Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция - это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия –
Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.
В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.
Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.
Методы ЭИТ
Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.
Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).
Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).
Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.
Осложнения кардиоверсии
ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.
Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором
Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.
Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции
4 июля 2016 г.
• Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
• Мониторинг и наблюдение: после кардиоверсии пациент продолжает находиться под наблюдением медицинского персонала, чтобы оценить эффективность процедуры и контролировать состояние пациента.
Кардиоверсия и дефибрилляция: отличительные особенности
Для лечения фибрилляции в медицинской практике используется два метода: дефибрилляция и кардиоверсия. Обе процедуры проводятся с использованием электрической аппаратуры, но имеют свои особенности:
• Первая техника применяется при восстановлении сердечного ритма, заключается в прижатии двух электродов к гpyди пациента и запуске тока. Происходит удар в главную мышцу организма. Импульсы при этом не синхронизируются с частотой сердечных сокращений;
• При кардиоверсии на гpyди пациента закрепляются электроды, ток имеет меньшую величину, запускается синхронизировано с ЧСС – проводится эта процедypa чаще всего в плановом порядке.
Показания для проведения процедуры
Если у пациента нарушен сердечный ритм, наблюдается аритмия или трепетание предсердий, может быть назначено воздействие электрическим током. Разряд обязательно синхронизируется – иначе есть риск не только провести неэффективную процедуру, но и спровоцировать тяжелые осложнения. Врачи выделают несколько показаний для кардиоверсии:
• Терапия препаратами оказалась неэффективной, при этом аритмия прогрессирует, а у лица отмечаются сопутствующие заболевания – гипотония, сердечная недостаточность, инсульт. Промедление чревато и другими последствиями;
• Наблюдается аритмия с ВПВ-синдромом, то есть, есть риск остановки желудочков;
• Симптомы патологии ярко выражены и плохо переносятся пациентом;
• Появилась аллергическая реакция на препараты, либо их прием по каким-то причинам невозможен;
• После медикаментозного лечения появляется рецидив через небольшой промежуток времени;
• Персистирующая форма мерцательной аритмии – ритм нарушен длительное время, врач принял решение о комплексной терапии – и препаратами, и электрическим током одновременно.
Чаще всего кардиоверсия назначается при частых и внезапных приступах тахикардии, когда медикаменты оказываются неэффективными.
Подготовка к воздействию током
Подготовиться к экстренной кардиоверсии пациент не может – она проводится при тяжелом приступе и наличии осложнений. Однако чаще всего врачами назначается плановое вмешательство, которое делается в стационарных условиях при отсутствии угрозы для жизни пациента. Как же подготовиться к воздействию током?
• Нужно пройти комплексное обследование – сделать не только ЭКГ, но и УЗИ сердца, пройти исследование по Холтеру, сдать пробы для выявления максимальной нагрузки на мышцу;
• Требуется прекратить прием антиаритмических препаратов за 2-3 дня до процедуры;
• Следует полностью отказаться от курения, употрeбления воды и еды в день, когда назначено вмешательство.
Главный же метод подготовки – тщательно соблюдать рекомендации врача, так как только он знает особенности организма конкретного пациента, дает ценные советы.
Особых трудностей на подготовительном этапе не должно возникать, нужно только правильно поставить диагноз, определиться с методом терапии и лечь в стационар.
Проведение кардиоверсии
Процедypa проводится в реанимационном отделении с использованием аппарата, передающего электрический ток – кардиовертера. Два электрода накладываются на тело пациента – один на гpyдь, другой – на спину в области левой лопатки. Сразу после наложения аппарат позволяет считывать кардиограмму сердца на небольшом окошке. При проведении вмешательства есть риск осложнений, на этот случай врач должен подготовить трубку для интубирования, раствор адреналина, другие средства экстренной помощи.
Как же проводится кардиоверсия?
• Пациенту вводится анестезия – делается общий наркоз;
• В вену ставится катетер, чтобы обеспечить свободный доступ;
• Область гpyди и ключицы протирается спиртом для лучшего контакта;
• Электроды обpaбатываются гелем и накладываются на гpyдь и спину;
• Происходит синхронизация сердечного ритма;
• Проводится первый разряд мощностью в 50 Дж;
• Наблюдаются изменения на экране аппарата;
• При отсутствии эффекта – импульсы повторяются с повышенной силой тока – 100 и 200 Дж;
• Если эффекта нет, вводится препарат от аритмии;
• В случае, когда фибрилляция не устранена, делается разряд в 360 Дж, снова вводится лекарство, затем – повторный разряд.
Если мерцательная аритмия сохранилась, лечение оказалось неэффективным – дополнительные манипуляции не проводятся. Сама процедypa никак не ощущается пациентом, манипуляции занимают от нескольких минут до часа – в силу отклика организма не лечение.
Последствия и осложнения
Существует перечень опасных осложнений, которые могут возникнуть после проведения процедуры. К их числу относят:
• Непереносимость анестезии и ухудшение самочувствия;
• Отек легких, затруднение дыхания;
• Образование тромбов в легочной артерии;
• Боли в мышцах из-за непроизвольного сокращения;
• Резкое снижение артериального давления;
• Остановка сердца.
Чтобы избежать таких опасных явлений, следует не только проходить тщательную диагностику, но и грамотно проводить саму процедуру.
Плюсы и минусы лечения этим методом
При фибрилляции предсердий терапия методом кардиоверсии является наиболее эффективным методом лечения, чем прием препаратов. Если жизни пациента ничто не угрожает, а болезнь прогрессирует медленно, врач, вероятнее всего, выберет консервативный способ – лечение медикаментами. При осложнениях и ухудшении состояния нет иного выхода, как пробовать восстановить сердечный ритм за счет удара током.
Кардиоверсия пользуется популярностью и признанием у ведущих специалистов за счет ее преимуществ:
• В ходе процедуры удается контролировать сердечный ритм, а при негативных изменениях – оперативно принять меры;
• По результатам можно полностью восстановить нормальный ритм и ток крови в камерах сердца;
• Регулируется функция мышцы, как органа, перекачивающего кровь;
• Риск образования тромбов минимален;
• Таким способом успешно лечится фибрилляция, трепетание и другие формы МА;
• Сокращается вероятность появления сердечной недостаточности;
• После процедуры большинство пациентов не замечают симптомов, которые их беспокоили ранее, проходит дискомфорт;
Эффективность процедуры варьируется в пределах от 70 до 90%, отметить выздоровление не всегда удается сразу после вмешательства, чаще для этого требуется несколько дней.
Кардиоверсия – это эффективный метод лечения при мерцательной аритмии. Впрочем, для вмешательства потребуется точная диагностика и правильное проведение самой процедуры. Эта терапия может спровоцировать серьезные осложнения – прежде, чем назначать ее, следует использовать медикаментозные меры лечения. Исключение составляют только случаи, когда патология активно прогрессирует и создает серьезную опасность для пациента.
Кардиоверсия: что это такое и зачем ее назначают?
При лечении используется медикаментозная терапия, коррекция питания и образа жизни. Если указанные варианты не эффективны и болезнь прогрессирует, то пробуют другой подход. Кардиоверсия при аритмии может назначаться не каждому человеку. Перед направлением пациента на процедуру учитывают возможные осложнения и противопоказания в зависимости от особенностей человека.
Особенности кардиоверсии и виды
Процедypa показана пациентам с прогрессирующей аритмией на фоне медикаментозной терапии. Задача врача при ее назначении заключается в восстановлении обычной функции миокарда. Целесообразно заниматься кардиоверсией в первые 48 часов от появления первых признаков патологии. Приступ тахиаритмии принято купировать несколькими способами:
Сначала проводят медикаментозную кардиоверсию. Если попытка оказывается неудачной, то пациенту показана электрическая. С ее помощью удается воздействовать на хаотично сокращающиеся волокна миокарда. После мощного импульса у большинства пациентов ритм становится синусовым. Нормальная функция сердца позволяет вернуться к обычному ритму жизни и устранить неприятные проявления аритмии.
Медикаментозная
Терапия лекарствами заключается в приеме антиаритмических препаратов внутрь. За 3 недели до ее начала обязательным этапом считается подготовка. Для этого пациент принимает таблетки, препятствующие формированию сгустков и превращения их в тромбы.
Зная, как проводится кардиоверсия при мерцательной аритмии, учитывают раннее назначение препаратов. Эффективность от такой терапии будет намного выше. Если антиаритмические средства вводятся до 48 часов до проявлений тахиаритмии, вероятность восстановления сердечного ритма достигает 90%.
При стабильном состоянии и подтвержденном действии таблеток пациенту разрешают лечение в домашних условиях. Дозировку назначает врач, нельзя принимать средство в большем или меньшем количестве. Метод, при котором человек, при необходимости, пьет сам «Пропафенон» называется «таблетка в кармане».
Медикаментозная кардиоверсия при недавно начавшейся фибрилляции предсердий будет эффективна на 80%, если процедуру сделать в первые 5-6 часов. Важно учитывать риск развития трепетания. По этой причине предварительно дают человеку средство из группы бета-блокаторов или антагонистов кальция.
С этой целью используют и «Хинидин». Если планируется вводить для лечения большую дозу лекарства, то делают это в стационарных условиях. Чтобы избежать риска развития тахикардии желудочкового происхождения, дают препарат под контролем электрокардиографии.
В отдельных случаях должна проводиться медленная кардиоверсия. С ее помощью удачно восстанавливают синусовый ритм. Пациенту дают определенную дозировку «Амиодарона». Такой метод называется «жди и смотри». Если после 1-2 месяцев от начала приема лекарства эффект незначительный или отмечается ухудшение состояния – рассматривают вопрос о восстановлении ритма с помощью электрических импульсов.
Не реже назначается и внутривенный способ введения препаратов. Для кардиоверсии при мерцательной аритмии используют следующие средства:
Первые 2 препарата могут вызвать тахикардию, и без неотложных мероприятий закончиться медленным трепетанием. Нормальное проведение импульсов восстанавливается, если предварительно ввести антагонисты кальция.
Электрическая
В ходе операционной кардиоверсии с использованием электрических импульсов важно помнить о возможном повреждении миокарда. Для этого начинают с низкого разряда. При отсутствии эффекта его постепенно увеличивают.
Такие особенности связаны с расположением сердца. Предсердие находится низко в грудной клетке. По этой причине нецелесообразно начинать процедуру с нагрузки высокого напряжения. Если мерцательный ритм длительно сохраняется, то рекомендуется проводить кардиоверсию импульсами большой мощности.
Сначала пациенту дают лекарственный препарат для нормализации сердечных сокращений. Если нет положительной динамики, то проводится электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии.
До процедуры, во время и после нее могут появляться осложнения. Чаще всего это тромбы. Если препараты, разжижающие кровь, не будут введены в течение 2 дней, то образуются сгустки. Такая ситуация наблюдается практически в 30% случаев.
Вероятность развития инсульта увеличивается среди людей старше 65 лет. При наличии в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда или другой сердечной патологии, риск составляет 8%. Если у пациента аритмия, то самой эффективной процедурой для диагностики считается ЭхоКГ, которое выполнятся через пищевод.
Важные моменты
Процедypa сложная и сделать ее можно только по показаниям. Врачебные отзывы о кардиоверсии в большинстве случаев положительные. В зависимости от индивидуальных особенностей и степени запущенности аритмии, специалист назначает подходящий вариант лечения. Для проведения процедуры требуется следующее:
• Соблюдать все рекомендации, которые необходимы для подготовки.
• Сдать кровь для биохимического исследования, чтобы определить уровень электролитов.
• Когда пациент принимает антикоагулянты, то МНО не должно превышать значения – 2.
• Пациент обязательно заполняет разрешение на проведение процедуры. Перед тем как расписаться он должен быть ознакомлен с возможными осложнениями и тем, как их избежать.
• Перед кардиоверсией врач учитывает все противопоказания и назначает подходящий вариант – медикаментозный или электроимпульсный.
• За 5-6 часов до назначенного времени пациент должен отказаться от еды.
При мерцании предсердий только после соблюдения рекомендаций допускается проводить процедуру.
Как проводится кардиоверсия?
Перед процедурой требуется особая подготовка. У ряда пациентов возникает ситуация, когда ее не проводят и кардиоверсия нужна в экстренных случаях. Дефибрилляция может быть сделана человеку после введения успокоительного средства. Для нее выделяют следующие показания:
• возраст старше 70 лет;
• расширение левых полостей сердца;
• расстройство работы сердца в виде ишемии;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• брадиаритмия.
Практически 95% манипуляций назначается больным в плановом порядке. Перед ее выполнением необходима госпитализация в специализированный стационар. Она показана только после подачи общего наркоза.
Подготовка
Электрокардиоверсия предполагает соблюдение правил, которые обязательны до начала процедуры. Чтобы исключить наличие тромбов в полости предсердий, основным этапом считается ультрасонография. При их обнаружении проведение кардиоверсии должно перенестись на 5-6 недель до устранения сгустков.
Примерно за неделю до процедуры в качестве профилактического средства вводят кроворазжижающие лекарства. Чаще всего показаны «Варфарин» и «Эликвис». Перед тем как нанести электрический разряд на область сердца, до наступления назначенного времени (за 5-7 дней) отменяют гликозиды. Это обязательное условие, которое позволяет скорректировать уровень калия и избежать остановки сердечной деятельности.
Ход процедуры
Техника кардиоверсии заключается в нанесении на грудную клетку с помощью датчиков электрических разрядов определенного напряжения. Ее проводят в реанимационном отделении. Применяется специальная аппаратура, оснащенная электродами. Они накладываются еще и на область спины.
Преимущество заключается в возможности наблюдать за электрокардиограммой, которая видна через окошко корпуса кардиовертера. Во время процедуры может возникнуть остановка сердца. Под рукой у врача должна находиться сумка с набором оборудования для оказания реанимационных мероприятий.
На место, где предполагается установка датчиков, наносится спиртовой раствор. Основной целью является обезжиривание кожных покровов пациента. Электроды смазываются специальным гелем, затем их плотно прикладывают на грудную клетку над проекцией сердца.
Принято начинать с низких электрических разрядов, с постепенным их увеличением. При сохранении аритмии вводится средство для нормализации ритма. Если медикаментозная кардиоверсия не дает положительного эффекта, то приступают к гибридному методу. Чередуют нанесение электрических разрядов на сердечную область с внутривенным введением препарата.
Когда назначается процедypa, многие интересуются, сколько времени она займет. В зависимости от состояния пациента, длительность ее варьируется от нескольких минут – до нескольких часов. Кардиоверсия – сложная манипуляция, проводится только под общим наркозом, ведь без него она болезненная и в целом сложно переносится.
После ее завершения пациент обязательно остается в стационаре. В первый день важным условием является соблюдение строгого постельного режима. Медсестра и лечащий врач постоянно контролируют артериальное давление, пульс. При отсутствии осложнений после кардиоверсии выписка происходит на 5-7 день.
Проводят ее бесплатно в стационарных условиях больниц за счет средств, выделяемых фондом. При желании пациенты могут записываться в негосударственные учреждения. Стоимость процедуры в платных клиниках значительно варьируется и начинается от нескольких тысяч рублей.
Осложнения
• Брадикардия. Ее лечат введением раствора атропина или повторно проводится электрическая кардиоверсия для восстановления ритма сердца.
• Возвращение аритмии. Устраняют ее повторным назначением манипуляции.
• Тахикардия. Урежают число сокращений миокарда таким же способом, как и при брадикардии.
• Некоторые пациенты теряют сознание, что объясняется падением давления. Лечение проводится симптоматическое, в зависимости от нарушенной функции.
Кардиоверсия — виды, подготовка, порядок проведения, осложнения
Кардиоверсия — это процедypa выполняющаяся у пациентов с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий, направлена на восстановления сердечного ритма посредством электрического импульса либо специальных медикаментов.
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия — это самый изученный и эффективный метод восстановления сердечного ритма который используется врачами еще с 1950 года. За это время был накоплен огромный опыт благодаря чему, процедypa стала безопасной, хотя и не лишенной некой доли риска.
При использовании электрического импульса ритм удается восстановить в 70-80% случаев. Но у людей без тяжелых, сопутствующих болезней этот показатель превышает 90-95%.
Процедypa может проводиться планово или по экстренным показаниям, например, когда человек находится в критическом состоянии. Но в этой статье мы не будем говорить об экстремальных ситуациях так как данная тема более актуальна для специалистов.
Подготовка к плановой электрической кардиоверсии
Самым важным моментом в подготовке является правильное использование препаратов для «разжижения» крови — антикоагулянтов
Если пациент использует Варфарин, то МНО в течении минимум 3 недель не должен опускаться ниже показателя «2,0». Если это произошло, то отсчет «3 недель» должен начинаться заново! В случае использования новых препаратов (КСАРЕЛТО, ПРАДАКСА, ЭЛИКВИС), достаточно убедиться, что не было пропуска приема и что лекарство использовалось в правильной дозе.
Процедypa выполняется натощак, последний прием пищи должен быть не позже 11-12 часов вечера. За 3-4 часа до процедуры разрешается выпить немного воды. Медикаменты которые пациент принимает в утреннее время пить не следует. Желательно прибыть в больницу в сопровождении родственников, хотя это не обязательно.
Порядок проведения
• Врач объясняет порядок процедуры и отвечает на возможные вопросы.
• Пациент подписывает информационное согласие на проведение кардиоверсии и получения легкого наркоза.
• Пациента укладывают в койку, в плате где имеется все необходимо оборудование для процедуры и реанимационных мероприятий. В странах СНГ чаще всего электрическая кардиоверсия проводится в реанимации, тогда как за границей ее чаще выполняют в поликлинике.
• Больному устанавливают внутривенный катетер (венфлон) через который дается внутривенный наркоз, чаще всего используется Пропофол или Мидозолам.
• После того как наркоз начинает действовать проводится разряд, при необходимости разряд может быть дан повторно.
• Через два часа пациент может быть отпущен домой в сопровождении кого-либо из родственников. Если сопровождающих нет, то выписка откладывается на три часа. Иногда возникает необходимость продлить наблюдение на 24 часа.
Осложнения процедуры
Осложнения встречаются крайне редко, тем более если подготовка и техника процедуры на были нарушены. Самыми частыми из них являются:
• Инсульт. Если МНО не был в целевом диапазоне или лекарства для профилактики тромбов использовались не правильно, есть риск образования тромбов с последующей их миграцией в разные части тела.
• Электрические блокады сердца. Это осложнение не возникает спонтанно, точнее сказать для него нужны предпосылки. У некоторых больных мерцательная аритмия возникает как, своего рода, компенсаторный механизм, когда сердце утрачивает способность генерировать импульсы самостоятельно. Это состояние называется синдромом слабости синусового узла. У таких больных, после устранения мерцательной аритмии, электрическая активность сердца не восстанавливается и пульс может снижаться до 20-30 ударов в минуту. Это явно не достаточно для нормального кровоснабжения органов. Такие пациенты нуждаются в кардиостимуляторе.
• Ожоги. Могут возникать в местах контакта электродов с кожей.
Медикаментозная кардиоверсия
Медикаментозная кардиоверсия не столь эффективна как электрическая. Через 24-72 часов от начала приступа аритмии восстановления под воздействием лекарств становится мизерным. Кроме того, эту процедуру нельзя проводить пациентам у которых от начала аритмии прошло более 48 часов из-за риска инсульта. Таким образом, медикаментозная кардиоверсия используется либо у молодых, относительно здоровых пациентов, с впервые возникшей аритмией, или при срыве ритма у пациентов страдающих от приступов мерцательной аритмии и уже принимающих препараты для профилактики тромбов.
Какие лекарственные средства могут использоваться для медикаментозной кардиоверсии
Амиодарон (Кордарон)
Вернакалант (Brinavess) —
Соталол, Пропафенон и Флекаининд
Порядок проведения процедуры
Учитывая, что медикаментозная кардиоверся является безболезненной нет необходимости в наркозе. Пациента подключают к капельнице с соответствующим лекарством или дают медикаменты в таблетках. Важно непрерывно мониторирование ЭКГ в течение первых 24-36 часов, чтобы вовремя заметить побочные эффекты.
Что такое кардиоверсия при мерцательной аритмии
Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трaнcторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела гpyдины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ. Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.
При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.
Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора
Электрическая кардиоверсия
Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.
а) Трансторакальная кардиоверсия
Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.
б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы
Если электроды дефибриллятора
в) Трансвенозная кардиоверсия
Трансвенозная кардиоверсия на сегодняшний день является хорошо испытанной методикой купирования фибрилляции предсердий (ФП). Разряд низкой энергии (15-30 Дж) наносится между двумя электродами, один из которых располагается в ПП, а другой — в коронарном синусе или легочной артерии. Несмотря на то что энергия разряда достаточно низкая, медикаментозную седативную подготовку или общую анестезию рекомендуется проводить в том же режиме, что и при трaнcторакальной кардиоверсии.
Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.
Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трaнcторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.
Использование такого подхода
Трансвенозная кардиоверсия
Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП). Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.
Методика кардиоверсии — дефибрилляции сердца
Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.
Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.
Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.
Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг). Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.
Нанесение разряда. Разряд наносится при помощи двух электродов. Большое значение имеет их правильное расположение. Обычно один электрод помещают на уровне верхушки сердца (ближе к средней подмышечной линии), а другой располагают справа от верхнего отдела гpyдины. В качестве альтернативы можно воспользоваться плоскими электродами, один из которых помещают под спину пациента (за сердцем), а второй — в прекордиальной области. При отсутствии плоских электродов разряд в переднезаднем направлении можно нанести и с помощью стандартных электродов. Для этого следует уложить пациента на бок и поместить один электрод в прекордиальной области, а второй — ниже левой лопатки, слева от позвоночника.
Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.
Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.
Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.
При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.
Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.
Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.
Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ. Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ. При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.
Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.
Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса. При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении. Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.
Осложнения кардиоверсии — дефибрилляции сердца
Осложнения встречаются редко.
Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно. Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедypa приводит к кожным ожогам. При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.
В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).
У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.
Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.
Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости. Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.
В связи с опасностью выполнения кардиоверсии
В каких случаях назначается кардиоверсия?
Бывают случаи, когда все методы комплексной терапии тахиаритмии применены, но не дали нужного эффекта. Напротив, даже на фоне лечения заболевание продолжает прогрессировать.
В такой ситуации требуется проведение специфического лечения, которым и является кардиоверсия.
Рассмотрим подробно что это за процедypa, кому она показана, какой эффект дает, а также противопоказания и возможные осложнения после ее проведения.
Что такое кардиоверсия?
Электрокардиоверсия (ЭКВ) или электроимпульсная терапия (сокращенно ЭИТ) — это процедypa, позволяющая восстановить нарушенный ритм сердечных сокращений путем воздействия электрических разрядов. То есть, это синхронизированная электростимуляция работы комплекса желудочков QRS.
Источник электрических импульсов — синусовый узел, расположенный в сердечной стенке. Именно он обеспечивает равномерное сокращение миокарда (мышечный слой сердца).
При желудочковой экстрасистолии или тахикардии (типы аритмии), мерцании или трепетании предсердий, а также других перебоях сердечного ритма требуется проведение синхронизации с QRS (желудочковые комплексы).
При дефибрилляции, в отличие от ЭИТ, применяются противоположные электрические импульсы. Оптимальное применение — экстренные случаи асистолии (остановки сердца). Соответственно, данные процедуры имеют разное предназначение.
Разновидности
Для купирования пароксизмов (внезапных приступов) и тахиаритмических состояний применяют разные виды кардиоверсии:
Медикаментозная
В большинстве случаев, нормальный сердечный ритм больным с тахиаритмией сначала возвращают медикаментами.
Медикаментозная кардиоверсия — это назначение врача на внутривенное введение антиаритмических препаратов с одновременным мониторированием показателей на экране приборов.
При проведении кардиоверсии любого вида существует риск инсульта. Предварительно проводится подготовительный антитромботический курс путем антикоагулянтной терапии.
Оптимально применять медикаменты для удержания ритма при начале проявлений пароксизмов мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий или в случае, если сорвалось проведение электроимпульсной терапии.
Для проведения процедуры больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят постоянное мониторирование электрокардиограммы под контролем врачей.
Для возвращения или удержания синусового ритма применяют препараты класса 1А и 1С, которые наиболее эффективны в практике кардиоверсии.
Таблица средств применяемых при наблюдении недавних пароксизмов:
Таблица применяемых препаратов по временному интервалу:
Бывают и случаи самопроизвольного устранения приступов тахиаритмии, если не утрачены компенсаторные функции сердечно-сосудистой системы.
Электрическая
В отличие от фармакологического вида, электрическая кардиоверсия считается более эффективной.
Процедypa обладает рядом существенных преимуществ:
• контроль за ЧСС;
• нормализация внутрикамерной гемодинамики сердца;
• стабилизация насосной сердечной деятельности;
• возможность свести риск образования тромбов до минимума;
• купирование или снижение прогрессирования сердечной недостаточности;
• купирование симптомов тахиаритмических состояний;
• улучшение качества жизни больного;
• небольшая трудоемкость манипуляций процедуры.
Существуют различные техники электроимпульсной терапии:
• наружная — электроды распределяют по грудной клетке с охватом всех участков сердца электрическим полем;
• внутренняя — прямое подключение электродов к сердцу;
• чреспищеводная — один электрод проводят до пищевода (до предсердий), а другой распределяют на перикардиальной зоне;
• трaнcвенозная — вводится катетер.
Электрические разряды характеризуются кумулятивно-угнетающим эффектом на миокард, что напрямую зависит от энергии электроимпульсов.
Для профилактики повреждений мышечной структуры сердца целесообразно начинать процедуру с электротока низкого напряжения.
Гибридная методика включает оба вышеперечисленных вида кардиоверсии. То есть сначала идет применение антиаритмических средств (класса 1С) а за ним следует проведение электроимпульсной терапии.
Такой подход позволяет повысить результативность ЭИТ и одновременно свести к минимуму риск возможных рецидивов тахиаритмических состояний.
Когда назначается?
Электрическая кардиоверсия проводится при проявлении пароксизмальной формы тахиамитрии или тахикардии, которые не купируются медикаментозно.
Полный перечень показаний:
• Фибрилляция предсердий.
• Мерцательная аритмия, рефрактерная к фармакологической терапии.
• Тахиаритмические пароксизмы в совокупности со следующими состояниями: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, пониженное давление (гипотония), острая сердечная недостаточность.
• Приступы в сочетании с врожденной аномалией строения сердца (WPW-синдром).
• Непереносимость противоаритмических средств.
• Крайне тяжелая переносимость пароксизмальной симптоматики.
• Частые рецидивы приступов, происходящие с короткими интервалами.
Назначение процедуры преследует следующие цели:
• стабилизация сердцебиения;
• предотвращение хронической формы недостаточной деятельности миокарда;
• устранение симптомов (слабость, одышка, сердечные перебои, утрата способности к физической нагрузке);
Противопоказания к проведению
Электроимпульсная терапия категорически противопоказана при следующих состояниях:
• При интоксикации гликозидами (дигоксин) вследствие терапии.
• При гиперкалиемии (избыток калия в составе крови).
• Отсутствие компенсаторной функции при хронической форме сердечной недостаточности.
Относительные факторы неудачного проведения процедуры с повышенным риском повторных рецидивов или осложнений:
• возрастная категория старше 70 лет;
• перебои сердца, длящиеся более 12 месяцев;
• повторное возникновение тахиаритмических состояний после процедуры;
• изменение размеров камер сердца слева;
• признаки дисфункции предсердий или желудочков с понижением фракции выброса;
• выраженные симптомы ИБС;
• заболевания дыхательной системы;
• критические пороки клапанов сердца, требующие операбельного лечения;
• брадиаритмии, связанные с дисфункцией проводящей системы сердца;
• образование рубцов на поверхности миокарда после инфаркта.
Правила подготовки
В большинстве случаев (до 95%) удержание или приведение ритма в норму выполняется в плановом порядке, что подразумевает обязательную подготовку.
Исключение составляют экстренные ситуации, требующие немедленного реагирования.
Подготовительные мероприятия включают антитромботическую терапию на протяжении 3-4 недель и прохождение следующих обследований:
• ЭКГ;
• УЗИ;
• мониторирование по Холтеру;
• коронарография (при наличии ишемии);
• нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест);
• забор крови на уровень калия, с проведением коррекции его уровня;
• отмена антиаритмических средств за несколько суток до ЭИТ;
• за неделю врач назначает прием кроверазжижающих препаратов (прадакса, дабигатран или варфарин, эликвис).
Рекомендации непосредственно перед процедурой:
Больной должен дать письменное разрешение на проведение кардиоверсии.
Как проводится?
Кардиоверсия электроимпульсами проводится в условиях стационара в отделении реанимации. Для процедуры используют кардиовертер — аппарат, оснащенный электродами и монитором для вывода кардиограммы.
Палата оборудована всеми необходимыми средствами неотложной помощи для экстренных случаев (например, клиническая cмepть).
Поэтапное проведение ЭИТ:
• Из-за крайне дискомфортного состояния и болезненных ощущений во время процедуры предварительно производится общая анестезия.
• Устанавливается венозный катетер для свободного доступа к венам.
• Рабочая зона на теле пациента обpaбатывается спиртовым раствором.
• Электродные пластины, обработанные специальным гелем, располагают на точках в области сердца и лопаток.
• Производится синхронизация ЧСС.
• Наносят три разряда с повышением энергии от 200 до 360 Дж.
• При отсутствии эффекта обычно переходят к гибридной методике — вводят антиаритмическое средство, затем операция повторяется.
• При повторной неэффективности процедypa признается неудачной.
Длительность процедуры варьируется от нескольких минут, до одного часа.
Реабилитация
После проведения электроимпульсной терапии больного на несколько часов оставляют в реанимационном отделении стационара. После отхода от наркоза следует перевод в палату отделения кардиологии.
Первые сутки пациент проводит на строгом постельном режиме под постоянным наблюдением врачей, включая мониторирование сердечной деятельности, контроль пульса и артериального давления.
Если признаки осложнений не наблюдаются, то пациента выписывают на 3-5 день после процедуры.
Общее время госпитализации при нормальном течении терапии обычно не превышает 7 суток.
Какие осложнения могут быть?
Кардиоверсия — это мощное электрическое воздействие на сердце, способное дать результаты как в положительную, так и в отрицательную сторону.
Именно поэтому проводится длительная подготовка, коррекция сопутствующих патологий и обязательный отбор больных по противопоказаниям.
Легкие побочные эффекты (изменения на ЭКГ, ожоги, боль в мышцах) проходят самостоятельно в течение нескольких часов.
Более серьезные отклонения требуют лечения, а иногда действий экстренного характера.
Важно знать родителям о здоровье:
Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к употрeблению Для похудения: особенности...
FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание,...
Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на...
Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение»...
Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент,...
Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в...
Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает настроение и снимает...
Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции...
Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной...
Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно И Н Д И В И Д У А Л Ь Н Ы Е Ф О Р М И Р О В А Т Е Л И Д Е С Н Ы В С О В Р Е М Е Н Н О Й С Т О М А Т О Л О Г И И В статье...
Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Если при беременности болит поясница | Причины, что делать Приветствую дорогих...
Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на...
Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что...
Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество...
Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию...
Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям...
Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила...
Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские...
Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием...
Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая...
Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно « Фруктoвые сaлaты» для снижения вeса О пользе фруктов для организма, как и о пользе фруктовых...
Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина является...
Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к...
Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя (питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож вкус Питайя –...
Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан — описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан дома и как...
Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и...
Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе...
Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении...
Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина)...
Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» у многих из нас на слуху, и наряду...
Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин для похудения: можно ли купить в аптеках, отзывы а Б А Де Поговорим про фукоксантин. Что...
Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно...
Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и...
Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается в том, что полностью убирать жиры из...
Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Петли TRX — лучшие упражнения и программы тренировок Total Body Resistance Exercise или...
Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное...
Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока,...
Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие...
Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка...
Галина Гроссман: биография и методика похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самая здоровая методика похудения. Уже более 10 000...
Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте: инструкция по применению и отзывы Латинское...
Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах...
Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может...
Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности Воспаление внутренней слизистой оболочки...
Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Хлорная известь или, по-народному,...
Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека,...