Причины анкилозирующего спондилита
Причина этого заболевания неизвестна, но не отрицается наследственный фактор (т.н. ген гистосовместимости HLA -B27 находят у 90% пациентов, хотя наличие гена не означает, что у вас разовьется анкилозирующий спондилит).
Симптомы болезни Бехтерева
Обычно заболевание начинается с появления постепенных болей в пояснице, которые со временем распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности:
• боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром;
• сопровождаются скованностью;
• уменьшаются или проходят полностью после физических упражнений;
• быстро купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Постепенно меняется осанка: усиление или выпрямление физиологических изгибов позвоночника, развитие так называемой позы «просителя» или «гордеца», ограничение подвижности позвоночника, дыхательной экскурсии грудной клетки.
У больных анкилозирующим спондилитом нередко развиваются поражения и других органов, кроме позвоночника: суставов (артрит, обычно нижних конечностей, грудино-ключичных сочленений) энтезиты (боль и воспаление в местах прикрепления сухожилий), теносиновиты (воспаления сухожилий), глаз (увеит, иридоциклит).
Диагностика
Лабораторные тесты: общий анализ крови (ускорение СОЭ), увеличение С-реактивного белка. Исследование HLA-B27.
Инструментальные методы. Наиболее значимым тестом для установления диагноза анкилозирующего спондилита является выявление сакроилиита (воспаление крестцово-подвздошных сочленений). Сакроилиит выявляется при рентгенографии или магнитно-резонансной томографии (на ранних стадиях).
Лечение болезни Бехтерева
Проводится в несколько этапов, поэтому требует комплексного подхода и наличия в медицинском центре необходимого оборудования для диагностики и реабилитационных программ. В первую очередь после подтверждения диагноза специалист подберет средства для снятия болевых ощущений и купирования воспалительного процесса. После тщательного анализа текущего состояния потребуется выработка программы по восстановлению подвижности позвоночника и поддержанию его в стабильном состоянии.
Вернуть подвижность позвоночника – это сложная задача, требующая не только высокого профессионализма команды специалистов, но и ответственного отношения пациента - лечение займет не один месяц. Может потребоваться:
• внутрисуставное и паравертебральбное введение препаратов;
• индивидуально разработанная программа регулярных физических упражнений;
• иглоукалывание, массаж;
• а при тяжелых, запущенных формах – оперативное вмешательство (замена сустава на искусственный, эндопротезирование).
Сложно в рамках одного медицинского центра собрать все возможные средства для диагностики и лечения под руководством проверенных и опытных специалистов, но нам это удалось, поэтому наши пациенты получают всю необходимую помощь в одном месте.
В ревматологическом центре ФКНЦ ФМБА большое внимание уделяют профессионализму сотрудников: это и регулярные курсы повышения квалификации, и поддержка научных исследований с последующими публикациями; и приглашение российских и зарубежных коллег для обмена опытом. Нашим пациентам доступны все современные методики лечения, диагностика проводится на высокоточном оборудовании, а у специалистов есть успешный опыт лечения даже запущенных стадий анкилозирующего спондилита. Но конечно же, не стоит затягивать с записью на консультацию к врачу: чем раньше к нам обращаются с жалобами на боли в позвоночнике, тем благоприятнее прогноз лечения и выздоровления при подтвержденном диагнозе.
Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с анкилозирующим спондилитом заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Риск анкилозирующего спондилита у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды.
Классификация анкилозирующего спондилита
Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый осевой анкилозирующий спондилит). Некоторые из них имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует анкилорующий спондилит следующим образом:
• Осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для двустороннего сакроилеита
• Нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без находок на снимках, типичных для сакроилеита
• Периферийный анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические отделы скелета
Симптомы и признаки анкилозирующего спондилита
Наиболее часто анкилозирующий спондилит начинается с воспалительных болей в спине, однако возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита (ирита, переднего увеита). Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, иногда небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.
Диагностика анкилозирующего спондилита
АС следует подозревать у пациентов, особенно молодых мужчин, с ночными болями в спине плюс длительная утренняя скованность, кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, тендинитом надколленника или ахилловых сухожилий, передним увеитом неясной этиологии Обзор увеита (Overview of Uveitis) Увеит (определение) - это воспаление увеального тракта: радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Тем не менее также часто поражаются сетчатка, жидкость внутри передней камеры и стекловидное... Прочитайте дополнительные сведения . Заболевание также следует заподозрить при наличии родственников первой линии с анкилозирующем спондилитом.
Пациенты должны быть проверены на скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и общий анализ крови. Определение ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител необходимо только при подозрении на другую патологию. Аллель HLA-B27 присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз, но их результаты могут свидетельствовать в пользу данного диагноза или помогают исключить другие заболевания, имеющие сходство с анкилозирующим спондилитом. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилит, следует провести рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава; наличие признаков сакроилиита подтверждает диагноз.
Некоторые пациенты должны выполнить МРТ таза для обнаружения сакроилеита, который не виден на рентгеновских снимках. У этих пациентов МРТ показывает остит или ранние эрозии.
Хотя для пациентов с анкилозирующим спондилитом существует несколько диагностических признаков, критерии Международного общества по изучению спондилоартрита (ASAS) (
• Наличие HLA-B27
• Повышенный уровень С-реактивного белка
• Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты
К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся следующие: начало заболевания в возрасте ≤ 40 лет, постепенное начало, наличие утренней скованности, улучшение после движений, продолжительность заболевания ≥ 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.
Скорость оседания эритроцитов и концентрация острофазовых белков (в частности, С-реактивного белка) повышаются в активной фазе анкилозирующего спондилита. РФ и антиядерные антитела не определяются. Генетический маркер HLA-B27 является минимально полезным, поскольку положительные и отрицательные прогностические значения низкие.
Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация тел позвонков со склерозом углов (симптомы блестящего угла), пятнистое обызвествление связок, развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.
Типичные для анкилозирующего спондилита изменения могут не визуализироваться при простой рентгенографии в течение многих лет. МРТ показывает изменения раньше, но нет единого мнения по поводу ее роли в рутинной диагностике, учитывая отсутствие проспективных подтвержденных данных в отношении ее диагностической пользы. МРТ таза должна быть сделана тогда, когда высока вероятность спондилоартрита или необходимо исключить другие причины симптомов, проявляющихся у пациента. МРТ показывает ранние воспалительные изменения, на Т2-взвешенных изображениях, отек костного мозга с жировыми изменениями, а также тонкие структурные аномалии. Наконец, не рекомендуется проводить рутинный мониторинг радиографических изменений с помощью серийных рентгеновских снимков позвоночника.
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита
Механическая боль в спине: при грыже межпозвоночного диска также могут развиться боли в спине и радикулопатии, напоминающими АС, однако боль в данном случае ограничена только спиной и нервными корешками; начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных показателей. При необходимости выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ее от анкилозирующего спондилита. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии или возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилитом (см. ТБ костей и суставов Туберкулез костей и суставов Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости... Прочитайте дополнительные сведения ).
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС): 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилит клинически и рентгенологически. У больных изредка могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают оссификацию спереди от связок позвоночника (кальцификация выглядит так, как будто кто-то залил свечной воск спереди и с правой стороны позвонков), сростание нескольких позвонков (обычно тел 4 позвонков) и обычно начинаются с нижнего грудного отдела позвоночника, в конечном итоге поражая шейный и поясничный его отделы. Часто отмечается субперостальный костный рост по краю тазовых костей и в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова). Передняя связка позвоночника, однако, остается интактной и часто утолщена, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками ДИГС являются отсутствие усиления скованности по утрам и нормальная скорость оседания эритроцитов.
Конденсационный остеит подвздошных костей: у молодых повторнородящих женщин без костных эрозий конденсационный остеит подвздошных костей обычно манифестирует как склероз в виде треугольника на подвздошной стороне нижней трети крестцово-подвздошных суставов. Этот рентгенографический признак не требует лечения. В целом, аллель HLA-B27 отсутствует у пациентов с конденсационным остеитом подвздошной кости.
• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
Прогноз при анкилозирующем спондилите
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся постоянно высокие скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, вовлечение тазобедренных суставов, плохой ответ на НПВП, наличие переднего увеита либо болезнь сердца или легких.
Лечение анкилозирующего спондилита
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Сульфасалазин, метотрексат, антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17) (например, секукинумаб, иксекизумаб)
• Лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия
Целями лечения анкилозирующего спондилита являются уменьшение выраженности боли, повышение подвижности суставов и профилактика поражения органов. Поскольку заболевание может вызывать легочный фиброз, курение недопустимо. (См. также 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)
НПВП Неопиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур. При анкилозирующем спондилите эффективны большинство НПВП, и выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, в активной фазе заболевания может быть использована максимальная доза. Отмену препарата проводят постепенно и после того, как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.
Антагонисты ФНО-альфа (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) часто поразительно эффективны для лечения воспалительных болей в спине. Для лечения анкилозирующего спондилита у пациентов с рецидивирующим увеитом адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта. Для пациентов, не принимающих антагонисты ФНО-альфа, переход на антагонист IL-17 предпочтительнее, чем переход на другой антагонист ФНО-альфа.
Секукинумаб, антагонист ИЛ-17, также эффективен в уменьшении воспаления и снижении проявления суставных симптомов. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 недели, а затем – каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб вводится по 150 мг подкожно каждые 4 недели. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубляющиеся симптомы воспалительных заболеваний кишечника.
Иксекизумаб, другой ингибитор ИЛ-17, может назначаться при активном анкилозирующем спондилоартрите в виде инъекций по 80 мг/мл для взрослых пациентов каждые 4 недели после нагрузочной дозы 160 мг (две инъекции по 80 мг) на 0-й неделе, а затем по 80 мг на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделе. Он может применяться в качестве монотерапии или в комбинации со стандартными БПРП или НПВП.
Прекращение приема биопрепаратов не рекомендуется по причине возможного рецидива симптомов.
Системные глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и большинство базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) не показали высокой эффективности при аксиальном спондилоартрите и не рекомендуются к применению.
Эффективным является внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда один или два сустава поражены в большей степени, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию. Они также могут оказывать помощь при неэффективности системных препаратов. Инъекции кортикостероидов, направляемые с помощью визуализации, в крестцово-подвздошные суставы могут в некоторых случаях облегчить течение тяжелого сакроилеита.
При тяжелом артрите тазобедренного сустава выполняют его эндопротезирование.
Основные положения
• Анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, которое поражает аксиальный скелет и периферические суставы и может привести к конституциональным симптомам, проявлениям со стороны сердца и переднему увеиту.
• Начальные проявления, как правило, представляют собой воспалительную боль в спине и скованность, иногда вместе с симптомами, характерными для периферических суставов, и/или передним увеитом.
• Диагноз основан на результатах визуализационных исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, МРТ таза, анализах крови (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, общего анализа крови) и/или выраженных клинических критериях.
• Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию суставов.
• Использование сульфасалазина, метотрексата, антагонистов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонистов интерлейкина-17 (ИЛ-17) облегчает суставные проявления.
Вид