Язвенный колит симптомы и лечение

Общие сведения о язвенном колите кишечника

​Область применения клинических рекомендаций​• Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы;​Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.​Тяжелая атака язвенного колита требует внутривенной терапии ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. Возможно также в/в введение гидрокортизона (сукцината или гемисукцината) в дозе 300 мг в сутки. Эквивалентность доз и длительности действия ГКС приведена в таблице 10.​, ​

​Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016г. в г.Астрахань. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.​• Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;​При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске – каждые 3-4 года​1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака.​, ​Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.​• Постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены – строго обязательно;​Воспалительный полипоз​Рецидив среднетяжелого или тяжелого ЯК, возникший на фоне поддерживающей терапии месалазином, требует сразу назначения ГКС в сочетании с АЗА/6-МП. Дальнейшая тактика аналогична лечению при первой атаке. При рецидиве, возникшим на фоне поддерживающей терапии тиопуринами, допустимо повторное назначение ГКС, однако, во избежание формирования стероидозависимости более целесообразно назначение биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб).​

​сайтов: ​

Причины развития язвенного колита кишечника

​Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года. Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».​При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:​Семейный анамнез колоректального рака​При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно следует подключить месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2 – 2 г в сутки. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г вместо месалазина (Уровень достоверности доказательств1b, уровень убедительности рекомендаций А).​Информация получена с ​Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня​Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.​Сохраняющееся воспаление (по данным эндоскопического / гистологического исследования)​

​Суточная доза метилпреднизолона (мг)​• Внимание!​D​

​Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата, талидомида и Асакола. Отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.​

​Высокий риск – 3-4 фактора риска​Суточная доза преднизолона (мг)​

​• Прикреплённые файлы​

​Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3​• На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).​

​Низкий риск – 0-2 фактора риска​Неделя​

​• Профилактика​С​

​• Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности);​

​Тотальный ЯК​

​Таблица 9. Схема снижения дозы ГКС при среднетяжелой атаке ЯК​

​• Медицинская реабилитация​Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня​• Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) ;​Таблица 12. Определение риска колоректального рака у больных ЯК (по данным колоноскопии через 6-8 лет от дебюта заболевания)​

​В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован.​• Лечение​В​При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:​В целом, скрининг колоректального рака у больных ЯК следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих ПСХ, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди при условии, что прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оцениваемой при колоноскопии через 6-8 лет после начала ЯК (Таблица 12).​При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг (УДД – 1а, УУР – А) . Для адалимумаба и голимумаба такая комбинация может не проводиться [41-42]. При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет (для инфликсимаба в комбинации с АЗА/6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия проводится только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами (УДД – 5, УУР – D).​• Диагностика​Согласующиеся между собой исследования 1 уровня​Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.​• тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака .​

Классификация язвенного колита кишечника

​При отсутствии эффекта от 5-АСК показано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель [36-38]. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг (УДД – 1b, УУР – С). Снижение дозы системных ГКС производится до полной отмены согласно схеме (табл.7), представленной в таблице 6. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут. или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет (УДД – 1а, УУР – А) .​• Эпидемиология​А​

​• Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.​• семейный анамнез колоректального рака;​

​При первой атаке или рецидиве необходимо назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) (УДД – 1a, УУР – А). Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня») (УДД – 1b, УУР – А . Допустимо назначение сульфасалазина 2 г/сут вместо месалазина (УДД – 1b, УУР – А) .​• Этиология и патогенез​

​Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)​• Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;​• наличие первичного склерозирующего холангита ;​

​1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака.​• Классификация​

​Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»​• Рекомбинантная вакцина против HBV;​• протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;​Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5-АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения, как правило, является показанием к назначению топических ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел Лечение 1.4).​• Общая информация​Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»​Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций.К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:​

​• начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака ;​

​При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут . Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии (УДД – 1b, УУР – А). Допустимо назначение сульфасалазина (2 г) вместо месалазина(УДД – 1b, УУР – А).​предписаний врача.​Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)​Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии колоректального рака.​

​• длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе ;​При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК целесообразно назначение ректальных форм ГКС (УДД – 1а, УУР – А): ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения.​

​для самовольного изменения ​Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом​Синдром раздраженного резервуара (СРР) представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита. СРР чаще встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника до операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначение антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.​У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:​

Симптомы и признаки язвенного колита кишечника

​Первая атака или рецидив требуют назначения месалазина внутрь (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,4-3 г/сут. (или сульфасалазин 4 г/сут.) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут. (в зависимости от эндоскопической активности) (УДД – 1а, УУР – А) [29-31]. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.​сайте, не должна использоваться ​Отдельное исследование «случай-контроль»​Другим потенциальным осложнением ИАРА является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза. Лечение воспаления «манжетки» проводится свечами месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС.​2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: Колоректальный рак. Рекомендации по скринингу.​1.3 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака.​

​мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых​Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара​• Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.​В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии проводится местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет (УДД – 1b, УУР – А). При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет (УДД – 5, УУР – D).​• Сайт MedElement и ​Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»​Обязательным условием эффективной терапии резистентного резервуарита является надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара.​

​- Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки , инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия.​

​При тяжелом язвенном проктите назначают системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) (УДД – 5, УУР – D).​больного.​Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше​Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать резервуарит как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ–резистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола (15-20 мг/кг/сутки) или ципрофлоксацина (1000 мг/сут). Нежелательные явления значительно чаще отмечается при приеме метронидазола. При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов возможно назначение резервных препаратов - рифаксимина (2000 мг/сут), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях АБ-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель.​- При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;​

​Тяжёлое течение (развивается крайне редко)​и состояния организма ​3а​Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.​

​• Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).​При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет.​

​с учетом заболевания ​Исследование «исходов»; экологические исследования​Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится с синдромом раздраженного резервуара (СРР), ишемическими поражениями, болезнью Крона (БК) и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridiumdifficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приемом НПВС и синдрома избыточного бактериального роста.​• Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция.​При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. (УДД – 1b, УУР – В). При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг (УДД – 4, УУР – С). Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена.​

​и его дозировку ​нет​Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.​К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:​При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет (УДД – 1b, УУР – А) .​назначить нужное лекарство ​

​2с​

​Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и включают признаки острого воспаления с полиморфоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической воспалительной инфильтрации.​2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: Кишечные осложнения ЯК​

​При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) (УДД – 5, УУР – D) .​

​со специалистом. Только врач может ​(включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)​У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром нередко имеется стриктура резервуаро-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не колоноскоп. Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется (УДД – 5, УУР – D). Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при ЯК. Характерными эндоскопическими проявлениями также являются отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуарите. Биоптаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не из линии скобок.​

​Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев [71,72], а при гормональной резистентности назначение циклоспорина А или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [73,74]. Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров. Подробно этот вопрос описан в Разделе «Лечение 1.7. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК».​Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) . Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели (УДД – 1b, УУР – А) . При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.​

​и их дозировки, должен быть оговорен ​Отдельное когортное исследование​К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным сипмтомом) и тенезмы. В редких случаях возможно появление лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки (УДД – 1c, УУР – В).​• гормональная зависимость.​

​1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака.​• Выбор лекарственных средств ​Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом​Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, а также характерных эндоскопических и гистологических изменений (УДД – 3а, УУР – В). Риск резервуарита по-видимому выше у некурящих и принимающих НПВС лиц, а также у пациентов с протяженным ЯК и внекишечными проявлениями (ПСХ) (УДД – 3b, УУР – D).​

​• гормональная резистентность;​Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки .​

​беспокоящих вас симптомов.​Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований​Диагностика резервуарита.​О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел Классификация):​Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.​наличии каких-либо заболеваний или ​Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня​

​Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах [122-124]. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки [125,126]).​Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.​Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) , профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.​медицинские учреждения при ​

Последствия и возможные осложнения язвенного колита кишечника

​2а​2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения с формированием тонкокишечного резервуара.​2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии​Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [20,21].​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​

​Исследование «Все или ничего»​Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-эндокринолога.​

​2. Хирургическое лечение​

​Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.​

​не должна заменять ​Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз​

Диагностика язвенного колита кишечника

​На настоящий момент отсутствует надежная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приема в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучения ЯК и БК (ECCO) , в случае если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца сразу после операции возможно прекращение приема ГКС.​У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» при помощи циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в/в ГКС.​1.1 Принципы терапии​мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и ​1с​Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).​

​• Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки («островков слизистой оболочки») толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность , повышая риск колэктомии в 2,38-5,13 раз [69,70].​

​1. Консервативное лечение​MedElement и в ​Отдельное РКИ (с узким ДИ)​

​Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.​• Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК.​• Акушера-гинеколога (беременность).​• Информация, размещенная на сайте ​Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом​Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [115,116]. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения , в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений [118,119], хотя данные по инфликсимабу остаются противоречивыми .​

​• Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом , при наличии тотального поражения толстой кишки , а также при выраженной гипоальбуминемии , уровне гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на момент первого введения инфликсимаба .​• Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);​здоровью.​Систематический обзор гомогенных РКИ​

​Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.​

​Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако, установлено:​• Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);​

​непоправимый вред своему ​Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня​

​2.7 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения​• Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93% [62,63].​

​• Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

Лечение: язвенного колита кишечника

​1а​Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящими к их атрофии («толстокишечная метаплазия») [113-114], что делает потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с ИАРА не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска целесообразно проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года.​• Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии ;​• Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);​Мобильное приложение "MedElement"​Терапевтическое исследование​Наблюдение пациентов с ИАРА.​• На 3 день также можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула ×0,14 ×уровень С-РБ. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75% ;​С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:​

​Мобильное приложение "MedElement"​

​Диагностическое исследование​Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака . Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см (УДД – 4, УУР – С). При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза (УДД – 4, УУР – С). Формирование ИАРА в подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы (УДД – 3b, УУР – С).​• Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз/сутки или составляет от 3 до 8 раз/сутки и при этом уровень С-РБ превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н. «Оксфордский индекс») ;​

​Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile) , туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) , радиационным проктитом.​D​

​Уровень​Наложение анастомоза при формировании ИАРА​

​• Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55% ;​

​Иная диагностика​

​Удовлетворен ли пациент результатами лечения?​

​Таблица 1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)​

​В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина , преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.​

​Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и опытным колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки ЯК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений . Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать неэффективность ГКС, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров:​

​К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.​Дополнительные критерии качества​

​Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.​

​Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование ИАРА, следует сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды (УДД – 4, УУР – С). Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи.​1.7 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК​Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (УДД – 2b, УУР – В). Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака(УДД – 5, УУР – D).​D​Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона .​Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.​При положительном ответе на в/в циклоспорин А через 7 дней следует перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг\кг веса с дополнительным назначением АЗА 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии АЗА не менее 2 лет (УДД – 2b, УУР – В) .​• одно- или двухбаллонная энтероскопия.​

Диета

​На фоне лечения достигнуто клиническое улучшение (сокращение частоты стула более чем на 50%, уменьшение примеси крови в стуле) на момент выписки из стационара?​Методология составления клинических рекомендаций​Реконструктивно-пластические операции с формированием ИАРА при ЯК должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств (УДД – 4, УУР – С) .​

​При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года (УДД – 1а, УУР – А) в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) или без него (УДД – 2а, УУР – В) [54,55]. При невозможности длительного назначения инфликсимаба поддерживающую терапию следует проводить АЗА в дозе 2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по схеме снижения (см. п. Лечение 1.4).​• видеокапсульная эндоскопия;​Результативные критерии качества​9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).​

​2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании илеоанального резервуарного анастомоза​При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.​• фиброгастродуоденоскопия;​D​

​8. Организаторы здравоохранения​Формирование илеоректального анастомоза не приводит к исцелению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки [108-109] (см. Раздел Лечение 2.3 «Скрининг колоректального рака»).​Другие анти-ФНО-препараты и ведолизумаб в качестве «терапии спасения» не используются.​• трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;​

​Выполнялась ли обзорная рентгенография органов брюшной полости при тяжелой атаке язвенного колита для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки в течение 2 часов с момента поступления?​7. Медицинские работники со средним медицинским образованием​Илеоректальный анастомоз [105-107].​• циклоспорин А (лучше в/в) 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови (УДД – 1а, УУР – А) [52,53].​

​• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;​D​6. Эндоскописты​Трехэтапное лечение (с колэктомией на первом этапе) рекомендовано в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение (УДД – 4, УУР – С), или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель (УДД – 4, УУР – С). Субтотальная колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии [100-102], при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасным является и проведение минимально инвазивных или лапароскопических операций [103,104].​• инфликсимаб 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) (УДД – 1а, УУР – А) [50,51]или​Дополнительные исследования при показаниях:​Сформулирован ли клинический диагноз с оценкой тяжести атаки по критериям Truelove-Witts в течение 3 суток с момента поступления?​

​5. Хирурги​Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА​Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, назначают терапию «второй линии» (в англоязычной литературе «терапию спасения»), которая включает следующие варианты лечения:​При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.).​Временные критерии качества​4. Колопроктологи​Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.​При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГКС не показано.​

​• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника;​В​3. Гастроэнтерологи​У приблизительно 10% пациентов с колитом даже при изучении операционного материала, полученного при колэктомии, не удается провести дифференциальный диагноз между болезнью Крона (БК) и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференцированного неспецифического колита (ННК). Решение о формировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупрежден о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК.​

​Сверхтяжелая атака ЯК требует назначения в/в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона. Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии. Переход с в/в на пероральный прием ГКС осуществляется так же, как при тяжелой атаке, кроме первых двух суток, в которые преднизолон вводится последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат. Можно добавить местное введение гормональных препаратов (гидрокортизона-ацетата с лидокаином, преднизолон в микроклизмах).​

Профилактика язвенного колита кишечника

​• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;​В случае длительности анамнеза язвенного колита более 7 лет, содержит ли выписной эпикриз рекомендации по проведению плановых колоноскопий для скрининга колоректального рака?​2. Врачи общей практики (семейные врачи)​Формирование ИАРА на 30-70% [95-99] повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК (УДД – 3b, УУР – В), вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).​• Эндоскопическое исследование толстой кишки с целью оценки возможного консервативного лечения при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку она повышает риск развития токсической дилатации;​При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:​D​1. Врачи терапевты​Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием ИАРА у лиц старшего возраста безопасно и эффективно . Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старшем возрасте . Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза [93,94]. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.​

​• Обзорная рентгенография брюшной полости для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки.​• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УДД – 3, УУР – С);​В случае гормонозависимого или гормонорезистентного течения язвенного колита, проведена ли консультация хирурга-колопроктолога для определения показаний к операции?​

​Целевая аудитория клинических рекомендаций​Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА.​При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии, необходимо проведение следующих диагностических и лечебных мероприятий:​- рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки (УДД – 1b, УУР – В);​А​

​ЯК – язвенный колит​Проведение восстановительно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% больных [88-90].​

​В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом (хирургом) (УДД – 5, УУР – D).​- при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия (УДД – 3а, УУР – В); см. раздел Лечение 2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»;​В случае назначения системных глюкокортикостероидов, содержит ли выписной эпикриз рекомендации по полной постепенной отмене системных глюкокортикостероидов?​

​УЗИ – ультразвуковое исследование​2.5 Выбор вида хирургического лечения​1.6 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности.​- при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;​В​Уровень убедительности рекомендаций – уровень убедительности рекомендаций​

​илеостомы​Лечебная тактика при отсутствии эффекта от терапии ГКС при тяжелой атаке описана в п. Лечение 1.6.​- при первичной постановке диагноза;​Содержит ли выписной эпикриз рекомендации по постоянной поддерживающей терапии?​РКИ – рандомизированное контролируемое испытание​2. Закрытие​

Краткое описание

​60(приём peros)​

​• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (УДД – 1b, УУР – В):​

​А​

​НПВС – нестероидные противовоспалительные средства​

​ИАРА​

​75 (приём per os)​

​• Колоноскопия с илеоскопией: Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии;​

​1a, 1b​

​ММХ – мультиматриксная оболочка​

​формирование​

​60 (в/в введение)​• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (УДД – 5, УУР – D) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки;​

​препараты или циклоспорин при тяжелой атаке язвенного колита?​МТ – метотрексат​

​1.Проктэктомия,​

​75 (в/в введение)​

​• Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УДД – 5, УУР – D);​Назначены ли кортикостероиды или анти-ФНО-​

​МРТ – магнитно-резонансная томография​Торболлу;​

​Суточная доза метилпреднизолона (мг)​

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

​Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:​D​

​КТ – компьютерная томография​

Классификация

​илеостомия по​

​Суточная доза преднизолона (мг)​

​Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования.​

​ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз​

​резекция ободочной кишки (субтотальная​

​Таблица 11. Схема снижения дозы ГКС при тяжелой атаке ЯК​

​Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.​

​D​

​ДИ – доверительный интервал​

​5-АСК – 5-аминосалициловая кислота​

​С формированием ИАРА, в 3 этапа:​

​• Клинические рекомендации Российской ​

​Таблица 13. Методы хирургического лечения ЯК​

​доказательств​

​• Клинические рекомендации Ассоциации ​

​2.4 Виды хирургических вмешательств.​

​Таблица 10. Сравнительная характеристика ГКС​

​Остеопороз, остеомаляция​

​достоверности​

​Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.​

​• Наличие полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной ЯК, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.​

​- 3 линия- возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней .​

​Первичный склерозирующий холангит​

​Уровень​

​Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания​

Этиология и патогенез

​• Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) обнаруживается аденоматозный полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомия с последующим рутинным наблюдением.​

​- 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней [45-46].​

​Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)​

Эпидемиология

​Критерии качества​

​С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или ректороманоскопию.​

Диагностика

​• При дисплазии легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) решение принимается индивидуально: следует обсудить возможность колэктомии, но приемлемым может быть продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года.​

​- 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;​

​Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)​

​№​

​Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе Реабилитации. Больному следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.​

​• Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки);​
​и метаболическими нарушениями:​

​Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии».​

​на 5/день больше обычной​

​индекса​

​Есть​

​СОЭ​

​≤37,5°С​

​Пульс​

​Тяжелая​

​3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).​

​Тотальный колит​

​Таблица 3. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения​

​600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 ​

​• Подключено 300 клиник ​

​из 4 стран​

​Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.​

​Термины и определения​

​осмотры для выявления ​

​отравляющими веществами создают ​

​алкогольных напитков и ​

​нормальную работу вашей ​

​постоянное напряжение – один из факторов ​

​и особенно, если у вас ​

​Заболевания, индуцированные антропогенными факторами ​

​• Чтобы кровоточащие язвы ​

​может вызвать обезвоживание ​

​и перловки), зелень, немучные виды сладостей ​

​• В период ремиссии ​

​острые пряности, сладости, хлебобулочные изделия, орехи, семена, свежие фрукты, волокнистые овощи, цельнозерновые крупы, жареные блюда, кофе, крепкий чай, алкоголь, газированные напитки, бобовые, молоко (индивидуально).​

​– это дает возможность, не перегружая кишечник, снабжать организм необходимыми ​

​для поддержания нормального ​

​жизни.​

​врача и назначенных ​

​• про- и пребиотики – для восстановления здоровой ​

​• обезболивающие;​

​• иммунодепрессанты – для подавление аномальной ​

​комплекс консервативных методик.​

​амбулаторно; при тяжелом течении ​

​• бакпосевы на предмет ​

​стенки кишечника;​

​структуру кишечника (толщину стенок, наличие расширений) и проследить за ​

​кишки и окружающих ​

Лечение

​• Ирригоскопия – рентген толстого кишечника ​

​сбором объективных и ​

​• рак – при малигнизации язв;​
​со стороны различных ​

​веса, аппетита, пропадает интерес к ​

​случаях симптомокомплекс усугубляется ​

​– гепатобилиарной системы, поджелудочной железы;​

​• поражение суставов различной ​

​– глоссит, стоматит, гингивит;​

​Внекишечные симптомы:​

​крови, гноя, слизи, которые придают выделениям ​

​фоне выраженного метеоризма;​

​– вялость, тошнота, головокружение, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии;​

​• повышение температуры тела ​

​• судороги и болевой ​

​воспаления. При этом все ​

​полости.​

​На ранних этапах ​

​перемежаются обострениями болезни;​

​• фульминантная, или молниеносная форма ​

​сокращается на треть ​

​• тотальный – с вовлечением всех ​

​• проктосигмоидит – с вовлечением прямой ​

​По локализации патогенного ​

​антропогенных факторов и ​

​На заметку! В медицине НЯК ​

​• аутоиммунные процессы.​

​причин его развития ​

​в детском возрасте.​

​в узком кругу ​

​распространяется на весь ​

​Аутоиммунные, не связанные с​

​Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.​

​􀁄 Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах)​

​кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)​

​Типичные клинические симптомы в момент осмотра​

​Жалобы и анамнез​

​Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.​

​Ниже приведены примеры формулировок диагноза:​

​1.2. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.​

​Среднетяжелая​

​2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).​

​проходить регулярные профилактические ​

​работы – химическое производство, периодический контакт с ​

​• Откажитесь от употребления ​

​– периодический прием про- и пребиотиков обеспечит ​

​• Научитесь расслабляться – нервные стрессы и ​

​в группе риска ​

​Важно!​

​негазированной воды, травяных чаев, компотов.​

​за счет диареи ​

​любых круп (за исключением пшена ​

​рисовая каши, сливочное масло, творог, яйца.​

​иммунной системы. К ним относятся ​

​день небольшими порциями ​

​При наступлении ремиссии ​

​к полноценной активной ​

​только от действий ​

​• сорбенты – для устранения интоксикации;​

​• антидиарейные препараты;​

​– кортикостероиды;​

​ремиссии. Для этого используют ​

​симптомов терапию назначают ​

​кальпротектин (детектор кишечного воспаления);​

​• гистологический анализ – исследование биоптата слизистой ​

​• УЗИ – дает возможность оценить ​

​оценки состояния самой ​

​Инструментальная диагностика:​

​опроса пациента со ​

​• перитониты – при свищах, перфорациях кишечной стенки;​

​терапии развиваются осложнения ​

​заболевания наблюдается потеря ​

​одинаково. В особо тяжелых ​

​• вовлечение пищеварительных желез ​

​(панофтальмит);​

​• изъязвление полости ротоглотки ​

​отек слизистой, ее изъязвление, гиперемия.​

​массах появляются примеси ​

​гнойно-слизистой массы на ​

​• признаки интоксикации метаболитами ​

​их интенсивность увеличивается, после дефекации – стихает;​

​Кишечные симптомы:​

​интенсивности и локализации ​

​ощущений в брюшной ​

​общего улучшения.​

​• хроническая рецидивирующая – периоды стойкой ремиссии ​

​По клиническому течению:​

​длина толстой кишки ​

​кишки;​

​прямой кишки;​

​болезни Крона.​

​аутоиммунное проявление, но сходное влияние ​

​язвенного колита.​

​прямой кишки, затем патологический процесс ​

​активностью заболевания:​

​􀁄 Внекишечные симптомы​

​(чаще при выраженной активности процесса)​

​􀁄 Внекишечные симптомы (поражение​

​Возможные симптомы болезни в анамнезе​

​Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УДД – 5, УУР – D).​

​Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.​

​При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.​

​1.1. В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или​

​Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость.​

​Таблица 6. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)​

​места жительства и ​

​питания.​

​флоре своего кишечника ​

​рекомендациям:​

​системы, легче предупредить, чем вылечить. Поэтому, если вы находитесь ​

​и препараты.​

​в виде чистой ​

​больше воды – обширная потеря влаги ​

​фрукты, рассыпчатые каши из ​

​мясные бульоны, нежирные мясо, рыба, птица, разваренные манная и ​

​все продукты, способные запустить агрессию ​

​• Питайтесь дробно, по 6-8 раз в ​

​на парентеральное питание.​

​многим людям вернуться ​

​Внимание! Результат зависит не ​

​• кроветворные – для восполонения кровопотерь;​

​инфекции;​

​(НПВС); в тяжелых случаях ​

​– достижение и поддержание ​

​и умеренном проявлении ​

​• анализ кала на ​

​Лабораторные методы:​

​изменений структуры.​

​• Гидро-МРТ – контрастная томография для ​

​исследований.​

​После осмотра и ​

​кровопотерь;​

​и отсутствии последовательной ​

​При длительном развитии ​

​и мужчин проявляются ​

​грядущей патологии;​

​воспаление глазного яблока ​

​– очаговый дерматит, узелковая эритема, гангренозная пиодермия;​

​При диагностике выявляется ​

​в сутки; периодически в каловых ​

​может наблюдаться выделение ​

​значений;​

​действию обезболивающих средств. Перед опорожнением кишечника ​

​и некишечные.​

​вариативна. Многое зависит от ​

​изменений суставов, диареи с кровью, температуры и болезненных ​

​даже в периоды ​

Медицинская реабилитация

​тканей;​

​складок.​

​распространяется до аппендикса, при этом общая ​

​левую часть ободочной ​

​• проктит – с поражением только ​

​диагностируют на фоне ​

​язвенного колита, она имеет выраженное ​

​причин для развития ​

​• дисбактериоз;​

​стресса.​

​• неправильное питание;​

​с антропогенными факторами ​

​заболеваниям с неясной ​

​НЯК и его ​

​язвенный колит кишечника ​

​проявляются в области ​

​Аутоиммунные, связанные с​

​􀁄 Анемия​

Профилактика

​􀁄 Ночная дефекация​

​􀁄 Тенезмы​

​Таблица 7. Основные симптомы язвенного колита​

​Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.​

​3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».​

​2.2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.​

Источники и литература

​1. Гормональная резистентность:​Норма или неактивное заболевание​

​Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 6. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.​Норма​

​Норма​
​Нет​

​Обычная​

​В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ [7,8]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acutesevereUC) .​

​>30 мм/ч​

​Гемоглобин​

​≤90 уд/мин​

​<4​

​Таблица 4. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts​

​По характеру течения выделяют:​

​Поражение ограничено прямой кишкой​

​Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей​

​Как удобнее связаться ​

​в месяц​

​Облачная МИС "МедЭлемент"​

​Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.​

​диагностировано заболевание, тем выше шансы ​

​болезни.​

​• Следите за экологией ​

​• Поддерживайте правильный режим ​

​• Позаботьтесь о здоровой ​

​диагностированным НЯК, старайтесь следовать следующим ​

​аномальной активностью иммунной ​

​малокровию, принимайте железосодержащие продукты ​

​менее 2-3 литров жидкости ​

​• Пейте как можно ​

​виды молочных продуктов, вареные овощи, очищенные от кожуры ​

​после обострения: подсушенный белый хлеб, неконцентрированные рыбные и ​

​• Исключите из рациона ​

​специальной диеты:​

​пациентов могут переводить ​

​личных усилий пациента. Позитивный настрой, четкое выполнение рекомендаций, строгая диета позволяют ​

​• ферментные препараты.​

​• прокинетики – для устранения тошноты;​

​• левосторонний колит – с распространением на ​

​НЯК относится к ​

​рост случаев заболеваемости ​

​На заметку! Не так давно ​

​Первые признаки заболевания ​

​Обусловленные длительным воспалением​

​Таблица 8. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита​

​􀁄 Лихорадка​

​􀁄 Кровь в кале​

​􀁄 Примесь крови в кале​

Прикреплённые файлы

​Медикаментозная терапия:​

​болезни показана госпитализация. Лечение в основном ​

Внимание!

​бактериальной инфекции.​• копрограмма на скрытую ​его работой в ​

​ее тканей. Позволяет отметить наличие ​с контрастом для ​субъективных симптомов, врач назначает комплекс ​• формирование мегаколона – патологического расширения толстой ​органов и систем:​жизни.​поражением костной (остеопороз, остеомаляция), мышечной (миозиты) тканей, аутоиммунным изменением почечных ​Признаки язвенного колита ​

​степени тяжести – артриты, спондилит. Часто артритные воспаления ​• воспалительные заболевания глаз ​• кожные патологии, вызванные бактериальной инфекцией ​зловонный запах;​• диарея – частота испражнений доходит ​• ложные позывы к ​– показатели редко выходят ​синдром – резкие боли различной ​

​признаки заболевания можно ​В остальном клиническая ​заболевание можно диагностировать ​• хроническая непрерывная – вялая симптоматика наблюдается ​– острая форма колита, особенно опасна своими ​

​за счет отека ​

​участков толстого кишечника.​

​и сигмовидной кишок;​

​процесса различают 4 ​

​общая симптоматика позволяют ​

​часто рассматривают параллельно ​

​Все вместе это ​

​• бактериальная или вирусная ​

​• вредные привычки – в первую очередь, алкоголь;​

​– плохая экология места ​

---

​не существует. Однако накопленный опыт ​Выбрать время​

​медицинских специалистов. Сегодня наблюдается кратный ​​толстый кишечник.​