Симптомы
• боли в животе в зависимости от локализации дивертикулов (в правом или левом боку). Боли бывают разной интенсивности и продолжительности, приступообразными или постоянными. Чаще всего боль возникает в левом боку в нижнем отделе;
• повышение температуры тела;
• вздутие живота;
• запоры или диарея;
• тошнота и рвота;
• стул с примесью крови и слизи.
Дивертикулы могут формироваться в любом отделе толстого кишечника. Чаще всего регистрируют дивертикулы сигмовидной кишки (конечного отдела ободочной кишки).
Причины
Развитие дивертикулов связывают с повышенным давлением в брюшной полости на фоне хронического запора, а также с избыточной массой тела. Считается, что формирование дивертикулита связано с микроразрывом дивертикула и высвобождением кишечных бактерий, что вызывает воспаление.
Факторы риска формирования дивертикулов и развития дивертикулита
• Возраст. С возрастом оболочки кишечника, как и другие ткани в организме, ослабевают и истончаются. Плотный, твердый стул, который находится в просвете кишечника, оказывает давление на слабые места, формируя мешкообразное выпячивание слизистой оболочки;
• дивертикулёз у родственников первой линии;
• курение, употребление алкоголя;
• ожирение;
• хронический запор;
• длительный прием ибупрофена или аспирина.
Классификация
• острый неосложненный дивертикулит – наиболее частая форма;
• острый осложненный дивертикулит: возможные осложнения включают формирование абсцесса, перитонит, перфорацию и кровотечение;
• хронический неосложненный дивертикулит: характеризуется утолщением кишечной стенки в месте локализации дивертикула;
Диагностика
Чтобы поставить диагноз, требуется всестороннее комплексное обследование. Врач проводит опрос, просит пациента рассказать о жалобах, характере, продолжительности, интенсивности симптомов. За опросом следуют осмотр и выполнение лабораторно-инструментальной диагностики. Исчерпывающая диагностика позволяет поставить правильный диагноз, так как симптомы дивертикулита схожи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Лабораторная диагностика направлена на оценку воспалительного процесса.
Инструментальная диагностика включает:
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и кишечника. УЗИ является высокоинформативным и быстрым методом, который врачи используют для диагностики и контроля динамики лечения дивертикулита.
• Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. От результатов КТ и УЗИ зависит тактика лечения.
• Колоноскопия. Исследование выполняют после стихания воспалительного процесса. Колоноскопию также проводят при подозрении на кровотечение из дивертикулов. В процессе колоноскопии устанавливают источник кровотечения и выполняют коагуляцию или клипирование сосуда.
Лечение в ФНКЦ
Тактика лечения пациентов с дивертикулитом зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консервативная терапия включает:
• Лечение антибиотиками;
• Коррекция диеты. Во время дивертикулита рекомендовано придерживаться жидкой диеты в течение 2-3 дней, ограничить употребление продуктов, вызывающих вздутие живота. По мере выздоровления и переносимости в рацион можно добавлять клетчатку;
• Обезболивающие препараты для снятия боли, рекомендованные лечащим врачом;
• Спазмолитики;
• Слабительные средства. Для облегчения запоров и диареи врач может назначить слабительные средства, ускоряющие прохождение стула.
Хирургическое вмешательство показано для лечения осложнений.
Хирурги выполняют два типа операций:
• Удаление (резекция) фрагмента кишечника, вовлеченного в острый воспалительный процесс, с формированием кишечного анастомоза. Таким образом восстанавливается нормальная анатомия кишки. В зависимости от степени воспаления хирург может использовать открытый доступ или лапароскопический доступ.
• Резекция фрагмента кишки с формированием временной стомы. Стома представляет собой выведенную на брюшную стенку кишку, которая предназначена для выведения каловых масс. После стихания воспаления стому ушивают, концы кишечника сшивают.
При развитии абсцесса кишечника выполняют чрескожное дренирование с КТ или под эндоскопическим ультразвуковым контролем.
Осложнения
• Абсцесс — самое частое осложнение. При отсутствии своевременного лечения на месте воспаленного дивертикула может сформироваться гнойная полость или наружный кишечный свищ.
• Перфорация. Дивертикулит характеризуется воспалением ткани кишечника. На этом фоне повышается риск разрыва истонченной стенки, что приводит к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
• Перитонит — воспаление брюшины после попадания содержимого кишечника в брюшную полость. Перфорация и перитонит могут привести к летальному исходу и требуют неотложной медицинской помощи.
• Кровотечение.
Профилактика
• Коррекция питания. В рацион рекомендуется включить продукты, богатые клетчаткой: овощи, фрукты, бобовые и злаковые. Согласно рекомендациям ВОЗ, нужно употреблять 30 грамм клетчатки ежедневно. Одобренные биологически активные добавки обладают такой же эффективностью;
• Отказ от курения;
• Регулярная физическая активность;
• Поддержание оптимального веса.
• Клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь». Разраб.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, ассоциация колопроктологов России. – 2021
• Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра. - 2012
Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной симптом – боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Проводят лечение голоданием, а иногда необходимо применение антибиотиков и оперативное вмешательство.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни).
Обычно симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление (дивертикулит). В одном исследовании было показано, что у 4,3% пациентов с подтвержденным дивертикулезом развился дивертикулит в течение 11-летнего периода наблюдения ().
При неоперативном лечении дивертикулит может рецидировать как в острой, так и в хронической форме. Риск возникновения повторного острого эпизода составляет до 39%, хотя сообщаемые показатели сильно различаются (). Большое популяционное исследование показало, что после эпизода острого дивертикулита частота рецидивов через 1 год составила 8%, а через 10 лет - 22% (). Около половины повторных эпизодов дивертикулита происходят в течение 12 месяцев. Однако у некоторых пациентов рецидив проявляется в виде хронической, продолжающейся боли в животе; она может возникнуть после одного или нескольких острых эпизодов.
Этиология дивертикулита толстого отдела кишечника
Этиология и патофизиология дивертикулита недостаточно изучены и могут варьировать у разных пациентов. Давно уже считается, что дивертикулит развивается при возникновении микро- или макроперфорации дивертикула, что приводит к высвобождению кишечных бактерий, вызывающих воспаление. Однако новые данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов острый дивертикулит имеет более воспалительную природу, чем инфекционную. Кроме того, цитомегаловирус может выступать как триггер данного воспаления; у более двух третей пациентов с дивертикулитом в пораженной ткани толстой кишки была выявлена активная репликация этого вируса.
Исследования показали прямую корреляцию между употреблением красного мяса в течение недели, курением, ожирением и частотой дивертикулита (, ). Нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, ацетаминофен, кортикостероиды и опиоиды также увеличивают риск дивертикулеза и дивертикулита (, ). Между употреблением орехов, семян, кукурузы или попкорна и развитием дивертикулита связи нет, как это считалось ранее. Было показано, что предотвратить формирование дивертикулов и развитие дивертикулита помогают физическая активность и употребление клетчатки (, ).
Классификация дивертикулита толстой кишки
Острый дивертикулит классифицируют как
Осложнения могут развиваться после перфорации воспаленного дивертикула.
Около 15% пациентов с острым осложненным дивертикулитом имеют периколический или внутримышечный абсцесс.
Если острый дивертикулит полностью не излечивается, развивается хронический дивертикулит.
Хронический дивертикулит можно классифицировать как
Таблица
Классификация острого осложненного дивертикулита
Симптомы и признаки дивертикулита толстого кишечника
Повторные эпизоды острого дивертикулита проявляются подобно начальным эпизодам; они не обязательно более серьезны.
Дивертикулит
Изображение
Image provided by David M. Martin, MD.
Дивертикулит (грануляционная ткань)
Изображение
Фото предоставлено Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Диагностика дивертикулита толстого отдела кишечника
Клиническая настороженность высока у пациентов с установленным дивертикулитом, который проявляется характерными абдоминальными симптомами. Поскольку сходные симптомы могут вызывать другие заболевания (аппендицит, рак толстой кишки или яичника, воспалительное заболевание кишечника), необходимо дополнительное обследование.
Дивертикулит (КТ-сканирование)
Изображение
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Дивертикулит диагностируют с помощью КТ органов брюшной полости и таза с водорастворимым контрастным веществом, назначаемым перорально и ректально; при отсутствии противопоказаний внутривенное введение контраста также может быть назначено. Однако данный метод диагностики примерно у 10% пациентов не позволяет отличить дивертикулит от рака толстой кишки. МРТ является альтернативным методом диагностики для беременных женщин и молодых пациентов (, ).
В течение 1–3 месяца после разрешения эпизода для диагностики рака часто рекомендуется колоноскопия. Однако при отсутствии признаков высокого риска (например, осложненного дивертикулита, неосложненного дивертикулита с аномалиями при визуализации или атипичным протеканием, колоректального рака в семейном анамнезе, анемии, потери веса) вероятность злокачественных поражений или прогрессирующих аденом после эпизода острого неосложненного дивертикулита низка ().
Лечение дивертикулита толстой кишки
• Зависит от тяжести процесса
• Иногда антибиотикотерапия
• Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ
• Иногда хирургическое вмешательство
Пациенты не в очень тяжелом состоянии лечатся дома с соблюдением состояния покоя. Как правило, симптомы быстро разрешаются. Для пациентов с острым неосложненным дивертикулитом предпочтительна неограниченная диета, если она переносится. Нет данных в пользу диетических ограничений.
При более выраженных симптомах (в частности, наличии боли от умеренной до тяжелой, лихорадки, высокого лейкоцитоза), а также при приеме преднизона (вследствие высокого риска перфорации и разлитого перитонита) пациента следует госпитализировать. Лечение заключается в постельном режиме, без приема внутрь (для пациентов с острым осложненным дивертикулитом) и внутривенным введением жидкостей.
Антибиотики
Антибиотики традиционно назначались при всех случаях острого дивертикулита независимо от того, были ли они осложненными. Тем не менее данные свидетельствуют о том, что антибиотики не могут улучшить исход при неосложненном дивертикулите, поэтому пациенты, которые в остальном здоровы и имеют неосложненный сигмовидный дивертикулит, могут безопасно лечиться без антибиотиков. (См. также the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
Пациентам с острым осложненным дивертикулитом, иммуносупрессией, сепсисом или значительными сопутствующими заболеваниями должна быть назначена антибиотикотерапия.
Если антибиотики все же используются, они должны воздействовать на грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии.
Схемы приема назначаемых перорально антибиотиков для амбулаторных пациентов с выбранным лечением включают 7–10 дней приема следующих препаратов:
• Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов)
• Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс цефалексин (500 мг каждые 6 или 8 или 12 часов)
• Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс триметоприм/сульфаметоксазол (800/160 мг каждые 12 часов)
• Амоксициллин (875 мг каждые 12 часов) плюс клавуланат (125 мг каждые 12 часов)
• Моксифлоксацин (400 мг один раз в день для пациентов, неспособных принимать пенициллины или метронидазол)
Схемы внутривенного введения антибиотиков для госпитализированных пациентов выбираются на основе многих факторов, в том числе тяжести заболевания, риска неблагоприятного исхода (например, из-за других заболеваний, пожилого возраста, иммуносупрессии) и вероятности присутствия резистентных микроорганизмов. Существует много схем лечения.
Не существует четко определенных стандартов, которые бы соотносили размер абсцесса с необходимостью хирургического вмешательства или интервенционного (под контролем УЗИ или КТ) дренирования. Однако небольшие периколические абсцессы (до 2–3 см в диаметре) часто разрешаются всего лишь с помощью приема антибиотиков широкого спектра действия и режима функционального покоя кишечника.
Чрескожное дренирование или эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука
При абсцессах большего размера (диаметром более 3 см), абсцессах, которые не разрешаются с помощью антибиотиков, и/или при клиническом ухудшении стандартом лечения становится чрескожный дренаж с КТ или дренаж под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Однако множественные абсцессы или недоступные для процедуры, либо такие, после дренажа которых не происходит заживления, требуют хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Немедленное хирургическое вмешательство необходимо у пациентов со свободной перфорацией или при подозрении на фекулентный перитонит на основании данных клинического обследования или визуализации. Другим показанием к операции является наличие у пациента тяжелых симптомов, при которых он не отвечает на нехирургическое лечение в течение 3–5 дней, а также нарастающие боль, чувствительность и лихорадка. Примерно 15–20% пациентов при подтверждении острого дивертикулита требуют операции прямо в момент постановки данного диагноза ().
При неосложненном дивертикулите хирургическая резекция ранее рекомендовалась на основании количества рецидивов. В настоящее время рекомендации Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) и другие практические руководства рекомендуют после второго эпизода поэтапную оценку, а не обязательную плановую сегментарную колэктомию (–; см. также Руководство по дивертикулярным кровотечениям из толстой кишки и дивертикулиту толстой кишки от 2019 года Японской гастроэнтерологической ассоциации и Руководство по лечению левостороннего дивертикулита толстой кишки от 2020 года Американского общества колоректальных хирургов). Кандидатами на хирургическое вмешательство обычно считаются пациенты, для которых повторяющиеся атаки представляют более высокий риск смерти или осложнений.
Для осложненного дивертикулита хирургические рекомендации варьируются. Пациентам после эпизода острого осложненного дивертикулита, которых лечили консервативно, плановая сегментарная колэктомия обычно не рекомендуется (). Пациентам с хроническим осложненным дивертикулитом на фоне фистул и персистирующих абсцессов рекомендуется хирургическое вмешательство.
Пораженный участок толстой кишки резецируют. У исходно практически здоровых пациентов при отсутствии перфорации, абсцедирования и выраженного воспаления допустимо сразу наложить анастомоз «конец в конец». В других случаях проводят временную колостомию, и лишь после того, как воспаление утихнет и общее состояние улучшится, выполняют наложение анастомоза.
• Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD)
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью – это хроническое воспаление толстой кишки, поражающее слизистый слой в междивертикулярном пространстве. Для диагноза необходима эндоскопия. Лечение является симптоматическим.
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD) и хроническим рецидивирующим дивертикулитом являются терминами, используемыми для описания хронического воспаления толстой кишки, обусловленного дивертикулезом. SCAD обычно поражает слизистый слой в междивертикулярном пространстве и присутствует обычно на левой стороне, не затрагивая прямую кишку и восходящую ободочную кишку.
60 лет.
Симптомы SCAD включают кровавый стул, боли в животе и диарею.
Диагноз SCAD подтверждается в том случае, когда при эндоскопии выявляется эритематозная, рыхлая и зернистая слизистая оболочка с диффузным или неоднородным распределением, включающим слизистую оболочку междивертикулярного пространства.
Лечение SCAD является симптоматическим; до настоящего времени высококачественные рандомизированные клинические испытания не проводились. Рекомендована стартовая терапия пероральными антибиотиками: ципрофлоксацином и метронидазолом. Пациентам у которых лечение антибиотиками оказалось неэффективным, можно использовать пероральные препараты 5-аминосалициловойкислоты (5-AСК). В рефрактерных случаях применяются кортикостероиды (например, преднизон). Для пациентов с кортикостероид-резистентным или кортикостероид-зависимым сегментарным колитом, ассоциированным с дивертикулезом, возможным методом лечения является хирургическое вмешательство (сегментарная колэктомия).