Краткое описание
· Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса;
- Подключено 300 клиник
• Подключено 300 клиник
3 (поздняя)
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого! |
Клиническая классификация анкилозирующего спондилита |
2 (развернутая)
Внескелетные проявления
Облачная МИС "МедЭлемент"
с вами?
1 (дорентгенологическая)Высокая
Нарушение проводящей системы сердцав месяц
Стадия болезни
Умеренная
ДактилитОсложнения
Как удобнее связаться Низкая
Классификация
Энтезит
IgA- нефропатия
Аортальный порок сердца | Градации |
Артрит (отдельно отмечается коксит) | Псориаз |
Активность болезни | Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) |
Внеаксиальные проявления | Дополнительная иммуногенетическая характеристика |
Определяется по индексу ASDAS или BASDAI | Увеит |
Подвывих атланто-аксиального сустава | Пояснения к клинической классификации АС |
4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности. | Амилоидоз |
ASDAS |
1.3 -2.1 | |||||||||||||||
3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности. | |||||||||||||||
- Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС; | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Диагностика АС |
Диагностика
- Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
- Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским критериям;o незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине);
Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели?
- Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;
- Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами:
- Неверие пациентов в результативность официальной медицины.
• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Без всякого труда Не в состоянии сделать это |
Субъективные причины запоздалой диагностики: |
o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин. |
· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС. |
ФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________
Без всякого труда Не в состоянии сделать этоСгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)
• Постепенное начало;
Index – Басовский функциональный индекс АС) |
Без всякого труда Не в состоянии сделать это |
Комментарии.Без всякого Не в состоянии сделать это
Без всякого труда Не в состоянии сделать это Могли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели? • Ротация в шейном отделе позвоночника Без всякого труда Не в состоянии сделать это - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10. Не было Очень выраженная Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) Максимальное расстояние между лодыжками (cм) BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis 15-30 см |
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.• Расстояние от козелка до стены
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)
Ротация в шейном отделе позвоночника (°) |
ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ |
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни). | |||
Расстояние от козелка до стены (см) | Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни. | Activity Index- Басовский индекс активности АС | Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? |
Увеитом (5%), | 70-100 см | BASDAI (Bath AS Disease | Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? |
Расчет индекса BASDAI = ____________________________ | Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике. | Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ). | Не было Очень выраженная |
Не было Очень выраженная | В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену). | Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц; | Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? |
Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? | п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2 | Особенности и возможности ранней диагностики АС | Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS |
Не было 2 часа и больше
Score – счет активности болезни
Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%),
2. При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога.
Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?ASDAS (AS Disease Activity
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение. Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии. · Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты) Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение Пояснения: АС может дебютировать с: |
ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)
1. Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи);
· ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),Воспалительной боли в спине (75-85%),
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS;
Боль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.
Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС
Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%),
для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков
Рентгенодиагностика
· Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста;
Определяемый методом визуализации признак
Клинические признаки
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)
Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
Методы лучевой диагностики |
· ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно; |
КТ-диагностика |
· МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.
· Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;
К поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазо-бедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
· Инструктор по лечебной физкультуре – всем больным с установленным диагнозом АС.
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
· При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;
В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований больших групп населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии
У детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.
2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;
· Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); |
При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях. |
· Олиго- или моноартриты;
· Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;· Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита
A
· Дерматолог – развитие и лечение псориаза;· Кардиолог – развитие и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;Медикаментозная терапия
Анальгетики
Ключевые положения
Основные принципы ведения больных АС:
· Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
· Глюкокортикоиды (ГК);
D
Дифференциальный диагноз
Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:
· Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.
B
Базисные противовоспалительные препараты
При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии: |
1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз; |
• Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/; |
• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/; |
Лечение
· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
· АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.· Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется |
B |
A |
B |
· При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек
B
при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
· Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет
B |
Глюкокортикоиды |
D
· Местное лечение ГК эффективно при увеите |
· При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα |
· Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника | |
Расчетная доза, режим приема | · Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид |
C | · Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите |
и | индометацин |
· При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова | А |
B | Другие лекарственные средства |
5 мг/кг/с в 2-3 приема | В |
· При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. | |
· Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) | Хирургическая помощь |
Да (с 12 лет) | |
· При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα | B |
Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/. | Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) |
коксибы | В |
При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях: | |
· Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется. | 30-40 мг/кг/с в 3-4 приема |
- | 2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; |
3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни. | |
МНН препарата | Да (с 2 лет) |
сульфасалазин | · Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется. |
Бисфосфанаты | Да (с 6 мес.) |
мелоксикам | 0,3-0,6 мг/кг/с |
Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС | Фармакологические группы препаратов |
нимесулид | 10 мг/кг в 2 приема |
этанерцепт | ибупрофен |
Да (с 13 лет)
Да (не ограничен)
2-2,5 мг/кг
Да (с 6 лет)
10-15 мг/м/ в неделю
и его дозировку
диклофенак
Да (кроме ретард- форм, с 6 лет)
ацеклофенак
Нет
теряет свою гибкость, становится ригидным как
0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
напроксен
Да (не ограничен)
3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель | произойти в течение | нет | - |
лефлуномид | Голимумаб | Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии. | БПВП |
метотрексат | Нет | Мониторинг заболевания | |
ЮАС – ювенильный АС | Да (не ограничен) | 30-40 мг/кг/с | |
Адалимумаб | • лабораторные тесты (СОФ, СРП), | с учетом заболевания | |
ГИБП (ФНО-ингибиторы) | инфликсимаб | 50 мг в месяц п/к | |
В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных или внескелетных проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит). | бамбук. | Да (с 4 лет) | |
0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю | • клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), | · Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит); | |
14-20 лет. | нет | • анамнез за истекший период наблюдения, | |
Клинические рекомендации "Анкилозирующий спондилит" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов) | Внескелетные поражения при АС – патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем; в первую очередь к ним относятся поражения глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника (воспалительные поражения) и сердца. | • данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография) | Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели: |
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) | · АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом; | - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место | |
ЮИА – ювенильный идиопатический артрит | Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России | Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР: | |
Внеаксиальные поражения АС – патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием; в первую очередь к ним относятся артриты и этезиты. | из 4 стран | больного. | В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория - М45). |
· Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения. | из 4 стран | Признак | |
и состояния организма | мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном | для самовольного изменения |
• Общая информация
• Классификация
• Диагностика |
• Дифференциальный диагноз |
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
Оказывается, таким заболеванием, как болезнь Бехтерева | (международное название – анкилозирующий спондилоартрит) люди страдали еще | в древности. К таким выводам | пришли ученые-археологи при изучении | египетских мумий. Ими был обнаружен | скелет человека, где крестец, тазовые кости, поясничные позвонки и |
10 грудных позвонков | были сращены в | единую кость, что крайне типично | для болезни Бехтерева. | В середине 16 | века попытка описать |
скелет человека, имеющего эту же | болезнь, была сделана итальянским | хирургом эпохи Возрождения | Реальдо Коломно. Но только выдающийся | русский врач и | ученый Владимир Бехтерев |
в конце XIX | века смог первым | систематизировать признаки спондилоартрита. В честь этого | ученого данное заболевание | в России нередко | |
называется болезнью Бехтерева. | собой, своей жизнью, работой, семьей и т.д. | воспаление, купировать боль и | сохранить подвижность позвоночника, нормальную осанку и | функцию суставов. | Частично с этими |
задачами хорошо справляются |
прогрессирования суставного поражения | для лечения болезни | |
Бехтерева в настоящее | время применяются препараты, подавляющие иммунные воспалительные | реакции, которые, как было указано |
выше, играют важную роль | в развитии и | >2,1 < 3,5 - высокая активность |
синтетические иммуномодуляторы и
препараты биологического происхождения, в частности ингибиторы
Прогноз
фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб).
При стихании воспалительнойактивности болезни основное |
лечение спондилоартрита направлено |
· Хирургическое лечение. |
Список сокращений |
Госпитализация
ВАШ — визуальная аналоговая шкала |
ВБС – воспалительная боль в спине |
Источники и литература
КТ — компьютерная томография
> 7.0ЛФК – лечебная физкультура
< 1.3
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НЧС — нижняя часть спины
ОКМ — отек костного мозга
РА – ревматоидный артрит
СА – спондилоартриты
СИ - сакроилиит
С-РБ — C-реактивный белок
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
К сожалению, на начальном этапе
заболевания спондилоартрит позвоночника
путают с остеохондрозом
и назначают неправильное
лечение. Нередко на постановку
правильного диагноза может
уйти несколько лет. Если лечение болезни
Бехтерева не начать
вовремя, это может привести
к обездвиживанию позвоночника и суставов, появлению осложнений в
виде перебоев в работе сердца, поражения легких и
почек. Инвалидность при спондилоартрите – отнюдь не редкость
в случае неправильного или запоздалого лечения.
До сих пор ученые не могут
назвать точные причины болезни Бехтерева.
Одна из возможных
причин - наследственная предрасположенность. Большинство больных (около 96%), страдающих анкилозирующим спондилоартритом, являются носителями генаHLA-B27, который, как предполагают, имеет структурное сходство
с некоторыми инфекционными | агентами. В результате образования |
перекрестно реагирующих антител, иммунная система организма | перестает отличать «свои клетки» от «чужих» и начинает разрушать |
клетки своего собственного | организма. Так начинается аутоиммунный |
воспалительный процесс в | суставах. |
Высказывается предположение, что Болезнь Бехтерева | – заболевание психосоматическое, которое может быть |
спровоцировано особенностями психики | пациента или сильным |
затяжным стрессом. Исследования показали, что многим пациентам | не хватает психологической |
гибкости в решении | проблем, зато налицо недовольство |
своей целью уменьшить | Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/ |
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования. | Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года. |
Факторы неблагоприятного прогноза
Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.
Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:
• развитие болезни в детском возрасте,
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
>1,3 < 2,1 – умеренная активность | • коксит (воспаление тазобедренного сустава), |
• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, | • персиситирующий периферический артрит нижних конечностей, |
• внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз), | • персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ), |
Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты. | > 30 см |
• ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или | • стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или |
(GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points
– GPPs):GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.Экономический анализ:Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Мобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
>3.5
Прикреплённые файлы
здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
Внимание!
MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство
ЭхоКГЭКГМРТ суставовПри подозрении на спондилоартрит врач-ревматолог направляет больного на рентгеновское исследование костей таза, позволяющее визуализировать состояние крестцово-подвздошных суставов. В начале заболевания
изменения могут быть незначительны, однако повторный снимок через 1-2 года дает возможность сравнительного анализа происходящих изменений при
прогрессировании заболевания. Более информативным методом
диагностики болезни Бехтерева
является МРТ, позволяющая увидеть изменения
в суставах еще
раньше и лучше.
1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1)
Выявление антигена тканевой
совместимости HLAB27 является
важным аргументом в
пользу диагноза «спондилоартрит».Среди лабораторных исследований обязательным считается определение СОЭ и C-реактивного белка (СРБ) (см. ревматологическое обследование). Данные показатели позволяют оценить интенсивность воспалительного процесса.Наибольшую трудность представляет выявление болезни Бехтерева на ранних стадиях. Для этого важны структурных изменений скелета, данные лабораторных анализов, но и изучение
семейного анамнеза, а также клинических особенностей течения суставного синдрома, что требует известного профессионализма со стороны врача.ФлюорографияОбщий анализ кровиИммунологический анализ кровиЛечение спондилоартрита имеет ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов леченияУровень доказательностиХарактеристикаАВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
ВВысококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или< 1,3 – низкая активностьВысококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки илиРКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.СКогортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию илиРКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.D
Описание серии случаев или
< 2 см
Неконтролируемое исследование или
Что такое спондилоартит
> 10 смМнение экспертов.РКИ – рандомизированные клинические испытанияОписание методов, используемых для анализа доказательств:Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (т.е. серонегативность по этому фактору).• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит);• псориатический спондилоартрит;• недифференцированный спондилоартрит.
Разновидностями серонегативного спондилоартрита являются следующие заболевания:
• боли и скованность
в поясничной области
позвоночника и ягодицах
К общим проявлениям заболевания этой группы относят:
(проекции крестцово-подвздошных суставов), усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при движении;• наличие гена HLA-B27;• боли и припухлость в суставах нижних
конечностей, нередко асимметричные;
• частое поражение связок и сухожилий (дискомфорт в области пяток, ахиллова сухожилия).
Отличительной особенностью болезни Бехтерева является изменения в связках позвоночника, их уплотнение и
постепенное окостенение. Это приводит к тому, что позвоночник человека Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год.Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапииВид терапииПри массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м)
СОЭ, С-РББАК, ОАК, ОАМИзменение позвоночных индексовЭКГ, ЭхоКГМРТ позвоночникаИсходно+++++НПВПЧерез 1 мес., затем каждые 3 мес.Через 1 мес., затем каждые 3 мес.Через 1 мес., затем каждые 12 мес.По показаниямЧерез 3-12 мес.
Причины заболевания спондилоартритом
СульфасалазинЧерез 1 мес., затем каждые 3 мес.Через 1 мес., затем каждые 3 мес.Через 1 мес., затем каждые 12 мес.
По показаниямиФНОαЧерез 2 недели, затем каждые 2-3 мес.Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес.Через 2 недели, затем каждые 12 мес.По показаниямЧерез 3-12 мес.БАК - биохимический анализ крови; ОАК - общий анализ крови; ОАМ - общий анализ мочиОбразование и обучение пациентовРезультаты исследованийРекомендации
У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.Обучение пациентовОснову обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии.Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/Лечебная физкультуразаболевание, которым страдает около 2% населения планеты. Эта болезнь преимущественно «мужская», причем характерна она для мужчин молодого
возраста (от 15 до
40 лет). Болезнь Бехтерева у
женщин встречается в
Факторами, провоцирующими вторичный спондилоартрит являются:
Симптомы спондилоартрита
5 раз реже.разнообразна. По разным оценкам, начало болезни в Ренген тазаДиагностика болезни БехтереваФлюорография
Анкилозирующий спондилоартрит представляет < 70 смсобой хроническое воспаление < 15 смосевого скелета - позвоночника и подвздошно-крестцовых суставов, приводящее к постепенному окостенению суставов и ограничению их подвижности (анкилоз – тугоподвижность сустава вследствие сращивания друг с другом костей). Под термином «серонегативный спондилоартрит» понимают целую группу
заболеваний , общим клиническим проявлением которых является воспалительное поражение позвоночника, а лабораторным - отрицательный ревматоидный фактор спондилоатрита боль может на время пропадать после массажа или приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако в отличие от остеохондроза, при болезни Бехтерева через некоторое время ранее эффективные препараты оказываются бессильны, и человек начинает задумываться о лечении.Со временем снижается подвижность позвоночника, появляется горб. Именно это приводит
к формированию характерной для данного заболевания «позе просителя».Заболевание имеет хроническое течение. Через несколько лет
после начала болезни у половины больных вовлекается в процесс шейный отдел позвоночника.Полное окостенение и обездвиженность позвоночника может
ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) - международное общество по изучению спондилоартритовASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС
BASDAI ( Bath AS Disease
Activity Index) – индекс активности АС
BASFI (Bath AS Functional
Диагностика болезни Бехтерева
Index) - индекс функциональных нарушений АСBASMI (Bath AS Metrology Index) - индекс нарушений движений в позвоночнике при АСMASES (Maastricht AS Enthesitis Score) - Маастрихтский индекс счета энтезитов при АСМетодологияКлинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины.Состав группы экспертов - разработчиков Рекомендаций (Таблица 1)Бочкова А.Г.ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)Дубинина Т.В.ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)Закиров Р.Х.ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань)Лапшина С.А.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань)Мясоутова Л.И.ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, (Казань)Никишина И.П.
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)Румянцева О.А.ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)Салихов И.Г.ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань)
Смирнов А.В.ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)Эрдес Ш.Ф. не только оценка ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва)Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:· Консенсус экспертов;Анкилозирующий спондилоартрит – относительно редкое ревматологическое
Профилактический массаж
Профилактический массаж
Диагностика болезни Бехтерева
Лечение спондилоартрита
Симптоматика спондилоартрита достаточно 75% случаев сопровождается болями > 3,5 – очень высокая активностьв пояснице, в 20% - болями в суставах, в 5% - поражением глаз и Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой
другими симптомами.Картину осложняет тот факт, что время от начала заболевания до <20°проявления типичной симптоматики > 4 смболезни Бехтерева у мужчин составляет 4 -5 лет, у женщин - 10 – 20 лет. А промежуток между рецидивами может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.Симптомы болезни Бехтерева
нередко напоминают проявления остеохондроза. Пациент чувствует резкую боль в пояснице, отдающую в ногу, или боль в шее, иррадиирующую в руку. На начальной стадии сохранение подвижности суставов. Рекомендуются лечебная гимнастика (с определенными поворотами и наклонами), плавание.Немаловажно подобрать хороший
ортопедический матрас и подушку.Следует уделить внимание
< 2.0правильному питанию: уменьшить употребление углеводной пищи и добавить в рацион больше белка (молочных продуктов, яиц, отварного мяса, рыбы), овощей и фруктов.
Отказ от вредных привычек делает прогноз болезни Бехтерева более благоприятным. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы о лечении болезни Бехтерева в интернете.