Определение болезни. Причины заболевания
Варикозное расширение вен вызывает никаких симптомов, но может осложняться the esophagus) — это патологическое изменение вен пищевода, при котором их просвет увеличивается, стенка выпячивается и сосуды становятся извитыми. Состояние обычно не печени. Кровотечение из таких массивным кровотечением.
Распространённость
Варикозное расширение вен пищевода есть примерно у 50 % пациентов с циррозом вен пищевода составляет вен опасно для жизни, если его быстро не устранить. Частота кровотечений из малых варикозно расширенных Несмотря на достижения 4 % в год. При варикозе средних или крупных вен пищевода риск увеличивается до 15 % .
из-за высокой смертности: в течение 6 в медицине в последние десятилетия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода остаётся серьёзной проблемой • болезнями печени: циррозом (наиболее частая причина), хроническим гепатитом, опухолями, аутоиммунными заболеваниями и недель после начала кровотечения смертность составляет около 10–20 % .
Причины варикозного расширения вен пищевода
Это
вены и др.др.;
• тромбозом воротной или селезёночной вены;
• обструкцией нижней полой вызвана тромбозом, тяжёлой лёгочной гипертензией, опухолями щитовидной железы, болезнью Бехчета, аномальным сужением мышц
Обструкция верхней полой вены. Становится причиной варикоза вен верхней и средней трети пищевода. Обструкция может быть венозными катетерами, например у пациентов глотки, фиброзом средостения и хирургическим перевязыванием верхней полой вены . Также состояние может быть связано с вследствие рефлюкс-эзофагита;с терминальной стадией почечной недостаточности .
Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
• изъязвления слизистой оболочки пищевода над сосудами При обнаружении схожих
• снижение свёртываемости крови: международное нормализованное отношение врача. Не занимайтесь самолечением
• диаметр воротной вены вашего здоровья!
Варикозное расширение вен симптомов проконсультируйтесь у проявляется. Симптомы появляются только - это опасно для вен и развитии
Симптомы варикозного расширения вен пищевода
кровотечения.пищевода никак не — рвота алой кровью, иногда в больших при повреждении расширенных могут беспокоить головокружение, слабость, потливость, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до потери сознания . Боли не возникает. Обильное кровотечение из
Первый признак кровотечения пищевода может сочетаться количествах. При обильном кровотечении Так как коллатеральные вены не предназначены варикозно расширенных вен объёма крови, при высоком кровяном с желудочным кровотечением.
Патогенез варикозного расширения вен пищевода
хрупкие и легко могут повредиться, став причиной кровотечения для переноса большого Если в верхней давлении они расширяются, а затем изгибаются, т. е. становятся варикозными. Расширенные сосуды очень пути кровотока появляется препятствие, это вызывает обратный .
Как развивается варикозное расширение вен пищевода при обструкции верхней полой вены
правое предсердие через полой вене на нижней полой вене. Если обструкция находится выше уровня непарной приток крови в обратно к сердцу коллатеральные сосуды к частью пищевода, что приведёт к образованию варикозного расширения вены, то приток крови трети пищевода. Если обструкция находится будет ограничен верхней непарную вену, варикозное расширение вен образуется вдоль всего вен в верхней В разные годы ниже или вовлекает классификации варикозного расширения вен пищевода, но в России пищевода.
Классификация и стадии развития варикозного расширения вен пищевода
из них.были предложены разные • минимальное расширение вен над поверхностью слизистой применяются лишь некоторые мм);
Трёхступенчатая классификация:
менее трети просвета пищевода (от 5 до оболочки (не более 5 • расширенные вены занимают
• расширенные вены занимают пищевода (более 10 мм).Классификация J. Paquet:10 мм);
(видны при эндоскопии, но не определяются более трети просвета • 2 степень — единичные хорошо отграниченные
стволы вен, расположенные преимущественно в
• 1 степень — единичные расширения вен эти вены отчётливо рентгенологически).
сужен, слизистая оболочка пищевода над расширенными венами нижней трети пищевода, при вдувании воздуха • 3 степень — просвет пищевода сужен выражены. Просвет пищевода не варикозно расширенных вен в нижней и не истончена.
эти вены частично за счёт выбухания вен определяются единичные красные маркеры или средней третях пищевода, при вдувании воздуха • 4 степень — в просвете пищевода спадаются. На верхушках расширенных узлы, не спадающиеся при сильном вдувании воздуха. Слизистая оболочка над ангиоэктазии.
узлов определяются множественные видны множественные варикозные Самым частым и серьёзным осложнением варикозного венами истончена. На верхушках варикозных кровотечение. Кровотечение может быть эрозии и/или ангиоэктазии .
Осложнения варикозного расширения вен пищевода
человека, или массивным, представляющим угрозу для жизни. Продолжающееся кровотечение, даже небольшое, может привести к расширения вен является Ключом к эффективному незначительным, практически незаметным для варикозным расширением вен и кровотечением из стойкой железодефицитной анемии
Диагностика варикозного расширения вен пищевода
диагностика .ведению пациентов с нет признаков острого кровотечения, врач соберёт анамнез них является своевременная может спросить:
Сбор анамнеза и осмотр
Если у пациента специфических симптомов не выявляется. Если началось кровотечение (историю) жизни и заболевания. Для этого он пищевода, врач может обратить
При осмотре никаких кожи и слизистых оболочек, снижение артериального давления из расширенных вен Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)внимание на бледность решающую роль в процессе первичной диагностики, диагностики во время и тахикардию.
Инструментальная диагностика
центральное место в
Это исследование играет кровотечения. ЭГДС позволяет обнаружить варикозное расширение вен лечения, а также занимает и размер.лечении активного варикозного Также с помощью ЭГДС можно подтвердить пищевода, определить их расположение основании следующих данных:
варикозного узла;• тромбоцитарной пробки, накрывающей варикозный узел варикозное кровотечение на • сгустков крови, покрывающих варикозный узел;
• активного кровотечения из кровотечения из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта без (её называют «белый сосок»);
кровотечения.
• варикозных узлов и даже у постели больного в отделении других видимых источников проводить одновременно с
ЭГДС можно выполнить Когда проводить ЭГДС. При остром варикозном кровотечении эндоскопию нужно неотложной помощи, а терапию можно 12 часов после выполнением диагностики.
исследование сразу после реанимации пациента и сделать в течение чем через 15 начала кровотечения. Лучше всего сделать кровотечения увеличивает риск смерти .стабилизации гемодинамики . Выполнение эндоскопии более кровотечения из пищевода часов после начала варикозные расширения вен. Чаще всего причиной является большой сгусток
В некоторых случаях при ЭГДС не удаётся обнаружить кровоточащие пищевода (varicose veins of крови на дне желудка, который не позволяет осмотреть место перехода в пищевод со стороны желудка. В этом случае, если позволяет кровяное давление, можно приподнять головной конец кровати, чтобы позволить сгустку пройти в антральный отдел. Чаще всего для этого используется прокинетический агент, такой как Эритромицин.Эндоскопическое ультразвуковое исследование
(ЭндоУЗИЭУС)ЭУС может использоваться
в качестве уточняющего метода диагностики, например если возникло подозрение на новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот метод расширяет возможности эндоскопии, так как позволяет исследовать не только стенки пищевода, но и прилегающие к ним органы. Однако ЭУС сопровождается бóльшим дискомфортом, чем ЭГДС: занимает больше времени, вводимая трубка толще и жёстче, чем гастроскоп.При исследовании варикозно
расширенных вен пищевода и кровотока в этих венах следует использовать ультразвуковой мини-зонд, который работает на частоте 20 МГц. Он позволяет получить изображение в высоком разрешении. С помощью такого датчика можно наблюдать группу кровеносных сосудов (МНО) > 1,5 единиц, тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов);диаметром 1–2 мм, которую трудно детально рассмотреть на обычных ЭУС-устройствах. Чаще наблюдение проводится с помощью обычного ультразвукового мини-зонда, а если наблюдается большое количество перфорирующих вен, то для наблюдения за ними, включая направление кровотока, используется электронный ЭУС с радиальной матрицей, который обеспечивает обзор 360° .
Медикаментозное лечение
Цель такого лечения — предотвратить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Для этого использут препараты, снижающие давление в воротной вене: неселективные бета-блокаторы (НСББ), Терлипрессин, Соматостатин и его аналоги (Октреотид, Вапреотид).
Эндоскопическое лечение
Применяется при варикозно-расширенных венах среднего и крупного размера, чтобы снизить риск кровотечения, а также в качестве лечения кровоточащих вен.
Эндоскопическая инъекционная склеротерапия (ЭИС) — это процедура введения склерозанта (этаноламин олеата, тетрадецилсульфата или абсолютного спирта) непосредственно в варикозно расширенные вены или окружающие их области. Введённый склерозант повреждает эндотелий, из-за этого в просвете вены образуется сгусток крови, кровоток по ней прекращается, в дальнейшем вена превращается в фиброзный тяж, а затем рассасывается.
Эндоскопическая перевязка (ЭП) — это процедура, при которой расширенные вены перетягиваются резиновым кольцом, прерывая патологический ток крови и снижая риск кровотечения. Со временем перевязанный узел самостоятельно отмирает и отпадает, образуя поверхностную язву, которая заживает примерно к концу третей недели с образованием рубца.
ЭП более эффективный и безопасный метод по сравнению с ЭИС, так как при перевязке меньше побочных эффектов. Кроме этого, ЭП требует меньшего количества сеансов лечения для достижения облитерации варикозного расширения вен. Благодаря этим преимуществам, ЭП сейчас применяется в качестве первой линии лечения варикозного .Поскольку при ЭП
не используется склерозант, редко повреждается глубокая стенка пищевода. Также ЭП способствует развитию желудочных коллатералей для улучшения кровоснабжения.ЭП следует повторять
каждые 2–4 недели до тех пор, пока варикозные вены не исчезнут или они не уменьшатся до 1-й степени.Недостатком этого метода
является более высокая частота рецидивов кровотечения по сравнению с ЭИС. Это связано с тем, что процедуры различаются механизмом действия. При ЭП эффект обычно ограничивается слизистой и подслизистой оболочкой, в то время как варикозные вены в более глубоких слоях сохраняются. Эффекты ЭИС распространяются и на глубокие слои .Существует много осложнений, связанных с эндоскопическим
Осложнения эндоскопического лечения
лечением варикозного расширения вен пищевода. При ЭП вен в верхней трети пищевода риск повторного кровотечения выше, чем при перевязке в средней и нижней трети . Повышенный риск в этой области связан со слабостью задней стенки пищевода и общим отсутствием серозной оболочки.Тем не менее, ЭП варикозно расширенных
вен предпочтительнее ЭИС, так как при склеротерапии могут возникнуть более серьёзные осложнения, среди них отёк лёгких, почечная недостаточность, изъязвление и стриктура (сужение) пищевода. Есть риск инфаркта спинного мозга из-за притока склерозанта в спинномозговые вены при инъекции в верхнюю или среднюю треть пищевода . Также среди осложнений был зарегистрирован случай сердечно-сосудистой недостаточности вследствие массивной тромбоэмболии лёгочной артерии после эндоскопической инъекции Полидоканола и Цианоакрилата .Однако в некоторых
случаях в качестве лечения выбирают склеротерапию, например если кровотечение находится чуть ниже верхнего пищеводного сфинктера, где ограничено пространство для манипуляции.Трансъюгулярный внутрипечёночный портосистемный
Лучевое лечение
шунт (TIPS) — это процедура, при которой устанавливается искусственный канал (шунт) в печени, обеспечивающий отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену. За счёт этого давление в воротной вене снижается и, как следствие, уменьшается варикозное расширение. Проводится под контролем рентгеноскопии.Согласно исследованию, операция была успешной
в 93–100 % случаев, показатель смертности, связанной с процедурой, колебался в пределах 0–2 %, а смертность в течение 30 дней после операции составляла 3–15 % .Примерно у 40
Прогноз. Профилактика
% пациентов варикозное кровотечение прекращается самопроизвольно. Раньше смертность составляла > 13 мм.более 50 %, но даже при нынешнем лечении смертность составляет не менее 20 % через 6 недель от начала кровотечения . Смертность зависит в первую очередь от тяжести сопутствующего заболевания печени, а не от самого кровотечения. Кровотечение часто приводит к летальному исходу у пациентов с тяжёлой патологией печени (например, прогрессирующим циррозом), тогда как пациенты со здоровой печенью обычно выздоравливают.
В первый год после острого варикозного кровотечения, вены кровоточат повторно в 60 % случаев. Не менее 30 % эпизодов повторного кровотечения заканчиваются летальным исходом. Продолжающаяся эндоскопическая или медикаментозная терапия значительно снижает этот риск, но общее влияние на долгосрочную смертность незначительно, вероятно, из-за основного заболевания печени .
Профилактика кровотечения
Для профилактики повторного кровотечения применяют комбинацию НСББ и ЭП. Неселективные бета-блокаторы могут предотвратить повторное кровотечение до устранения варикозного расширения вен с помощью ЭП, а также помогают избежать рецидива варикозного расширения вен после их устранения. Исследования показали, что частота повторных кровотечений в группе комбинированного лечения значительно ниже, чем только при ЭП . Эти результаты свидетельствуют о том, что НСББ являются эффективным методом вторичной профилактики, и другие методы лечения, такие как TIPS, следует рассматривать только у пациентов с непереносимостью НСББ.
Также было предположение, что Карведилол может помочь в профилактике повторного кровотечения. Но исследование показало, что по эффективности препарат не превосходит ЭП, однако в группе, которая принимала Карведилол, выживаемость была лучше, поэтому требуются дальнейшие исследования .