Вовлечение суставов может проявляться только болями (артралгия) или сопровождается также воспалениями (артрит). Воспаление суставов, как правило, сопровождается ощущением жара, отечности (по причине внутрисуставной жидкости или выпота), и нечасто - эритемой. Болевые ощущения могут проявляться только при работе сустава, или также в состоянии покоя. Иногда боль, описываемая пациентами как боль в суставах, может иметь внесуставное происхождение (например, периартикулярные структуры или кости).
Патофизиология полисуставной артралгии
Источники суставной боли возникают внутри сустава. Источники околосуставной боли возникают в структурах, окружающих сустав (например, в сухожилиях, связках, мышцах, синовиальных сумках).
Причинами полиартикулярной боли, вызванной суставными источниками, могут быть:
Синовиальная оболочка и суставная капсула являются основными источниками боли в суставе. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, распространяющаяся на несколько суставов при отсутствии воспаления, может возникать в связи с увеличением гиперподвижности суставов с чрезмерной травмы, как при синдроме доброкачественной гипермобильности.
Полиартрит может поражать периферические суставы, либо суставы осевого скелета (крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные), либо оба этих типа.
Этиология полисуставной артралгии
Периферический олигоартикулярный артрит и полиартикулярный артрит чаще связаны с системной инфекцией (например, вирусной), или с системным воспалительным заболеванием (например, ревматоидным артритом), чем моноартикулярный артрит. Конкретная причина, как правило, определяется (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах); однако, иногда артрит является транзиторным и самокупируется ранее точного установления диагноза. Вовлечение в заболевание костей осевого скелета предполагает серонегативную спондилоартропатию (также называемую спондилоартритом), но также может наблюдаться при ревматоидном артрите (поражающий шейный отдел, но не поясничный).
Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением:
• Инфекции (обычно вирусной),
• Внезапного обострения системного воспалительного заболевания
Хронический полиартикулярный артрит чаще отмечается у взрослых при наличии следующих условий:
Боль при невоспалительном полиартикулярном поражении у взрослых чаще отмечается при наличии следующих условий:
Хроническая полиартралгия у взрослых вызвана чаще ревматоидным артритом и остеоартритом.
Хроническая полиартикулярная артралгия у детей наиболее часто обусловлена следующим:
Таблица
Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах*
Таблица
Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах
Обследование при болях в нескольких суставах
Следует определить, какие структуры (суставные, околосуставные, или и те, и другие) являются источником симптоматики, и имеется ли при этом воспаление. Внесуставные симптомы и результаты исследований, позволяющие предложить специфичные системные воспалительные заболевания, следует также учитывать и оценивать, особенно если присутствует воспаление суставов.
Анамнез
Анамнез данного заболевания может определить характеристики боли в суставах, сопутствующие симптомы для суставов и системную симптоматику. Среди характеристик симптомов суставных заболеваний наиболее важными являются острота начала (например, внезапное или постепенное), временная динамика (суточные изменения, персистентная или интермиттирующая), продолжительность (острая или хроническая); усиливающие или ослабляющие факторы (например, состояние покоя, физическая нагрузка). Следует особо опросить пациента о незащищенных половых контактах (изучение риска инфекционного бактериального артрита, возникающего при гонококковой инфекции), укусах клещей или пребывании или поездках в зоны, эндемичные по болезни Лайма.
Обзор систем
Объективное обследование
Физикальное обследование должно быть достаточно полным при оценке всех основных систем органов (например, кожи и ногтей, глаз, половых органов, поверхностей слизистых оболочек, сердца, легких, живота, носа, шеи, лимфатических узлов и нервной системы), а также опорно-двигательного аппарата. Следует обратить внимание на признаки лихорадки.
Исследование головы должно отметить любые признаки воспаления глаз (например, увеит, конъюнктивит) и носовых или оральных поражений. Кожа должна быть исследована на наличие высыпаний и поражений (например, экхимозы, кожные язвы, псориатические бляшки, пурпура, сыпь на щеках). Пациент также оценивается на наличие лимфаденопатии и спленомегалии.
При исследовании сердца и легких следует обратить внимание на любые признаки, свидетельствующие о плеврите, перикардите, клапанных аномалиях (например, шумы сердца, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, притупление перкутторного звука в базальных отделах легких с обеих сторон, связанное с накоплением экссудата в плевральных полостях).
При исследовании гениталий следует обратить внимание на выделения, язвы и другие признаки инфекций, передающихся половым путем.
Также должны быть обследованы околосуставные структуры на наличие признаков вовлечения сухожилий, синовиальных сумок или связок, такие как очаговая, мягкая отечность на месте синовиальной сумки (бурсит), или болезненные точки в местах прикрепления сухожилий (тендинит).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
• Повышение температуры в области сустава, отек, болезненность и эритема
• Любые внесуставные симптомы (например, лихорадка, ригидность, сыпь, озноб, кожные бляшки или изъязвления ногтей, язвы на слизистых, конъюнктивит, увеит, ропот, пурпура, потеря веса)
Интерпретация результатов
Вначале важно выяснить на основании преимущественно результатов/данных тщательно проведенного физикального осмотра: возникает ли боль в суставах, или в других сопредельных структурах (например, костях, сухожилиях, синовиальных сумках, мышцах), или же и в суставах, и в сопредельных структурах (как при подагре), или имеет иное происхождение. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом. Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях сустава, может быть признаком тендинита или бурсита (внесуставная), в то время как внутрисуставное воспаление обычно клинически значимо ограничивает диапазон как активных, так и пассивных его движений.
Клинические проявления длительной утренней ригидности, скованность после его длительной иммобилизации (феномен геля), нетравматическая отечность суставов и лихорадочное состояние или непреднамеренное снижение массы тела предполагают системное воспалительное заболевание с вовлечением суставов. Диффузная боль, неопределенно описанная, с влиянием на миофасциальные структуры без признаков воспаления, свидетельствует о фибромиалгии.
Таблица
Некоторые важные признаки при полиартикулярных болях в суставах
Таблица
Различия изменений кисти при ревматоидном артрите и остеоартрозе
Обследование
Пункция сустава является обязательной для большинства пациентов с новым суставным выпотом для исключения инфекции и определения кристаллов (см. Как делать артроцентез). Она также может помочь отличить воспалительный и невоспалительный процесс. Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Отсутствие воспаления в синовиальной жидкости (например, при количестве лейкоцитов < 1 × 10/л]) свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень высоким (например, > 50 × 10/л]) как при инфекционном, так и при кристаллическом артрите. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости при системных воспалительных заболеваниях, вызывающих полиартрит, чаще всего составляет примерно 1 000-50 000/мкл (1-50 × 10/л).
Если специфический диагноз не может быть установлен на основании анамнеза и исследования, могут понадобиться дополнительные исследования. Определение СОЭ и С-реактивного белка может помочь в определении, носит ли артрит воспалительный характер. Повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют предположить наличие воспаления, но они неспецифичны, особенно у пациентов пожилого возраста. Результаты более специфичны, если показатели были высокими в течение обострения воспалительного процесса и нормальными в периодами между обострениями.
Если диагноз системного невоспалительного заболевания представляется наиболее клинически ожидаемым, определение антинуклеарных антител, антител к двухцепочечной ДНК, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) позволяет получить диагностически значимую информацию. Специфические исследования проводятся только для подтверждения конкретного диагноза, например, системной красной волчанки, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА)-ассоциированного васкулита или ревматоидного артрита.
Если артрит является хроническим, обычно проводят рентгенографическое и/или ультразвуковое исследование, направленное на обнаружение признаков повреждения суставов. УЗИ суставов имеет много преимуществ перед рентгенографией, в том числе позволяет лучше идентифицировать жидкость вокруг суставов, визуализировать сухожилия и другие околосуставные структуры во время физикального обследования, а также проводить артроцентез и суставные инъекции.
Для идентификации специфических заболеваний может потребоваться проведение других исследований (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах).
Лечение полисуставной артралгии
При возможности у пациентов с болями в суставах лечат основное заболевание.
При системных воспалительных заболеваниях может потребоваться назначение надлежащих иммуносупрессоров или антибиотиков.
Воспаление суставов обычно лечат симптоматически нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный ацетаминофен.
Иммобилизация сустава с помощью шины или лонгеты также может способствовать уменьшению выраженности боли. Тепловые процедуры или холод могут оказать аналгезирующий эффект при воспалительных заболеваниях суставов. Поскольку хронический полиартрит может привести к отсутствию движений в суставе, следует рекомендовать постоянные занятия лечебной физкультурой.
Основы гериартрии: боль в суставах
Ревматоидный артрит чаще возникает у людей в возрасте 30-40 лет, но примерно у одной трети пациентов он развивается после 60 лет.
Поскольку раковые заболевания могут вызвать паранеопластический полиартрит, следует исключить онкологическое заболевание для пациентов пожилого возраста, у которых подозревается впервые выявленный ревматоидный артрит, особенно при остром начале, если поражены преимущественно нижние конечности, или если наблюдаются болевые ощущения в кости.
Ревматическая полимиалгия также должна быть рассмотрена для пациентов старше 50 лет, у которых наблюдается ригидность и боль бедренного и плечевого пояса, даже если у таких пациентов присутствует артрит периферических суставов (чаще всего рук).
Основные положения
• При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с полиартикулярными болями в суставах следует принять во внимание, какие именно и сколько суставов поражены, вне зависимости от наличия воспаления, симметрии поражения суставов и присутствия внесуставных симптомов или проявлений.
• Хронический полиартрит в детском возрасте наиболее часто бывает обусловлен ювенильным идиопатическим артритом, а у взрослых - хронической полиартралгией, чаще всего вызванной остеоартрозом и ревматоидным артритом.
• Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением инфекции, подагры или обострения системного воспалительного заболевания.
• Пункция сустава целесообразна в большинстве случаев вновь диагностированного суставного выпота для исключения инфекции и диагноза кристаллической артропатии, а также помогает различить воспалительный и невоспалительный процесс.