непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции использованием за 24–48 часов до повторного возбуждения в (обычно легочные вены), которые ответственны за во многих случаях Фибрилляция предсердий обусловлена предсердий, или фибрилляцией предсердий в венозных структурах, смежных с предсердиями тахикардии.возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий играет роль запускающий множественными волнами хаотического нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне и представители европеоидной
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством эктопический фокусный очаг взрослого населения США. Лица мужского пола Отсутствие сокращений предсердий расы чаще страдают распространенных аритмий, затрагивающая от 2 электрических импульсов, проведение которых обусловливает лицами черной расы. Распространенность увеличивается с у пациентов старшего ФП. Мерцательная аритмия обычно ФП по сравнению до 6 млн имеющихся заболеваний сердца.
Осложнения фибрилляции предсердий
желудочка или предшествующими предрасполагает к образованию возникает у пациентов с женщинами и 7%. Риск инсульта выше 140 ударов/минуту) или когда у возраста и у тромбов; годовой риск цереброваскулярных на фоне уже сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого недостаточность.тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пациентов с ревматической эмболических событий около (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.
мерцательной аритмии включают:пациентов исходно имеется также приводить к патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном может развиться сердечная Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Клинический калькулятор
Этиология фибрилляции предсердий
пограничный или сниженный некрозу других органов
Менее распространенные причины в результате вмешательства
Идиопатическая первичная фибрилляция Наиболее частыми причинами сердечный выброс. В таких случаях проходит самостоятельно или
Классификация мерцательной аритмии
Постоянная фибрилляция предсердий представляет собой фибрилляцию предсердий─ это предсердная фибрилляция фибриляции предсердий явялются:предсердий – это постоянная фибрилляция принято решение не до восстановления нормального предсердий, которая обычно длится
без установленной причины синусового ритма все-таки существует.ритма, а кардиоверсия менее
Продолжительная персистирующая форма синусового ритма. Случаи могут повторяться.Персистирующая форма фибрилляции также пациенты, для которых было
рефрактерности предсердий и не может быть фибрилляции предсердий 1 года, однако возможность восстановления спонтанного восстановления синусового все изменения вместе).< 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый ритм (под определение попадают связаны с укорочением клетке или симптомы эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность в предсердии или острого инсульта или могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном сердцебиение, дискомфорт в грудной
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения быть по типу для удара, идущего сразу же сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое потерей a волн железыповреждения других органов
желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут волны периферического давления • Наличие волн f быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма вследствие системных эмболий.Пульс нерегулярный с • Функциональные тесты щитовидной определяется в отведении
Диагностика фибрилляции предсердий
за предыдущим ударом.
левого желудочка бывает
недостаточно для образования • Отсутствие зубцов P
R-RДиагноз фибрилляции предсердий • Электрокардиография (ЭКГ)
• Эхокардиография
обычно лучше всего P-зубцов или волн (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны устанавливается с помощью ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:• Нерегулярные неправильные интервалы электрические помехи могут V1, при этом не по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет
во всех отведениях.распознаны наличием дискретных
Фибрилляция предсердий
обусловливает феномен, который имитирует желудочковые Другие нерегулярные ритмы всегда явно выражена предсердий на ЭКГ, но могут быть проб. Тремор мышц или удлиняет рефрактерный период трепетания, которые иногда могут могут напоминать фибрилляцию при помощи вагусных Фибрилляция предсердий также Эхокардиография применяется для выглядеть как f быть более заметны
остается регулярным.длинным RR-интервалом; более длинный интервал осложнений (замедление кровотока в экстрасистолы или желудочковую волны, но основной ритм возникает, когда короткий RR-интервал следует за пучка Гиса.эхокардиографии.инфрагисиальной системы проведения тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно блокады правой ножки
дополнительного риска тромбоэмболических может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими оценки структурных изменений и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения видны при чреспищеводной фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок предсердий, которые наилучшим образом возникшей фибрилляцией предсердий
Здравый смысл и предостережения
Лечение фибрилляции предсердий
длительности для контроля
• Профилактика тромбоэмболийобразуются в ушках основное заболевание, пациентам с впервые ее необходимость. Как только причины Для острых пароксизмов эпизодами не нуждаются Если подозревается серьезное симптомы не предполагают фибрилляцией предсердий любой препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и
Контроль частоты желудочковых сокращений
в госпитализации, если только другие У пациентов с см. в таблице Антиаритмические широких комплексов QRS); данные препараты повышают симптомов и предотвращения профилактике тромбоэмболий.контроль частоты сердечных
(отражается в наличии катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной с быстрым ритмом тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток при наличии сердечной у пациентов с (140–160 ударов в по дополнительному пути каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться сердечных сокращений.частоту проведения через WPW-синдромом, когда проведение идет
фибрилляции желудочков.периода контроля частоты • При фибрилляции предсердий железы, в случаях провокации
дополнительный путь, предрасполагая к возможной Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий недостаточности. Эти препараты могут физической нагрузкой).в течение длительного 360 Дж при
синусового ритма после Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых быть использованы перорально (в монотерапии или
Здравый смысл и предостережения
высока. Эффективность и поддержание с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового |
каналов и дигоксин Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна 48 часов, кардиоверсия может продолжаться в нормальный синусовый ритма.– 90% пациентов, хотя частота рецидивов увеличено (> 5 см), имеет место низкая предсердиях. Тем не менее без предварительной или процедуры улучшается с ритм у 75 процедуры антиаритмических препаратов транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у
пациентов с фибрилляцией предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.ТаблицаШкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией
предсердийКлинический калькулятор• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на предсердий, которые могут определять
начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для предсердий, длящаяся > 1 недели.пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода абсолютно противопоказана.скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).
около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.у пациентов < 60 лет.
Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет у пациентов с фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном
осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к
Профилактика тромбоэмболий
ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор
> 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора. Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных
методу HAS-BLED).Преодоление фибрилляции предсердий < 1 недели и с помощью антиаритмических медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение (оценивается в 1%) является возможность преобразования сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной
недостаточностью).В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc, а также учитывать специфические кардиологические факторы.При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры
по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от
оценки риска инсульта
по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с баллами по шкале CHA2DS2-VASc и по разных регионах. Последнее Руководство в Соединенных Штатах рекомендует
следующее:Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами
витамина К (класс рекомендаций I).Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи значительных структурных заболеваний
последующей антикоагуляции у мужчин с баллом CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого
риска тромбоэмболии для
пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке
левого предсердия нет
Основные положения
тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в
течение не менее 4 недель (рекомендации класса IIa).ТаблицаCтепень CHA2DS2-Vasc
Рекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.