1. Что такое Фибрилляция предсердий?
В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:
• устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
• устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
• профилактика тромбоэмболических осложнений.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
3. Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП. Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены). Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.
• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
• операция «Лабиринт» - хирургическая аблация ФП. Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д. В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.
4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?
Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) - крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Как это работает?
При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A]. При использовании другой технологии - баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до - 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.
Видео 1. Баллонная криоаблация
Эффективность и безопасность
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений. Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.
Для чего проводится аблация?
Радиочастотная аблация проводится в тех случаях, когда:
• медикаменты для лечения аритмии оказались неэффективными
• появились серьезные побочные эффекты от лекарств для лечения аритмии
• при определенных типах аритмии, которые хорошо реагируют на аблацию, таких как синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и наджелудочковая тахикардия
• у пациента высокий риск развития осложнений от аритмии (внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность, потери сознания и т.д.)
Показания для проведения РЧА
• атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ),
• атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) связанная с функционированием дополнительного пути проведения (ДПП)
• предсердная тахикардия (ПТ)
• фибрилляция предсердий (ФП)
• трепетание предсердий (ТП)
• предсердная экстрасистолия
• желудочковая экстрасистолия
• идиопатическая желудочковая тахикардия
• желудочковая тахикардия на фоне структурных заболеваний сердца.
Эффективность операции при атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) составляет 95-98%, синдроме WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) — более 98%, трепетании предсердий — 90-95%.
При пароксизмальных формах мерцательной аритмии эффективность первичных процедур составляет 65-75%, вторичная операция позволяет достичь эффективности и улучшения качества жизни у 90% пациентов.
Подготовка к радиочастотной аблации
Перед процедурой вам может быть назначено медицинское обследование для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, МСКТ сердца и т.д.). В ночь перед процедурой необходимо отказаться от приема пищи и воды. Если вы принимаете лекарства, спросите вашего врача, следует ли вам принимать их перед процедурой. Обязательно скажите доктору или медсестре, если у Вас есть аллергия на лекарства.
Если у Вас есть имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор, уточните у врача, следует ли вам соблюдать особые меры предосторожности.
Как проходит процедура?
Процедура аблации проводится в стационаре в рентгеноперационной под местной или общей анестезией. После анестезии врач через прокол в бедренной вене или артерии либо в подключичной вене вводит диагностический катетер и подводит его к сердцу. Первым этапом выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). На конце катетера расположены электроды, с помощью которых подаются электрические импульсы и ведется запись электрической активности сердца. Эта процедура называется картирование сердца.
Исследование позволяет точно определить аритмогенные участки, после чего доктор приступает к лечебной процедуре. Катетер подводится непосредственно к патологическому очагу, по проводнику подается ток высокой частоты, позволяющий разрушить участок ткани, отвечающий за неправильный ритм. Иногда вместо тока используются экстремально низкие температуры. В этом случае процедура называется криоаблацией, или холодовой аблацией. В электрофизиологической лаборатории имеется все необходимое оборудование и медикаменты для безопасного изучения и купирования аритмий.
Примерно через 20 минут после эффективных воздействий проводится повторное электрофизиологическое исследование сердца для оценки эффективности процедуры.
Длительность аблации сердца обычно составляет от двух до пяти часов, в сложных случаях процедура может занять больше времени.
После окончания процедуры и извлечения электродов для предотвращения кровотечения в области пункций накладываются давящие повязки. В первые сутки, следует соблюдать постельный режим, что позволяет стабилизировать состояние пациента. В зависимости от вашего состояния вы можете вернуться домой в тот же день или остаться в больнице. Если Вы поедете домой, планируйте, чтобы кто-то другой отвез вас после процедуры.
Незначительная боль или дискомфорт в области сердца после радиочастотной аблации не должны беспокоить больше недели. Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности в течение нескольких дней после процедуры.
Рекомендации после РЧА
В редких случаях может потребоваться проведение повторной процедуры.
Для поддержания здоровья сердца после аблации рекомендуется изменить образ жизни с целью профилактики заболеваний или состояний, которые могут вызвать или усугубить аритмию, например, следить за уровнем артериального давления, гормонов щитовидной железы, сахара крови и т.д.
Общие рекомендации после аблации:
Радиочастотная аблация в EMC
Врачи Клиники сердца и сосудов EMC оказывают помощь при всех видах аритмии, в том числе редких и трудно поддающихся лечению.
В нашей клинике возможно проведение аблации у пациентов с соматическими заболеваниями, у пациентов пожилого возраста, а также у детей (плановая РЧА показана для детей старше 5 лет) с врожденными пороками сердца и без них.
Операции выполняет один из ведущих российских специалистов в области эндоваскулярной хирургии и аритмологии, к.м.н. доктор Фархад Рзаев.
В EMC процедура аблации проводится с использованием самых передовых технологий. Электрофизиологическая лаборатория оборудована навигационной системой CARTO® 3 — современной и самой точной технологией для трехмерного картирования сердца в реальном времени.
Система электрофизиологического мониторинга Prucka CardioLab серии IT представляет собой новый уровень эффективности и непревзойденного качества электрофизиологического мониторинга.
Клиника также оснащена новейшей системой для радиочастотной аблации SmartAblate и системой для проведения криоаблаций. Всё это помогает точно определить патологический очаг и провести лечение с максимальной эффективностью.
Противопоказания
Количество осложнений в ЕМС составляет менее 1%. Среди возможных осложнений: гемоперикард (накопление жидкости в сердечной сумке), гематомы в области пункций, парез диафрагмального нерва (только при криопроцедурах). Все осложнения эффективно устраняются в госпитальный период.
Стоимость РЧА
Окончательная стоимость операции РЧА определяется индивидуально, зависит от состояния пациента, сложности процедуры, необходимости выполнения дополнительных исследований и других факторов. В EMC операция выполняется одним из лучших российских специалистов с госпитализацией в комфортабельный стационар, оснащенный по международным стандартам.