Краткое описание
обездвиженность позвоночника может
тому, что позвоночник человека
назначить нужное лекарство
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
,
Полное окостенение и
постепенное окостенение. Это приводит к |
со специалистом. Только врач может |
и их дозировки, должен быть оговорен
СИ - сакроилиит
сайтов:
вовлекается в процесс
Бехтерева является изменения • Выбор лекарственных средств
СА – спондилоартритыИнформация получена с
у половины больных
Отличительной особенностью болезни
беспокоящих вас симптомов.РА – ревматоидный артрит
в интернете.после начала болезни
Классификация
пяток, ахиллова сухожилия).
наличии каких-либо заболеваний или
ОКМ — отек костного мозга | лечении болезни Бехтерева |
течение. Через несколько лет | и сухожилий (дискомфорт в области |
многочисленные отзывы о | Заболевание имеет хроническое |
благоприятным. Об этом свидетельствуют | «позе просителя». |
МРТ — магнитно-резонансная томография | болезни Бехтерева более |
к формированию характерной | • боли и припухлость |
КТ — компьютерная томография | Отказ от вредных |
задумываться о лечении. |
и уменьшающиеся при | |||||||||||||||
непоправимый вред своему | |||||||||||||||
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ортопедический матрас и |
Диагностика
Немаловажно подобрать хороший
приема нестероидных противовоспалительных • псориатический спондилоартрит;
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
· Хирургическое лечение.
и наклонами), плавание.
после массажа или
• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит);
– GPPs):
· Развитие осложнений; |
(с определенными поворотами |
сохранение подвижности суставов. Рекомендуются лечебная гимнастика |
спондилоатрита боль может |
/ Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network
Показания для госпитализациина уменьшение процесса
боль в пояснице, отдающую в ногу, или боль в
которых является воспалительное |
Research and Evaluation |
активности болезни основное нередко напоминают проявления
другом костей). Под термином «серонегативный спондилоартрит» понимают целую группу сращивания друг с • ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или до нескольких лет. РКИ – рандомизированные клинические испытания препараты биологического происхождения, в частности ингибиторы ограничению их подвижности Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты. рецидивами может составлять Неконтролируемое исследование или |
поддержании суставного воспаления. Среди последних используют -5 лет, у женщин - 10 – 20 лет. А промежуток между
осевого скелета - позвоночника и подвздошно-крестцовых суставов, приводящее к постепенному
Описание серии случаев или |
• персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ), |
выше, играют важную роль | |||
болезни Бехтерева у | Анкилозирующий спондилоартрит представляет | РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | • персиситирующий периферический артрит нижних конечностей, |
реакции, которые, как было указано | проявления типичной симптоматики | Флюорография | Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или |
• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, | время применяются препараты, подавляющие иммунные воспалительные | начала заболевания до | Диагностика болезни Бехтерева |
С | • коксит (воспаление тазобедренного сустава), | Бехтерева в настоящее | факт, что время от |
Ренген таза | РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | • развитие болезни в детском возрасте, | для лечения болезни |
5 раз реже.
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:
прогрессирования суставного поражения
другими симптомами.женщин встречается в
Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или В задачами хорошо справляются возраста (от 15 до Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час. Симптоматика спондилоартрита достаточно |
А
Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.
функцию суставов.
Диагностика болезни Бехтерева«мужская», причем характерна она
Характеристика
сохранить подвижность позвоночника, нормальную осанку и
Профилактический массаж
2% населения планеты. Эта болезнь преимущественно
Уровень доказательности
Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/
воспаление, купировать боль и
Профилактический массаж
заболевание, которым страдает около
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)
ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Лечебная физкультура
Лечение спондилоартрита имеет |
проблем, зато налицо недовольство |
Общий анализ крови |
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Рекомендации
врача.
пациента или сильным
века смог первым
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва)
Результаты исследований
профессионализма со стороны
спровоцировано особенностями психики
в конце XIX |
Эрдес Ш.Ф. |
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)
БАК - биохимический анализ крови; ОАК - общий анализ крови; ОАМ - общий анализ мочиособенностей течения суставного
Высказывается предположение, что Болезнь Бехтерева
русский врач и
Смирнов А.В.Через 3-12 мес.
семейного анамнеза, а также клинических суставах.
Реальдо Коломно. Но только выдающийся
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань)
По показаниям
структурных изменений скелета, данные лабораторных анализов, но и изучение
воспалительный процесс в
хирургом эпохи Возрождения
Дифференциальный диагноз
Салихов И.Г.
Через 2 недели, затем каждые 12 мес.на ранних стадиях. Для этого важны
организма. Так начинается аутоиммунный
болезнь, была сделана итальянским
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. |
Румянцева О.А. |
Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. |
Лечение
иФНОα
процесса.перекрестно реагирующих антител, иммунная система организма |
В середине 16 |
оценить интенсивность воспалительного |
агентами. В результате образования |
СОЭ и C-реактивного белка (СРБ) (см. ревматологическое обследование). Данные показатели позволяют
с некоторыми инфекционными
единую кость, что крайне типично
Мясоутова Л.И.
Через 1 мес., затем каждые 3 мес. |
обязательным считается определение |
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
Среди лабораторных исследований |
причин - наследственная предрасположенность. Большинство больных (около 96%), страдающих анкилозирующим спондилоартритом, являются носителями гена |
Одна из возможных | |
скелет человека, где крестец, тазовые кости, поясничные позвонки и | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань) |
Через 3-12 мес. | важным аргументом в |
болезни Бехтерева. | египетских мумий. Ими был обнаружен |
Закиров Р.Х. | По показаниям |
совместимости HLAB27 является | назвать точные причины |
пришли ученые-археологи при изучении | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
Через 1 мес., затем каждые 12 мес. | |
Выявление антигена тканевой | ученые не могут |
в древности. К таким выводам | |
Дубинина Т.В. | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. |
раньше и лучше. | До сих пор |
(международное название – анкилозирующий спондилоартрит) люди страдали еще | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
Через 1 мес., затем каждые 3 мес. | |
в суставах еще | или запоздалого лечения. |
Оказывается, таким заболеванием, как болезнь Бехтерева | Бочкова А.Г. |
НПВП | |
является МРТ, позволяющая увидеть изменения | в случае неправильного |
• Внимание! | Состав группы экспертов - разработчиков Рекомендаций (Таблица 1) |
+ | диагностики болезни Бехтерева |
– отнюдь не редкость | • Прикреплённые файлы |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины. | + |
прогрессировании заболевания. Более информативным методом | почек. Инвалидность при спондилоартрите |
• Госпитализация | + |
• Прогноз
Score) - Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС
+
возможность сравнительного анализа
виде перебоев в
• Лечение
MASES (Maastricht AS Enthesitis
+
через 1-2 года дает
и суставов, появлению осложнений в
• Дифференциальный диагноз
Index) - индекс нарушений движений в позвоночнике при АС
Исходно
незначительны, однако повторный снимок
к обездвиживанию позвоночника | • Диагностика | BASMI (Bath AS Metrology | МРТ позвоночника |
изменения могут быть | вовремя, это может привести | • Классификация | Index) - индекс функциональных нарушений АС |
ЭКГ, ЭхоКГ | крестцово-подвздошных суставов. В начале заболевания | Бехтерева не начать | |
• Общая информация | BASFI (Bath AS Functional | Изменение позвоночных индексов | |
костей таза, позволяющее визуализировать состояние | уйти несколько лет. Если лечение болезни | предписаний врача. | |
Activity Index) – индекс активности АС | БАК, ОАК, ОАМ | на рентгеновское исследование | |
правильного диагноза может | для самовольного изменения | BASDAI ( Bath AS Disease | |
СОЭ, С-РБ | спондилоартрит врач-ревматолог направляет больного | лечение. Нередко на постановку | |
сайте, не должна использоваться | Score) – счет индекса активности АС | Вид терапии | |
При подозрении на | и назначают неправильное | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | ASDAS (AS Disease Activity |
Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии | МРТ суставов | путают с остеохондрозом | |
• Сайт MedElement и | International Society) - международное общество по изучению спондилоартритов | Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно. | |
ЭКГ | заболевания спондилоартрит позвоночника | больного. | ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis |
Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. | ЭхоКГ | К сожалению, на начальном этапе | |
и состояния организма | • данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография) | бамбук. |
ЮАС – ювенильный АС
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии.
произойти в течение |
теряет свою гибкость, становится ригидным как |
0,3-0,6 мг/кг/с
сульфасалазин
- | коксибы | Да (с 12 лет) | 5 мг/кг/с в 2-3 приема | индометацин | Расчетная доза, режим приема |
Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца. | Миорелаксанты | при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). | А | B | · При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней |
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) | Базисные противовоспалительные препараты | D | Анальгетики | A | · НПВП являются препаратами первой линии у больных АС |
· Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); | Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений. | Основные положения по немедикаментозным методам лечения | Особенности фармакотерапии детей и подростков | 3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов. | |
Лечение анкилозирующего спондилита | · Окулист – развитие и лечение увеита; | · Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста; | Боль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата. | · ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови); | МРТ-диагностика |
· Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты) |
2. При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога. | Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS | |
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц; | Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике. | Увеитом (5%), |
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни). | Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава: | >2,1 < 3,5 - высокая активность |
5
Не было Очень выраженная
Прогноз
Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).Комментарии. |
20-70° |
Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели? |
Без всякого труда Не в состоянии сделать это |
Госпитализация
· Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника. |
o плохое знание рентгенодиагностики сакроилиита и других рентгенологических признаков заболевания; |
Источники и литература
4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
> 7.0Высокая активность
< 1.3
Определяется по индексу ASDAS или BASDAI
1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4)
Нарушение функции тазобедренных суставов
Аортальный порок сердца
Осложнения
Нарушение проводящей системы сердца
Внескелетные проявления
Очень высокая
3 (поздняя)
Признак
из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Внескелетные поражения при АС – патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем; в первую очередь к ним относятся поражения глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника (воспалительные поражения) и сердца.
· Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит);
В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных или внескелетных проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит).
• лабораторные тесты (СОФ, СРП),
Мониторинг заболевания
Голимумаб
3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недельНет
10-15 мг/м/ в неделюнет
10 мг/кг в 2 приемамелоксикам
Да (с 2 лет)30-40 мг/кг/с в 3-4 приема
Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст)Хирургическая помощь
Другие лекарственные средстваи
· Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника
· При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОαВ
B | B |
· Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется | A |
· У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной | B |
· Глюкокортикоиды (ГК); | Медикаментозная терапия |
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита | · Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы). |
2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного; | · Инструктор по лечебной физкультуре – всем больным с установленным диагнозом АС. |
Показания для консультации других специалистов | Показания к консультации ревматолога |
Дифференциальная диагностика | · ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно; |
· КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС. | Рентгенодиагностика |
· Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза). | 1. Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи); |
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.
Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%),
Особенности и возможности ранней диагностики АС
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
>1,3 < 2,1 – умеренная активность | В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену). |
Расчет индекса BASDAI = ____________________________ | Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? |
Не было Очень выраженная | ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ |
Максимальное расстояние между лодыжками (cм) | > 30 см |
• Ротация в шейном отделе позвоночника | Основные показатели, используемые для подсчета индекса: |
Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?
Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).
• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)Клиническая картина болезниo слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни;
- Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни;В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.
- Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;
3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.
>3.5
Прикреплённые файлы
2.0 – 4.0
Низкая активность
Внимание!
· Активность АС· Стадии АСШейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена)
Нарушение ритма сердцаHLAB27(-)IgA- нефропатияДактилитВысокая2 (развернутая)Клиническая классификация анкилозирующего спондилита• Подключено 300 клиник
из 4 странВнеаксиальные поражения АС – патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием; в первую очередь к ним относятся артриты и этезиты.· АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом;Клинические рекомендации "Анкилозирующий спондилит" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов)• клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов),50 мг в месяц п/кАдалимумабНет
лефлуномидДа (не ограничен)ацеклофенакДа (с 6 лет)2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
нимесулид
Да (с 6 мес.)
МНН препарата
· Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.
Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.
1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1)
· Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
B
· Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите
· У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев· Местное лечение ГК эффективно при увеитеГлюкокортикоиды· При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почекA· АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.· Анальгетики;• Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.· Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;· Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;· Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).У детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.К поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазо-бедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.· Если присутствует только один сигнал (воспалительные изменения только в одной области) он должен определяться, как минимум, на двух срезах. Если выявляется более чем два сигнала на одном срезе, одного среза может быть достаточно для подтверждения определенного СИ.КТ-диагностика· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.Методы лучевой диагностикиВопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаковВоспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS;ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)Периферического артрита (15-25%),
Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.< 1,3 – низкая активностьScore – счет активности болезнип.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2Не было Очень выраженнаяКак бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?Activity Index- Басовский индекс активности АСОсобенности определения активности при анкилозирующем спондилите
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)
< 2 см
15-30 см
Что такое спондилоартит
> 10 см• Расстояние между лодыжками- это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.Могли ли Вы поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе), в течение последней недели?Без всякого труда Не в состоянии сделать этоМогли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели?Без всякого труда Не в состоянии сделать этоФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________• Отсутствие улучшения в покое;Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):- Неверие пациентов в результативность официальной медицины.o незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине);- Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП;
Разновидностями серонегативного спондилоартрита являются следующие заболевания:
- АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.
- Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета;
2 - сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
К общим проявлениям заболевания этой группы относят:
Очень высокая активность1.3 -2.1BASDAI (ЧРШ 0-10)(описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика»)Пояснения к клинической классификации АСАнкилоз височно-нижнечелюстных суставов
Атеросклероз
HLAB27(+)ПсориазЭнтезит
Умеренная1 (дорентгенологическая)Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник · Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР:Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)• анамнез за истекший период наблюдения,При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м)
0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделюинфликсимаб30-40 мг/кг/сметотрексат-напроксенДа (кроме ретард- форм, с 6 лет)2-2,5 мг/кгибупрофенФармакологические группы препаратовБисфосфанаты3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:B· При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.АC
Причины заболевания спондилоартритом
DDB· НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания
Нестероидные противовоспалительные препараты· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;· Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);Основные принципы ведения больных АС:· Кардиолог – развитие и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;· Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;Рентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований больших групп населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии· Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;
У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.· КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.• Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.СкринингСакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.Клинические признакиПсориазом (нет данных, вероятно менее 3%),Воспалительной боли в спине (75-85%),Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:
Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение
Градация активности АС по ASDAS:
ASDAS (AS Disease Activity
Факторами, провоцирующими вторичный спондилоартрит являются:
Симптомы спондилоартрита
Не было 2 часа и большеразнообразна. По разным оценкам, начало болезни в Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?Не было Очень выраженнаяBASDAI (Bath AS Disease
Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.< 70 см2-4 см< 15 смБоковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС)Без всякого труда Не в состоянии сделать этоМогли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели?Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений, в течение последней недели?Index – Басовский функциональный индекс АС)• Улучшение после выполнения физических упражнений;· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.- Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей - «не ревматологов»;- Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами:- Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским критериям;- Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.4.0 – 7.0Умеренная активностьASDAS3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты).Функциональный класс
Подвывих атланто-аксиального суставаОстеопорозДополнительная иммуногенетическая характеристикаВоспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)Артрит (отдельно отмечается коксит)
НизкаяСтадия болезнис вами?Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!· Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса;
В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория - М45).Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов РоссииНаблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:нет
Да (с 4 лет)
ГИБП (ФНО-ингибиторы)
Да (не ограничен)
Диагностика болезни Бехтерева
БПВПнет0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приемадиклофенакДа (не ограничен)НПВПОсновные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС· Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;В· При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОαВ· При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова· Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид· При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК
l Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится· Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияетB· Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).
К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:• Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/;При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:Ключевые положения
· Дерматолог – развитие и лечение псориаза;· Олиго- или моноартриты;При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.не только оценка · При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;· МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.· Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС;· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.Лабораторные методы в определении активности АСОграничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)
Определяемый методом визуализации признак
Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),
Лечение спондилоартрита
АС может дебютировать с:Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis > 3,5 – очень высокая активностьС-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой
Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?Не было Очень выраженнаяКак бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).<20°70-100 см> 4 смРасстояние от козелка до стены (см)Показатели функции осевого скелета• Расстояние от козелка до стеныBASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Могли ли Вы заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду), в течение последней недели?Без всякого труда Не в состоянии сделать этоМогли ли Вы встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи, в течение последней недели?
Без всякого Не в состоянии сделать этоBASFI (Bath AS Functional • Постепенное начало;· Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин.Субъективные причины запоздалой диагностики:- Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;- Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
Диагностика АС· Функциональный класс2.1 – 3.5
< 2.0Степень активности2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.Контрактура периферического суставаПерелом синдесмофитов
АмилоидозАортитУвеитВнеаксиальные проявленияАктивность болезниГрадацииКак удобнее связаться