Общая информация
#Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат• #Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП и сердечно- сосудистой коморбидностью. Лечение проводится в два этапа: на первом этапе препарат вводится парентерально, в/в капельно 100 мг (4 мл), курс 5 дней; затем в таблетированной форме 600 мг в сутки (200 мг х 3 раза в день) в течение 14 дней [139-144, 214, 215].
Краткое описание
- для лечения пациентов с признаками НАСГ;
- в лечении пациентов с НАЖБП и сахарным диабетом 1 и 2 типа, метаболическом синдроме, ишемической болезни сердца [199-201].
Клинические рекомендации
#Артишока листьев экстракт
• #Артишока листьев экстракт в составе экстракта из листьев артишока рекомендован в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 недель пациентам с НАЖБП при наличии патологии желчевыводящих путей .
• #Лаеннек как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП/НАСГ и гиперферритинемией. Препарат вводится парентерально, по 4,0 мл в/в в 250 мл физ. р-ра, либо при невозможности внутривенного введения - внутримышечно по 4,0 мл через день, курс 20 процедур. Между курсами назначается поддерживающая терапия: 1 раз в 10 дней по 6,0 мл от 3 до 7 мес .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Ключ (интерпретация): Результат <30 свидетельствует об отсутствии стеатоза печени; от 30 до 59 – «серая зона»; ≥60 – предиктор стеатоза (при значении FLI ≥ 60 вероятность стеатоза >78 % .
файлУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат оказывает атиоксидантное действие: в его структуре присутствует тиольная группа, за счет которой препарат имеет выраженную восстанавливающую способность и является акцептором электронов от нестойкой активной формы кислорода, обладает мембраностабилизирующим эффектом, который обусловлен его антиоксидантными свойствами. Препарат активирует лактатдегидрогеназу и пируваткиназу, ферменты малат-аспартатного челночного механизма, что активизирует аэробный и анаэробный пути окисления глюкозы, вследствие чего восстанавливается макроэргический пул и снижается лактат-ацидоз в гепатоцитах даже при развитии гипоксии [139, 140]. Оказывает дополнительное антиангинальное действие, что может быть использовано у пациентов с НАЖБП и ИБС [141-143]. В исследовании программы ТРИГОН -1 «Терапевтическая эффективность монотерапии тиотриазолином у пациентов с НАЖБП и сердечно-сосудистыми рисками», целью которого являлось изучение механизмов формирования коморбидности у пациентов с неалкогольными стеатогепатозами и предикторами сердечно-сосудистых заболеваний и влияния на них полиорганной терапии, было показано, что прием препарата морфолиний- метил-триазолил-тиоацетат с полиотропным действием у пациентов с НАЖБП улучшает состояние печени и снижает риски ССЗ .
Это предложение основывается в том числе и на результатах эпидемиологического исследования многотысячной китайской популяции, показавшем, что нарушения «циркадного ритма» (CircS) в виде диссомнии, депрессии, когнитивной дисфункции связаны с ключевыми компонентами метаболического синдрома (MetS) - стеатогепатитом, сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что «циркадный синдром» является более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, нежели непосредственно «метаболический синдром» .
• Скачать или отправить
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K76.0, K74.6
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Флавоноид цинарин является основным компонентом препарата растительного происхождения из листьев артишока полевого. Экстракт из листьев артишока полевого содержит различные растительные компоненты, оказывающие противовоспалительное действие и уменьшающие литогенность желчи. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. При курсовом лечении экстракт артишока улучшает холерез и холекинез, улучшает реологические свойства желчи, способствует раскрытию сфинктера Одди и устраняет билиарный сладж [145-148].
К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
Назначение: Оценка степени стеатоза (количества жира) в печени у пациентов с НАЖБП
Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых
Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), последний может сопровождаться развитием фиброза. Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов не происходит трансформации одной формы заболевания в другую. НАСГ, согласно определению, предложенному ВОЗ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному [2, 3].
Разработчик клинической рекомендацииОдобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
- Подключено 300 клиник Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (напр., этанол), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стаетогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокрациномой. Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5– 10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печеночных клеток, содержащих депозиты липидов .
Использование критериев МАЖБП может быть полезно для персонализации лечебено-диагностических мероприятий у пациентов с различными метаболическими факторами риска, а также в тех случаях, когда необходимо установить иную, не «метаболичекую» этиологию стеатоза и стеатогепатита.
Возрастная категория: Взрослые
Назначение: Оценка морфологической активности в печени у пациентов НАЖБП1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Эксперты – составители настоящих клинических рекомендаций, выражая полное согласие с представляемой авторами «Консенсуса» концепцией МАЖБП, тем не менее рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утвержденные ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные, как в ныне действующей МКБ- 10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.
Классификация
В планируемой к утверждению в РФ МКБ 11 НАЖБП будет иметь коды, соответствующие ее общепризнанному международному наименованию.
В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое адаптивное понятие – МАЖБП: Метаболически Ассоциированная Жировая Болезнь Печени (Metabolic (dysfunction) associated fatty liver
disease). По мнению авторов консенсуса, предложенная трактовка заболевания позволяет не только подчеркнуть системность и многофакторность патогенеза унифицированного поражения печеночной паренхимы (напр., взаимосочетание дисметаболических и алиментарно-токсических), но и персонализировать объемы и направления лечебно-диагностической помощи при различных клинических вариантах МАЖБП-ассоциированной коморбидности [4, 5, 6].
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При диагностированной НАЖБП рекомендуется пользоваться кодом К76.0. При доказаном НАСГ или циррозе рекомендуется устанавливать код К74.6.
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Согласно кодам МКБ 10 диагноз выставляется по ведущему клиническому заболеванию, синдрому и/или симптому:
Этиология и патогенез
• баллонная дистрофия гепатоцитов;
из 4 стран
из 4 стран
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
К эндогенным факторам риска развития НАЖБП относятся: несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обусловливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.
• Подключено 300 клиник
По гистологическим признакам выделяют стеатоз, стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени в исходе НАЖБП. Стеатоз печени определяется при наличии накопления жира в печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепатоцитов. НАСГ характеризуется наличием воспалительной инфильтрации на фоне стеатоза с фиброзом или без фиброза. На стадии ЦП выявляются морфологические признаки цирроза в сочетании с жировой инфильтрацией печени. На поздних стадиях НАЖБП (НАСГ-ЦП) гистологические признаки стеатоза могут исчезать.
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Пришедшая на смену теория «множественных ударов» рассматривает многофакторные синергетические воздействия на генетически и эпигенетически предрасположенных к НАЖБП лиц. Это и резистентность к инсулину, и выработка адипокинов, и факторы питания, и микробим кишечника и т.д. [11, 12].
1.5.5 Морфологическая классификация НАЖБП
• перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса – месте наихудшего кровоснабжения.
Как удобнее связаться
с вами?
Доказано, что НАЖБП является независимым предиктором высоких сердечно- сосудистых рисков, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), злокачественных новообразований различной локализации [13, 14, 15].
• преобладание лобулярного воспаления, представленного полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононуклеарами;
Одним из основных механизмов развития НАЖБП и метаболического синдрома (МС) лежит нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), приводящее к нарушению липидного, углеводного и жирового обменов, результатом которого является избыток производства свободных жирных кислот (СЖК).
Основные морфологические критерии НАЖБП:
• крупнокапельный стеатоз, преимущественно в 3-й зоне ацинуса, характеризующийся наличием крупных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии дольки;
В ходе полномасштабных генетических исследований был выявлен ряд генов, ассоциированных с развитием НАЖБП и НАСГ. Наиболее значимые ассоциации были выявлены между наличием НАЖБП и/или НАСГ и наличием однонуклеотидных полиморфизмов в следующих генах:
Нарушение целостности кишечного барьера является причиной транслокации в печень бактерий, вирусов и патоген-ассоциированных фрагменты молекул (pathogen- associated molecular patterns, PAMPs) - липополисахариды (эндотоксины), бактериальные и вирусные РНК, избыточное количество сигнальных молекуо газов – NH3-NH4, H2S, NO и т.п. Указанные образования активируют иммунную систему защиты печени – клетки Купффера, клетки ITO и др., являющееся триггерным механизмом не только для «печеночных» (цирроз, гепатокарцинома), но в большей степени и сердечно-сосудистых рисков .
Фиброз печени развивается у 15–20% пациентов с НАЖБП и стеатозом, и может трансформироваться в цирроз, а и при более длительном течении или воздествии повреждающих факторов - в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиопатогенез НАЖБП подразумевает сложные взаимодействия между генетическими предпосылками, факторами внешней среды (характер питания и величина физической активности) и гормональными расстройствами и пр.
• PPAR (рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом);
Механизмами трансформации стеатоза в стеатогепатит являются: повышение продукции жировой тканью фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), увеличение концентрации СЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов, активация цитохрома Р450, повышение перекисного окисления липидов (ПОЛ), накопление реактивных форм кислорода (оксидативный стресс). Результатом этих патологических реакций является хроническое воспаление (неалкогольный стеатогепатит; НАСГ). Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток Ито, pit (пестрых) – клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым.
Метаанализ 10 исследований показал высокую связь между синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке и НАЖБП .
В основе накопления триглицеридов в виде жировых вакуолей в гепатоците лежит дисбаланс между их поступлением/синтезом и утилизацией., Накопление жира в клетках печени (собственно стеатоз) является следствием: повышения поступления СЖК в печень, снижения скорости β-окисления СЖК в митохондриях, избыточного их синтеза, снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП).Понимание трансформации стеатоза в стеатогепатит многие годы основывалась на предложенной Day C.P. и James O.F. концепции «двойного удара». Первым этапом поражения печеночной дольки является переполнение ее элементов жировами каплями, а вторым – развитие воспаления в силу цитокиновой или токсической перегрузки постоянно проникающими в печень через нарушенный слизисто-тканевой барьер («дырявая кишка») продуктами провоспаления [9, 10].
Следует отметить, что мутации в данных генах имеют разнонаправленное влияние на метаболический профиль пациентов [23, 24].
Одним из важных патогенетических механизмов развития и прогрессирования НАЖБП и ассоциированных состояний является «кишечно-печеночная ось», представляющая собой функционально тесную двустороннюю связь между кишечной микробиотой и печенью. Повышенная кишечная проницаемость, бактериальная транслокация и изменения состава микробиоты кишечника являются важными патогенетическими элементами развития гепатита, инициации фиброзных изменений, формирования цирроза печени и его осложнений .
Эпидемиология
• TM6SF2 (трансмембранный белок 6 суперсемейства-2);
Признаки НАЖБП также обнаруживают у 10–15% людей без клинических проявлений МС.
Коморбидность при НАЖБП обусловлена множественными метаболическими нарушениями, такими, как: инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, висцеральное ожирение, поликистоз яичников, метаболические заболевания опорно- двигательного аппарата, фибромиалгии, полинеропатии и пр.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• PNPLA3 (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу, ген адипонутрина);
• ENPP1 (эктонуклеотид пирофосфатазы-1)»
Cимптомы, течение
Специфические дисбиотические изменения при НАЖБП показывают преобладание эндотоксин-продуцирующих грамотрицательных микроорганизмов, преимущественно семейства Enterobacteriaceae родов Escherichia (Proteobacteria) и Bacteroides (Bacteroidetes) [18, 19]. Вместе с тем количество таких грамотрицательных бактерий как Prevotella (Bacteroidetes) при НАЖБП увеличивается, что заставляет предположить их протективное действие [20, 21]. В то же время некоторые грам-позитивные микроорганизмы, например род Ruminococcus, показывают тесную положительную связь со степенью фиброза при НАЖБП .
Назначение: Оценка степени фиброза печени у пациентов с НАЖБП
Роль генетического полиморфизма в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени.
НАЖБП рассматривается как независимый фактор риска развития и прогрессирования заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы. НАЖБП повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза. При этом жировая дегенерация печени у пациентов с НАЖБП может возникнуть задолго до развития МС и создавать существенные предпосылки для развития возможных метаболических нарушений.
• MBOAT7 (мембрансвязывающий О-ацетилтрансферазу домен, содержащий протеин 7);
Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП
T, предрасполагающей к развитию НАЖБП/НАСГ, имели более высокий уровень липополисахарид-связывающего белка (LBP - маркер эндотоксемии) .
• HSD17B13 (17β-гидроксистероиддегидрогеназа 13);
• GCKR (ген-регулятор глюкокиназы);
• диспепсический синдром: метеоризм, тошнота, нарушения стула;
Наиболее убедительные данные в различных популяциях получены об ассоциации полиморфизма rs738409 в PNPLA3 и rs58542926 TM6SF2 с прогрессирующим течением НАСГ (развитием стаеатоза, фиброза и ГЦК). Так, пациенты с аллелью TM6SF2 rs 58542926
Стадия НАЖБП- стеатогепатита выявляютют в 18,5–26% случаев, фиброза – в 20– 37%, цирроза печени – в 9–10%. 22% пациентов с НАЖБП не имеют избыточного веса и сахарного диабета (СД), 64% – не соответствуют минимальным критериям МС, в 12% случаев не было выявлено ни одного критерия МС.
• NCAN (нейрокан)
• LYPLAL1 (лизофосфолипазоподобный белок 1).
На стадии стеатогепатита выявляют изменения биохимических показателей: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) до уровня 4–5 верхних пределов норм, возможно повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), гиперхолестеринемия, гипергликемия (НТГ или СД 2 типа).
Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире колеблется в пределах 6,3 - 33,0%, выявляются во всех возрастных категориях, но значительно чаще у лиц с ожирением (до 62–93%).
Диагностика
В целом для НАЖБП на стадиях стеатоза, стеатогепатита и фиброза характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза или признаками изменения структуры паренхимы печени при ультразвуковом ее обследовании. Зачастую пациенты обращаются к врачу по поводу жалоб, обусловленных коморбидными НАЖБП- ассоциируемыми заболеваниями - артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, ожирением, СД 2, полиарталгиями, фибромиалгиями и т.п., и тогда НАЖБП становится диагностической находкой.
У пациентов с НАЖБП уровни LBP и эндотоксина коррелировали со степенью долькового воспаления и фиброза, также с фрагментами цитокератина-18 и уровнем жесткости печени. Предполагается, что в отдельных регионах РФ выявленные мутации имеют определенное значение для отечественной популяции [26-29].
Исследования последних лет у детей с избыточной массой тела или инсулинорезистентностью указывают на возрастающую роль эпигенетических факторов в развитии «наследуемой» НАЖБП.
Наличие фиброза характеризуется изменением сывороточных маркеров: гиалуроновой кислоты, проколлагена III типа, N-терминального пептида проколлагена III, ламинина и др. На этом фоне постепенно формируется портальная гипертензия (расширение воротной и селезеночной вен, варикозное расширение вен пищевода, асцит).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Гепато- и/или спленомегалия.
Y. Chang и соавт. показали, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Предполагается, что даже незначительное увеличение массы тела способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма.
В РФ в настоящее время НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов. В России 30% трудоспособного населения имеет избыточную массу тела и 25% страдает ожирением. По результатам российского исследования DIREG 1 распространенность НАЖБП у пациентов амбулаторных ЛПУ составляла 27%, при этом у 80,3% диагностирован стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит, у 2,9% – ЦП. Исследование DIREG 2 показало, что распространенность НАЖБП среди лиц, обращающихся за амбулаторной помощью, составила уже 37,3%, показав рост на 10% за 7 лет в сравнении с данными DIREG 1. Число больных с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) увеличилось до 5%. У 90% пациентов с НАЖБП выявляется один компонент МС и более, а у 30% – все составляющие МС. Отмечено, что НАЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их исход даже в большей степени, чем исход заболевания печени. Частота НАЖБП у пациентов с СД 2 типа и ожирением, по данным различных исследований, варьирует от 70 до 100%, при этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявляют у 10–75%, ожирение – у 30– 100%, гипертриглицеридемия – у 20–92%.
1. Наличие избыточного количества жировых отложений в печени (определенное гистологическим исследованием или визуализирующими методами);
• болевой синдром: тупые боли и/или тяжесть в правом подреберье;
Частым спутником НАЖБП является дислипидемия (проатерогенный сывороточный липидный профиль, включающий низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень ТГ, ЛПНП и аполипопротеина В100), развивающаяся независимо от стадии и степени выраженности заболевания и способствующая прогрессированию поражения печени и развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основные клинические симптомы у пациентов с НАЖБП:
• астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна;
Наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП является основным фактором, определяющим прогноз пациента, поэтому при установлении диагноза НАЖБП дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление наличия фиброза. Показано, что наличие и стадия фиброза является определяющий для прогноза пациента: продолжительности жизни, развития печеночных осложнений и ССС. Риск неблагоприятных исходов возрастает соответственно стадии фиброза .
Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) при НАСГ в среднем составляет 0,9 и не превышает 1,3 .
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Необходимо учитывать, что интенсивность предъявляемых жалоб и данные лабораторно-инструментального обследования зачастую не коррелируют со степенью поражения печеночной паренхимы.
Показатели биохимического анализа крови общетерапевтического у пациентов на стадии стеатоза печени обычно не превышают границ нормы.
Комментарии: Ассоциация выявленных признаков НАЖБП с МС и системным ожирением предполагает высокий риск наличия у пациента НАЖБП и повышенного риска ее прогрессирующего течения. В этой связи всем пациентам с ожирением/и или МС следует в плановом порядке проводить скрининговые обследования, направленные на выявление НАЖБП (см. ниже).
Отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих состояние печени, не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза.
3. Исключение других причин жировой инфильтрации печени (гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственное поражение печени).
В основе механизма развития сердечно-сосудистых заболеваний при НАЖБП системное воспаление в результате нарушенного печеночного метаболизма, абдоминального ожирения, как генератора провоспалительных цитокинов и инсулинорезистентности. Возрастает продукция проатерогенных липопротеидов, системное высвобождение медиаторов воспаления - провоспалительных цитокинов, прокоагулирующих и профибриногенных факторов, прооксидантных молекул, способствующих формированию атеросклероза и атеротромбоза. При НАЖБП происходит избирательное накопление жировой ткани в почках, миокарде и перикардиальном пространстве. Последнее непосредственно способствует развитию гипертрофии миокарда даже без артериальной гипертонии, как одного из ее патогенетических факторов.
При трансформации фиброза в цирроз печени фиксируется преобладание значений АСТ над АЛТ, а также ослабление белково-синтетической функции печени в виде снижения уровней общего белка, альбумина, ХС, холинэстеразы и протромбина, повышение уровня билирубина, а также и тромбоцитопения, повышение МНО, удлинение АЧТВ.
4. Мониторинг артериального давления.
2. Отрицание в анамнезе хронического употребления алкоголя в токсичных дозах;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
См. также Приложение Б2
Критерии установления диагноза:
9. Общий (клинический) анализ крови (наличие тромбоцитопении).
• У пациента со случайно выявленными при инструментальном обследовании признаках стеатоза печени (при отсутствии признаков или симптомов печеночного заболевания и нормальных биохимических показателях) рекомендовано провести оценку метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза .
1. Сбор анамнеза (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки).
Основное условие диагностики НАЖБП – установление наличия избыточного содержания жира в печени по данным инструментальных и/или патолого - анатомического исследований.
Случайно выявленные при инструментальном обследовании признаки или симптомы, либо изменения биохимических показателей сыворотки крови, характерные для НАЖБП, дают основание предполагать наличие данного заболевания и проводить дальнейшее исследование. Наличие признаков метаболического синдрома, положительные результаты неинвазивных методов (расчетные индексы, методы эластографии) могут быть использованы для выявления лиц с высоким риском развития НАЖБП с прогрессирующим фиброзом печени.
• При отсутствии по результатам скрининга изменений и отсутствии НАЖБП у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением рекомендовано повторить скрининговое обследование через 3-5 лет в связи с возможностью последующего развития у пациента НАЖБП [2, 33, 36].
План обследования пациентов с метаболическими нарушениями, обращающихся к врачу по поводу ишемической болезни сердца, СД 2 типа, артериальной гипертензии, гипотиреоза, холелитиаза и т.д (подробно – см. ниже).
6. Исследование уровня глюкозы в крови, проведение глюкозотолерантного теста по показаниям;
• Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и/или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП, в связи с чем рекомендовано плановое скрининговое обследование данной группы пациентов для выявления НАЖБП [36, 176-180].
• При отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП рекомендованы динамическая оценка расчётных шкал активности и фиброза (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD, Фибротест и др.), эластография печени с интервалом в 2-3 года для исключения формирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП [36, 207].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
• опрос пациента и его ближайших родственников пациента;
5. Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови.
11. УЗИ печени и селезенки (размеры и УЗ-характеристики печени и селезенки, наличие и выраженность признаков портальной гипертензии).
При опросе пациента в обязательном порядке уточняется предшествующий данному обращению прием лекарственных препаратов (амиодарон**, ацетилсалициловая кислота**, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин**, тамоксифен**, метотрексат** и др.), а также наличие эпизодов парентерального питания, голодания, быстрого снижения массы тела, воспалительных и иммуноопосредованных заболеваний кишечника, любых хирургических вмешательств (особенно проведенных на органах пищеварения - гастропластика, еюноилеальное шунтирование, обширная резекция тонкой кишки и т.п.).
2. Антропометрические измерения (ИМТ, объем талии [ОТ] и бедер [ОБ], индекс ОТ/ОБ).
13. Чрескожная биопсия печени (пункционная) – при наличии показаний
Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на НАЖБП исключение алкогольной этиологии заболевания, что является одной из первых задач при выявлении признаков стеатоза печени. Приемлемой дозой употребления алкоголя у пациентов, которым диагностируется НАЖБП, следует считать не более 210 мл этанола в неделю для мужчин и не более 140 мл в неделю для женщин [2, 32, 33, 229].
7. Исследование уровня инсулина плазмы крови натощак.
Комментарии: для исключения алкогольной этиологии и дифференциации между алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени могут быть использованы:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
• апробированные опросники для количественной оценки потребления алкоголя;
• определение лабораторных маркеров злоупотребления алкоголем: определение активности ГГТ, АСТ в крови, соотношения АСТ/АЛТ, среднего объема эритроцитов, качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза и их интерпретация в совокупности с данными анамнеза и других исследований.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• патентованные расчетные формулы, такие как диагностическая панель «ФиброМакс» («АшТест») [32, 33].
Назначение: Оценка степени фиброза печени у пациентов с НАЖБП
• Рекомендовано проведение физикального обследования у пациента с подозрением на НАЖБП с оценкой антропометрических данных - необходимо провести измерения периметра талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитать индекс ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Увеличение периметров талии и бедер в сочетании с повышенным ИМТ является фактором риска развития метаболического синдрома (МС) и НАЖБП. [2, 54].
• Всем пациентам при подозрении на НАЖБП рекомендован сбор жалоб и анамнеза - необходимый метод для выявления клинических симптомов и наличия факторов риска развития НАЖБП, исключения вторичных факторов развития НАЖБП, а также наличия ассоциированных метаболических заболеваний [2, 54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
• ГГТ может быть повышена у лиц с НАЖБП, не злоупотребляющих алкоголем;
• У пациентов при подозрении на НАЖБП и при установленном диагнозе рекомендовано оценивать состав рациона и физическую активность [2, 60].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Факторами риска развития НАЖБП являются нерациональное питание и низкая физическая активность [2, 60]. Выявление дефектов в образе жизни позволяет провести их персонализированную коррекцию.
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: при опросе пациента уточняется наличие и выраженность жалоб, их взаимосвязь с приемом пищи, режимом труда и отдыха, пищевыми привычками, физическими нагрузками. Уточняется наличие сопутствующей патологии, в том числе коморбидной (сахарный диабет 2 типа (СД2), атерогенная дислипидемия, атеросклероз, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.), а также отягощение наследственного анамнеза. В большинстве случаев НАЖБП протекает бессимптомно, иногда пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть или ноющие боли в правом подреберье. У врача пациент чаще всего оказывается по поводу сопутствующей патологии: ожирения, АГ, ИБС, СД2, желчнокаменной болезни (ЖКБ).
У пациентов с хроническим заболеванием печени (ХЗП) могут быть выявлены харктерные «малые печеночные знаки» - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Признаком ХЗП также является изменение размеров печени (увеличение на доцирротической стадии и уменьшение на стадии цирроза), заострение края, уплотнение паренхимы. У части пациентов увеличивается селезенка. Физикальное обследование может выявить наличие расширенных подкожных вен, асцита, отечности нижних конечностей вследствие формирования потральной гипертензии. На доцирротических стадиях и начальных этапах цирроза печени НАЖБП физикальные изменения со стороны печени согут не выявляться, или ограничиваться незначительной гепатомегалией.
- исследование уровня тромбоцитов в крови,
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Значимыми факторами риска следует считать: у лиц европеоидной расы ИМТ≥25кг/м, периметр талии - для мужчин ≥102 см, для женщин ≥ 88 см; у лиц азиатской расы ИМТ≥23кг/м, периметрии талии для мужчин ≥90 см и для женщин ≥ 80 см.
Физикальное обследование у пациента с подозрением на НАЖБП должно быть направлено на выявление малых печеночных знаков, оценку размеров и консистенции печени, размеров селезенки, выявление желтухи и признаков портальной гипертензии.
• Для выявления групп риска стеатоза печени и установления диагноза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НАЖБП в рамках сбора анемнеза и физикального обследования расчитать индекс стеатоза (St-index) (неинвазивный скрининговый метод оценки риска стеатоза печени) .
Лабораторным признаком формирования стадии ЦП и печеночно-клеточной недостаточности является снижение белково-синтетической функции печени, что проявляется тромбоцитопенией, гипербилирубинемией, снижением сывороточных уровней общего белка, альбумина, протромбина (ПТИ), а также факторов свертывания крови, синтезирующихся в печени. При выраженных нарушениях системы гемостаза (снижение ПТИ, удлинение АЧТВ и МНО) диагностируется геморрагический синдром. Ранние стадии цирроза печени не сопровождаются подобными изменениями, поэтому отсутствие изменений в лабораторных параметрах не исключает цирроз печени.
- выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
С целью уточнения значимости каждого фактора НАЖБП-ассоциированной коморбидности возможно использование критериев диагностики МАЖБП, см.Приложение Б1.
- определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ в крови, исследование уровня альбумина, общего белка, общего билирубина в крови;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)• Так как около 40-50% пациентов с НАЖБП имеют нарушения липидного профиля по типу атерогенногй дислипидемии, при подозрении на наличие НАЖБП рекомендуется анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови(ЛП) [2, 33, 229].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• При подозрении на НАЖБП рекомендовано определение показателей, отражающих функциональное состояние печени [2, 33, 35, 36, 54]:
• Так как не менее 20% пациентов с НАЖБП имеют нарушения углеводного обмена, при подозрении на НАЖБП рекомендуется определение показателей углеводного обмена, например, исследование уровня глюкозы в крови натощак, исследование уровня инсулина плазмы крови натощак, проведение глюкозотолерантного теста [2, 33].
• При обнаружении у пациентов НАЖБП в сыворотке крови высоких титров аутоантител (антинуклеарный фактор, антигладкомышечные антитела) в сочетании с другими признаками иммунного воспаления рекомендовано исключение аутоиммунного заболевания [37, 38].
Комментарии: не менее 20% пациентов с НАЖБП имеют нарушения углеводного обмена, свидетельствующие о нарушении толерантности к глюкозе, наличии предиабета или СД2. Наличие СД2 у пациентов с НАЖБП усиливает риск ССЗ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: При подозрении на НАЖБП целесообразно определение уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общего билирубина - сывороточных показателей, отражающих наличие повреждения печени.
Комментарии: Наиболее часто применяемым методом оценки ИР является рассчет индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment) по формуле: HOMA-IR = I х G/22,5, где I – уровень инсулина натощак (мкМЕ/мл), G – уровень глюкозы натощак (ммоль/л) (значение HOMA-IR у здоровых лиц менее 2,7, при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2 типа – более 4, значимую диагностическую ценность при НАЖБП имеет увеличение индекса HOMA-IR более 5).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: У 1/5 пациентов с НАЖБП выявляется антинуклеарный фактор (АНФ) и антигладкомышечные антитела, чаще в низких титрах (менее 1:320), не сопровождаясь гистологическими признаками аутоиммуного гепатита. Но выявление аутоантител требует тщательного обследования пациента для исключения аутоиммунного заболевания печени.
Комментарии: Около 40-50% пациентов с НАЖБП имеют нарушения липидного профиля по типу атерогенногй дислипидемии: повышение уровня ТГ, общего ХС и ЛПНП с синхронным снижением ЛПВП. Атерогенная липидемия требует коррекции для снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них.
Group, 2008), использование которых требует: определения аутоантител (определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, антигладкомышечные антитела), исключения вирусных гепатитов, исследования уровня иммуноглобулина G в крови, патолого- анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени [37, 38].
Основные ультразвуковые признаки стеатоза печени:
2.4 Инструментальные диагностические исследования
• С целью верификации наличия и степени выраженности жировой инфильтрации печени и портальной гипертензии рекомендовано инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, а при недостаточной инфомативности УЗИ - выполнение других инструментальных методик, перечисленных ниже. УЗИ является скриниговым методом выявления стеатоза печени при подозрении на НАЖБП. Наличие признаков стеатоза печени по данным УЗИ после исключения других причин его развития позволяет установить диагноз НАЖБП [2, 33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Среди визуальных методов диагностики НАЖБП наибольшее распространение в виду своей доступности получило УЗИ печени, дающее возможность с высокой чувствительностью и специфичностью выявить стеатоз в печени и оценивать изменения в динамике.
Наличие признаков стеатоза по данным УЗИ при неизменных лабораторных тестах и исключении других этиологий стеатоза является достаточным критерием для постановки диагноза НАЖБП, поскольку результаты биохимического анализа крови общетерапевтического не всегда отражают наличие или отсутствие стеатоза печени и/или НАСГ.
• дистальное затухание эхосигнала;
• диффузная гиперэхогенность печени («яркая белая печень»);
• Для исключения аутоимунного гепатита у пациентов с НАЖБП рекомендуется использовать упрощенные критерии Международной Рабочей Группы по Аутоиммунному Гепатиту (Hennes E.M. c cотр., International Autoimmune Hepatitis
• нечеткость и обеднение сосудистого рисунка.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• При необходимости дополнительного подтверждения наличия избытка жира в печени и наличия материально-технической базы рекомендуется использование современной высокопольной МРТ органов брюшной полости или протонной магнитно- резонансной спектроскопии (МР-спектроскопии) [33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
• Компьютерная томография печени имеет малую специфичность в отношении жировой инфильтрации печени, поэтому не рекомендуется для широкого использования именно для диагностики НАЖБП, но рекомендована при подозрении на новообразование печени .
• для очаговой жировой инфильтрации характерно пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности.
Комментарии: Исследования последних лет показали низкую специфичность визуализации избытка жировых отложений в печени. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени может применяться в случае недоступности МРТ и необходимости дополнительного обследования в неясных случаях. Основные признаки стеатоза печени по данным КТ:
• снижение рентгеноплотности печени до 3–5 единиц (норма 50–75 единиц);• увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
• внутрипеченочные сосуды (воротная, нижняя полая вена) визуализируются, как более плотные структуры по сравнению с печеночной тканью;
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: для выявления групп высокого риска прогрессирования НАСГ с фиброзом используется ряд формул, основанных на простейших и доступных для определениях в рутинной практике показателей (ИМТ, пол, наличие толерантности к глюкозе или сахарного диабета, скрининговые сывороточные показатели). Наибольшую популярность в мире получили:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: преимуществами МРТ являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал–шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики. МР-спектроскопия – единственный метод, позволяющий количественно неинвазивно точно оценить количество ТГ в печени. Ограничения применения данного метода обусловлены малой его доступностью и дороговизной.
• Для выявления групп риска пациентов с прогрессирующим течением НАЖБП (наличием фиброза) рекомендовано использовать расчетные индексы: как непатентованные (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD и другие), так и патентованные (Фибротест и другие) формулы. Наибольшую диагностическую точность из непатентованных методов имеет FIB- 4 .
- Шкала HAIR (англ. Hypertension, ALT and Insulin
Resistance) позволяет прогнозировать НАЖБП у пациентов с морбидным ожирением (индекс массы тела [ИМТ] не менее 35 кг/м2). Метод основан на оценке трех показателей: наличия артериальной гипертензии (АГ) – 1 балл; аланинаминотрансфераза (АЛТ) более 40 Ед/л — 1 балл; индекс резистентности к инсулину более 5,0 — 1 балл. Наличие минимум двух параметров имеет высокую диагностическую чувствительность (80%) и специфичность (89%) для НАЖБП. Наличие всех трех факторов позволяет говорить о наличии НАЖБП . Шкала представлена в приложении Г7.
- Шкала NFS
• рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки;
Y<−0.847, риск стеатоза низкий (чувствительность=93.8%) .
- Индекс FIB-4
— соотношение АСТ/АЛТ не менее 0,8 — 2 баллов;
— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;
- Индекс стеатоза печени FLI (англ. Fatty Liver Index)
Ключ (интерпретация): Значения: Y>0.405, риск стеатоза высокий (специфичность=91.4%)
Рекомендации по лечению и диагностике НАЖБП под эгидой Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской коллегии гастроэнтерологов подтверждают клиническую значимость шкалы NFS для скрининга фиброза среди пациентов с НАЖБП. Основным недостатком этого показателя является то, что большая доля пациентов попадают в «серую зону» и не могут быть классифицированы как имеющие высокую или низкую вероятность фиброза.
- Шкала BARD (англ.BMI, AST/ALT Ratio, and Diabetes Score) включает анализ суммы баллов трех показателей:
— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;
Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП
Назначение: оценка риска стеатоза печени— возраст не моложе 50 лет — 1 балл;
— наличие СД 2-го типа — 1 балл.
- Nash Test, в рамках которого анализируются следующие показатели: возраст, пол, рост, масса тела, уровень ТГ, общего холестерина, альфа-2-макроглобулина, аполипопротеина-А1, гаптоглобина, ГГТ, АЛТ, АСТ и общего билирубина в сыворотке крови. При расчете алгоритма, включающего вышеперечисленные показатели, можно говорить об отсутствии неалкогольного стеатогепатита, вероятном присутствии и достоверном стеатогепатите. Шкала представлена в приложении Г12.
- Шкала BAAT включает анализ четырех компонентов, выраженных в баллах, и позволяет исключить наличие фиброза при НАЖБП:
- Индекс APRI включает только два параметра АСТ и количество тромбоцитов.Если показатель не более 0,5 — вероятность фиброза печени низка (отрицательное прогностическое значение 83%), если показатель превышает 1,5, с высокой вероятностью можно говорить о фиброзе печени (положительное прогностическое значение 68,4%). Промежуточный результат (от 0,5 до 1,5) соответствует «серой зоне». Достоверность указанного метода не очень высока, но тест позволяет предположить выраженный фиброз печени и цирроз, не прибегая к биопсии печени [222, 223]. Расчетная формула индекса APRI представлена в Приложении Г5
— уровень АЛТ в 2 раза и более превышает верхнюю границу нормы — 1 балл;
Количество баллов 0—1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%) . Наличие 2 баллов и более свидетельствует о минимальной (ОШ=17) вероятности III—IV стадии фиброза . Шкала представлена в приложении Г8.
Значение 0—1 свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, не менее 2 — о фиброзе F3 и F4, имеет 100% отрицательное прогностическое значение в отношении септального фиброза или цирроза печени (100% чувствительность и 46% специфичность) . Шкала представлена в приложении Г9.
— МНО менее 1,1 — 0 баллов; 1,1—1,4 — 1 балл; более 1,4 — 2 балла.
Итоговая величина варьирует от 0 до 11 баллов. При общем балле CDS не менее 8 можно говорить о наличии выраженного фиброза (чувствительность 46% и специфичность 98%). Лица, у которых количество баллов по CDS не более 7, попадают в «серую зону» . Шкала представлена в приложении Г10.
- Шкала CDS (англ.: cirrhosis discriminant score) анализирует уровень тромбоцитов в крови, отношение АЛТ/АСТ и показатель свертываемости крови (МНО), значения полученных показателей выражаются в баллах:
— ТГ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) —1 балл.
— соотношение АЛТ/АСТ более 1,7 — 0 баллов; 1,2—1,7 — 1 балл; 0,6—1,19 — 2 балла; менее 0,6 — 3 балла;
Сравнительные исследования показали, что наибольшую диагностическую точность при НАЖБП имеет формула FIB-4 с порогом выявления 1,30, что особенно важно при динамическом наблюдении [41, 42].
В РФ преимущественно применяется панель Фибротест, дающая возможность определения сывороточных маркеров фиброза (α2-макроглобулин [АМГ], гаптоглобин, аполипопротеин А1 [ApoAl], ГГТП, общий билирубин) с последующим расчетом индекса фиброза по специальной формуле. Тест имеет высокую надежность при выраженных стадиях фиброза – прогностическая ценность отрицательного (NPV – negative predictive value) и положительного (PPV – positive predictive value) результата составляет 90 и 70% соответственно. Фибротест неэффективен при синдроме Жильбера, высоких цифрах цитолиза и пр, высокой концентрации ЛПВП.
- Шкала ELF (англ.: European Liver Fibrosis
— уровень тромбоцитов более 340·10/л — 0 баллов; 280—339·10/л — 1 балл; 220—279·10/л — 2 балла; 160—219·10/л — 3 балла; 100—159·10/л — 4 балла; 40— 99·10/л — 5 баллов; менее 40·10/л — 6 баллов;
Важно учитывать, что все сывороточные биомаркеры более надежны для выявления цирроза печени и выраженного фиброза, нежели ранних стадий НАЖБП .
• Для исключения поздних стадий заболевания у пациентов с НАЖБП и установления ориентировочной стадии фиброза печени рекомендуется транзиентная эластометрия печени - измерение эластичности печеночной ткани, основанное на оценке жёсткости нормальной и патологически измененной ткани органа .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комплексный тест «ФиброМакс». который включает в себя определение активности процесса – «АктиТест», стадию фиброза – «ФиброТест», отражает степень выраженности стеатоза – «СтеатоТест» и воспаления (стеатогепатита) – «НэшТест». По ряду биохимических показателей, с учетом пола, возраста, роста и веса пациента, на основании математического анализа производится расчет индекса, соответствующего той или иной шкале. Другой патентованный метод Fibro Original European
Ключ (интерпретация): гистологическая оценка выраженности фиброза печени по системе МЕТАVIR производится в образцах печеночной ткани, полученных при пункционной биопсии печени. Используется шкала от 0 до 4, где F0 — отсутствие фиброза, F1 — портальный фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без септ, F2 — портальный фиброз и единичные септы, F3 — портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4 — цирроз.
Test). В формулу для ее расчета входят значения уровней следующих белков сыворотки крови: гиалуроновой кислоты, тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (TIMP-1) и аминоконцевого пропептида проколлагена типа III (P3NP). Значение AUROC для обнаружения прогрессирующего фиброза с помощью данного теста равнялось 0,90; чувствительность и специфичность составили 89 и 96% соответственно. С высокой точностью фиброз печени можно исключить при ELF=−1,455 (отрицательное прогностическое значение 98%). ELF≥0,676 свидетельствует о наличии выраженного фиброза (положительное прогностическое значение 80%) . Шкала представлена в приложении Г6.
ТЭ лучше выявляет цирротические изменения печени, менее информативна при фиброзе, и поэтому ее скорее используют с целью исключения цирроза (прогностическая ценность отрицательного результата более 90 %) [43 - 48].
• Эластография сдвиговой волны рекомендована для определения выраженности фиброза и исключения ЦП как альтернатива ТЭ .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Транзиентная эластография печени (ТЭ) – неинвазивный стандарт для измерения эластичности печени. определяет эластичность ткани печени и используется для выявления и косвенной оценки степени фиброза.
Liver Fibrosis (OELF) test (чувствительность 90%) включает ряд показателей: возраст, уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы-1, концентрация гиалуроновой кислоты, концентрация N- терминального пропептида коллагена III типа.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
• Магнитно-резонансная эластография не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике в связи с высокой стоимостью .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Альтернативой методу транзиентной эластометрии является метод ультразвуковой эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией. Использование метода ЭСВ с эластометрией объясняется возможностью измерения деформации в тканях по скорости сдвиговой волны, возбуждаемой фокусированным ультразвуком. ТЭ и ЭСВ с эластометрией должны рассматриваться и как универсальный способ оценки фиброза печени и как инструмент динамического мониторинга за состоянием печени. Информативность показателей, полученных при ЭСВ с эластометрией, сопоставима с морфологической стадией фиброза печени по шкале Метавир (Приложение Г14), с чувствительностью и специфичностью ЭСВ в определении стадий: ≥F2 — 97,1%, 77,4%; ≥F3 — 88,3%, 92,5%; F4 — 95,6%, 89,1%) [49-53].
Наиболее высокая диагностическая точность метода наблюдается при выраженных стадиях фиброза. Недостатком метода является отсутствие возможности оценки выраженности некровоспалительного процесса, неинформативность у пациентов с избыточной массой тела (требует применение XL датчика), искажение значения результатов у пациентов с активным воспалением, невозможность оценки состояния печени на стадиях стеатоза, стеатогепатита и ранних стадиях фиброза.
Комментарии: Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и единственным достоверным методом выявления стеатогепатита, позволяя оценить визуально и количественно степень выраженности стеатоза, воспаления и фиброза, а такжев ряде случаев выявить специфические признаки патологии печени, связанной с другими причинами (лекарственные поражения печени, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и т.п.)
• Биопсия печени с целью дифференциальной диагностики рекомендуется в случае невозможности другими методами исключить наличие конкурирующих этиологических факторов и сопутствующих хронических заболеваний печени, при подозрении на НАЖБП в сочетании с устойчивым выраженным увеличении содержания железа и сывороточного ферритина на фоне гомозиготной или гетерозиготной мутации С282У в гене НFE .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
• В случаях, когда другие методы диагностики не дают возможности убедительно верифицировать заболевание, либо его прогрессирующее течение, рекомендуется проведение чрезкожной (пункционной) биопсии печени с последующим патолого- анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени .
• Рекомендовано комбинированное применение неинвазивных биомаркеров и эластометрии печени в целях повышения достоверность получаемых результатов .
• Биопсия печени не рекомендуется пациентам с установленным НАЖБП в рутинном обследовании для динамического наблюдения [2, 33, 36]
Лечение
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
2.5 Иные диагностические исследования
• Биопсия печени не рекомендуется лицам с НАЖБП со стеатозом, выявленным при инструментальном обследовании, в случае отсутствия признаков или симптомов печеночного заболевания, нормальных биохимических показателях и отстутствии признаков прогрессирующего течения (фиброза) по данным неинвазивных методов (биомаркеры, эластография) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
У всех пациентов с НАЖБП рекомендуется оценивать предикторы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний [183-190].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Оценку предикторов высокого риска ССС следует проводить в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Для определения активности заболевания у всех пациентов с НАЖБП рекомендуется использование шкалы для определения активности НАЖБП (NAFLD activity score, NAS), которая представляет собой комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяет такие критерии, как стеатоз, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов (Приложение Г11). При сумме баллов менее 3 – НАСГ отсутствует, 3–5 баллов – пограничное значение, более 5 баллов – имеется НАСГ . Аналогичная шкала разработана и рекомендуется для определения стадии фиброза при НАЖБП (табл. 2, Приложение Г12) [30, 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
• Увеличение толщины эпикардиального жира, изменение показателей ремоделирования миокарда (увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка)
• Увеличение толщины комплекса интима-медиа
• Удлинение комплекса QT
Предикторы высокого риска ССЗ у пациентов НАЖБП:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Для предупреждения развития потенциально летальных осложнений (в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы) необходимо следующее:
1. Скрининг на НАЖБП для пациентов группы риска;
2. Своевременная постановка диагноза;
• Повышение уровней АЛТ, ГГТП, ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ, снижение уровня адипонектина
• Высокие значения индекса стеатоза печени FLI. При значении FLI 30-60 риск высокий! [59, 184-189].
Основные принципы лечения НАЖБП:
1. снижение массы тела (диета и физические нагрузки);
2. обязательная отмена потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, кроме случаев, когда польза от их назначения превышает риск;
3. Своевременное проведение эффективной терапии препаратами с высоким профилем безопасности, воздействующими не только на гепатоцит, но и на патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
b. коррекция нарушений липидного обмена;
c. гипотензивная терапия;
4. лечение окислительного стресса.
• Для лечения сопутствующего нарушения толерантности к углеводам и профилактики развития СД 2 типа пациентам с НАЖБП рекомендуется #метформин** в дозе из расчета 20 мг/кг веса пациента /сутки (общая суточная доза 1000-2000 мг, дозу наращивать постепенно, начиная с 500–850 мг/сут) курсами не менее года [229, 234].
3. коррекция метаболических нарушений:
Основной целью терапии является уменьшение выраженности стеатоза и предотвращение прогрессирования заболевания в стадии стеатогепатита, фиброза или цирроза, а также снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Метформин** не рекомендуется в качестве специфического средства для лечения НАЖБП с синдромом ИР, поскольку не оказывает существенного влияния на гистологическую структуру печени [2, 36].
• Пациентам с НАЖБП рекомендованы диетотерапия с постепенным снижением веса и увеличение физической нагрузки, они являются ведущими факторами в лечении НАЖБП. Потеря веса при использовании гипокалорийной диеты или ее сочетание с повышенной физической активностью способствует уменьшению проявлений стеатоза [61- 63].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Диетотерапия должна быть направлена на постепенное снижение массы тела при ее исходно повышенных показателях. При нормальной массе тела должна проводится коррекция состава рациона. Диетические рекомендации включать ограничение энергии и исключение компонентов, способствующих развитию НАЖБП (простые углеводы, напитки с высоким содержанием фруктозы, готовые блюда, напр. фаст-фуд). Показано что диета с ограничением углеводов (т.н. Средиземноморская диета или диета FODMAP), по сравнению с диетой с ограничением жиров, лучше способствуют разрешению стеатоза [61, 62]. Установлено, что для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП требуется снижение веса тела не менее чем на 3–5%, а для устранения некротических и воспалительных изменений в печени при стеатогепатите необходимо снижение веса не менее чем на 10% .
3.1 Снижение веса и физическая активность
a. повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы);
Комментарии: Не существует унифицированного немедикаментозного подхода в лечении НАЖБП, целесообразным является приспособление диеты, снижение веса и увеличение физической нагрузки к индивидуальным потребностям пациента, поскольку важным является сохранение достигнутого изменения в образе жизни на длительный период [64-70].
У взрослых пациентов физическая нагрузка уменьшает выраженность стеатоза даже при отсутствии дополнительных медикаментозных воздействий, однако ее влияние на нормализацию других гистологических изменений в печени остается неясной.
• Пациентам с НАЖБП противопоказано злоупотребление алкоголем, на стадии ЦП рекомендовано воздерживаться от употребления алкоголя и табакокурения [2, 33].
• Подбор диеты и выбор типа и объема физической нагрузки рекомендовано адаптировать к индивидуальным предпочтениям пациента [63, 175, 191].
Доказано, что у пациентов с НАЖБП комплексные меры по изменению образа жизни, приводящие к разрешению заболевания, способствуют снижению риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 40%, что сопоставимо с эффективностью медикаментозной коррекции.
3.2 Фармакологическая коррекция инсулинорезистентности
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В клинических исследованиях по изучению эффективности метформина показано снижение резистентности к инсулину, уменьшение активности трансаминаз и выраженное снижение веса (более 10 кг) у 19% пациентов с НАЖБП. Однако улучшение гистологической картины печени было незначительным: уменьшения выраженности стеатоза удается достигнуть только у 30% пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
• Рекомендован прием #урсодезоксихолевой кислоты** на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы в целях предупреждения развития цитолиза и повышения эффективности снижения повышенного уровня трансаминаз. Прием #уродезоксихолевой кислоты** (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут на фоне приема ингибиторов ГМК-КоА редуктазы сопровождается более выраженным снижением уровня ХС ЛПНП и рекомендуется для применения в реальной клинической практике [33, 76, 194, 232, 233].
#Пиоглитазон
Комментарии: Комбинированное применение ингибиторов ГМК-КоА редуктазы и УДХК** предупреждает развитие цитолиза и способствует снижению повышенного уровня трансаминаз .
• #Пиоглитазон в дозе 30 мг в сутки рекомендован как препарат выбора для лечения морфологически подтвержденного НАСГ у пациентов с СД2, однако его безопасность и эффективность при длительной терапии не доказана [35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Режим дозирования #никотиновой кислоты - один раз в день перед сном в возрастающих дозах 375 мг, 500 мг и 750 мг (каждый в течение 1 недели), затем 1000 мг и 1500 мг (каждый в течение 4 недель) и далее 2000 мг (в течение 12 недель) . В клиническом исследовании, включающем 186 пациентов с МС и НАЖБП, верифицированным по данным ультразвукового исследования, проводилась оценка влияния фенофибрата** на биохимические показатели липидограммы . Пациенты были рандомизированы по монотерапии аторвастатином** в дозе 20 мг в сутки, фенофибрата** 200 мг в сутки и их комбинацию. Длительность исследования составила 54 недели. В исходе лечения отмечено статистически значимое снижение показателей уровней триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, а также повышение холестерина липопротеинов высокой плотности во всех трех группах пациентов, максимально выраженное при приеме фенофибрата в сочетании с аторвастатином . В исследовании у 46 китайских пациентов с НАЖБП и дислипидемией (преимущественно с гипертриглицеридемий) при проведении оценки влияния #никотиновой кислоты пролонгированного действия на выраженность стеатоза печени, назначаемой в возрастающих дозах от 375 мг до 2000 мг в сутки в течение 12 недель, показано статистически значимое влияние препарата по снижению уровня триглицеридов сыворотки крови (-34,9±37, 6%) . Следует отметить, что 7 пациентов прекратили прием препарата в связи с появлением побочных явлений в виде приливов жара и сыпи .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: В настоящее время нет единой точки зрения на роль умеренных количеств потребления алкоголя и характера алкогольных напитков при НАЖБП (Средиземноморская диета включает обязательные до 50 мл красного вина в день!). Однозначно негативным фактором признается злоупотребление алкоголем. Показано, что употребление алкоголя и табакокурение повышают риск развития ГЦК, поэтому требуется исключить их потребление пациентами с НАЖБП на стадии цирроза [71-75].
3.3 Фармакологическая коррекция гиперлипидемии
Гиполипидемическую терапию следует проводить с учетом стадии НАЖБП, при необходимости – в комбинации с лекарственными препаратами, оказывающими гепатопротекторное действие. Наиболее распространенными и изученными гиполипидемическими препаратами являются ингибиторы ГМК-КоА редуктазы.
• У пациентов с НАЖБП ингибиторы ГМК-КоА редуктазы рекомендованы для коррекции дислипидемии, но с учетом повышенного гепатотоксического риска их применения. Однако, для специфического лечения НАСГ применять ингибиторы ГМК- КоА редуктазы не рекомендуется [192,193]
Комментарии: Пероральное гипогликемическое средство, селективный агонист гамма-рецепторов (PPAR-гамма), обнаруживаемых в жировой, мышечной тканях и в печени. Активация ядерных рецепторов PPAR-гамма модулирует транскрипцию ряда генов, чувствительных к инсулину, участвующих в контроле уровня глюкозы и в метаболизме липидов. Пиоглитазон снижает инсулинорезистентность в периферических тканях и в печени, в результате этого происходит увеличение расхода инсулинозависимой глюкозы и уменьшение продукции глюкозы в печени.
Комментарии: Данные мета-анализа показали, что применение метформина в течение 6–12 мес на фоне изменения образа жизни не снижает выраженности цитолиза, но улучшает гистологическую структуру печени аналогично контрольной группе, не принимавшей препарат, но изменявшей образ жизни .
- определение сывороточных печеночных тестов (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы аланинаминотрансферазы, гамма- глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы в крови);
- определение показателей углеводного и липидного обменов (исследование уровня глюкозы, триглицеридов, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, инсулина в крови) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Назначение: Оценка вероятности фиброза печени у пациентов НАЖБП
При СД2 уменьшение инсулинорезистентности под действием пиоглитазона приводит к снижению концентрации глюкозы в крови, снижению уровня инсулина в плазме и гемоглобине A1c (гликированный гемоглобин, HbA1c), снижению уровня ТГ и увеличению уровня ЛПВП, однако уровень ЛПНП и общего холестерина у таких пациентов не изменяется.
Для фибратов - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5), для никтиновой кислоты - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
3.4 Медикаментозная терапия НАЖБП
Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее-Гепатопротекторы)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
• На фоне лечения ингибиторами ГМК-КоА редуктазы рекомендуется активный мониторинг каждые 3–4 нед в течение первых месяцев терапии:
Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (Гепатопротектор) – лекарственное средство, предотвращающее или ослабляющее клинико-функциональные и морфологические последствия токсико - метаболических повреждений печени
Клинические эффекты гепатопротекторов делятся на локальные и плейотропные:
Локальные:
см. Приложение А3.1
• Кроме ингибиторов ГМК-КоА редуктазы при нарушении липидного обмена у пациентов НАЖБП рекомендованы как препараты выбора: фибраты, #никотиновая кислота, однако в настоящее время отсутствует достаточное количество РКИ по использованию их у пациентов с НАЖБП [35, 194, 213].
3. Антиоксидантный
4. Антифибротический
5. Антихолестатический
1. Антистеатозный
Для снижения выраженности повреждения печени (окислительногго стресса воспаления, фиброзообразования) применяются препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее- гепатопротекторы), способные воздействовать на звенья патогенеза НАЖБП.
Плейотропные:1. Холеретический
2. Гипоаммониемийный
6. Регенераторный
2. Противовоспалительный
#Урсодезоксихолевая кислота** (УДХК)
• #УДХК** в дозе 10–15 мг/кг/сутки в 2 приема в течение не менее года, иногда до 2-х лет и более, рекомендована:
5. Антиастенический
6. Системный цитопротективный
7. Антиинсулинорезистентный
Комментарии: УДХК** – желчная кислота, оказывающая прямое гепатопротекторное действие и уменьшающая гепатотоксичность гидрофобных солей желчи. Молекула обладает метаболическим и плейотропным действием, оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений, а также воздействет на фарнезиодные рецепотры, оказывая антифибротические действие . УДХК** уменьшает выраженность стеатоза печени по данным неинвазивных методов исследования [81-84], высокие дозы УДХК** уменьшают выраженность балонной дистрофии . УДХК** снижает содержание холестерина в желчи преимущественно путем дисперсии холестерина и формирования жидко - кристаллической фазы . УДХК** снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот, способствует частичному или полному растворению холестериновых желчных камней при пероральном применении, оказывает холеретическое действие . Помимо этого, желчные кислоты (ЖК) действуют как метаболически активые сигнальные молекулы, контролирующие печеночный липогенез de novo, экспорт липопротеинов очень низкой плотности, участвуют в регуляции глюконеогенеза в печени, синтеза гликогена и чувствительности к инсулину [76, 88, 89].
Результаты отечественного многоцентрового исследования «УСПЕХ» также показали, что УДХК** улучшает показатели липидного обмена и обладает потенциальными антиатерогенными свойствами. У женщин также достоверно снизился показатель толщины интима-медиа каротидных артерий ТКИМ и десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 .
3. Гиполипидемический
7. Прочие
Монопрепараты -
#Альфа-токоферола ацетат
• #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не имеющих СД, улучшает гистологическую картину печени и рекомендован как средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта при лечении пациентов с доказанным НАСГ и прогрессирующим фиброзом (F2 и более) [77-79, 208-211].
8. Прочие
4. Нейротропный
Адеметионин**
• Адеметионин** как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП .
и более у пациентов с продвинутыми стадиями НАЖБП 800 ME≥2 лет снизил риск смерти или потребность в трансплантации и печеночной декомпенсации без влияния на развитие гепатоцеллюлярной карциномы и ССС. 10-летняя кумулятивная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы, сосудистых событий и непеченочного рака не различалась .
Комментарии: S-адеметионин-L-метионин участвует в трех основных типах биохимических ракций: трансметилирование, транссульфирирование и аминопропилирование [100, 101]. Эта молекула является основным донором метильных групп в реакциях синтеза аминокислот, фосфолипидов, гистонов, биогенных аминов и белков . S-адеметионин - универсальный антиоксидант, кроме того, он является предшественником синтеза глютатиона [103, 104]. Убедительных данных о клинически значимом долгосрочном положительном влиянии Адеметионина** на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ не получено. Адеметионин** также рекомендован пациентам с НАЖБП при выявлении у них синдрома внутрипеченочного холестаза .
Мультицентровое наблюдательное исследование 250 пациентов с НАЖБП и проявлениями внутрипеченого холестаза продемонстрировало, что 6-ти недельный прием Адеметионина** сопровождался значимым снижением симптомов внутрипеченочного холестаза (желтухи, зуда кожи, лабораторных маркеров холестаза), а также снижением количества дней нетрудоспособности и посещений врачей .
• Адеметионин** рекомендован пациентам с НАЖБП при наличии повышенной утомляемости (т.н. «циркадный синдром»), а также при сочетании НАЖБП и алкогольного поражения печени .
Высокие дозы альфа-токоферола ацетата (более 800 мг в сутки) при длительном приеме могут оказывать проканцерогенный эффект в отношении рака предстательной железы и увеличивают риск смерти от всех причин , поэтому вопрос об их использовании должен решаться в качестве персонализированного решения. Витамин Е в больших количествах содержится в растительных маслах из пшеничных зародышей, подсолнуха, оливок, кукурузы, тыквы, хлопка, льна и сои. Для сохранения полезных качеств продукта в кулинарных целях лучше применять эти масла в качестве составляющей салатов. Витамин Е содержится также в семечках, орехах, горохе, фасоли, семенах льна, овсе, печени, желтках, молоке, зеленых листовых овощах.
• Назначение альфа-токоферола ацетата не рекомендовано при сочетании НАЖБП и СД, при НАЖБП без НАСГ и фиброза, при подозрении на НАСГ, но без гистологического подтверждения, а также при исходе НАЖБП в ЦП [2, 33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1)
Предложенная классификация рандомизирует локальные и плейотропные эффекты гепатопротекторов, что в ситуации НАЖБП-коморбидности позволяет врачу выбрать наиболее рациональную моно- или комбинированную терапию с учетом не только прямых, но и побочных (нежелательных) эффектов каждого препарата.
- для лечения пациентов с признаками НАСГ .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
#Фосфолипиды (ФЛ)
Назначение: Оценка вероятности фиброза печени
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: альфа-токоферола ацетат является универсальным протектором клеточных мембран от окислительного повреждения, защищает биомембраны от их перекисной деструкции. Мембраностабилизирующее действие витамина проявляется и в его свойстве предохранять от окисления SH-группы мембранных белков. Альфа- токоферола ацетат является антигипоксантом, стабилизирующим митохондриальную мембрану и экономящим потребление клетками кислорода. #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, позволяет снизить выраженность стеатоза и балонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ [77, 78]. В исследовании PIVENS применение альфа-токоферола ацетата (800 МЕ в сутки) позволило снизить выраженность стеатоза, воспаления и баллонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ у 36% пациентов (21% в группе плацебо) . В долгосрочном исследовании (средний период наблюдения составил 5,6 лет) прием альфа-токоферола ацетата в дозе 800 ME 2
Комментарии: Эффективность ФЛ в терапии заболеваний печени реализуется за счет способности 3-sn-фосфатидилхолина (основное действующее вещество) включаться в поврежденные участки мембран гепатоцитов. ФЛ также способны конкурентно замещать эндогенные фосфолипиды с меньшим количеством полиненасыщенных жирных кислот, что увеличивает пластичность мембран и улучшает их функционирование, стабилизируют мембраны, обладают антиоксидантным, цитопротективным и противовоспалительным действием . Пероральная форма ФЛ приводила к значимому регрессу стеатоза у пациентов с НАЖБП/НАСГ по данным биопсии печени, УЗИ и КТ в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях – отмечается стабильно высокая амплитуда и гомогенность эффекта [91-97]. Также в данных исследованиях показано значимое снижение трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ) и липидного профиля. Имеются данные в отношении замедления процесса фиброзирования при длительном применении препарата у пациентов с НАЖБП . Систематический обзор и метаанализ, подтвердил регресс стеатоза при терапии ФЛ в РКИ, а также положительное влияние на трансаминазы и липидный профиль у пациентов с НАЖБП/НАСГ . В наблюдательном исследовании MANPOWER 2018, включающим 2843 пациента со стеатозом печени и кардиометаболической коморбидностью, продемонстрировано улучшение УЗИ картины у 69,6% пациентов после трехмесячного приема препарата и у 81,4% пациентов через 6 месяцев терапии . Прием ФЛ осуществляется в дозе 1800 мг/сутки, курсами по 3-6 месяцев – 2-3 раза в год .
• ФЛ рекомендованы у пациентов с НАЖБП и сопуствующей сердечно-сосудистой и/или метаболической патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ожирение) в качестве дополнительной терапии .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
• #ФЛ как препараты выбора рекомендуются для лечения пациентов с признаками стеатоза печени вне зависимости от стадии заболевания (НАЖБП/НАСГ) [91-99].
- при всех формах НАЖБП, особенно с признаками вне- и внутрипеченочного холестаза, сердечно- сосудистой патологией;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: У пациентов с хроническими заболеваниями печени S-адеметионин- L-метионин оказывает дополнительное противоастеническое действие [106-111]. Мета- анализ, включающий 25 контролируемых исследований свидетельствует, что эффективность S-адеметионина как антидепрессанта существенно превышает эффект плацебо и сопоставима с трициклическими антидепрессантами .
Орнитин
Комментарии: В зависимости от соотношения количеств линолевой и линоленовой кислот у препаратов ЭФЛ могут отмечаться дополнительные гиполипидемические свойства, анализ резуультатов исследования MANPOWER продемонстрировал дополнительные гиполипидемические возможности при назначении ЭФЛ на 12 и 24 недели пациентам с НАЖБП .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Орнитин — это смесь эндогенных аминокислот с доказанной способностью усиливать выведение аммиака при паренхиматозных повреждениях печени . Показана возможность дозозависимого эффекта на выраженность стеатоза печени у пациентов с НАЖБП , а у пациентов с НАСГ значительно улучшались показатели КТ соотношения печень/ селезенка . Продемонстрирована возможность Орнитина влиять на печеночную микроциркуляцию, улучшение зарегистрировано в том числе и при наличии фиброза 0–1 стадии . Главный механизм действия Орнитина, который лежит в основе его свойств в качестве детоксиканта аммиака при хроническом заболевании печени, включает выведение аммиака двумя различными путями, а именно интенсификацией синтеза мочевины перипортальными гепатоцитами (L-орнитин является промежуточным продуктом метаболизма в цикле образования мочевины) и синтеза глутамина с помощью фермента глутаминсинтетазы (GS), локализованного и перивенозных гепатоцитах, и в скелетных мышцах. Механизмы обеспечения благоприятного действия Орнитина при НАЖБП осуществляется через механизмы метаболические трансформации L-орнитина и L- аспартата в L-глутамин, L-аргинин и глутатион. Эффект заключается в предотвращении перекисного окисления липидов, улучшении печеночной микроциркуляции, противовоспалительном и антиоксидантном действии . Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых» рекомендует использовать этот препарат в парэнтеральной и энтеральной формах у пациентов с гепатаргенной гипераммониемией и различными стадиями печеночной энцефалопатии, а также для снижения рисков прогрессировакния патологии печени на фоне гипераммониемии .
Расторопши пятнистой плодов экстракт
• Расторопши пятнистой плодов экстракт как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с признаками НАЖБП-стеатоза печени и стеатогепатита, особенно при сопутствующих токсических и лекарственных поражениях печени [119-122, 197-198].
• Орнитин рекомендован в дозе 6-9 г/сутки перорально для лечения пациентов с НАЖБП и гипераммониемией до нормализации показателей уровней аммиака-аммония, а также регрессии проявлений печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел (ТСЧ) (Приложение Г15).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
#Таурин
Назначение: Оценка стадии фиброза печени у пациентов НАЖБП
• #Таурин как препарат выбора рекомендован в дозе 1000 мг/ сутки, курсами по 3 месяца 2-3 раза в год:
- для лечения пациентов с НАЖБП при сердечно-сосудистой коморбидности;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Тип: шкала
Комментарии: Эктракт листьев артишока оказывает плейотропное действие: гепатопротективный, гиполипидемический, антиоксидантный, дезинтоксикационный, холеретический, холекинетический, диуретический, гипоазотемический, пребиотический и др. [149, 150, 151]. Плейотропное действие артишока было продемонстрировано в работе W. Englisch, C. Beckers и соавт. в 2000 г. .В исследовании приняли участие 143 пациента с начальным уровнем общего ХС (ОХС) >7,3 ммоль/л, в течение 6 нед принимавшие 1800 мг сухого экстракта артишока или плацебо. Уменьшение ОХС в группе комбинированной терапии составило 19% по сравнению с 8,6% в группе плацебо. Уровень ХС ЛПНП в группе артишока снизился на 22,9%, в группе плацебо – на 6,3%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП уменьшилось на 20,2% в группе артишока и на 7,2% – в группе плацебо. Позднее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании R. Bundy с участием 131 пациента с уровнем ХС 6–8 ммоль/л экстракт листьев артишока также показал свою эффективность . Основная группа получала суточную дозу артишока 1280 мг в течение 12 нед, в результате чего уровень ХС плазмы в основной группе снизился в среднем на 4,2% по сравнению с группой плацебо, в которой уровень ХС увеличился на 1,9%. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании В. Рангбу 60 пациентов с НАСГ принимали артишок (Cynara scolymus) по 6 таблеток в день в течение 12 нед. . На фоне терапии наблюдалось значимое снижение ОХС, ЛПНП и ТГ по сравнению с группой плацебо [152-154]. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей. В открытом сравнительном исследовании (n=60) было показано, что экстракт из листьев артишока полевого оптимизирует схему терапии НАЖБП статинами: повышение дозы статинов до 20 мг по эффективности сопоставимо с комбинированной терапией статинами в дозе 10 мг в сочетании с экстрактом из листьев артишока полевого по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день в течение 3 мес. . В подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию Экстракта из листьев артишока полевого + статины в дозе 10 мг, не отмечалось повышения уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии токсической нагрузки на печень. Экстракт из листьев артишока полевого может быть показан для достижения целевых уровней ХС и ТГ на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП. Подобная комбинированная гиполипидемическая терапия позволяет обойтись без повышения дозы статинов, что предотвращает прогрессирование НАЖБП, а также способствует снижению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений [155-158].
Комментарии: Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) – наиболее распространенная свободная аминокислота в организме человека, образуется в гепатоцитах в результате обмена веществ из метионина и цистеина через гипотаурин. В печени таурин играет важную роль в метаболизме желчи, модулируя уровни холестерина в крови, и образует конъюгаты с желчными кислотами (главным образом, холевой и дезоксихолевой) с образованием желчной соли таурохолата – главной соли желчи, которая составляет основной путь выведения холестерина из плазмы. Таурин также активирует ХС-7a- гидроксилазу, ограничивающую скорость фермента, участвующего в синтезе желчной кислоты из холестерина [126, 127]. Оказывает антиоксидантное, антиапоптотическое и противовоспалительное действие . Дефицит таурина является одним из важных патогенетических механизмов, участвующих в формировании дисфункции висцерального жира, прогрессирования НАЖБП. Продемонстрировано достоверное влияние таурина на выраженность стеатоза и фиброза печени у пациентов с НАЖБП [129-132]. Помимо гепатопротективного действия, таурин является физиологическим ингибитором ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает его положительные кардиотропные эффекты [133, 134]. Дополнительные гипогликемизирующие и гиполипидемические возможности таурина обуславливает включение в показания к применению этого препарата - сахарного диабета 1 и 2 типа, гиперхолестеринемию [135- 137].
#Лаеннек
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Комбинированное применение гепатопротекторов
• С целью достижения максимальной эффективности и безопасности при лечении пациентов с НАЖБП-коморбидностью при принятии решения о назначении комбинированной гепатопротекторной терапии рекомендовано:
- руководствоваться положениями Приложения А3.1;
- четко сформулировать целевые промежуточные и конечные точки эффективности лечения;
МС – метаболический синдром
Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды**
Пациентам с НАЖБП Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды** рекомендован как препарат выбора .
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
Комментарии: Теоретическим обоснованием эффективности фиксированной комбинации Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды** является способность глицирризиновой кислоты (ГК) защищать фосфолипиды от окисления, а фосфолипидов– повышать липофильность ГК, способствуя увеличению ее биодоступности. Клиническая эффективность комбинации показана в небольшом количестве отечественных исследований [159, 160, 161, 162]. 45 пациентов с НАСГ и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и дислипидемией первые 10 дней получали внутривенно по 400 мг/сут в пересчете на ГК; затем – per os по 70 мг ГК 3 р/сут в течение 60 дней. Нормализация активности АЛТ, АСТ, ГГТ и статистически более значимое уменьшение размеров печени по данным ультразвукового исследования отмечалась у достоверно большего числа пациентов, нежели в контрольной группе. На фоне введения комбинированного препарата ГК отмечались единичные обратимые, слабо выраженные побочные явления: кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, при внутривенном введении было отмечено 2 случая умеренного повышения артериального давления . В двойное слепое плацебо- контролируемое исследование были включены 180 пациентов с НАЖБП. Комбинированный препарат ГК в дозе по ГК - 400 мг/сут вводился внутривенно в течение 10 дней, затем в течение 10 недель пациенты принимали таблетки в дозе по 70 мг 3р/сут перорально. Контрольная группа получала плацебо по той же схеме в аналогичных лекарственных формах. После завершения лечебного курса уровень адипонектина у пациентов основной группы повышался статистически более значимо, одновременно сопровождаясь отрицательной динамикой индекса фиброза печени (по щкале NAFLD fibrosis score). Профиль безопасности двух режимов терапии оказался сопоставимыми .
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит
НОГР – Научное общество гастроэнтерологов России
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНМОТ – Российское научное медицинское общество терапевтов
Приложение Б1. Критерии диагностики МАЖБП
Приложение Б2. Алгоритм диагностики НАЖБП в группах риска
Приложение В. Информация для пациента
Залог успеха в лечении НАЖБП:
Уменьшите размер съедаемых порций, питайтесь по возможности часто, но небольшими порциями.
Исключите из регулярного питания продукты, богатые простыми углеводами (сладости, мучное) и старайте употреблять их изредка, в небольших количествах
Замените сладкие и газированные напитки водой или несладкими напитками.
Поставьте себе цель: съесть 5 порций фруктов и овощей в день
Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, в т.ч. содержащие цельное зерно.
Избегайте насыщенных жиров, используйте оливковое масло холодного отжима в качестве основного добавленного в блюда источника жира.
Ешьте рыбу 2-3 раза в неделю.
Избегайте обработанных продуктов и фаст-фуда
Читайте этикетки на пищевых продуктах, чтобы найти скрытые жир, сахар и натрий
Старайтесь заниматься какой-либо физической активностью не менее 60 минут в день. Это не обязательно должно быть одномоментно. Ходите больше, упражняйтесь, по возможности поднимайтесь по лестнице.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендацияхthan simple models
- Соотношение АСТ/АЛТ. Как правило, у пациентов с НАЖБП уровень АЛТ в плазме крови выше, чем АСТ, однако при выраженном фиброзе соотношение АСТ/АЛТ превышает Оценка этого показателя служит простейшей моделью анализа выраженности фиброза. Несмотря на свою простоту, это соотношение имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность и может быть использовано для исключения наличия фиброза. Соотношение АСТ/АЛТ используется в ряде многокомпонентных моделей прогнозирования НАЖБП .
in non-alcoholic fatty liver
disease& J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26: 536– 1543.
Тип: шкалапри НАСГ:
Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи при НАЖБП
Пояснения: При выявлении высокого риска стеатоза печени пациент подлежит дальнейшему обследованию для установки диагноза
Медицинская реабилитация
Приложение Г2. Шкала NFS (Nonalcoholic Fatty Liver
Disease Fibrosis Score)
Название на русском языке: шкала фиброза НАЖБП
Госпитализация
Оригинальное название: Nonalcoholic Fatty Liver
Disease Fibrosis Score
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Adams L.A., George J., Bugianesi E., et al. Complex non-invasive fibrosis models
are more accurate
Профилактика
У пациентов с НАЖБП примерно в 90% случаев уже на стадии стеатоза выявляется повышение уровня ГГТ в среднем до уровня 3-4 верхних пределов нормы (ВПН). При развитиии воспаления в печени (НАСГ) выявляются признаки цитолиза с повышением АЛТ и АСТ различной степени выраженности, ночаще всего не превышающие 5-7 уровня ВПН при соотношении АСТ/АЛТ <1,3. Уровень билирубина повышен, как правило, на стадии цирроза печени (ЦП). Отсутствие изменений в лабораторных маркерах состояния печени не исключает наличие НАЖБП [35, 36].
than simple models
in non-alcoholic fatty liver
disease& J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26: 536–1543 .
Тип: шкала
disease. Gut. 2008; 57: 1441–1447.
Тип: шкала
• Выбор лекарственных средств
8. Оценка наличия и выраженности ИР – определение индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment)(Приложение Г13):
3. Объективный осмотр (выявление малых печеночных знаков: телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, оценка размеров и консистенции печени, размеров селезенки).
и их дозировки, должен быть оговорен
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Источники и литература
• При НАЖБП в стадии цирроза печени рекомендуется регулярная эзофагогастродуоденоскопия, направленная на выявление основных проявлений, степени выраженности портальной гипертензии верхних отделов ЖКТ (портальной гастропатии, варикозного расширения вен пищевода и желудка) 1 раз в 1-2 года .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
• При НАЖБП в стадии цирроза печени и выраженного фиброза (F2 и более) рекомендован скрининг на гепатоцеллюлярную карциному - выполнение УЗИ печени 1 раз в 6 мес .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Риск развития ГЦК повышен на всех стадиях НАЖБП. Но наиболее высок при выраженном фиброзе и формировании ЦП: 1-летняя кумулятивная частота - 2,6 %. Необходимость наблюдения за пациентами с НАЖБП без цирроза и выраженного фиброза пока не определена [54, 55, 56]. Метаанализ показывает, что эффективность УЗИ в выявлении ГЦК составляет 94 %, а в выявлении ранней ГЦК – 63 % и определяет оптимальный срок его выполнения 1 раз в 6 мес Дополнительное определение альфа- фетопротеина не повышает эффективность выявления ГЦК, он может скринингово определяться в случаях, когда невозможно выполнение УЗИ [57, 58].
• Клинические рекомендации Научного
общества гастроэнтерологов России
Список сокращений
Ли Е.Д. – д.м.н., консультант-терапевт Многопрофильного медицинского центра банка России, г.Москва
Содержание (шаблон): Расчетная формула: Возраст (лет) × АСТ / (тромбоциты (109/л) × sqrt (АЛТ)).
Ключ (интерпретация): При значении индекса FIB-4≥2,67 с достоверностью 80% можно утверждать о наличии выраженного фиброза, при уровне FIB-4≤1,30 с достоверностью 90% — об отсутствии значимого фиброза. Интервал значений индекса FIB- 4 от 1,3 до 2,67 попадает в «слепую зону», что не позволяет отнести его к универсальным методам оценки фиброза при НАЖБП .
Приложение Г4. Индекс стеатоза печени FLI
Название на русском языке: индекс стеатоза печени
Оригинальное название: Fatty Liver Index
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bedogni G., Bellentani S., Miglioli L., et al. The Fatty Liver
Index: a simple and
accurate predictor of
hepatic steatosis in
the general population. BMC Gastroenterol. 2006; Vol. 6: P. 33–38 .
Содержание (шаблон): Оцениваются в баллах степень выраженности стеатоза печени, лобулярного воспаления, балонной дистрофии гепатоцитов (таблица 1)
• Внимание!
Информация получена с
ЛПВП – липопротеилы высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
Комментарии: Данные о влиянии Расторопши пятнистой плодов экстракт на пациентов с НАЖБП ограничены. Однако некоторые исследования показали, что лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом было связано с улучшением окислительного профиля из-за способности силимарина подавлять выработку провоспалительных цитокинов . Показано снижение выраженности стеатоза печени при использовании комбинации диеты, препарата расторопши пятнистой и альфа- токоферола ацетата . По сравнению с плацебо, лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом в дозе 700 мг 3 раза в день в течение 48 недель значительно улучшило показатели подтвержденные данными биопсии признаки фиброза у 99 пациентов с НАСГ и НАС ≥4 . В плацебо- контролируемом исследовании у 100 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (силимарин назначался в дозе 280 мг на протяжении 24 недель) в 52% случаев отмечена нормализация АЛТ (в группе плацебо-18%, р=0,001). Статистически значимое снижение АСТ до нормального уровня отмечено у 62% пациентов vs 20% в группе плацебо, р<0,0001 . Курсы лечения Расторопши пятнистой плодов экстрактом не стандартизованы и рассчитаны на длительный временной период.
• #Артишока листьев экстракт в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев рекомендован для достижения целевых уровней холестерина и триглицеридов на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП .
МАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
МКБ - Международная классификация болезней и причин смерти - 10
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Федеральный Закон О внесении изменений в статью 40 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, принятого Государственной Думой 19 декабря 2018 г. и одобренного Советом Федерации 21декабря 2018 г.;
• Приказ от 12 ноября 2012 г. N 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664);
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приложение А3.1. Номинация и функциональная классификация гепатопротекторов
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Содержание (шаблон): Расчетная формула: −7,412+ (ln[гиалуроновая кислота]·0,681)+ (ln[P3NP]·0,775) (ln[TIMP-1]·0,494).
Ключ (интерпретация): С высокой точностью фиброз печени можно исключить при ELF=−1,455 (отрицательное прогностическое значение 98%). ELF≥0,676 свидетельствует о наличии выраженного фиброза (положительное прогностическое значение 80%) .
Приложение Г7. Шкала HAIR
Название на русском языке: шкала HAIR
Оригинальное название: англ. Hypertension, ALT and Insulin
Resistance
Тип: шкала
Назначение: позволяет прогнозировать НАЖБП у пациентов с морбидным жирением (индекс массы тела [ИМТ] не менее 35 кг/м2).
Содержание (шаблон): Метод основан на оценке трех показателей: наличия артериальной гипертензии (АГ) – 1 балл; аланинаминотрансфераза (АЛТ) более 40 Ед/л — 1 балл; индекс резистентности к инсулину более 5,0 — 1 балл.
Ключ (интерпретация): Наличие минимум двух параметров имеет высокую диагностическую чувствительность (80%) и специфичность (89%) для НАЖБП. Наличие всех трех факторов позволяет говорить о наличии НАЖБП .
Приложение Г8. Шкала BARD
Название на русском языке: Шкала BARD
Оригинальное название: BMI, AST/ALT Ratio, and Diabetes Score
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Adams L.A., George J., Bugianesi E., et al. Complex non-invasive fibrosis models
are more accurate
Приложение Г15. Тест связи чисел (ТСЧ)
Название на русском языке: Тест связи чисел
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Вунш Т., Ретер Д.Ф., Золлнер К. и др. Описание характеристик нового электронного теста связи чисел в диагностике минимально выраженной печеночной энцефалопатии // European journal of
gastroenterology & hepatology. 2017. № 29 . P. 456–463.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Комментарий: согласно данным метаанализа 9 крупных РКИ КПЗУ обладает хорошей чувствительностью и специфичностью для выявления стеатоза печени различной выраженности .
— соотношение АСТ/АЛТ не менее 0,8 — 2 баллов;
— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;
— наличие СД 2-го типа — 1 балл.
Ключ (интерпретация): Количество баллов 0—1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии выраженного фиброза печени (прогностическая ценность отрицательного результата 96%). Наличие 2 баллов и более свидетельствует о минимальной (ОШ=17) вероятности III—IV стадии фиброза .
Приложение Г9. Шкала BAAT
Название на русском языке: Шкала BAAT
Оригинальное название: British Association of
Art Therapists
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Harrison S.A., Oliver D., Arnold H.L., Gogia S., Neuschwander-Tetri B.A. Development and validation
of a simple
NAFLD clinical scoring
system for identifying
patients without advanced
наличии каких-либо заболеваний или
12. При выявлении УЗИ признаков стеатоза печени - оценка риска фиброза неинвазивными методами (рассчетный индекс FIB-4)
беспокоящих вас симптомов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Бакулин И.Г. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, г. Санкт- Петербург.
Бакулина Н.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург.
Буеверов А.О. – д.м.н., проф., «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Моск. обл.
Виницкая Е.В. – д.м.н., руководитель научно-исследовательского отдела гепатологии Московского клинического научно-практического центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова, г. Москва.
Гриневич В. Б. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей №2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург
Казюлин А.Н. - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико- стоматологического университета им.А.И.Евдокимова (МГМСУ) МЗ РФ, г. Москва.
Козлова И.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» МЗ РФ, г. Саратов
Конев Ю.В. - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Корочанская Н.В. – д.м.н., профессор кафедры хирургии №3 ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Краснодар
Кравчук Ю.А. – д.м.н., профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт- Петербург.
Содержание (шаблон): Шкала CDS анализирует уровень тромбоцитов в крови, отношение АЛТ/АСТ и показатель свертываемости крови (МНО), значения полученных показателей выражаются в баллах:
— уровень тромбоцитов более 340·10/л — 0 баллов; 280—339·10/л — 1 балл; 220—279·10/л — 2 балла; 160—219·10/л — 3 балла; 100—159·10/л — 4 балла; 40— 99·10/л — 5 баллов; менее 40·10/л — 6 баллов;
— соотношение АЛТ/АСТ более 1,7 — 0 баллов; 1,2—1,7 — 1 балл; 0,6—1,19 — 2 балла; менее 0,6 — 3 балла;
— МНО менее 1,1 — 0 баллов; 1,1—1,4 — 1 балл; более 1,4 — 2 балла.
Ключ (интерпретация): Итоговая величина варьирует от 0 до 11 баллов. При общем балле CDS не менее 8 можно говорить о наличии выраженного фиброза (чувствительность 46% и специфичность 98%). Лица, у которых количество баллов по CDS не более 7, попадают в «серую зону» .
Приложение Г11. Шкала NAS
Название на русском языке: Шкала степени активности НАЖБП
Оригинальное название: англ.: Nonalcoholic Fatty Liver
Disease Activity Score
Тип: шкала
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
КПЗУ – контролируемый параметр затухания ультразвука
КТ – компьютерная томография
Цыганова Ю. В. – к.м.н., асс. кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет им . И.Н. Ульянова", г.Чебоксары
Шархун О.О. – д.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
ЛПНОП – липопротеиды очень низкой плотности
При создании данных рекомендаций использовались материалы, полученные в результате поиска по базам данных PubMed и Cochrane за 20 лет до сентября 2020 года. Все данные в рекомендациях приведены с указанием уровней достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации согласно Приложению N 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (приложения 1,2,3).
Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Содержание (шаблон): Расчетная формула: АСТ (Ед/л)/(верхний предел нормы АСТ в Ед/л) × 100/тромбоциты (10/л).
Ключ (интерпретация): Если показатель не более 0,5 — вероятность фиброза печени низка (отрицательное прогностическое значение 83%), если показатель превышает 1,5, с высокой вероятностью можно говорить о фиброзе печени (положительное прогностическое значение 68,4%). Промежуточный результат (от 0,5 до 1,5) соответствует «серой зоне» .
Приложение Г6. Тест ELF
Название на русском языке: тест ELF
Оригинальное название: Enhanced Liver Fibrosis
(ELF) Test
Тип: тест
Название на русском языке: Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR Оригинальное название (если есть): METAVIR (meta-analysis of hisological
data in
viral hepatitis)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Brunt, M.E. Grading and Staging
the Histopathological Lesions
of Chronic Hepatitis: The Knodell Histology
Activity Index and
Beyond / M.E. Brunt // Hepatology. 2000. Vol. 31 №1. P. 241–246.
Тип: шкала оценки
Назначение: определение выраженности воспаления и стадии фиброза печени Степени фиброза по шкале Metavir:
- F0 − Отсутствие фиброза.
- F1 − Фиброз (звездчатое расширение портальных трактов) без образования септ.
- F2 − Фиброз с единичными септами.
- F3 − Фиброз с множественными септами без цирроза.
- F4 − Фиброз с множественными септами с циррозом.
Комментарии: ВГО рекомендует при НАЖБП/НАСГ следующие мультиштаммовые пробиотические продукты:
при НАЖБП:
Содержание (шаблон): Расчетная формула: Y (Индекс стеатоза или St-index) = - 3.5856 + 0.0141*возраст + 0.4711*СД2 + 4.4373*Т/Р, где Т/Р – соотношение Талии (см)/Рост (см)
- Йогурт (с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus) обогащенный L. acidophilus La5 и Bifidobacterium lactis Bb12
300 г ежедневно, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;
- Смесь Lactobacillus casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B. longum и L. bulgaricus + фруктоолигосахариды, минимум 107 КОЕ дважды в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз, улучшение индекса инсулинорезистентности (индекс HOMA IR) и данных транзиентной эластрографии;
Содержание (шаблон): включает анализ суммы баллов трех показателей:Содержание (шаблон): пациенту предлагают соединить последовательно цифры от 1 до 25 с фиксированием времени в секундах, которое будет затрачено для этого. По времени рассчитываем степень энцефалопатии.
Ключ (интерпретация): Наличие и степень энцефалопатии определяем по таблице:
Мобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.• При подозрении на НАЖБП рекомендуется оценка наличия и выраженности инсулинорезистентности (ИР) с расчетом индекса HOMA-IR в целях выявления нарушений углеводного обмена [2, 33].• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано всем пациентам с НАЖБП мультидисциплинарное диспансерное наблюдение с привлечением всех необходимых специалистов (врач-гастроэнтеролог, врач- эндокринолог, врач-кардиолог, врач-диетолог и т.д.) .
Ардатская М.Д. – д.м.н., профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва.
Приложение Г3. Индекс FIB – 4Название на русском языке: индекс фиброза-4Оригинальное название: Fibrosis-4Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Harrison S.A., Oliver D., Arnold H.L., Gogia S., Neuschwander-Tetri B.A. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring
system for identifying
patients without advanced
disease. Gut. 2008; 57: 1441–1447 .
Тип: индекс
предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез• Эпидемиология• Клиническая картина• Диагностика• Лечение
• Медицинская реабилитация
• Госпитализация
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
Успенский Ю.П. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии имени профессора В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственныый педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ)» МЗ РФ, главный внештатный гатроэнтеролог ДЗ Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург.
Фоминых Ю.А. - к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.
Приложение Г5. Индекс APRIНазвание на русском языке: индекс АПРИ
Комментарии: Лаеннек для парентерального введения имеет выраженные иммуно- модулирующие и гепатопротекторные свойства. Биологически активные вещества гидролизата (факторы роста гепатоцитов, инсулиноподобный и др. факторы роста, противовоспалительные интерлейкины) стимулируют регенерацию гепатоцитов, проявляют дезинтоксикационные свойства, активируют обмен веществ в печени, снижают отложение холестерина и липидов в печеночных клетках, повышают активность тканевого дыхания, снижают интенсивность развития соединительной ткани в печени. У пациентов с НАЖБП Лаеннек оказывает противовоспалительное, антиоксидантное действие, уменьшает проявления инсулинорезистентности, способствует нормализации функции печени, показателей липидного обмена и таким образом нормализует дистрофические, воспалительно – некротические, фибротические процессы в печени. Курсовая терапия гидролизатом плаценты человека показана при повышении уровня ферритина .
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
(APRI)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Williams
Тип: индекс
Приложение Г13. Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR
Название на русском языке: индекс инсулинорезистентности
Оригинальное название (если есть): HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance)
Тип: индекс
Назначение: определение наличия и степени выраженности инсулинорезистентности (чувствительности рецепторов к инсулину)
Ключ (интерпретация): нормальное значение HOMA-IR — . Показатели выше 2,7 свидетельствуют о наличии инсулинорезистентности.
Приложение Г14. Шкала Metavir
Комментарии: Включение этого препарата в схему лечения пациентов с НАЖБП на стадии стеатогепатита достоверно повышало эффективность лечения, выражающееся в более быстром купировании астеновегетативного и диспепсического синдромов, и уменьшении выраженности биохимических проявлений цитолитического и холестатического синдромов .
3.5 Хирургическое лечение НАЖБП
• При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий и адекватной медикаментозной терпии у лиц с ожирением рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении хирургического бариатрического лечения [203, 204].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: кандидатами для хирургического вмешательства являются пациенты с выраженным морбидным ожирением при отсутствии возможности других способов снижения веса.
• Пациентам с НАЖБП и декомпенсированным циррозом печени либо формированием ГЦК рекомендовано рассмотреть возможность проведения трансплантации печени .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: трансплантация печени является наиболее эффективным и часто единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальной стадией НАЖБП и злокачественными опухолями печени, позволяет увеличить продолжительность жизни пациентам с декомпенсированным ЦП и ГЦК. Вопрос о показаниях к ее проведению и постановке пациентов в лист ожидания трансплантации печени должен решаться в соответствии с действующими клиническими рекомендацими.
3.6 Другие методы лечения
Коррекция дисбиоза
• При выявлении у пациента с НАЖБП печеночной энцефалопатии, в патогенетическую терапию рекомендуется включать рифаксимин в дозе 400 мг три раза в день [167, 168, 231].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)Комментарии: Подавление уреазапродуцирующей кишечной микрофлоры является одним из компонентов устранения причин гипераммониемии и, соответственно, печеночной энцефалопатии, в том числе латентной. Снижение выраженности печеночной энцефалопатии у пациентов с ЦП на фоне применения рифаксимина доказано в РКИ и метаанализе [165-169].• При принятии решения о выборе биотической терапии пациентам с НАЖБП и признаками дисбиоза рекомендовано руководствоваться рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО) .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)ФЛ – фосфолипиды
Термины и определения
Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени - хроническое заболевание, ассоциирующееся с инсулинорезистентностью и характеризующееся избыточным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь.
Метаболический синдром - ассоциированный с инсулинорезистентностью комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия.
Инсулинорезистентность - уменьшение количества и/или уменьшение чувствительности рецепторов к инсулину.
Назначение: определение наличия и степени выраженности печеночной энцефалопатии
- Bifidobacterium longum W11
+ FOS 5,000 миллионов живых бактерий один раз в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз и выраженности воспаления показателей по шкале гистологической активности НАСГ .
• Оценка контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) рекомендована как дополнительный метод , пациентам с НАЖБП для уточнения степени выраженности стеатоза . Наиболее высокая диагностическая значимость оценки КПЗУ продемонстрирована при определении стеатоза печени первой и третьей степени.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Нет.4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• В качестве методов реабилитации пациентам с НАЖБП рекомендованы санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля (санатории Кисловодска, Железноводска, Ессентуки и др.), физиотерапевтические методы лечения .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)6. Организация оказания медицинской помощиОрганизация оказания медицинской помощи проводится на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).Госпитализация показана при необходимости стационарного обследования в неясных случаях.Комментарии: индекс стеатоза (St-index) разработан российскими учеными на основе данных исследования DIREG2. Для расчета величины индекса необходимы следующие данные о пациенте: возраст (кол-во полных лет), оценка наличия СД2, а также соотношения талии (см) к росту (см), см. Приложение Г1.
Критерии выписки пациента: завершение обследования и уточнение диагноза.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• В целях профилактика НАЖБП рекомендованы мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность .
Абдулганиева Д.И. – д.м.н.,проф. , зав.кафедрой госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист- терапевт МЗ Республики Татарстан
Алексеенко С. А. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный гастроэнтеролог ДВФО и МЗ Хабаровского края.
10. Анализ крови биохимический общетерапевтический - оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин/МНО, общий белок, альбумин).
Ключ (интерпретация): Значение индекса менее –1,455 с чувствительностью 90% и специфичностью 60% свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, тогда как значение более 0,676 (чувствительность 67% и специфичность 97%) указывает на наличие выраженного фиброза печени. Значения в интервале от –1,455 до 0,675 являются неопределенными (так называемая серая зона) .
— ИМТ≥28 кг/м — 1 балл;
— возраст не моложе 50 лет — 1 балл;
— уровень АЛТ в 2 раза и более превышает верхнюю границу нормы — 1 балл;
— ТГ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) —1 балл.
Ключ (интерпретация): Значение 0—1 свидетельствует о минимальной вероятности фиброза F3 и F4, не менее 2 — о фиброзе F3 и F4, имеет 100% отрицательное прогностическое значение в отношении септального фиброза или цирроза печени (100% чувствительность и 46% специфичность)
Приложение Г10. Шкала CDS
Название на русском языке: Шкала CDS
Оригинальное название: англ.: cirrhosis discriminant score
Тип: шкала
для самовольного изменения
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АНФ – антинуклеарный фактор
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное чпстичное тромбопластиновое времяВГО – Всемирная Гастроэнтерологическая Организация
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ЖКТ - желудочно – кишечный тракт
Тарасова Л.В – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет им . И.Н. Ульянова", г.Чебоксары
Ткаченко Е.И. – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург.
Содержание (шаблон): Расчетная формула: (е0,953×loge (ТГ) + 0,139×(ИМТ) + 0,718×loge (ГГТП) + 0,053×(ОТ) – 15,745) / (1 + е0,953×loge (ТГ) + 0,139×(ИМТ) + 0,718×loge (ГГТП) + 0,053×(ОТ) – 15,745)×100, где ТГ — триглицериды, ИМТ — индекс массы тела, ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза, ОТ — окружность талии.
Приложение Г12. Шкала NASН
Название на русском языке: Шкала стадии фиброза при НАЖБП
Оригинальное название: англ.: NASН Score
Коррекция нарушений функции желчевыводящих путей при НАЖБП
Оригинальное название: Aspartate-aminotransferase-to-Platelet Ratio Index
Содержание (шаблон): Оценивается в баллах степень выраженности фиброза по данным морфологического исследования
Ключ (интерпретация): Стадия фиброза оценивается по его локализации и степени выраженности (таблица 2)
Таблица 2. Шкала стадии фиброза при НАЖБ (NASH) [30,33].- использовать принципы многоцелевой (мультитаргентной) монотерапии и рационального комбинирования;
- исключить иррациональные комбинации, полипрагмазию и возможность развития нежелательных (побочных) эффектов [2, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Содержание (шаблон): индекс рассчитывается по формуле: HOMA IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) * глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.
Официнальные комбинации
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Вместе с тем, явно недостаточное количество исследований, проведенных по условиям GCP, диктует необходимость подробного углубленного изучения данной комбинации у пациентов с НАЖБП.• # Инозин+Меглумин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота в растворе в виде фиксированной комбинации 400 мл внутривенно капельно со скоростью введения 40—60 капель в минуту, 1 раз в сутки (утром), ежедневно в течение 10 дней рекомендуется как средство инициальной терапии у пациентов с НАЖБП в стадии стеатогепатита .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
СД – сахарный диабетСЖК – свободные жирные кислотыСИБР – синдром избыточного бактериального роста в кишечникеССС – сердечно-сосудистые событияТГ – триглицериды
УДД – уровень достоверности доказательств
УДХК – урсодезоксихолевая кислота
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ХС – холестерин
ЦП – цирроз печени
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ЭСВ - ультразвуковая эластография сдвиговой волной
Приложение Г1. Индекс стеатоза (St-index)Название на русском языке: Индекс стеатоза
Оригинальное название (если есть): St-index
Тип: - индекс
Тип: тест
- Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophiles, таблетка 500 миллионов, один раз в день, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;
Прикреплённые файлы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Координатор проекта: Лазебник Л.Б. – вице-президент РНМОТ, Президент НОГР, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Внимание!
Состав рабочей группы:Голованова Е.В. - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО«Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва.
Туркина С. В. – д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Волгоград.Райхельсон К.Л. – д.м.н., профессор НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии «Санкт-Петербургский государственныый университет» (СПбГУ), г. Санкт-Петербург.Оковитый С.В. –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской Государственной химико- фармацевтической академии, г.Санкт-ПетербургДрапкина О.М. – чл.-корр. РАН д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» МЗ РФ, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике МЗ РФ, г.МоскваМаев И.В. – акад.РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологический университета (МГМСУ) им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, г.МоскваМартынов А.И. - акад.РАН, д.м.н., президент РНМОТ, профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, г.МоскваРойтберг Г.Е. – акад. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, президент многопрофильной клиники ОАО «Медицина», г.МоскваХлынова О.В. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, зав.кафедрой госпитальной терапии ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера, главный внештатный специалист- гастроэнтеролог МЗ Пермского края, г.Пермь
Содержание (шаблон):Расчетная формула: –1,675 + 0,037 × возраст (годы) + 0,094 х ИМТ (кг/м) + 1,13 × гипергликемия или СД (да=1, нет=0) + 0,99 × АСТ/АЛТ – 0,013 × тромбоциты (·10/л) – 0,66 × альбумин (г/дл).Содержание (шаблон): включает анализ четырех компонентов, выраженных в баллах, и позволяет исключить наличие фиброза при НАЖБП:со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма
больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться АГМА – антитела к гладкой мускулатуре
Лоранская И.Д. - д.м.н., профессор, декан терапевтического факультета и зав. кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Москва.
Махов В.М. – д.м.н., профессор, научный руководитель гастроэнтерологического отделения клиники факультетской терапии имени В.Н. Виноградова, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, г. Москва.
Мехтиев С.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Института профессиональной переподготовки ММЦ «СОГАЗ», г.Санкт-Петербург
Остроумова О.Д. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва.
Павлов Ч.С. - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой терапии ИПО, заместитель директора по научно-организационной работе Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, г.Москва
Радченко В.Г. - д.м.н., профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры терапии усовершенствования врачей №2 ФГБОУ ВО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт- Петербург.
Самсонов А.А. – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико- стоматологического университета им.А.И.Евдокимова (МГМСУ) МЗ РФ, г. Москва.
Сайфутдинов Р.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии Казанской государственной медицинской академии (КГМА) - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, главный гастроэнтеролог Республики Татарстан, Казань
Селиверстов П.В. – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета (СЗГМУ) им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург.
Ситкин С.И. - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.
Тип: индекс
Таблица 1. Шкала степени активности НАЖБ (NAS)