Декремент-тест - метод стимуляционной нейрографии, использующий супрамаксимальную непрямую низкочастотную ритмическую стимуляцию мышц и позволяющий по величине параметров повторных М-ответов судить о состоянии пре- и постсинаптических механизмов нервно-мышечной передачи.
Показания для исследования:
• Для проведения дифференциального диагноза в сложных диагностических случаях.
Возможности метода:
• Уточнение уровня поражения синапса (пре- или постсинаптические).
• Оценка эффективности проводимой терапии.
Особенности метода.
Для проведения тестирования необходимо заранее отменить антихолинэстеразныепрепараты и препараты кальция не менее, чем за 6 часов до исследования.
Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для определения предикторов высокого риска злокачественного «кризового» течения миастении.
Важными предикторами злокачественного «кризового» течения заболевания считается наличие избирательного кранио-бульбарного клинического паттерна, сочетание миастении с тимомой, отсутствие эффекта на тимэктомию («тимус-независимое» течение).
Таким образом, ранняя диагностика угрозы развития миастенических кризов является важной задачей для невролога.
На сегодняшний день известен способ прогнозирования развития криза путем раннего выявления блока нервно-мышечной передачи (НМЛ) в диафрагме (миастенический криз), появления повторных компонентов М-ответа (холинергический криз), трансформации недеполяризующего в гиперполяризующий типы блока НМЛ (смешанный криз) (Щербакова Н.И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении. Диссертация доктора мед. наук., Москва, 2008, 254 с.). Данные диагностические тесты позволяют дифференцировать тип развивающегося криза, но обладают недостаточной информативностью в прогнозировании и ведении криза. Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога.
Технический результат предложенного нами способа заключается в возможности раннего прогноза миастенического криза у больного за счет того, что используемое значение амплитуды М-ответа, полученного при исследовании состояния нервно-мышечной передачи пораженной мышцы, наиболее объективно отражает степень выраженности и распространенности патологического процесса, развивающегося в доклинической ПТО(ПАО), % (N<150%)стадии миастенического криза. Способ также является доступным, технически легко выполнимым, относительно недорогостоящим и
неинвазивным.Технический результат достигается тем, что прогнозирование развития миастенического криза у больных миастенией проводят методом непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции пораженных мышц с частотой 3 имп/с и при генерализованном снижении амплитуды М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический Декрем. М-ответа 3/с, % (N<10%)стимул ниже нормы и отсутствии зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженных мышц
прогнозируют развитие миастенического криза.
Способ осуществляется следующим образом.У больного миастенией в первые трое суток после поступления исследуют состояние нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции пораженной мышцы с регистрацией М-ответа поверхностными электродами (декремент-тест) на приборе "Нейромиан - МЕДИКОМ" производства России (Таганрог). Для отведения электрической активности используют стандартные поверхностные электроды площадью 0,8-1,0 кв.см. Отводящие электроды располагают в зоне иннервации исследуемого нерва таким образом, чтобы активный электрод был более проксимально, референтный - более дистально, в частности, активный электрод помещают на двигательную точку стимулируемой мышцы, а референтный - дистальнее на сухожилие мышцы (отведение «belly - tendon»). Расстояние между электродами рекомендуется не менее 2 см. Заземляющий электрод располагают между стимулирующим и активным электродами, но при выраженных артефактах возможно расположение заземляющего электрода на противоположной конечности или в проксимальном отделе исследуемой конечности. Стимулируют нерв в дистальной точке, располагая стимулирующий электрод катодом ближе к активному отводящему электроду. Правильность расположения референтного электрода контролируют параметрами регистрируемого М-ответа (общепринятая правильная форма негативной фазы М-ответа достигается тщательностью наложения электродов, максимальным устранением дополнительных компонентов и артефактов, возникающих при погрешностях исследования). Точное положение активного электрода контролируют с помощью первоначально регистрируемого М-ответа, который должен иметь наибольшую амплитуду и правильную двухфазную форму с начальным негативным отклонением. Для улучшения контакта с кожей и уменьшения кожного сопротивления
чашечку электрода заполняют электропроводной пастой.Стандартным условием при проведении электрофизиологических исследований конечностей являлась их иммобилизация, так как артефакты движения могут искажать форму регистрируемого потенциала
и интерпретироваться как изменения параметров М-ответа.Для непрямой стимуляции мышцы используют накожный стимулирующий электрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катод-анод) 2,5 см. Катод располагают дистальнее анода. Области кожи, соприкасающиеся с референтным, стимулирующим и заземляющим электродами, обрабатывают 70-градусным спиртом для высушивания и улучшения электропроводных свойств кожи. При проведении длительной
стимуляции электрод фиксируют липкой лентой.Больного располагают в кресле в удобной позе, контроль температуры мышцы осуществляют накожным датчиком электротермометра. Температура кожи при исследовании должна составлять около 34°C, что соответствует внутримышечной температуре 37°С. Постоянный температурный режим
поддерживают при помощи лампы ЛИК-5.стимуляции 3 имп/с, р<0,01. Кроме того степень Стимуляцию осуществляют зондирующим током следующих параметров: частота импульсов 3 Гц, длительность 0,5 мс, сила тока достигает супрамаксимальной величины. После начала стимуляции постепенно увеличивают силу
тока до достижения супрамаксимального ответа, а М-ответ регистрируют с помощью регистратора электромиографа.При исследовании пораженных дельтовидной мышцы (m.deltoideus), иннервируемой подмышечным нервом, и трехглавой мышцы плеча (m.triceps brachii), иннервируемой лучевым нервом, стимулирующий электрод располагают в точке Эрба. При снижении силы в кистях рук мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi), иннервируемую локтевым нервом, исследуют путем наложения стимулирующего электрода в области запястья. При этом активный
электрод накладывают на максимальное возвышение исследуемых мышц, а референтный - на сухожилие мышц.При выраженной мимической слабости и «гнусавости» исследуют круговые мышцы глаза и рта (m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris), иннервируемые лицевым нервом. При тестировании круговой мышцы глаза активный электрод помещают на верхнее или нижнее веко, референтный - на спинку носа, стимулирующий электрод располагают спереди от козелка уха, на уровне скуловой кости. При исследовании круговой мышцы рта активный электрод помещают на угол рта, а референтный - на крыло носа, стимулирующий электрод располагают впереди козелка на уровне мочки уха, ниже скуловой кости. Пораженную мышцу носа (m.nasalis), иннервируемую лицевым нервом, исследуют путем наложения активного электрода на
область носогубной складки, а референтного - на спинку носа; стимулирующий электрод помещают на уровне мочки уха, ниже скуловой кости.Для исследования состояния нервно-мышечной передачи во вспомогательной дыхательной мускулатуре, а также при слабости мышц шеи используют описанную в литературе методику стимуляции трапециевидной мышцы (m.trapezius), иннервируемой добавочным нервом (Rivner M.H., Swift T.R. Electrical testing in disorders of neuromuscular transmission. In: Brown WF, Bolton CF, eds. Clinical electromyography. Boston: Butterworth-Heinemann. 1993. P.625-651). Активный электрод помещают на максимальное возвышение
трапециевидной мышцы, референтный накладывают между остистыми отростками С4-С5 шейных позвонков, стимулирующий - по латеральному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.В начале исследования для установления оптимальных параметров стимуляции, стандартным способом регистрируют М-ответ выбранной мышцы. Затем проводят непрямую
электрическую низкочастотную стимуляцию нерва, иннервирующего исследуемую мышцу, с частотой 3 Гц.Сначала амплитуду и площадь М-ответа фиксируют на первый вызванный супрамаксимальный электрический стимул и затем оценивают степень уменьшения амплитуды и площади М-ответа в серии импульсов от 1-го к 5-му (декремент-тест). Декремент-тест - электрофизиологический метод, с помощью которого оценивают состояние нервно-мышечной передачи, основанный на том, что в ответ на ритмическую стимуляцию нерва выявляют феномен снижения амплитуды М-ответа (ее декремента). При этом определяют амплитуду (площадь) формы негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул и производят расчет величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3
имп/с в процентах по отношению 5-го М-ответа к 1-му по формуле: Декремент (%)=(100 - (Потенциал 5 / Потенциал 1)×100)%. В норме допустим декремент до 11%.При ЭМГ обследовании у здорового человека стимуляция частотой 3 Гц не выявляет декремента амплитуды (площади) М-ответа мышцы вследствие большого запаса надежности нервно-мышечной передачи, то есть амплитуда суммарного потенциала остается стабильной в течение
всего периода стимуляции. В норме декремент нервно-мышечной передачи не должен превышать 9-11%.На рисунке 1 представлено сопоставление зависимости степени снижения мышечной силы от стандартизированной величины амплитуды М-ответа и декремента
в группе исследования (кризы) и группе контроля (миастения вне криза).На оси абсцисс отмечено изменение мышечной силы от 0 до 5; по оси ординат (y-оси) - средние значения стандартизированной (р<0.01) и отсутствие снижения величины амплитуды М-ответа при различной силе мышц; по z-оси - средние значения декремента М-ответа при ритмической стимуляции частотой 3 импульса в секунду при различной силе мышц. Отмечалась достоверная корреляция степени снижения силы 0,38±0,14обратная зависимость степени декремента не была сопоставима с силой мышцы у больных ↓↓623,2±1,6↓3021,7±10,119,5±27,7114,7±3,374-6 сутки3,8±1,3и международных исследованиях). *Р<0,05, **-Р<0,01.
6,7±2,1↑3448,1±15,76,0±10,4-115,4±4,417-19 сутки4,0±1,417,7 ±1,4↑7148,8±10,310,3±9,1112,7±7,75
Мышца, отводящая мизинец (норма амплитуды от 5,0 мВ)было проведено электрофизиологическое исследование стандартным декремент-тестом следующих мышц:2. М. digastricus (n.trigeminus). Амплитуда М-ответа составляет 0,6 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
4. М. dyaphragma (n.phrenicus). Амплитуда М-ответа составляет 0,56 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой | |||||||
3 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа -19%.У больного отмечается | |||||||
генерализованное (во всех мышцах) снижение амплитуды М-ответа на первый | супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы и отсутствие зависимости | ||||||
между степенью декремента | М-ответа и выраженностью | Площадь первого М-ответа (мВ*мс) | пареза пораженной мышцы | распространенности патологического процесса, развивающегося в доклинической | стадии миастенического криза. Это позволяет осуществить выбор наиболее эффективных | ||
Круговая мышца глаза (норма амплитуды от 0,9-1,0 мВ) | |||||||
1-3 сутки | 0,5±0,4 | 0,23±0,17 | ↓↓↓77 | 1,38±0,76 | 17,8±23,1 | 111,2±10,2 | |
4-6 сутки | 0,8±0,3 | мышцы и стандартизированной | 1-3 сутки | 2,3±1,2 | М-ответа - 3/с (%) - степень снижения 5-го М-ответа по отношению | к 1-му при стимуляции | частотой 3/с; 40/с (%) - тетанус, степень изменения 190-го М-ответа по отношению |
к 1-му при стимуляции | частотой 40/с. ПТО (ПАО) - величина посттетанического (постактивационного) облегчения, определяемого отношением первого | М-ответа после окончания | тетанической серии (максимального мышечному усилию) к первому М-ответу до тетанизации | (в покое), в %; ИВЛ - искусственная вентиляция легких. НГЗ-назогастральный зонд, сила в двубрюшной | мышце оценивалась косвенно | по сопротивлению нижней | |
челюсти.Примеры реализации способа | |||||||
Пример 1 | Больной В., 63 года, обратился НЦН РАМН | с жалобами на | удушье, постоянное ощущение «нехватки» воздуха, слабость в мышцах | шеи («вислая голова»), «отвисание» нижней челюсти, затруднения при «отхаркивании» мокроты, слабость и утомляемость | в конечностях, поперхивания при глотании, попадание жидкой пищи | ||
в нос при | глотании. Беспокоило обильное слюнотечение | (гиперсаливация), слезотечение, диффузные мышечные подергивания, частый разжиженный стул. | В день поступления | декремента М-ответа (блока нервно-мышечной передачи) в период криза | не соответствует тяжести | пареза и имеет | незначительную выраженность или |
его отсутствие, что также является | не характерным для | мышц больных миастенией | вне криза. | Исходя из вышеизложенного | предложенный способ обеспечивает | ||
ранний прогноз криза у больного миастенией | |||||||
за счет того, что используемое значение | амплитуды М-ответа, полученного при исследовании | состояния нервно-мышечной передачи пораженной | мышцы, наиболее объективно отражает | степень выраженности и | |||
Декрем. М-ответа 40 /с, % (N≤25%) | Прирост М-ответа в период | 0,5±0,06 | ↓↓50 | 3,8±0,8 | 6,0±10,4 | - | - |
7-19 сутки | 0,8±0,2 | ↓20 | 7,9±0,9 | 10,3±9,1 | |||
Дельтовидная мышца (норма амплитуды от 4,5 мВ) | |||||||
снижения силы мышцы | в разные сроки | проведения исследования; декремент амплитуды 5 | развитие в ближайшее | время миастенического криза. | Таким образом, метод ритмической стимуляции | позволил выявить на | |
раннем этапе заболевания | существенные отличия характера | нервно-мышечной передачи больных | миастенией в период | криза и вне | его развития. В период криза | происходило существенное уменьшение | М-ответа на супрамаксимальный |
стимул или первый | стимул, что было нехарактерным | для мышц больных | миастенией вне криза. Степень пареза мышцы | в период криза | была сопоставима с | выраженностью уменьшения М-ответа на одиночный | |
«супрамаксимальный» стимул или первый электрический стимул при | |||||||
критерием тяжести процесса | в период криза, а становится объективным | показателем в сочетании | с величиной вызванного | М-ответа на одиночный | супрамаксимальный стимул развития | миастенического криза, таблица 1. | Таблица 1 |
Изменение основных параметров | нервно-мышечной передачи в | кризе | Сроки проведения исследования | Средние значения основных | параметров НМП в | исследуемых мышцах | Ампл. первого М-ответа (мВ) |
Степень изменен. М-отв. в % ↓↑ от нормы | 19,5±27,7 | 4-6 сутки | ИВЛ | 23,7±4,1 | 1,6±2,81 | 13,6±2,5 | 117,7±8,75 |
В таблице 1 показаны: амплитуда первого М-ответа (мВ) - средние значения амплитуды первого вызванного М-ответа в каждой мышце, ↓ - снижение М-ответа до 35%, ↓↓ - выраженное снижение М-ответа от 35 до 55%, ↓↓↓ - критическое снижение М-ответа более 55%. ↑ - % увеличения по сравнению с нижней границей нормы; площадь первого М-ответа (мВ*мс) - средние значения площади первого вызванного М-ответа в каждой мышце, суммированные и усредненные от всех больных между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы. Полученные данные предполагают первого М-ответа ниже нормы независимо от силы мышцы, n - количество мышц. При расчете стандартизированной величины М-ответа за 100% принималась величина амплитуды нижней границы нормы М-ответа для каждой мышцы (использованы границы нормы, принятые в отечественных Следовательно, электрофизиологическим предиктором развития криза являлось выраженное снижение М-ответа на первый
супрамаксимальный вызванный электрический
стимул ниже нормы
в клинически пораженной мышце и отсутствие зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы при нанесении серии электрических стимулов частотой 3 имп/с.
Кроме того, декремент М-ответа перестает быть ↓278,2±2,39
15,0±10,9--7-19 сутки
3,4±0,84,9±1,22↑63
15,2±4,586,5±6,5Диафрагма (норма амплитуды от 1,0 мВ)1-3 сутки0,3±0,03↓↓↓703,2±1,44,6±0,817,89±2,25↑57
Пример 2
В день поступления было проведено электрофизиологическое исследование стандартным декремент-тестом следующих мышц:
2. M. digastricus (n.trigeminus). Амплитуда М-ответа составляет 1,54 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа -13%. Феноменов ПТО и ПАО нет.
У больной отмечается генерализованное (во всех мышцах) снижение амплитуды М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы и отсутствие зависимости в кризах. Вне криза отмечалась величины амплитуды М-ответа (р<0.01), при этом выраженность и выраженности декремента 1,41±0,4311,6±16,0
-109,4±9,317-19 сутки1,5±0,50,73±0,2↓271,43±0,4714,2±13,2111,7±8,27Двубрюшная мышца (норма амплитуды от 3,0 мВ)1-3 сутки1,2±0,21,54±0,78↓↓514,58±2,4619,8±21,34-6 суткиНГЗ, 2,7±0,72,25±0,471-3 сутки3,0±1,154,7±1,86↓1516,7±5,112,5±18,516,5±11,5115,9±0,75
4-6 сутки3,9±1,017,51±2,46↑5023,8±5,53,5±7,015,5±8,8118,4±9,417-19 суткиПолученные данные предполагают развитие в ближайшее время миастенического криза.методов патогенетической терапии и существенно улучшить планирование неотложных мероприятий. Несомненным преимуществом способа является то, что он является доступным, технически легко выполнимым, относительно недорогостояшим, неинвазивным и ПТО и ПАО не причиняет существенного дискомфорта пациенту.