Бронхообструктивный синдром
Российского Государственного Университета терапевта бронхообструктивный синдром – одно из наиболее
врачей различных специальностей. Лекция сопровождалась разбором
Обтурация ( от лат. Obturatio –
В клинической практике
стимулов, процесс воспаления различного рода – инфекционного, аллергического, аутоимунного и т.д. В то же частых патологических состояний. Обструкция бронхиального дерева здравоохранения г.Москвы , профессором, д.м.н.Андреем Станиславовичем Белевским, заведующим кафедрой пульмонологии различные виды экзогенных – не всегда простая Да, когда SatO2 < 92%задача.время выявление причины
клинических случаев.патогенетических путей развития Да, когда SatO2 < 90%диагностики и выбора лечебной тактики. Поэтому можно было Предположим, врач устанавливает диагноз – неспецифическая реакция на хорошо описан механизм базе, то успех обеспечен. Тем не менее, нередко терапевт встречается с неэффективностью назначенной бы предположить, что если лечение процесса, установление этиологического и с имеющимися рекомендациями, основанными на доказательной
и так называемого хронического бронхита, или хронического обструктивного терапии, и даже максимально бронхиальной астмы. Во многих руководствах приносит успеха. Это же касается возникла. Как правило, после проведения анализа клинического случая диагноз бронхита (ХОБ) (о ХОБЛ разговор будет назначено соответственно ответа на вопрос, почему эта болезнь этиологическому или патогенетического признаку (кроме, конечно, случаев наличия явного ХБ или ХОБ назначенное лечение не более внятным по еще не достигает по функциональным показателям фактора), приводящего к хроническому пойдет ниже). Устанавливая такой диагноз, врач признается, что, скорее всего, у него нет от сжигания дров, торфа, угля, кизяка; при этом пациент Одной из патологий, с которой следует проводить дифференциальный диагноз, является бронхиолитлегких диагноза ХОБЛ). В связи с исчезает и заменяется клиникой бронхита?бронхиол, которые вызывается различными стимулами – инфекцией, ингаляционным повреждением, патологией других органов, в частности желудочно-кишечного тракта, он может возникать Этот диагноз не воспалению – курения, профессиональных вредностей, постоянного вдыхания дыма клинической практике. Бронхиолит – изолированное поражение терминальных иметь идиопатический характер (то есть причина как проявление системного
этим первым вопросом, стоящим перед терапевтом, является вопрос - астма ли это? Что скрывается под легочной патологии или
возникает при признаках обструкции преимущественно на может быть не очень распространен в Подозрение на альвеолит выше факторами). Диагноз бронхиолита устанавливают с помощью компьютерной уровне мелких бронхов заболевания, присутствовать при другой хрипы на выдохе, связь с указанными картину мозаичных воздушных ловушек, а также центрилобулярные
томографии органов грудной найдена).проведенной на выдохе, при которой определяют бодиплетизмография, при которой обнаруживают увеличение остаточной и затеменения и, так называемые, Y-тени, что является визуальной (одышка, свистящие высокотональные сухие бронхиолы. Подтверждением диагноза служит Еще одной патологией, которая приводит к бронхообструктивному синдрому и функциональной остаточной емкости клетки, в том числе жизненной емкости легких.к формированию бронхиальной обструкции. Микроаспирации прямые из встречается очень часто, является гастроэзофагеальная рефлюксная картиной патологически измененной пищевода может приводить дыхательных путях и появления секрета в желудка или вторичные
легких, а также снижение воспаления в верхних Диагноз иногда бывает затруднительным при отсутствии носоглотке, приводят к возникновению болезнь (ГЭРБ). Вагальный стимул с обструкции бронхиального дерева.утрам, постназальный затек, ощущение кома в горле. При серьезном подозрении явной клинической картины. Рекомендуется оценивать малые в результате стимуляции ринит, наличие фарингита, осиплость голоса по ex juvantibus подтверждая диагноз.на ГЭРБ как
рецивидирующего воспаления, признакам бронхита и дерева, назначают соответствующее лечение, при эффективности которого эмфизема легких. Болезнь характеризуется нарастанием одышки в молодом Еще одной генетически признаки ГЭРБ – распространенный кариес, рецидивирующий синусит и обозначаться, как БА, ХОБЛ, ХОБ является первичная этом определяют панлобулярную (панацинарную) эмфизему. Учитывая последнее, нередко эту болезнь возрасте вследствие развития причину обструкции бронхиального грудной клетки при
диагноза также стоит представить, каким образом можно определяют как ХОБЛ, забывая, что клиническая картина детерминированной патологией, которая годами может после 40 лет. В ряду дифференциального народов, МоскваВ статье представлены спутать стридор и тяжелой эмфиземы из-за недостаточности альфа-1-антитрипсина. На КТ органов Д.Ю. ОВСЯННИКОВ, д.м.н., Д.А. КАЧАНОВА, Российский университет дружбы патогенетических механизмах. Приведена характеристика наиболее частых причин бронхиальной современные сведения о данной патологии проявляется дисфункция голосовых связок, однако трудно себе детей, его этиологии и позиций доказательной медицины. Перечислены дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы и других
обструкции - острого бронхиолита (обструктивного бронхита) и бронхиальной астмы, а также эффективности обструкцию бронхиального дерева.
данных заболеваниях с ипратропия бромида, преимущества небулайзерной терапии при бронхиальной астме.обструктивных заболеваний дыхательных бронхообструктивном синдроме у комбинации фенотерола и Гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, легочная фаза) Бронхиальная астмаБронхолегочная дисплазияОстрый обструктивный бронхит/острый бронхиолиттерапевтических вмешательств при (острая фаза)Облитерирующий бронхиолитВрожденные пороки развития Бронхоэктатическая болезньпутей. Описаны терапевтические возможности Муковисцидоз
Хронические заболевания | |
с легочной гипертензией | Врожденные пороки сердца |
бронхов (значимость этого компонента увеличивается с возрастом слизистых пробок (обтурация, основной механизм бронхиальной
механизмам бронхиальной обструкции 3) спазм гладкой мускулатуры 4) ремоделирование (фиброз) подслизистого слоя (необратимый компонент бронхиальной обструкции при хронических
ребенка и при инфильтрации;обструкции);Данные механизмы в различной степени выражены
заболеваниях);обструкции при бронхиолите);путей.Общие клинические признаки бронхиальной обструкции включают у детей разного
повторных эпизодах бронхиальной заболеваниями .данный симптомокомплекс получил
название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или приступообразный, спастический кашель. При тяжелой бронхиальной в себя тахипноэ, экспираторную одышку с
5) вздутие легких, усиливающее обструкцию из-за сдавления воздухоносных (в англоязычной литературе влажные мелкопузырчатые хрипы, сухие свистящие хрипы, при бронхиолите -- крепитация; перкуторно -- коробочный оттенок перкуторного звука, сужение границ сердечной обструкции может быть
возраста с разными симптомы дыхательной недостаточности. Аускультативно определяются рассеянные недостаточности и определить показания для проведения тупости. При проведении рентгенографического участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание определяется вздутие легких. Объективизировать степень дыхательной крови кислородом (сатурацию, Sat O2) (табл. 2).Sat O2, %оксигенотерапии позволяет транскутанная цианоз и другие определяют степень насыщения I60–79Нормаисследования грудной клетки ≥9575–89Кислород через назальные 90–94пульсоксиметрия, на основании которой
PaO2, мм рт. ст. | 40–59 | Оксигенотерапия | |
ИВЛ | При респираторных инфекциях | канюли/маску | |
≥80 | -- инфекционно-воспалительного заболевания бронхов, сопровождающегося клинически выраженной | обструкцией бронхов. Острый бронхиолит – это вариант острого | обструктивного бронхита с |
БОС является проявлением | Не показана | детей первых двух лет (наиболее часто -- первого полугодия) жизни. Основными этиологическими факторами | |
ООБ/бронхиолита являются респираторные | поражением мелких бронхов | обструктивного бронхита (ООБ) или острого бронхиолита |
могут появиться как в первый день, так и через 2--4 дня от вирусы, чаще респираторно-синцитиальный вирус. Начало заболевания острое и бронхиол у дыхательной системы . Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в начала заболевания. У младенцев, особенно недоношенных, может произойти апноэ, как правило, в начале заболевания, до того как с катаральных явлений, температура тела – нормальная или субфебрильная. Клинические признаки БОС обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей [1]таблице 3.манифестируют симптомы поражения Чаще у детей грудного возрастаБронхообструктивный синдромЧаще у детей Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки острого На 3--4-й день от начала заболевания
Свистящее дыханиеС начала заболевания старше 1 годаОдышка | ||
Острый бронхиолит | ||
УмереннаяВыражена | Выраженоили на 2--3-й день заболевания | |
Есть | Аускультативная картина в легких | ТахикардияНе всегда |
Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным | хроническим заболеванием легких | у детей. В настоящее время |
Свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы | Нет | аллергическое (атопическое) воспаление дыхательных путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью |
(гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся | приступами затрудненного дыхания | БА у детей |
Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, диффузное ослабление дыхания(бронхиальная обструкция), обусловленной бронхоспазмом, повышенной секрецией слизи, отеком слизистой оболочки | бронхов. Бронхиальная обструкция у | больных астмой обратима |
или удушья, возникающими в результате рассматривают как хроническое БА вероятна у следующих пациентов:- с атопическим дерматитом спонтанно или под распространенного сужения бронхов - с развитием первого эпизода БОС в возрасте старше 1 на первом году действием лечения .общего/специфических IgE или положительными результатами кожных аллергопроб, эозинофилией периферической крови;
года;жизни;
- перенесших три и более эпизода бронхиальной обструкции, в особенности без
- имеющих родителей, в меньшей степени - с высоким уровнем с неинфекционными триггерами;- с ночным кашлем, кашлем после физической
нагрузки;подъема температуры тела других родственников, с атопическими заболеваниями;Также необходимо оценивать
эффект элиминации и применения β2-агонистов, антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (быстрая положительная динамика
- с частыми ОРЗ, протекающими без повышения и после контакта контакта с причинно значимым аллергеном, например при госпитализации, после применения данных препаратов). Предложен индекс риска клинических симптомов бронхиальной
температуры тела.Таблица 4. Индекс риска БА
у детей [5]Более 3 эпизодов
развития БА у обструкции после прекращения У одного из родителей подтвержденный диагноз астмысвистящих хрипов за детей (табл. 4).Сенсибилизация хотя бы к одному аэроаллергенуПищевая аллергия
Атопический дерматит у последний год | |
Свистящее дыхание не связано с инфекциейИспользование данного индекса | |
Один большой критерийЭозинофиллия в крови ребенкапрогностическим индексом БА | или два малых критерияпрогностическим индексом не |
использован как самостоятельный диагноз.Бронхообстуктивный синдром (БОС)Большим достижением в Термин “БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ” не может быть 17 ноября 2012 года, медики встретились с главным пульмонологом Департамента условиях (в последнем случае затыкание, закупоривание ) – полное закрытие просвета.Дружбы народов. Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома – тема важная для
уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата.Применение ипратропия бромида в лечении детей с острой астмой в отделении неотложной помощи в комбинации с β2-агонистами улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число небулайзерных ингаляций, сокращает частоту последующих обращений. В обзорном исследовании у детей до 2-летнего возраста не был доказан достоверный эффект от аэрозоля антихолинергического препарата, но был эффект от использования комбинации ипратропия бромида и β2-агониста . В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с бронхиальной астмой в возрасте 18 мес. -- 17 лет, было показано, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с β2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель ОФВ1 и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия β2-агонистом. У детей с легкими и среднетяжелыми
приступами данная терапия также улучшала показатели респираторной функции . В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением астмы, в особенности при
отсутствии положительного эффекта после начального использования
ингаляционных β2-агонистов.Согласно рекомендациям GINA
и Российской национальной
программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика» фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида
является препаратом выбора
в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей любого
возраста [4, 7]. При одновременном применении
двух активных веществ расширение бронхов происходит
путем реализации двумя
разными фармакологическими механизмами: ипратропия бромид (М-холинолитик), действие которого преимущественно
направлено на проксимальные отделы дыхательных путей, и фенотерол (селективный β2-агонист), действующий в дистальных отделах дыхательных путей. Для достижения бронхолитического
действия при использовании
данной комбинации требуется более низкая доза β-адрененргического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных
эффектов. В то же
время бронхолитический эффект при применении комбинации фенотерола и ипратропия , у детей 1995 г.). Пересмотр данной классификации позволяет снизить дозы монокомпонентов (β2-агонисты) .Использование фиксированной комбинации фенотерола и ипратропия бромида способствует быстрому купированию приступа, восстановлению показателей пиковой скорости выдоха и явному регрессу клинических симптомов обострения астмы
у детей.1. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей. Вопросы практической педиатрии. 2010, 5 : 75-84.2. Авдеев С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, 2: 658-668.3. Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Корсунский А.А. и др. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей
в клинической практике. Педиатрия, 2014, 93 : 34-40.4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и | |
профилактика» М.: Оригинал-макет, 2013: 184. | Возможный диагноз |
5. Castro-Rodriguez JA et al. A clinical index | to define risk |
of asthma in | |
young children with | recurrent wheezing. Am J Respir |
Crit Care Med, 2000, 162: 1403-1406. | 6. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Новые международные рекомендации |
по бронхиальной астме | у детей PRACTALL. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008, 1: 60-68. |
7. Глобальная стратегия лечения | |
и профилактики бронхиальной | астмы (пересмотр 2011 г.). Под ред. А.С. Белевского. М.: РРО, 2012: 108. |
8. Классификация клинических форм | бронхолегочных заболеваний у детей. М.: РРО, 2009: 18. |
9. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. М.: Практическая медицина, 2010: 528.10. Баральди Е., Занконато С., Карраро С. Бронхиолит: от эмпиризма до | научных доказательств. Лечащий врач. 2011, 6: 36-42. |
11. American Academy of Pediatrics Subcommittee on | Diagnosis and Management |
of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics, 2006, 118: 1774-93. | 12. Scottish Intercollegiate Guidelines |
Network (SIGN). Bronchiolitis in children. NHS Quality Improvement Scotland [Internet] Available from www.sign.ac.uk [cited January 16, 2009].13. Callahan S, Canny G, Lcvison H. Efficacy of frequent | ||
SIGN | ||
nebulised ipratropium bromide | added to frequent | high-dose albuterol therapy |
in severe childhood | asthma. Pediatr. 1995, 126: 639-645. | 14. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics |
and b2 agonists | in the initial | management of acute |
paediatric asthma. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Search date 2000; primary sources Medline, Embase, Cinahl, hand searches of | bibliographies of references, and contact with | pharmaceutical companies for |
details of unpublished | trials and personal | contacts. |
15. Малахов А.Б., Желудкова В.П., Макарова С.А. и др. Эффективность небулайзерной терапии | обострений бронхиальной астмы у детей на | догоспитальном этапе. Пульмонология, 2000, 4: 67-72. |
Информация получена с | сайтов: | классификацией бронхолегочных заболеваний |
Дыхательная физиотерапия | Нет | лет . |
разработке диагностических критериев | БА в детском | возрасте явились Международные |
рекомендации по БА | у детей рабочей | группы из 44 |
экспертов из 20 | стран PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group. Согласно этому документу, персистирующая БА диагностируется | при сочетании БОС |
со следующими факторами: клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего IgЕ в крови; специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; наличием БА у родителей . В этой связи необходимо отметить, что эксперты GINA
не считают повышение общего IgЕ маркером атопии в связи с высокой вариабельностью данного показателя .Ряд клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных признаков делают более вероятной диагностическую гипотезу о том, что БОС у данного пациента не является БА, а является проявлением
других заболеваний (табл. 1). К этим признакам относятся следующие:- начало симптомов с рождения;- искусственная вентиляция легких, респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде;- неврологическая дисфункция;- отсутствие эффекта от терапии глюкокортикостероидами;- свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой, затруднение глотания и/или рвота;- диарея;- плохая прибавка массы тела;- длительная оксигенотерапия;- деформация пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»);- шумы в сердце;- стридор;- локальные физикальные и рентгенологические изменения в легких;- цианоз;- необратимость обструкции дыхательных путей по результатам исследования функции внешнего дыхания;
- персистирующие рентгенологические изменения.Таким образом, при БОС, протекающем с рецидивами, ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза. До недавнего времени в России, наряду с термином «острый обструктивный бронхит» (ООБ), использовался термин «рецидивирующий обструктивный бронхит» (РОБ) (в соответствии с приступов затрудненного дыхания, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных 2009 г. исключил данный диагноз в связи с тем, что под маской РОБ часто протекает БА и другие хронические болезни, требующие своевременной диагностики
.В таблице 5 представлены клинические особенности пациентов с альтернативными относительно БА диагнозами респираторных заболеваний. Перечисленные признаки обычно отсутствуют у детей с БА.Таблица 5. Клинические особенности альтернативных диагнозов у детей с БОС (адапт.) [9]ОсобенностиСимптомы присутствуют с рожденияМуковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, врожденные пороки развития, бронхолегочная дисплазияПовторные пневмонииТяжелый синуситИммунодефицитные состояния, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидозПерсистирующий влажный кашельМуковисцидоз, бронхоэктазы, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицитные состоянияТошнота, рвотаГастроэзофагеальный рефлюкс (± аспирация)<75ДисфагияГоловокружение, слабость, звон в ушахГипервентиляционный синдром/панические атакиИнспираторный стридорБолезни трахеи или гортаниИзменение голоса или плачаБолезни гортаниПальцы в виде «барабанных палочек»Бронхоэктазы, муковисцидозЛокальные или персистирующие рентгенологические измененияВрожденные пороки развития, муковисцидоз, инородное тело, бронхоэктазы, туберкулез, облитерирующий бронхиолитТаблица 6. Рекомендации AAP и SIGN по лечению
острого бронхиолита [11, 12]Ингаляционный альбутерол (сальбутамол)НетНетИнгаляционный адреналинНетНетИнгаляционный ипратропия бромидНетНетСистемные кортикостероидыНетНетИнгаляционные кортикостероидыНетНетИнгаляционный рибавиринНе для повседневного примененияНетАнтибиотикиНетНетКислородадекватную дозу препарата, неинвазивность, непревзойденно быстрое купирование препаратов, развивается быстро (через 3--5 мин) и характеризуется продолжительностью действия до 8 ч. Использование данного препарата НетПоверхностная назальная аспирацияДаДа
(>4%)Добавление жидкостиДа, если кормление затрудненоДа, если кормление затрудненоЛечение БА базируется на «трех китах» -- ограничении контакта с аллергенами (в комплексе элиминационных мероприятий), терапии обострения заболевания
Литература
и базисной контролирующей противовоспалительной терапии. Для лечения БА
у детей используются такие же классы
препаратов, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей
связано с определенными ограничениями. В большой степени эти особенности относятся
к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.У детей использование дозированных аэрозольных ингаляторов <40с бронхолитическими препаратами
нередко затруднено в связи с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние
на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Дозирующие аэрозольные ингаляторы требуют точной техники, которой не всегда способны овладеть не
только дети, но и взрослые.В период обострения меньшая координация требуется
при использовании спейсера. У детей в
возрасте 5 лет и младше для
введения ингаляционных лекарственных средств рекомендовано использование спейсера с лицевой маской. Этот метод более прост, чем использование дозирующего
аэрозольного ингалятора, однако для него характерна вариабельность поступления лекарственного препарата в
зависимости от используемого устройства. Небулайзеры не в такой степени, как другие средства доставки, требуют координации действий или сотрудничества пациента и поэтому являются
рекомендованными устройствами для введения β2-агонистов/М-холинолитиков, а также будесонида, кромоглициевой кислоты у детей младшего возраста. Предпочтение отдается компрессионным и мембранным небулайзерам (в ультразвуковых не достигается необходимая экспозиция препаратов, разрушаются некоторые лекарственные препараты).Преимуществами небулайзеров, в отличие от других средств доставки, являются отсутствие необходимости
координации вдоха и ингаляции, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля. К клиническим преимуществам