок; поражаются также дистальные концы пальцев и ногтевые пластины;.
• Пояснично-крестцовый артрит• Крестцово-подвздошный артрит – развивается достаточно часто, имеет асимметричный характер, проявляется болями в одной стороне спины, отдающими в паховую область.Для диагностики псориатического артрита часто используют УЗИ и рентгенографикуДиагностика псориатического артрита
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
проводится по данным анамнеза (опроса пациента) и характерных признаков заболевания. Подтверждается диагноз лабораторными
Как установить правильный диагноз?
и инструментальными исследованиями:• Лабораторные. Проводятся анализы крови – общеклинические, биохимические, генетические – выявляют признаки воспалительного
процесса, наличие или отсутствие ревматоидного фактора (для исключения ревматоидного артрита), антигены, поддерживающие воспалительный процесс.• Инструментальная диагностика:• рентгенография - кистей, стоп, таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника
и всех остальных заинтересованных суставов;• УЗИ – определение объема суставной жидкости и энтезитов;• МРТ – для раннего выявления
суставных изменений позвоночника
и крестцово-подвздошных сочленениях.После установление окончательного диагноза проводится лечение
псориатического артрита. Оно должно быть комплексным и подбираться
для каждого больного индивидуально. Цель лечения:• подавление активности воспаления
Лечение псориатического артрита
и прогрессирования заболевания;• предупреждение разрушения суставных сочленений и утраты им своей функции.Полностью вылечить псориатический артрит невозможно. Но современная медицина
располагает возможностями контроля и управления этим
заболеванием при условии проведения лечения по назначению и под
контролем лечащего врача. Значительное увеличение продолжительности ремиссии вполне реально.Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения псориатического артрита. При необходимости используют Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функцииВыраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушенияDIQL<10, PASI <10, BSA<10народные средства и
хирургические методы.Хруст в суставах - когда стоит беспокоитьсяВнутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Комплексная лекарственная терапия псориатического артрита включает
назначение следующих препаратов:• Лекарства из группы
Медикаментозная терапия
Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.BASDAI > 4 без нарушения функции и BASDAI< 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;Оценка активности и влияния терапии на спондилит.
НПВП – назначают во время обострения для подавления Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность – DAS >3,7; умеренная –2,4< DAS ≤ 3,7; низкая – DAS≤2,4. DAS< 1,6 – ремиссия.воспаления, отека, боли, а также как жаропонижающее средство. Диклофенкак, Ибупрфен, Нимесулид и другие средства назначают в виде таблеток для приема внутрь, внутримышечных инъекций, мазей и гелей для наружного применения.
• Глюкокортикоидные гормоны применяют при выраженных воспалении, отеке и болях, не снимающихся НПВП. Гормоны (Преднизолон, Дексаметазон, Бетаметазон и др.) принимают внутрь, вводят в виде внутримышечных и внутрисуставных инъекций.
• Базисные средства, подавляющие активность иммунной системы (иммунодепрессанты) – Метотрексат, Циклоспорин, Сульфасалазин, Лефлуномид назначают длительными курсами под лабораторным и рентгенологическим контролем.
• Генно-инженерные биологические препараты, в состав которых входят антитела, цитокины и другие биологически активные вещества, принимающие участие в иммунных реакциях и подавляющие активность провоспалительных цитокинов, - Ритуксимаб, Устекинумаб. Эффективная современная терапия ПсА.
Правильно назначенная медикаментозная терапия позволяет полностью контролировать течение заболевания.
Немедикаментозные методы лечения
Лечение псориатического артрита должно быть комплексным и обязательно включать в себя лечебную гимнастику, рефлексотерапию и физиотерапевтические процедуры
В состав комплексной терапии входит также лечение псориатического артрита немедикаментозными методами:
• Артрит верхних конечностей – встречается также часто. Поражаются суставы:• плечевой – частая локализация; иногда это единственный пораженных сустав; отек, покраснение, болезненность и утренняя скованность зависят от
степени активности патологического боль, восстанавливающие суставную функцию, устраняющие последствия стресса и т.д.
• Лечебная гимнастика. Специально подобранные упражнения снимают утреннюю скованность, уменьшают болевые ощущения. Во время ремиссии рекомендовано постепенно увеличивать нагрузки.В лечении псориатического
артрита часто используют народные средства. Целью такого назначения является снижение лекарственной нагрузки на организм
Народные средства
больного. Опытный специалист назначает курсы приема растительных отваров и настоев, умело сочетая их с приемом лекарств.При выраженном воспалительном процессе делают лечебную артроскопию с удалением части синовиальной оболочки – синовэктомию. Если произошла полная
Хирургическое лечение
утрата функции сустава, проводится операция по его замене разрушенного сустава на искусственный.В клинике «Парамита проводится обязательное предварительное обследование пациента с последующим назначением индивидуально подобранного комплексного лечения артрита. Мощное локальное воздействие
Подход к лечению заболевания в нашей клинике
на пораженные суставы при помощи современных европейских методик мы совмещаем с общей мягкой регуляцией работы всех органов и систем организма, в том числе работы суставов, с помощью восточных методик. Такой подход не дает сбоев, мы можем помочь любому пациенту!Всем пациентам, страдающим ПсА рекомендовано:• во время обострения четко выполнять все назначения врача и не заниматься самолечением;
Общие клинические рекомендации
Ингибиторы ФНО-α назначают больным ПсА с активным спондилитом (BASDAI>4) с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение более 4-х недель .
• во время ремиссии проводить курсы противорецидивного лечения; регулярно выполнять комплексы Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови.
лечебной гимнастики; полезно раз а год проводить санаторно-курортное лечение в санаториях Железноводска, Пятигорска, Кисловодска, Мацесты и др.;• своевременно пролечивать все имеющиеся сопутствующие заболевания и очаги инфекции, избегать стрессов и
тяжелых физических нагрузок;• правильно своевременно питаться, избавиться от лишнего веса;• избавиться от вредных
привычек: курения и злоупотребления алкоголем.
Совмещаем проверенные техники востока и иновационные методы западной медицины
Особенно важна профилактика лицам, страдающим псориазом, а также имеющим родственников с этим
Профилактика ПсА
заболеванием. Так как пусковыми факторами часто являются стрессы, тяжелые нагрузки и инфекции, необходимо максимально оградить себя от их воздействия. Положительный эффект оказывают закаливание, занятия спортом и BASDAI<4 без нарушения функции соответствует низкой активности ПсСп;правильное питание.Можно ли получить Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА – DAS28>5,1; умеренная – 5,1³ DAS 28 >3,2; низкая – DAS28≤3,2; DAS28< 2,6 – ремиссия.
Частые вопросы по заболеванию
где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.инвалидность?
Какой врач лечит?
Лечат два врача: дерматовенеролог и ревматолог, но основной - ревматолог.
Какие прогнозы обычно дают врачи?
Все зависит от клинической формы заболевания и скорости его прогрессирования. Но в любом случае болезнь можно взять под контроль.
Псориатический артрит – это не приговор, его можно и нужно лечить на любой стадии заболевания. Вполне реально на долгое время (иногда до конца жизни) избавить пациента от обострений, болей в суставах и прогрессирующего снижения их функции. Врачи клиники «Парамита» имеют большой опыт лечения этого заболевания, обращайтесь!
Литература:
• Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
• Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
• Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.