Одной из самых стресс, инфекционные процессы, как вирусной, так и бактериальной На сегодняшний момент науке наверняка неизвестно, что является триггером боли в спине. Согласно статистическим данным, до 80% населения хотя бы раз в своей частых жалоб, с которой сталкиваются в клинической практике врачи-неврологи, являются жалобы на и обусловлена остеохондрозом позвоночника. Однако встречаются и жизни сталкивались с подобным синдромом. В большинстве случаев боль является вертеброгенной
Одной из редких причин болевого синдрома редкие причины, диагностика которых требует
более длительного и тщательного обследования пациентов.предрасположенных лиц. Вероятность развития данной группы заболеваний увеличивает является спондилоартропатия.Спондилоартропатии это - группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, развивающаяся у генетически позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов.
носительство антигена HLA-B27, однако встречаются и
HLA-B27 – негативные формы. Отличительным признаком этих
заболеваний является поражение артрита;
• постинфекционные артриты;
К спондилоартропатиям относят:
• анкилозирующий спондилит;
• некоторые формы псориатического 5—12 на 1000 населения. Данная группа заболеваний • энтеропатические артриты;• недифференцированную спондилоартропатию.Распространённость спондилоартропатии составляет специалистам удаётся установить правильный диагноз и является одной из
редких причин болевого синдрома в спине, поэтому не всегда
Пациент М., 53 года
По данным анамнеза: Боли в поясничном назначить лечение.«сакроилЕит» (ileum (лат.) - подвздошная кишка, ilium (лат.) - подвздошная кость => правильное написание «сакроилИит»), но также с Пример из клинической практики нашего отделения.ситуацию как заболевание почек, выполнялось УЗИ почек и нижне-грудном отделах позвоночника беспокоят с января 2019 г. Пациент расценил данную бригаду СМП, доставлен в неврологическое отделение одного из - без патологии. Обращался к неврологу, был установлен диагноз дорсопатии, получал НПВС, мидокалм - без эффекта. В связи с усилением болей вызвал позвоночника, на которой выявлены грыжи дисков L4/L5, L5/S1, спондилез, спондилоартроз. Выполнялась рентгенография костей крупных Московских стационаров. В стационаре была выполнена МРТ грудного и поясничного отделов отметил усиление болей, распространение их до большого пальца левой таза: артроз лонного сочленения. Двусторонний коксартроз 1-2 ст. Проводилось комплексное лечение - анальгетики, миорелаксанты, нейролептики, витамины группы В, физиотерапия - без существенного клинического эффекта. Выписан. Сразу после выписки
№1.Состояние при поступлении: Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: обычной окраски, влажность нормальная. Отеки отсутствуют. Дыхание через нос
стопы. Обратился в поликлинику. Учитывая выраженный болевой
синдром, направлен на экстренную госпитализацию в КБ
– повышение уровня С-реактивного белка (43.43 мг/л), СОЭ (50 мм/час).
Анализ мочи – без патологии.
свободное. Аускультативно везикулярное. Пульс: 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичны. Язык чистый. Пальпация живота безболезненна. Дизурических расстройств нет.Лабораторные обследования: В анализах крови дегенеративные изменения, малая грыжа межпозвонкового диска L5-S1 4 мм, спондилоартроз в дугоотростчатых Инструментальные обследования:На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены признаками воспалительного процесса в периартикулярных мягких
суставах, выраженный на уровне L4-L5 с периартикулярной кистой слева и умеренные дегенеративные изменения, артроз реберно-позвоночных суставов, протрузии межпозвонковых дисков
TH7-Th9, TH4- TH5, спондилез.тканях, спондилез.
На МРТ грудного отдела позвоночника выявлены ревматологом. Предположен воспалительный генез заболевания. Зачастую спондилоартропатии ассоциированы На МРТ тазобедренных суставов - признаки сакроилеита, более выраженного справа.Пациент был консультирован исследовании простатического сока в данном случае
с урогенитальной инфекцией, однако выявить специфического возбудителя по анализам
крови и при Таким образом, междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило не удалось. Анализ на HLA-B27 – отрицательный.Был поставлен диагноз: Недифференцированный периферический спондилит, HLA-B27 – негативная форма, активность высокая. Двусторонний сакроилеит 1-2 ст., с поражением грудного, поясничного отделов позвоночника
(спондилит, синдесмофиты), ФН -2.Анкилозирующий спондилит - последняя стадия хронического, постепенно прогрессирующего воспалительного заболевания позвоночника, которое характеризуется многообразием выявить редкую причину
болевого синдрома, установить правильный диагноз и назначить лечение.воспалительного процесса, длительно текущего на фоне огромного количества симптомов, протекающих одновременно с поражением позвоночного столба.Анкилозирование (сращение) позвоночника является исходом урогенитальных и кишечных инфекций, в изолированном виде различных заболеваний, таких, как псориаз, болезнь Крона и язвенный колит, увеиты и иридоциклиты, также который мог возникнуть после перенесенных литературе используется для обозначения стадии заболевания или в сочетании с любыми другими поражениями опорно-двигательного аппарата. Таким образом, термин «анкилозирующий спондилит» в современной медицинской множество заболеваний, объединенных по принципу патогенеза. Таким образом любой и подчеркивает запущенность патологического процесса. Более широкое значение имеет термин «спондилоартрит», включающий в себя процесс вне зависимости от его изначальной спондилоартрит с течением времени может стать анкилозирующим спондилитом, так как патологический функции позвоночника, если не применяется патогенетическая терапия, влияющая на патологический этиологии носит однонаправленный
Историческая справка
Что еще может сопутствовать анкилозирующему спондилиту?
характер, ведет к быстрому
анкилозированию и потере • Энтезиты (припухание, покраснение и болевые ощущения в местах процесс, лежащий в основе
заболевания.• 1. Поражение костно-мышечной системы (внеаксиальные (внепозвоночные) проявления):
пальца, характеризующийся «сосискообразной» деформацией всех фаланг).• 2. Поражения других органов
соединения связочно-сухожильного аппарата суставов с костью).• Дактилиты (воспалительный процесс, захватывающий все ткани кишечника (Болезнь Крона и
язвенный колит).и систем (внескелетные проявления):• Желудочно-кишечного тракта в
варианте воспалительных заболеваний
• Глаз (увеит и иридоциклит).• Сердечно-сосудистой системы (воспаление восходящего отдела
• Кожи и ее придатков (псориаз и псориатическая ониходистрофия).
воспалительного процесса (амилоидоз и IgA-нефропатия).В 2015 году аорты – аортит).• Почек на фоне длительно текущего неконтролируемого и начать его лечение на самых вышли обновленные методы диагностики (классификационные критерии ASAS для аксиального спондилоартрита), позволяющие найти заболевание и проявляться далеко не как первый ранних стадиях. Немаловажным открытием медицины является то, что поражение позвоночника может быть бессимптомным испытывали симптомов боли в позвоночнике, была выделена отдельная
*ВБС -воспалительная боль в симптом, а присоединяться в
дальнейшем в процессе течения заболевания. Для случаев, когда пациенты не мы можем увидеть, как много проявлений может укладываться в нозологическая форма – периферический спондилоартрит.спинеВ этих критериях описан Бехтервым в конце XIX века. Именно поэтому термин рамки одного диагноза и какой малый фрагмент симптомов был и дани открытиям отечественной медицины. Чаще используются термины «болезнь Бехтерева» на современном этапе медицины сохраняется в рамках исторической памяти важной частью, отражающей почему пациенту назначаются те или «анкилозирующий спондилит» и «аксиальный спондилоартрит», образующий в некоторых случаях смесь из двух терминов – «анкилозирующий спондилоартрит». Формулирование диагноза является неэффективны при различных
симптомах спондилоартритов.иные виды медикаментозного лечения, так как некоторые группы лекарственных препаратов на моменте пока пациент не успел Основной целью для ревматологов нашей клиники является постановка диагноза потерю функции позвоночником
и суставами.достигнуть стадии анкилозирования, а также предотвратить при помощи лечения формирование анкилоза и практике современных врачей - ревматологов встречаются пациентки, у которых первые Исторически считалось, что анкилозирующим спондилитом могут страдать только мужчины. Именно поэтому в было невозможно в связи с существующими симптомы возникали еще в 80-90-ых годах прошлого века, но установить диагноз и изменение паттернов восприятия «классического течения» заболевания привело к на тот момент представлениями о течении патологического процесса. Совершенствование методов диагностики это у мужчин это заболевание выявляется тому, что выявляемость спондилоартритов у женщин стала постепенно нарастать, но несмотря на стадии анкилозирования. Кроме полового фактора на агрессивное течение чаще, чем у женщинпримерно в 2-5 раза, течет более агрессивно и чаще достигает часто появляются в молодом возрасте. Согласно существующим данным, в большинстве случаев заболевания влияют: высокие цифры С-реактивного белка, «позитивность» по HLA-B27 и наличие стажа курения.Первые симптомы наиболее сразу обращаются за медицинской помощью и дебют первых симптомов заболевания случается до 45 лет. Пациенты обычно не лет некоторые врачи ставят диагноз неохотно, даже несмотря на
от возникновения первых симптомов проходит много лет, а после 45 в диагностике не только анкилозирующего спондилита, но и более стаж симптомов.Специалисты нашей клиники обладают обширным опытом возраста первичного обращения пациента за медицинской
Какие симптомы помогут заподозрить диагноз спондилоартрита?
ранних стадий этого заболевания (аксиального и периферического спондилоартрита) вне зависимости от
более 3 месяцев;
• признаки артрита: боль/припухание/покраснение суставов;помощью.• стойкий болевой синдром в позвоночнике продолжительностью
сухожилий;• признаки дактилитов: увеличение в объеме • признаки энтезитов: боль в области пяточных областей, а также припухание и покраснение ахилловых ноге, сопровождающиеся покраснением и
болью;всех тканей одного или нескольких пальцев
на руке или • пробуждение в ночное время от боли • утренняя скованность (тугоподвижность, сопровождающаяся желанием размяться) в суставах и позвоночнике продолжительностью более
60 минут;• наличие ранее установленных диагнозов псориаза, болезни Крона, язвенного колита, увеита или иридоциклита в спине и суставах, снижающиеся на фоне
разминки;• наличие семейного анамнеза по спондилоартритам, в особенности при у пациента или у его родственников первой линии родства.к ревматологу не будет бессмысленным - врач-ревматолог при необходимости выявленном носительстве HLA-B27. Так как существуют бессимптомные и малосимптомные формы спондилоартритов поход анамнезом стоит обращать
Причины возникновения спондилоартритов
свое внимание.сможет назначить обследование, а также объяснить на что пациенту пациентов с рецидивирующими провоцирующих факторов, таких как хронический с отягощенным наследственным увеитами и иридоциклитами.• Глюкокортикостероиды (только в варианте внутрисуставных или параартикулярных инъекций) могут назначаться для
быстрого облегчения симптомов и снижения воспаления во время обострений. Применение глюкокортикостероидов на постоянной основе в таблетированном варианте не несет лечебного эффекта, а только снижают интенсивность симптомов, а в дальнейшем вызывают множество осложнений. Применение глюкокортикостероидов в варианте постоянной терапии спондилоартритов требуется избегать!• Генно-инженерные биологические препараты
Патогенез
и ингибиторы JAK-киназ: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт);инигибторы ИЛ17 (нетакимаб, иксекизумаб, секукинумаб); инигибторы JAK-киназ (тофацитиниб, упадацитиниб).Лечение анкилозирующего спондилита направлено на снижение воспаления, облегчение боли, поддержание подвижности позвоночника и суставов, а также сохранение и улучшение качества жизни пациента. Регулярное наблюдение у ревматолога и соблюдение рекомендаций врача играют важную роль в успешном управлении этим заболеванием.Нередко терапия скелетных проявлений спондилоартритов затрудняется наличием внескелетных манифестаций. Так, например, единственным методом лечения поражения позвоночника является терапия лекарственными средствами из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), но их применение невозможно при наличии у пациентов болезни Крона или язвенного колита (возможно обострение течения кишечных проявлений с формированием серьезных осложнений, таких как кровотечения, генерализация процесса с
распространением на новые, ранее не пораженные участки).Специалисты нашей клиники применяют в своей практике все виды лекарственной терапии для лечения спондилоартритов, а также обладают обширным опытом в ведении пациентов с различными формами спондилоартритов, в том числе с внескелетными проявлениями, которые зачастую могут избыточного костеобразования, что и приводит
Стадирование поражения позвоночника по степени изменений в крестцово-подвздошных суставах
к сращению.Стадирование патологического процесса спондилоартрита и, в частности анкилозирующего спондилита, возможно как по результатам рентгенологического исследования, так и по результатам магнитно-резонансной томографии при помощи оценки изменений
крестцово-подвздошных суставов (КПС).для развития спондилоартритов. Выделяют огромное количество этиологии, но, когда симптомы появились и диагноз установлен, изначальная причина не
так важна, так как даже ликвидировав ее, заболевание невозможно повернуть вспять.Уже говорилось, что существенное значение имеет генетическая предрасположенность. Около 70-80% пациентов имеют мутации в главном комплексе гистосовместимости – человеческом лейкоцитарном антигене (системы HLA) - по результатам анализа
крови пациента можно
выявить наличие HLA-B27. Однако его отсутствие не исключает наличие заболевания, что указывает на важность оценки всех симптомов заболевания.Если упростить понимание патогенеза спондилоартрита, то его можно описать, как гиперактивацию и патологическую активность лейкоцитов. Лейкоциты являются основными клетками иммунной системы, отвечающими за защиту
Но, важно понимать:
организма. У пациентов с диагнозом спондилоартрит, эти клетки приходят в состояние гиперактивации и начинают атаковать ткани собственного организма. Лейкоциты вырабатывают большое количество медиаторов воспалительного процесса, активируя все новые
и новые звенья, запускается каскад воспалительных реакций. Иммунная система постоянно активна может быть только в редких случаях. В связи с
другого ревматического заболевания, так как только при спондилоартритах постепенное разрушение костной ткани сменяется её регенерацией. Однако процесс восстановления костной ткани не происходит до изначального уровня, а характеризуется формированием расхождением описания процесса врачом-рентгенологом и пересмотром диска в момент приема врачом - ревматологом. Данная особенность обуславливается тем, что патология крестцово-подвздошных суставов является редким проявлением и далеко не каждый специалист обладает необходимым
уровнем экспертности.Какие признаки поражения обнаруживает врач-рентгенолог и врач-ревматолог по результатам проведенного рентгенологического обследования и магнитно-резонансной томографии:• Структурные изменения: участки разрушения костной
(эрозии) или области с регенерировавшей костной тканью с формированием избыточного костеобразования (локальное заполнение полости крестцово-подвздошного сустава - анкилозирование), жировая дегенерация костного мозга – изменения, формирующиеся на месте воспалительного процесса (аналог рубцовой ткани).• Воспалительные изменения: отек костного мозга.Стадирование было разработано Джонасом Хонриком Келлгерном в 1982 году. На тот момент в широкой практике
Диагностика спондилоартритов, в том числе анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)
было возможно только применение методов рентгенографии, поэтому именно этот метод был взят за основу диагностики, и именно на нем базируются Нью-Йоркские диагностические критерии 1984 года.Верификация диагноза при помощи рентгенографии возможна только на стадии анкилозирующего спондилита! При помощи рентгенологических
Что требуется взять с собой на прием к ревматологу при первичном посещении:
методов исследования невозможно поставить диагноз спондилоартрита на ранней стадии.Рентгенография КПС не является методом, позволяющим оценить динамику воспалительного процесса и не дает врачу-ревматологу информации о необходимости коррекции терапии!
Магнитно-резонансная томография является
более точным методом диагностики. МРТ позволяет оценить не только структурные изменения, но и выявить активный воспалительный процесс, что недоступно при
исследовании при помощи рентгенологических методов. Именно с помощью МРТ-диагностики врач может
оценивать динамику воспалительного процесса и адекватно, качественно мониторировать активность заболевания.
Нередко встречаются случаи некорректного написания изменений в крестцово-подвздошных суставах. Это касается не только орфографической ошибки с использованием слова установить окончательный диагноз. В ряде случаев требуется дополнительная консультация специалистов других направлений: гастроэнтерологов, окулиста, дерматолога, кардиолога и других. Пройти осмотры у этих врачей также возможно на базеДифференциальная диагностика
нашей клиники. Более 80 нозологических форм заболеваний проявляются болями в спине, однако при проведении дифференциальной диагностики определяющая Стадия процесса не является основополагающим фактором для выбора терапии. Вне зависимости от выставленной стадии заболевания, пациенты со спондилоартритом получают лечение согласно существующим клиническим рекомендациям.Терапия спондилоартритов – сложный процесс, требующий высокой квалификации лечащего врача. Нередко терапия скелетных проявлений спондилоартритов затрудняется наличием внескелетных манифестаций. От специалиста требуется знание стандартов лечения, определение показаний и противопоказаний для каждого назначенного препарата и прогнозирование рисков при их применении, чтобы не навредить пациенту и неЛечение спондилоартритов
получить осложнение от проводимой терапии.Наш центр ревматологии в Петербурге специализируется на диагностике ревматологических заболеваний, в том числе – спондилоартрита, и в частности анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Заболевание устанавливается врачом
ревматологом на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментальных данных, с учетом классификационных критериев.• 1. Лабораторные исследования: клинический анализ крови с обязательным определением
скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), С-реактивный белок (СРБ). Наличие типирования на HLA-B27 на первом визите необязательно, но является необходимым для дальнейшей оценки генетической предрасположенности.• 2. Инструментальные исследования:• рентгенография позвоночника позволяет визуализировать структурные изменения, которые могли сформироваться за время течения болезни, такие как синдесмофиты
(остеофиты), сакроилиит (воспаление илиосакральных суставов) и анкилоз (сращение) позвоночника и крестцово-подвздошных суставов;• магнитно-резонансная томография (МРТ) всех отделов позвоночника (если она была выполнена ранее) и крестцово-подвздошных суставов;• любые виды обследования суставов, проведенные ранее (УЗИ, рентгенографии, компьютерная томография и
магнитно-резонансная томография).С помощью данных исследований появляется возможность исключить другие возможные заболевания суставов и
• Лефлуномид = препарат из группы БПВП, использующийся для лечения суставного синдрома у пациентов с псориатическим спондилоартритом. У пациентов без анамнеза псориаза эффективность не доказана.
• Метотрексат и Циклоспорин А - препараты из группы БПВП, назначающиеся для лечения роль отводится характерным изменениям в крестцово
- подвздошных сочленениях, лабораторным маркерам воспалительной активности в крови: СОЭ, СРБ, а также результатам генетического тестирования на HLA-B27. Немаловажными являются данные о сочетании с поражением суставов и сухожилий, а также с внескелетными проявлениями (болезнь Крона, язвенный колит, увеит, иридоциклит, псориаз и другими). Системный анализ всех полученных данных под силу только опытным врачам-ревматологам. Самолечение без установленного диагноза может значительно навредить и ухудшить
дальнейший прогноз течения заболевания. Лечение пациентов с
диагнозом спондилоартрита, и в частности анкилозирующего спондилита, во многом зависит от спектра выявленных проявлений заболевания. Для простоты понимания все методы лечения можно разделить на фармакологические и немедикаментозные.• 1. Немедикаментозное лечение: регулярные упражнения для поддержания подвижности позвоночника, растяжка мышц и укрепление корпуса могут помочь в управлении
симптомами и поддержании функциональности. Образование пациентов (школы больных).• 2. Лекарственное лечение:• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - это базисные препраты для лечения поражения позвоночника и энтезитов. Данная группа препаратов назначается всем пациентам, у которых выявлен сакроилиит или спондилит по результатам инструментальных методов обследования. Терапия НПВП не отменяется (!!!) даже при отсутствии болевого синдрома!• Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) = это базисные препараты
для лечения поражения суставов. Кроме как на суставной синдром БПВП эффекта не оказывают.• Сульфасалазин = единственный препарат из группы БПВП, доказавший свою эффективность в терапии суставного синдрома у пациентов со спондилоартритами.вызывать сложности в назначении терапии у специалистов, не специализирующихся на терапии спондилоартритов.