Метаплазия пищевода является одним из грозных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Опасно это состояние тем, что оно является предраковым. Метаплазия пищевода имеет название пищевод Баррета или цилиндроклеточная метаплазия пищевода.
Своевременная диагностика и лечение пищевода Баррета актуальны как никогда, в связи с растущим количеством онкологических заболеваний в целом и аденокарциномы пищевода в частности (почти 10% из всех онкологических процессов пищевода).
При метаплазии пищевода происходит замещение плоских эпителиальных клеток клетками цилиндрической формы
Цилиндроклеточная метаплазия пищевода
Так при длительном действии рефлюктата на слизистую пищевода, плоскоклеточный эпителий преобразуется в более устойчивый цилиндроклеточный. Таким образом, в основе метаплазии лежат компенсаторно-приспособительные процессы, защищающие орган от разрушения. Метапластическая ткань высоко дифференцирована, в плане развития опухоли она не опасна. Но металлизированная ткань не может быть совершенно нормальной, так как она развивается в несвойственном ей анатомически месте. Часто в ней присутствуют очаги дисплазии.
Никакой клинической симптоматикой этот процесс не сопровождается.
Метаплазия пищевода – что это такое
Цилиндроклеточная метаплазия пищевода – это приспособительная реакция организма к повреждающим условиям внешней среды, выражающаяся в замене одного типа эпителия (плоскоклеточного) на другой, более приспособленный к этим условиям (цилиндрический).
Многие вопросы развития цилиндроклеточной метаплазии пищевода остаются не до конца выясненными. В настоящее время общепризнанной считается теория, согласно которой, под действием повреждающих факторов, стволовые клетки слизистой оболочки пищевода занимают поверхностное положение, где они дифференцируются в цилиндрический эпителий (желудочный или кишечный)
Неясными остаются и механизмы развития аденокарциномы при цилиндрической метаплазии. Но, тем не менее, разработанные ныне схемы лечения метаплазии пищевода предотвращают озлокачествление процессов.
Осложнения
Замена тканей пищевода однослойным цилиндрическим эпителием может вызвать ряд серьезных осложнений, включая:
• Трансформацию очагов метаплазии в новообразования злокачественного типа. Наиболее часто встречается рак пищевода в форме аденокарциномы.
• Геморрагический синдром, локализующийся в очагах метаплазии и повреждениях пищевода.
Чтобы предотвратить подобные осложнения, важно вовремя диагностировать метаплазию и получить соответствующее лечение, направленное на уменьшение размеров очагов и их количества.
Классификация метаплазии слизистой пищевода
Единой классификации метаплазий слизистой пищевода не существует. Это связано с тем, что не все звенья патогенеза до конца изучены.
В настоящее время, процесс представляется следующим образом: под действием агрессивного рефлюктата, на фоне снижения клиренса пищевода, в его дистальном отделе (возле желудка) возникает воспалительная реакция. Если повреждающий фактор продолжает действовать, возникает клиника эрозивно-язвенного эзофагита с воспалением внутри очага и лимфоцитарной инфильтрацией. Единичные очаги сливаются, эпителий пищевода деструктурируется.
Молодые, способные дифференцироваться клетки, в норме находящиеся в глубине слизистой, оказываются на поверхности. Испытывая действие рефлюктата, они дифференцируются не в плоскоклеточную ткань пищевода, а в железистый цилиндроклеточный эпителий, свойственный слизистой желудка и способной противостоять возникшим условиям. Хотя вновь образованная ткань и высоко дифференцирована, она образована в условиях хронического воспаления в несвойственном ей анатомическом образовании, в ней образуются очаги дисплазии – нарушенной ткани с высоким митотическим потенциалом (склонны к быстрому делению).
Для описания процесса пользуются следующими характеристиками:
Выраженность дисплазии –
• легкая;
• умеренная;
• дисплазия высокой степени (ДВС);
• неинвазивный рак 0 степени (carcinoma in situ), который легко переходит в рак I степени.
В зависимости от протяженности и удаленности от переходной линии (зубчатой линии) метаплазированного участка пищевода:
• в области длинного сегмента;
• в области короткого сегмента;
• в области кардиальной части желудка.
По морфологическому принципу, метаплазии пищевода делят:
• метаплазия по кардиальному типу (плоский эпителий замещается на ткань кардии желудка);
• метаплазия по фундальному типу (плоский эпителий замещается эпителиальной тканью дна желудка);
• метаплазия по кишечному типу (плоский эпителий замещается кишечной эпителиальной тканью с бокаловидными клетками, это быстро прогрессирующий тип метаплазии).
По типу поражения:
• диффузная;
• очаговая.
Ахалазия кардии и лечение
Заболевание мышц. Классификация представляет его как функциональное заболевание, где страдает проксимальный отдел. При ахалазии не открывается кардия, перегородка между желудком и пищеводом. Так появляется непроходимость, требующая оперативного вмешательства. При ахалазии появляется дисфагия и неприятный запах изо рта. Дополнительные симптомы:
Снижение тонуса мышц пищевода приводит к осложнениям приёма пищи.
• дисфункция глотания ощущается через несколько секунд после начала еды;
• ощущение комка;
• попадание пищи в носоглотку, хрипота, чувствуется урчание в горле.
Симптомы возникают независимо от вида принимаемой пищи. Болезнь делится на 4 стадии:
• При третьей хорошо заметны рубцы, наблюдается супрастенотическое расширение пищевода.
• Четвертая имеет утолщенный большой рубец, появляется сужение, а в некоторых местах расширение.
Кардиодилатация проводится при 2 и 3 стадии болезни, в других случаях она неэффективная, противопоказана при сосудистых заболеваниях. Кардиодилатация позволяет сделать максимальное расширение на 2 см. Параллельно устраняют дисбактериоз. Также показана миотомия пищевода.
Сосудистые заболевания
Основные показатели сосудистых заболеваний – это кровотечения. Флебэктазия и варикозное расширение вен приводят к кровотечениям, которые провоцирует гипертония, повышенная температура. Перед началом кровотечения может пульсировать горло, чувствуется солоноватый привкус во рту, розовая слюна. Потом появляется кровавая рвота. При заболевании может развиться эмфизема.
Считается, что виновато недостаточное развитие сосудов или флебэктазия – расширение вен вследствие нефункциональности клапанов. Их стенки истончены, отсутствует эластичная мышечная оболочка. Сосуд рыхлый, поэтому кровоточит. Каждое кровотечение может стать смертельным. На ранних стадиях диагностировать трудно. Лечение направлено на предупреждение кровотечений, которые наносят существенный урон чувствительному организму. Все сосудистые заболевания диагностируются фиброэзофагоскопией. Другая методика неэффективная.
Онкология (злокачественные опухоли)
При распаде опухоли возможны сильные кровотечения, тошнота и кровавая рвота, не исключено появление перфорации (дырки) в пищеводе, после чего может развиться эмфизема. Параллельно появляется дисбактериоз, периодический стоматит, возможна эктопия оболочки желудка. Онкология дает метастазы в лимфоузлы, легкие и печень. Поражает костную ткань, мозг. Основные методы диагностики – это рентген и биопсия. Чем раньше выявлена онкология, тем успешнее лечение. Поздняя терапия может быть неэффективная.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Хроническое заболевание, причина которого невроз или невралгия. Желудочная масса регулярно попадает в пищевод. Как осложнение, может появиться эктопия оболочки желудка, которая вырабатывает агрессивный сок и поражает проксимальный отдел пищевода. Попадание не переваренной пищи через открытый нижний пищеводный сфинктер называют гастроезофагиальным рефлюксом.
Появляется ГЭРБ при низком тонусе сфинктера. Другие причины – это внутриутробное давление, сужение пищевода, дуоденит. Характеризуется болезнь изжогой, кислой отрыжкой после еды (эктопия усиливает их), что приводит к диспепсии. Появляется запах изо рта, беспокоит постоянное урчание в животе, отходят газы. Частая боль за грудью, отдающая в шею и нижнюю челюсть. Лежа появляется кашель, одышка, тошнота, рвота. Лечение берет во внимание особенности человека, учитывает атеросклероз, ишемию, инсульт.
Эзофагит (рефлюкс изофагит)
Характеризуется выбросом содержимого желудка в пищевод. Заболевание опасно повреждением ткани нижнего отдела, ведь желудочная масса агрессивна. Больному тяжело глотать, образуются газы. Если это геморрагический эзофагит, может наблюдаться розовая рвота с примесью крови.
Выделяют острый и хронический эзофагит. Острый вызывает повышение температуры, воспаление стенок, при котором наблюдается покраснение (или же слизистая становится ярко-розовая), боль при глотании, отрыжка, обильное слюнотечение. Хронический эзофагит характеризуется постоянными воспалениями и покраснениями пищевода, который становится более чувствительный.
Диффузный спазм (эзофагоспазм)
Дискинезия
Это неэффективная моторика, усложнено продвижение пищи. В основе болезни лежит невралгия. Появляется изжога, регургитация, загрудинная боль. Дискинезия – заболевание распространенное. Может существовать само по себе или появиться как осложнение.
Так называемая гипермоторная дискинезия проявляется при высоком тонусе мускулатуры. В таком случае больного сопровождает ощущение твердого предмета в горле, который дергается. Есть затруднения в глотании жидкой пищи. Неожиданно может возникнуть грудная боль, которая распространяется на шею, плечи и нижнюю челюсть. Помогает снять такую боль легкий массаж плеч. Так же проявляет себя межреберная невралгия. После того, как боль проходит, начинается срыгивание съеденной пищей. Гипомоторная дискинезия – расслабление мышц, сопровождается рефлюкс-эзофагитом и связана с возрастными изменениями. Замечается протрузия (прогибание и расслабление стенок). Протрузия, как заболевание пищевода, себя не проявляет.
Частый выброс пищи из пищевода сигнализирует о наличии опухолей.
Пищеводная рвота
Появляется внезапно. Ни тошнота, ни другие симптомы ей не предшествуют. В рвотных массах видны непереваренные частички пищи, слюны и слизи. Пищеводная рвота возникает при непроходимости. Это состояние может быть вызвано наличием опухоли (необязательно злокачественной) или перенесенной травмой. Опухоль опасна тем, что может переродиться (произойдет малигнизация). Рвота, что появляется в начале приема пищи, связана с механическим повреждением. Поводом иногда бывает невроз или невралгия (при ней пищевод “дергается”) Лечение направлено на устранение заболевания, вызывающего рвоту.
Туберкулез пищевода
Распознать трудно, это осложнение при туберкулезе легких. Повреждения – это стимуляторы болезни, при их наличии путь для инфекции открыт. Туберкулез пищевода возникает на уровне расположения трахеи, очень редко в нижней ее трети. Различают милиарную, язвенную, пролиферактивную форму. Милиарная форма характеризуется бугорковыми серыми высыпаниями.
Язвенная форма очаговая, имеет вид сливающихся язв, с грязно-серым дном и маленькими желтыми узелками. Язвы поражают только слизистую, но иногда поражение проникает во все слои и образует пищеводно-трахеальные свищи. Пролиферактивная форма приводит к непроходимости, происходит малигнизация.
Плохо, что туберкулез пищевода не дает симптомы, присущие только для него. Тяжесть определяются степенью поражения. На стадии образования язв становится плохо и больно глотать. По мере прогрессирования болезни состояние больного резко ухудшается, появляется боль в пищеводе, отдающая в уши, и не проходит даже после приема лекарств. Лечение при туберкулезе назначается общее и местное. При общем назначают лечение теми же препаратами, что при других видах туберкулеза, а местно прижигают язвы нитратом серебра, чтоб снизить чувствительность.
Атония пищевода
Функциональное расстройство. Появляется при поражениях центральной нервной системы (при нейросифилисе, инсульте), после отравлений алкоголем или свинцом. Признаки атонии – это невозможность глотать твердую еду. Диагностируется после рентгенографии. Болезни пищевода часто сопровождает гликогеновый акантоз – овальное белое образование вдоль пищевода. В этой зоне он утолщен.
Симптомы метаплазии пищевода
Цилиндроклеточная метаплазия слизистой пищевода – это не клинический, а патанатомической феномен, возникающий как результат длительного повреждающего действия на слизистую пищевода гастро-дуоденального рефлюктата. Чаще всего причиной патологии является ГЭРБ (с хиатальной грыжей и без нее). Однако метаплазия развивается и при других заболеваниях:
• хронический эрозивно-язвенный эзофагит,
• хронический гастрит,
• гастральные и дуоденальные язвы с хеликобактерным инфицированием;
• дискинезия и заболевания желчевыводящих путей.
Предрасполагающими факторами к развитию патологии являются:
• генетическая предрасположенность;
• различной степени ожирение;
• курение;
• оперативные вмешательства на желудке.
Так как патология является результатом различных заболеваний, специфических симптомов метаплазии пищевода не существует.
Клиническими проявлениями метаплазии пищевода могут быть:
• изжога;
• диспепсии;
• боли в ретростернальной области;
• осиплость голоса;
• нарастающее повреждение зубной эмали.
Отсутствие специфической симптоматики сильно усложняет раннюю диагностику этой патологии.
Диагноз выставляется на основании эндоскопического осмотра слизистой и цитологического исследования биоптатов (гистология).
Предрасполагающие факторы
Факторы, которые могут увеличить вероятность развития заболевания следующие:
• отягощенная наследственность;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• абдоминальное ожирение, ношение тесной одежды, тугого ремня, новообразования брюшной полости и другие причины повышения внутрибрюшного давления;
• неправильное питание: обилие жареной, соленой, жирной пищи, переедание;
Одним из предрасполагающих факторов пищевода Баррета является неправильное питание
• другие заболевания желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Диагностика
Для правильной постановки диагноза, понимания причин возникновения данного состояния, а главное для предотвращения развития аденокарциномы необходимо максимально обследовать пациента
• Эзофагогастроскопия – осматривается слизистая пищевода на всем протяжении, измеряется протяженность измененной слизистой в сантиметрах, берется биопсия из нескольких точек в зоне наиболее выраженных изменений, оценивается состояние НСП – нижнего сфинктера пищевода, далее проводят эндоскоп в желудок с целью выявить наличие там желчи.
• В течение суток измеряют рН пищевода, чтобы оценить характер рефлюктата (кислый или щелочной).
• Рентген – с целью выявления хиатальной грыжи, а также для того чтобы рассмотреть процесс эвакуации из желудка, определить степень дуоденостаза;
• Эзофагоманометрия – для анализа непроизвольных волнообразных сокращений пищевода.
Вся эта информация необходима, чтобы выработать индивидуальную схему лечения данного конкретного больного.
Морфологическая характеристика цилиндроклеточной метаплазии пищевода
Морфологическое исследование – это окончательный метод подтверждающий наличие цилиндроклеточной метаплазии пищевода.
• Фундальная метаплазия характеризуется наличием в биоптате обкладочных (кислотопродуцирующих и муцинпродуцирующих) клеток желудка.
• Кардиальная метаплазия характеризуется наличием в биоптате муцинпродуцирующих слизистых клеток кардиального отдела желудка, считается, что этот тип метаплазий наиболее часто трансформируется в кишечную метаплазию.
• Кишечная метаплазия – морфологическим признаком данного вида метаплазии является наличие в биоптате бокаловидных муцинпродуцирующих клеток.
Прогноз
Понятие цилиндроклеточная метаплазия включает большой спектр изменений: от поражений без дисплазии до начальных форм рака. Следовательно, лечение и прогноз этих форм будут различными.
Даже размеры и количество очагов не всегда определяют прогноз заболевания. Множественные очаги метаплазии с высокодифференцированной, хотя и измененной тканью, могут в течение многих лет оставаться стабильными, а единичный очаг с недифференцированной тканью может потребовать срочной операции.
Хороший прогноз заболевания отмечается в случае полной ремиссии ГЭРБ и отсутствии гистологических признаков дисплазии. Плохой прогноз – высокая степень дисплазии на фоне сохраняющихся забросов рефлюктатов. Плохим прогностическим признаком долгое время считалось наличие полной и неполной кишечной метаплазии (отличающейся от полной кишечной метаплазии наличием в биоптате желудочных клеток) на длинном сегменте (но даже этот признак сейчас признают не все ученые).
А между этими полярными состояниями есть масса других состояний. Поэтому однозначно сказать каков прогноз заболевания можно только на примере конкретного случая.
Конечно, первый вопрос, который волнует всех заболевших: «Сколько с этим живут?».
Здесь следует помнить о том, что цилиндроклеточная метаплазия – это не рак, а только повышенная вероятность его развития, поэтому при адекватном лечении и динамическим наблюдением за состоянием tunica mucosae пищевода, большинство пациентов продолжают вести нормальную жизнь и доживают до глубокой старости.
Устранение причин заболевания
Как таковое лечение на фоне пищевода Барретта направлено на устранение причин, которые привели к заболеванию. Чаще всего это рефлюкс и сопровождающие его симптомы, например изжога. При этом происходит обратный заброс продуктов из желудка в верхние районы пищеварительной системы. Сами по себе продукты не оказывают влияния непосредственно на ту или иную измененную клетку пищевода, но способны уменьшать количество рефлюксов, воздействуя на кислотность желудочного сока, который и приводит к замене нормального эпителия на кишечный.
Как можно вылечить пищевод Барретта, интересно многим.
Лечение
Медикаментозное лечение, как и лечение народными средствами, направлено не на борьбу с желудочной и кишечной метаплазией, а на снижение агрессивности рефлюктата, вызвавшего эти изменения, а также на борьбу с воспалительными реакциями. Поэтому у некоторых больных возникает вопрос: «Лечиться или нет?». Но при отсутствии лечения процесс будет прогрессировать, а значит, увеличится вероятность возникновения аденокарциномы и тогда лечиться только медикаментами не получится, тогда без операции не обойтись.
Медикаментозное лечение
• Препараты, снижающие секрецию Н+ ионов и их повреждающего действия на слизистую органа (антациды, ИПП, ИГР).
• Препараты, увеличивающие перистальтику желудка (прокинетики).
• Препараты, уменьшающие возбудимость ЦНС (транквилизаторы, нейролептики).
Однако даже длительное медикаментозное лечение не может повлиять на метаплазию пищевода.
Принцип действия лазеротерапии
Метод лазерной интерстициальной гипертермии (LITT), привлек внимание клиницистов. В основе метода лежит применение лазерного излучения высокой мощности. Действуя на очаг цилиндрической метаплазии, луч лазера резко повышает температуру, что вызывает некроз патологической ткани.
Фототерапия
Метод основан на том, что участки дисплазии в измененной метаплазией слизистой пищевода, способны аккумулировать фотосенсибилизаторы в значительно большей степени, чем здоровые ткани. Под действием светового луча (в клинике используется направленный луч лазера) энергия с фотосенсибилизатора передается на молекулу кислорода, в результате образуется атомарный кислород и молекулы, имеющие неспаренные электроны, которые действуя, на жизненно важные органеллы опухолевых клеток, вызывают их гибель.
Хирургическое лечение
Основной хирургический метод – это лапароскопическая фундопликация – создание барьера для попадания рефлюктата в пищевод, для этого сфинктер укрепляется особой муфтой, сформированной из тканей желудка. Другие хирургические методы используются редко.
Питание при метаплазии
Диета при метаплазии пищевода является дополнением к основной терапии.
Ее действие направлено на то, чтобы:
• снизить агрессивность воздействия рефлюктата на слизистую пищевода;
• уменьшить вероятности появления различных осложнений;
• уменьшить нагрузку на все органы пищеварения, потребляя легко перевариваемые продукты.
Детали пищевого рациона (что можно есть, а что нельзя), обговариваются с лечащим врачом.
Чем разрешается питаться при данной патологии?
Надо сказать, что не все так печально, как может показаться. На самом деле имеют значение не продукты, а блюда, которые из них готовятся. Итак, при патологии разрешается употреблять следующие продукты и блюда:
• Вчерашний пшеничный хлеб, который немного подсушен наряду с сухарями, сухим печеньем, пастилой и мармеладом.
• Супы-пюре, первые блюда из хорошо отваренных и протертых овощей.
• Сливочное масло с молоком, йогуртами и творогом.
• Кефир при диагнозе «пищевод Барретта» не запрещается, но у некоторых он может вызывать изжогу, поэтому с ним следует быть осторожным.
• Растительное масло, а кроме того, вязкие каши, приготовленные на воде с добавлением небольшого количества молока. Для этого подойдут рисовые, гречневые, манные и овсяные каши не быстрого приготовления.
• Курица наряду с телятиной и кроликом. Изредка можно готовить нежирные сорта говядины, а также вводить в свой рацион молочные сосиски (желательно высшего сорта).
• Вареные яйца, а также речную рыбу.
• Отварной картофель наряду со свеклой, морковью и некислыми фруктами и ягодами.
Профилактика и рекомендации по образу жизни
Специфической профилактики метаплазии слизистой пищевода не существует. Профилактика патологии состоит:
• В правильном и своевременном лечении заболеваний пищевода, связанных с развитием данной патологии (ГЭРБ, хронические гастриты, хеликобактерная инфекция).
• Необходимо регулярно и своевременно выполнять все предписания врача.
• Необходимо строго соблюдать время приема пищи, есть небольшими порциями, избегая чревоугодия.
• Избавиться от никотиновой и алкогольной зависимости.
Спорт больным с метаплазией противопоказан (так как он связан с большими мышечными напряжениями, в том числе и мышц пресса), однако пренебрегать физической активностью не стоит.
Отдых должен быть полноценным. По возможности исключить все психотравмирующие ситуации.
Симптоматика
Специфических симптомов у этого состояния нет. Иногда оно проходит бессимптомно, особенно у пожилых людей. Основными клиническими симптомами служат такие же признаки, как и у рефлюксного заболевания. Чаще всего среди них наблюдаются следующие отклонения в самочувствии:
• Изжога, которая проявляется в виде неприятных ощущений жжения за грудиной, а также по ходу пищевода. Обычно такое самочувствие возникает у людей после переедания, приема в пищу острых, копченых и жареных продуктов, а также алкоголя, крепкого чая, кофе или газированной воды.
Какие еще симптомы пищевода Барретта известны?
• Появление першения в горле. Как правило, оно возникает через тридцать минут после еды, усиливаясь при наклонах или когда человек пребывает в горизонтальном положении.
• Появление отрыжки с кислым привкусом, которая усиливается после еды.
• Появление боли в животе сразу после еды.
• Истончение эмали наряду с эрозией зубов.
• Возникновение периодической тошноты.
• Однократная рвота после приема пищи.